2013-03-23
Zakażenia bakteryjne skóry
" ropne choroby skóry (piodermie) są głównie wywołane przez gronkowce,
paciorkowce oraz zakażenia mieszane
Farmakoterapia chorób skóry
" zakażenia gronkowcowe obejmują:
 zapalenie mieszków włosowych (folliculitis),
 figówkę (sycosis)
 czyrak i czyrak gromadny (furunculus, carbunculus)
 ropnie mnogie pach (hidradenitis suppurativa)
Katarzyna Sobańska
 ropnie mnogie niemowlÄ…t (abscessus multiplices infantum)
 liszajec pęcherzowy noworodków (impetigo bullosa neonatorum)
 zapalenie pęcherzowe i złuszczające skóry noworodków (staphylococcal scalded skin
syndrome)
" głównym zakażeniem paciorkowcowym jest róża (erysipelas)
Katedra i Zakład Farmacji Klinicznej
" mieszane lub inne zakażenia
Uniwersytetu Medycznego im. K.Marcinkowskiego
 liszajec zakaz
ny (impetigo contagiosa),
w Poznaniu
 gram-ujemne zapalenie mieszka włosowego (folliculitis Gram-negativa)
 niesztowica (ecthyma)
Kierownik: Prof. dr hab. Edmund Grześkowiak
 piodermia przewlekła (pyodermia chronica)
Choroby gruczołów łojowych
Czynniki patogenetyczne
" zachorowania na ropne choroby skóry zależą od:
TrÄ…dzik pospolity Acne vulgaris
 zetknięcia się z czynnikiem etiologicznym (zakażone
" głównie u osób młodych, związany z nadczynnością gruczołów łojowych
środowisko lub uaktywnienie własnej
" obecność zaskórników, wykwitów grudkowo-krostkowych i torbieli ropnych
flory bakteryjnej pod wpływem urazów lub mikrourazów)
 wykwit pierwotny  zaskórnik (zamknięty/otwarty); wtórnie w wyniku ucisku i stanu zapalnego
 odporności osobniczej powstają wykwity grudkowo-krostkowe oraz torbiele ropne
" umiejscowienie  twarz, skóra pleców i klatki piersiowej
" ważne znaczenie obronne mają naturalne przeciwbakteryjne substancje
znajdujące się w skórze (białka  defenzyny w powierzchownych warstwach " czynnik usposabiający  osobnicza skłonność do nadmiernego wytwarzania łoju i
rogowacenia ujść mieszków włosowych
naskórka) oraz nienasycone kwasy tłuszczowe
" etiopatogeneza:
" głównym czynnikiem sprzyjającym rozwojowi bakterii, zwłaszcza Gram-
 nadmierne wytwarzanie mas rogowych i ich nieoddzielanie siÄ™, co powoduje tworzenie
ujemnych, takich jak Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus, jest wilgotność
zaskórników i związanych z nimi odczynów zapalnych
 zaburzenia rogowacenia ujść jednostek włosowo-łojowych
" zakażenie skóry zasiedlającymi ją bakteriami jest możliwe jedynie po
 bakterie Propionibacterium acnes, obecne w dużych ilościach w ujściach gruczołów łojowych,
przerwaniu jej ciągłości
wytwarzajÄ… enzymy lipolityczne Ä…ð hydroliza triglicerydów Å‚oju i powstawaniem drażniÄ…cych WKT
" skłonność do zakażeń bakteryjnych zależy od:
 rola hormonów  komórki gruczołów łojowych mają receptory dla androgenów  antyandrogeny
 obniżenia odpornoÅ›ci komórkowej “! wydzielanie Å‚oju, androgeny zaostrzajÄ… trÄ…dzik, zwÅ‚aszcza u kobiet
 obniżenia odporności humoralnej (hipo- lub agammaglobulinemia)
" przebieg przewlekły
 zaburzeń fagocytozy
 współistniejących chorób ogólnoustrojowych (cukrzyca, mocznica) i stanu
ogólnego wyniszczenia
Właściwości i działanie leków miejscowych
Leczenie miejscowe: keratolityczne,
przeciwłojotokowe, p/bakteryjne i p/zapalne stosowanych w trądziku
 w zmianach zaskórnikowych
" tretinoina (Atrederm 0,05%, 0,025% płyn na skórę, Retin-A
0,05% krem); także w połączeniu z erytromycyną
" izotretinoina (Isotrex, Izotziaja), również w połączeniu z
erytromycyną (Isotrexin)  trądzik średnio-bardzo nasilony,
ropowiczy
" adapalen (Differin 0,1%), retinoid III generacji
 w zmianach zaskórnikowych, grudkowych i krostkowych
" nadtlenek benzoilu (Benzacne, Akneroxid 5,10%, Brevoxyl 4%)
" antybiotyki: klindamycyna (Dalacin T), erytromycyna, cykliczny
węglan erytromycyny, (Davercin),
" kwas azelajnowy (Acne-Derm 20%, Skinoren 15%,20%,
Hascoderm 20%)
 oczyszczanie skóry  r-ry i żele oczyszczające oraz r-ry spirytusowe z
dodatkiem 1% tymolu lub mentolu, 2-3% kwasu salicylowego 
Acnosan T (tioxolon), Afronis (mentol, tymol, rezorcyna, kwas
borowy)
1
2013-03-23
Leczenie miejscowe
Leczenie miejscowe
" lżejsze postaci trądziku  monoterapia lub terapia skojarzona, uzupełenienie leczenia ogólnego lub
Nadtlenek benzoilu
terapia podtrzymujÄ…ca
" stosowany w monoterapii i leczeniu skojarzonym
" w monoterapii  jedynie retinoidy, kwas azelainowy i nadtelenek benozilu  w terapii trÄ…dziku
" właściwości komedolityczne (słabsze niż retinoidy), keratolityczne
zaskórnikowego i zaskórnikowo-grudkowego
" działanie p/bakteryjne na P. acnes i Staphylococcus  brak lekooporności mimo długotrwałej
Retinoidy miejscowe:
terapii
 I generacja: tretynoina, izotretynoina, retinaldehyd
" właściwości drażniące
 III generacja: adapalen, tazaroten
Kwas azelainowy:
" mechanizm działania: reagują z receptorami: RAX i RAR (największe powinowactwo  tertynoina);
" działanie p/zapalne, p/bakteryjne (P. acnes, S. epidermidis), słabe keratolityczne oraz
tazaroten i adapalen  najwiÄ™ksze powinowactwo do rec. RAR-²/Ò, który szczególnie obficie
zmniejszajÄ…ce Å‚ojotok (hamowanie 5Ä…-reduktazy  hamowanie konwersji testosteronu do
występuje w naskórku
dihydrotestosteronu)
" niewielki wpływ supresyjny na funkcje gruczołów łojowych, normalizują keratynizację, działają
" działanie odbarwiające przez hamowanie melanogenezy (leczenie przebarwień)
keratolitycznie, powodują opróżnianie ujść mieszków włosowych z mas łojowo-rogowych i
" nie powoduje ryzyka lekooporności
zapobiegają powstawaniu mikrozaskórników
" pośrednie i bezpośrednie działanie p/zapalne (terynoina, tazaroten, najsilniejsze  adapalen) Antybiotyki miejscowe
" klindamycyna, erytromycyna, cykliczny węglan erytromycyny (2-3x silniejszy, 3x dłuższy t0,5
" zwiększają penetrację innych leków (nadtlenku benozilu, antybiotyków)
oraz trwałość w środowisku kwaśnym )
" działania niepożądane:
" należy zaprzestać stosowania gdy zmiany zapalne ustąpią i nie stosować dłużej niż 12 tyg.
 ro-dermatitis  podrażnienie skóry w postaci rumienia, złuszczania, suchości, pieczenia
" antybiotykooporność  dotyczy głównie makrolidów i klindamycyny
świądu, nadwrażliwości na promienie słoneczne
stosowanie w ciąży:
" nie stosuje się antybiotyków w monoterapii możliwość narastającej oporności
 hipo-, hiperpigemntacja
" tretynoina, adapalen  kategoria C
" klinadymycna, erytromycyna  kategoria B w ciąży
 ektropion (wywinięcie brzegu powieki)
" izotretynoina, tazaroten  kategoria X
 zmiany o charakterze contact dermatitis
Leczenie ogólne
" izotretynoina (Isotretinoin, Roaccutane) kwas 13-cis retinowy
Leczenie ogólne
 stosownay wyłącznie w ciężkich postaciach  trądziku guzkowym, skupionym, trądzik z
" średnio nasilony i nasilony trądzik grudkowo-krostkowy
dużym ryzykiem bliznowacenia
" gdy nieznacznie nasilone wykwity ustępują z pozostawieniem blizn,  zmniejsza proliferacje, różnicowanie i aktywność sebocytów, indukucje apoptozę w
bliznowców i przebarwieÅ„ pozapalnych sebocytach Ä…ð zahamowanie syntezy lipidów w gruczoÅ‚ach Å‚ojowych, normalizacja
rogowacenia mieszkowego i zahamowanie komedogenezy
 antybiotykoterapia
 redukuje populacje P. acnes przez modyfikację mikrośrodowiska mieszka włosowego
" tetracykliny  leki z wyboru (limecyklina i doksycyklina)
 działanie pośrednie i bezpośrednie przeciwzapalne
" makrolidy (erytromycyna)  stosowane w przypadku nietolerancji
 nie wymaga dodatkowego stosowania leczenia zewnętrznego; po 2-4 tyg. Od
tetracyklin, u kobiet w ciąży, matek karmiących i dzieci do 12 r.ż.
zakończenia leczenia włączany jest zewnętrzny retinoid na okres 6 miesięcy
" działanie przeciwbakteryjnie na P. acnes i. S.epidermidis  lek wysoce teratogenny  w ciągu całego okresu leczenia oraz co najmniej 1 m-c przed i
1 m-c po jej zakończeniu kobiety powinny zażywać środki antykoncepcyjne
" hamowanie chemotaksji neutrofilów, “!produkcji cytokin i prostaglandyn,
ograniczenie produkcji lipaz przez przez P.acnes, powodujÄ…cych powstawanie
" preparaty antyandrogenowe
WKT i stan zapalny
 u kobiet po 20 r.ż. , ze średnio nasilonymi zmianami, zwłaszczy przy nasilonym łojotoku
" nie należy prowadzić monoterapii ani stosować jednocześnie antybiotyku
lub obecności cech androgenizacji (hirsutyzm, łysienie typu męskiego itd.)
dosutnego i zewnętrznego (zalecane łączenie antybiotykoterapii ogólnej z
 Doustna antykoncepcja hormonalna: preparaty zawierające małe dawki
terapiÄ… zewnrzenÄ… nadtlendkiem benzoilu lub retinoidami)
etynyloestradiolu w połączeniu z progestynami: norgestymat, octan noretyndronu,
" nie należy stosować dłużej niż 3 miesiące (ocena skuteczności po 6-8 tyg.)
drospirenon
" po zakończeniu antybiotykoterapii  przewlekłe, miejscowe stosowanie
 octan cyproteronu osobno lub w połączeniu z etynoloestradiolem
retinoidów lub kwasu azelainowego (zapobieganie nawrotom)
 Spirinolakton (zastosowanie off-label)
Trądzik różowaty Rosacea
" wykwity rumieniowe, grudkowe i krostkowe na podłożu łojotoku i zaburzeń
naczynioruchowych (czerwienienie się skóry pod wpływem bodz
ców fizycznych i
emocjonalnych)
" umiejscowienie wyłącznie na twarzy
" dotyczy osób w wieku dojrzałym, częściej kobiet
" czynniki usposabiajÄ…ce:
 zaburzenia naczynioruchowe związane z autonomicznym układem nerwowym
 zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (niedokwaśność soku żołądkowego)
 zaburzenia wewnÄ…trzwydzielnicze
" przebieg i objawy:
 zmiany rumieniowe, z przemijającym zaczerwienieniem skóry twarzy (okres rumieniowy)
 objawy naczyniowe utrwalają się w postaci teleangiektazji, a także pojawiają się wykwity
grudkowe i krostkowe (okres grudkowo-krostkowy)
Leczenie:
" miejscowe:
 krem metronidazolowy 0,75-1%
 preparaty zawierajÄ…ce antybiotyki: tetracyklinÄ™, erytromycynÄ™, klindamycynÄ™
" ogólne:
 usuwanie czynników przyczynowych (niedokwaśności soku żołąd. zaburzeń hormonalnych itp.)
 metronidazol
 w razie zmian krostkowych  tetracykliny, minocyklina, doksycyklina, erytromycyna,
 w przypadku b.rozległych zmian  izotretinoina
2
2013-03-23
Antybiotyki stosowane zewnętrznie
Antybiotykoterapia chorób skóry
" w przypadku zakażeń dotyczących zewnętrznych warstw skóry niezajmujących
" najczęściej stosuje się erytromycynę, klindamycynę, mupirocynę
dużych powierzchni ciała wystarczające jest leczenie miejscowe:
oraz kwas fusydowy
 liszajec zakaz
ny
" rozwój oporności jest głównym problemem występującym przy
 zapalenie mieszków włosowych
stosowaniu zewnętrznym antybiotyków
 łupież rumieniowy
" wiele leków stosowanych miejscowo może powodować rozwój
alergicznego kontaktowe zapalenie skóry (np. neomycyna)
" w rozległych i głębszych zakażeniach konieczne jest leczenie systemowe:
 ciężkie zakażenia gronkowcowe i paciorkowcowe (zespół SSSS, czyraki " w leczeniu trądziku młodzieńczego najczęściej stosowane są
erytromycyna i klindamycyna, natomiast w przypadku ropnych
mnogie, róża, niesztowice, piodermie)
zakażeń skóry mupirocyna i kwas fusydowy
 choroby przenoszone drogą płciową
" do rzadziej stosowanych antybiotyków należą: neomycyna w
 wtórne zakażenia bakteryjne (np. towarzyszące ciężko przebiegającemu
preparatach Å‚Ä…czonych z polimyksynÄ… B i bacytracynÄ…, chloramfenikol
atopowemu zapaleniu skóry, żylnym i tętniczym owrzodzeniom podudzi)
(detreomycyna) oraz gentamycyna
 trądzik zwykły, trądzik różowaty
 dermatozy, w patogenezie których odgrywają rolę antygeny bakteryjne (np.
łuszczyca, przyłuszczyca grudkowa, zapalenia naczyń)
Działania
Antybiotyk Zakres działania Wskazania
niepożądane
tlenowe ziarniniaki G+ i świąd, pieczenie, reakcje
wtórne ropne zakażenia skóry
Bacytracyna
niektóre G- alergiczne Mupirocyna (Bactroban, Mupirox, Taconal 2% mupirocyna)
bakterie G+ i G- riketsje, reakcje alergiczne
ropne zakażenia skóry
Detreomycyna
 zdolność hamowania wzrostu drobnoustrojów przez 24 h i ulega
krętki miejscowe i ogólne
eliminacji ze złuszczającym się naskórkiem praktycznie się nie
bakterie G+ gronkowce, podrażnienia skóry
trądzik, ropne zakażenia skóry,
Erytromycyna
paciorkowce, maczugowce,
łupież rumieniowy
wchłaniając
krętki, riketsje, chlamydie.
Nie działa na beztlenowce i
 nie powinna być stosowana dłużej niż 10 dni, gdyż może powodować
pałeczki jelitowe.
podrażnienie
Gronkowce, pałeczki jelitowe, podrażnienia skóry
leczenie zakażeń bakteryjnych
Gentamycyna
niektóre szczepy P.
 stosowana w leczeniu: liszajca zakaz
nego, ropnego zapalenia mieszków
Aeruginosa
Bakterie G+, gronkowce, rzadko świąd,
trÄ…dzik
Klindamycyna włosowych, niesztowic, wyprzeń bakteryjnych, zanokcicy, czyraków, w
paciorkowce, niektóre pieczenie i zaczerwienie
bakterie beztlenowe skóry profilaktyce zakażeń owrzodzeń, ran pooperacyjnych, oparzeń, a także w
Bakterie G+ rzadko świąd, pieczenie i
liszajec, zapalenie mieszków
Kwas eradykacji nosicielstwa S. aureus w jamie nosowej
zaczerwienie skóry.
włosowych, figówka, czyraki,
fusydowy
b. rzadko reakcje
zanokcica
nadwrażliwości Kwas fusydowy (Fucidin  2% kwas fusydowy)
Bakterie G+, zwłaszcza rzadko świąd i pieczenie
liszajec, zapalenie mieszków
Mupirocyna
 bardzo szeroki zakres działania bakteriobójczego
gronkowce i paciorkowce,
włosowych, figówka, czyraki,
niektóre bakterie G-
zanokcica, nadkażenia ran
 przenika w głąb skóry bardziej niż gentamycyna i neomycyna
większość bakterii G-, stosunkowo często
Wtórne ropne zakażenia skóry
Neomycyna
 leczenie zakażeń wywołanych przez gronkowce i paciorkowce (liszajec
niektóre G+ (gronkowce), Nie kontaktowe zapalenie
działa na paciorkowce skóry
zakaz
ny, zapalenie mieszków włosowych oraz niesztowice)
i bakterie beztlenowe
Niektóre bakterie G-.
Wtórne ropne zakażenia skóry
Polimyksyny
Nie działają na większość
bakterii G+
Antybiotyki stosowane ogólnie 3. Antybiotyki makrolidowe
" działają bakteriostatycznie na bakterie G+ oraz niektóre bakterie G-
" w leczeniu systemowym chorób dermatologicznych stosowane są przede wszystkim antybiotyki
" wykazują właściwości przeciwzapalne i immunomodulujące
 laktamowe (penicyliny i cefalosporyny), makrolidy oraz tetracykliny
" ze względu na szybko narastającą oporność bakterii w zakażeniach skóry i tkanek miękkich
najpierw należy stosować antybiotyki ²-laktamowe, a makrolidy gdy podanie ²-laktamów
1. Penicyliny
jest przeciwwskazane lub niemożliwe
" ampicylina, amoksycylina  o szerokim zakresie działania bakteriobójczego, wrażliwe
" najczęściej stosowane:
na beta-laktamazÄ™
Erytromycyna
" stosowana w leczeniu: trądzik zwykły, trądzik różowaty, wąglik, różyca, kiła, borelioza,
" leczenie zakażeń gronkowcowych  penicyliny oporne na penicylinazę  kloksacylina,
ziarnica weneryczna pachwin oraz w zakażeniach wywołanych przez nie-metycylinooporny
oksacylina, nafcylina i dikloksacylina, a także połączenia amoksycyliny lub ampicyliny z
S.aureus
inhibitorami ²-laktamaz: kwasem klawulanowym lub sulbaktamem
Azytromycyna
" słabsze niż erytromycyna działanie w stosunku do bakterii G+, jednak wydaje się być
" leki o niewielkiej toksyczności  mogą być stosowane u małych dzieci oraz kobiet w
bardziej skuteczna z powodu długiego okresu półtrwania
ciąży
" skuteczność podobna do erytromycyny, w leczeniu ropnych zakażeń skóry, czyraków, ropni,
róży, owrzodzeń, zakażonych ran, choroby kociego pazura, jaglicy, boreliozy, trądziku
" u około 5-20% chorych występują reakcje nadwrażliwości, które mogą mieć m.in.
młodzieńczego i trądziku różowatego
charakter osutki grudkowo-plamistej, zespołu Stevens-Johnsona, pokrzywki ostrej i
" wykazuje porównywalną skuteczność w stosunku do bakterii beztlenowych oraz wyższą od
obrzęku naczynioruchowego, a nawet wstrząsu
klarytromycyny dla bakterii G-
Telitromycyna
2. Cefalosporyny
" wysoka skuteczność przeciwko bakteriom beztlenowym
" większość jest aktywna wobec bakterii G+, w tym gronkowców wytwarzających
Roksytromycyna
penicylinazę i wielu pałeczek G-
" bardzo dobra przenikalność do tkanek, może być przydatny w leczeniu atopowego zapalenia
skóry (znosi odpowiedz
immunologiczną wywołaną przez S. aureus jako superantygenu)
" skuteczne w schorzeniach skóry wywoływanych przez Staphylococcus aureus, Proteus,
Pseudomonas aeruginosa, Bacillus fragilis
3
2013-03-23
4. Tetracykliny
" hamują wzrost wielu gatunków bakterii tlenowych i beztlenowych, w tym wielu
Zakażenia grzybicze skóry
gatunków z rodzaju Riketsia, Chlamydia, Mycoplasma, niektórych krętków, a
" podział grzybic na podstawie wywołujących je grzybów
nawet pierwotniaków i prątków
" I generacja  chlorowodorek tetracykliny i oksytetracyklina
" II generacja  limecyklina, doksycyklina i minocyklina
Czynniki wywołujące Choroby
 minocyklina i doksycyklina  większa aktywność wobec niektórych
Dermatofity grzybice właściwe, dotyczące
drobnoustrojów niż pozostałe tetracykliny
naskórka, włosów i paznokci
 w warunkach in vitro minocyklina wykazuje dużą skuteczność przeciwko S.
Drożdżaki i grzyby drożdżyca błon śluzowych, skóry i paznokci
aureus oraz gronkowcom koagulazoujemnym np. S. epidermidis.
drożdżopodobne
" czynniki usposabiajÄ…ce:
 limecyklina  obecnie często stosowana ze względu na rzadko występujące
Pleśniowce zakażenia błon śluzowych i skóry
 warunki miejscowe w skórze  wilgotność i skład lipidów powierzchniowych
objawy uboczne i najmniejszy potencjał fototoksyczny
 stan immunologiczny  u osób z obniżoną odpornością częste zakażenia, zwłaszcza
" hamują wzrost Propinibacterium acnes  działają przeciwzapalnie poprzez
drożdżakami (Candida i Pityrosporum)
“!chemotaksji neurofilów oraz “! produkcji czynników chemotaktycznych 
 zakażenia dermatofitami mogą wpływać supresyjnie na miejscowe mechanizmy
stosowanie w terapii ropnych postaci trÄ…dziku
immunologiczne, powodując anergię w stosunku do antygenów grzyba, który wywołał
" mają wpływ na procesy immunologiczne leżące u podstaw reakcji zapalnych 
zakażenie (immunotolerancja)
stosowane w terapii nieinfekcyjnych chorób dermatologicznych takich jak
" najważniejszą składową ściany grzyba powodującą anergię jest mannan, który działa
choroby z grupy pemfigoidu oraz zapaleniu tkanki podskórnej spowodowanej
hamująco na proliferację limfocytów T
niedoborem alfa-1-antytrypsyny
" są przeciwwskazane u kobiet w ciąży i karmiących piersią oraz u dzieci do 8 r. ż.
Grzybica stóp (Tinea pedum)
Grzybice właściwe  dermatofitozy
" zmiany mają charakter ognisk rumieniowo-złuszczających
" zakażenia wywołane przez dermatofity, należące do grzybów niedoskonałych z pęcherzykami i rozmaicie nasilonymi objawami wysiękowymi
(fungi imperfecti), wykazujÄ…ce powinowactwo do keratyny
" najczęściej stwierdza się zakażenia Trichophyton rubrum i T. mentagrophytes
" należą do nich: " zakażenie następuje poprzez skarpety, buty, wyściółki drewniane w łaz
niach i
basenach
 Grzybice skóry owłosionej (Tinea capitis)  wywołane przez grzyby
pochodzenia ludzkiego (antropofilne) " często występuje u sportowców (stopa atlety) oraz u osób pracujących w b.
wilgotnych i ciepłych pomieszczeniach zwłaszcza noszących gumowe buty
" odmiana powierzchowna wywołana przez grzyby antropofilne (Tinea
" odmiany grzybicy stóp:
capitis superficialis)
 odmiania międzypalcowa  ogniska mają charakter wyprzeniowy, niekiedy ze
" grzybica strzygąca powierzchowna owłosionej skóry głowy (Tinea
znaczną maceracją naskórka
trichophytica capitis superficialis)
 charakterystyczne zajęcie przestrzeni międzypalcowych IV-V oraz III IV,
" grzybica drobnozarodnikowa powierzchowna owłosionej skóry głowy
mogą przejść również na inne przestrzenie międzypalcowe oraz na stopy
(Tinea microsporica capitis superficialis)
 odmiana potnicowa  liczne pęcherzyki, mogą tworzyć się zlewne ogniska
" grzybica woszczynowa owłosionej skóry głowy (Tinea favosa capitis)
wysiękowe
" odmiana z odczynem zapalnym wywołana przez grzyby pochodzenia
 odmiana złuszczającej  przeważają ogniska hiperkeratotyczne z licznymi
zwierzęcego (zoofilne) (Tinea capitis et barbae profunda)
popękaniami
 zmianom towarzyszy często grzybica paznokci
 Grzybice skóry gładkiej (Tinea cutis glabrae)
" przebieg przewlekły (wieloletni) z okresowymi zaostrzeniami, zwłaszcza pod
 Grzybica stóp (Tinea pedum)
wpływem częstego moczenia nóg z niedokładnym ich osuszaniem
 Grzybica paznokci (Tinea unguium)
Grzybica paznokci (Tinea unguium)
Zakażenia drożdżakowate
" wywoływana przez: T. mentagrophytes, T. rubrum,
" zmiany zapalne błon śluzowych, skóry i paznokci o rozmaitym obrazie klinicznym;
T. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleini
w przypadkach załamania odporności mogą mieć charakter układowy
" stopniowe zgrubienie, przebarwienie (płytki żółtobrunatne lub zielonkawe),
" patogenne znaczenie ma gatunek Candida albicans oraz Pityrosporum furfur
łamliwość, nadmierne rogowacenie, pobruzdowanie i rozwarstwianie płytek
" drożdżaki są florą saprofityczną błon śluzowych i skóry, a do zmian chorobowych dochodzi
paznokciowych
pod wpływem czynników usposabiających:
" czynniki usposabiajÄ…ce:
 wewnątrzustrojowych: cukrzyca, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, ciąża, otyłość,
 ucisk mechaniczny (np. przez obuwie)
awitaminozy, leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania, stan ogólnego
 osobnicza skłonność do zachorowań, zwłaszcza u osób z zaburzeniem wyniszczenia, immunosupresja (np. AIDS), leczenie immunosupresyjne oraz GKS
odporności (immunosupresja związana z chorobą lub leczeniem) oraz
 zewnątrzustrojowych: mikrourazy i maceracja naskórka, związane z moczeniem lub
zaburzeniami hormonalnymi (zespół Cushinga, niedoczynność tarczycy i inne)
nadmierną potliwością
" zmiany sÄ… z
ródłem zakażenia dla otoczenia oraz stałym z
ródłem samozakażenia " mogą mieć charakter zawodowy: u praczek, pomywaczek, robotników przemysłu
skóry u chorych cukierniczego i przetwórczo-owocowego
" okres trwania bardzo długi, na ogół wieloletni (skłonność do nawrotów) " należą do nich:
" zmiany w obrębie paluchów stóp mogą być wywołane przez pleśniowce  Kandydoza błon śluzowych (Candidosis (candidiasis) mucosae)
(Scopulariopsis brevicaulis)
 Kandydoza kątów ust. Zajady. (Perleche)
 płytki paluchów są zgrubiałe, znacznie zniekształcone, żółtozielonkawe, z obfitą
 Wyprzenia drożdżakowate (Intertrigo candidamycetica)
hiperkeratozÄ… podpaznokciowÄ…
 Kandydoza wałów D płytek paznokciowych (Candidiasis unguium)
 zakażenie dotyczy głównie osób starszych, z zaburzeniami troficznymi paznokci
 Ziarniniak dorżdzakowy (Candida granuloma)
 A
upież pstry (Pityriasis versicolor)
4
2013-03-23
A
upież pstry
Kandydoza błon śluzowych (Pityriasis versicolor)
" czynnik wywołujący  Pityrosporum furfur (Malassezia),
(Candidosis mucosae)
zwany również Pityrosporum ovale or orbiculare.
" czynnikiem sprzyjającym zakażeniu jest osobnicza podatność skóry
" białawe plamy przypominające ścięte mleko, mogą się zajmować rozległe
powierzchnie  błony śluzowe wykazują ostry stan zapalny
" powierzchowne zakażenie naskórka, cechujące się żółtobrunatnymi plamami,
" najczęstsze umiejscowienie umiejscowionymi głównie na klatce piersiowej
 jama ustna (śluzówka wygładzona)  plamy lekko złuszczające się, różowe lub żółtobrunatne, zazwyczaj liczne, o
 srom i pochwa (upławy) nieregularnych zarysach
 złuszczanie powierzchni ma charakter otrębiasty
" zakażenie szczególnie częste u kobiet oraz chorych na cukrzycę
" przebieg często nawrotowy " umiejscowienie zmian  najczęściej klatka piersiowa oraz cały tułów, szyja i
owłosiona skóra głowy
" pod wpływem promieni słonecznych powstają odbarwienia w miejscach
grzybicy, z przebarwieniem skóry otaczającej  obraz przypominający
bielactwo nabyte (vitiligo) (Malassezia furfur wytwarza czynniki hamujÄ…ce
melanogenezÄ™, m.in. kwas azelainowy)
Ketokonazol
Leczenie grzybic
" zakażenia dermatofitami (200 mg/dobę)
 leczenie grzybicy skóry owłosionej trwa kilka miesięcy,
Leki przeciwgrzybicze:
grzybicy skóry gładkiej ok. 2 tygodni, a paznokci ok. 6 miesięcy
1) azolowe
" zakażenie pityriasis versicolor ulega wyleczeniu w ok. 80%
2) alliloaminowe (naftifina i terbinafina) przypadków w ciągu ok. 1-2 tygodni
ð miejscowo stosuje siÄ™ 2% krem lub szampon
3) antybiotyki polienowe (amfoterycyna B, nystatyna)
" zakażenia drożdżakowe pochwy i skóry  dalsze pochodne
4) gryzeofulwinÄ™
(flukonazol) mają znacznie silniejsze działanie w stosunku do
grzybów drożdżopodobnych
1. Leki azolowe
" działania niepożądane:
Główne znaczenie w leczeniu miejscowym mają leki imidazolowe:
 hepatotoksyczność
 mikonazol (Daktarin, Miconal  2% krem)
 przejściowe działanie antyandrogenne (spadek potencji
seksualnej, ginekomastia)
 1% ekonazol (Pevaryl, Pevason, Pevisone)
 wymioty, bóle głowy, biegunki, rzadziej osutki skórne
 1-2% klotrimazol (Clotrimazolum, Canesten)
" nie powinien być podawany kobietom ciężarnym i karmiącym
 1% bifonazol (Mycospor)
matkom
 izokonazol (Travocort)
" działa dodatkowo przeciwzapalnie, co również przyczynia się do
poprawy wyników leczenia
Flukonazol
" wielokrotnie silniejszy niż ketokonazol
Itrakonazol
" najskuteczniejszy w leczeniu kandydozy błon śluzowych j.ustnej i pochwy
" dawka 50 mg/dobę, okres leczenia  średnio 18 dni (7-30 dni)
" silniejsze działanie grzybobójcze, a znacznie mniejsze właściwości
 w drożdżycy pochwy dawka jednorazowa wynosi 150 mg
toksyczne
 w ciężkich zakażeniach układowych wskazane jest podawanie pierwszego
" dawkowanie: 100 mg/dobę w grzybicy skóry, 200 mg/dobę w grzybicy
dnia 400 mg, a następnie po 200 mg/dobę
paznokci
" nie wpływa na stężenie kortyzolu i testosteronu, a dobra penetracja do tkanek
" dłużej utrzymuje się w tkankach skeratynizowanych  możliwość
wpływa na szybką dystrybucję leku
zastosowania terapii pulsowej, głównie w przypadku grzybicy paznokci
" silne działanie w stosunku do dermatofitów
 Ä…ð podawanie leku w dawce 400 mg/dobÄ™ w ciÄ…gu 1 tygodnia w
" znajduje zastosowanie w leczeniu grzybicy paznokci rąk i stóp, w dawkach 150-
miesiącu i powtarzanie takich kursów 3- lub 4-krotnie
300 mg dziennie jeden raz w tygodniu, aż do wyleczenia
 wyleczenie grzybicy paznokci stóp uzyskuje się w ponad 70%
 metoda ta pozwala na kilkakrotne zmniejszenie ogólnej ilości
podawanego leku i nie jest obciążona ubocznymi objawami
 możliwość zastosowania terapii pulsowej u dzieci, szczególnie w
leczeniu grzybicy skóry owłosionej i paznokci. Dawki 3-5 mg/kg mc.
dziennie, w ciÄ…gu tygodnia, powtarzane co 3-4 tygodnie, 2-4 pulsy.
5
2013-03-23
2. Leki alliloaminowe
Terbinafina
Pochodne morfoliny
" działanie grzybobójcze w stosunku do dermatofitów, fungistatyczne
w stosunku do drożdżaków i pleśniowców
Amorolfina
" przy podawaniu 250 mg/dobę  do 90% wyleczeń grzybicy skóry
gładkiej i ok. 50-70% grzybicy paznokci (okres leczenia w grzybicy
" inhibitor "14-reduktazy i "7"8-reduktazy
paznokci stóp wynosi ok. 3-4 m-ce)
" jest lekiem o silnym działaniu w stosunku do grzybów
" grzybica paznokci  główne wskazanie do leczenia terbinafiną lub drożdżopodobnych, dermatofitów i pleśni
itrakonazolem, względnie flukonazolem
" stosowana miejscowo w grzybicy skóry i paznokci
" działanie porównywalne do itrakonazolu, jest nieskuteczny przy  5% lakier, nakładany na paznokcie 1-2 x tyg. w ciągu kilku miesięcy
(na nogach do 6 miesięcy)
doustnym podawaniu w pityriasis versicolor
 0,25% krem jest stosowany w leczeniu grzybicy skóry gładkiej i
" działania niepożądane:
grzybicy nóg; okres leczenia: 3-6 tygodni, smarowanie 1 x
 bardzo rzadko niewielkie zaburzenia jelitowe, ból głowy
dziennie;
 przypadki pokrzywkowych zmian alergicznych
" miejscowo: 1% kremy i maści (wyleczenie grzybicy skóry gładkiej i
stóp uzyskuje się w przeszło 70%)
Natfyfina (Exoderil)
Inne leki stosowane wyłącznie miejscowo
3. Antybiotyki polienowe
" nystatyna jest stosowana w zakażeniach drożdżakowych
" kwas undecylenowy10-20% w maściach, roztworach, żelach, aerozolach
(wykazuje synergizm z kwasem propionowym i kapronowym)
 stosowana w postaci zawiesiny doustnej (również do pędzlowania)
" preparaty odkażające o działaniu przeciwgrzybiczym: kwas benzoesowy i
" natamycyna (Pimafucin 2% krem, globulki)
jego estry  metylowy, etylowy, propylowy oraz kwas salicylowy i
jego pochodne
 Acifungin (kwasu borowy, kwas salicylowy, kwas galusowy, kwasu
octowy lodowaty, tanina, salicylanu metylu)
 Polfungicid (chlormidazol + kw.salicylowy)  płyn na skórę
" cyklopirox
 pochodna pirydynowa
 zaburza przepuszczalność błony kom. oraz hamuje transport leucyny
do komórki grzyba
 krem, żel, płyn na skórę (10mg/ml), lakier do paznokci (80mg/g)
(Batrafen  krem (10mg/g), płyn na skórę (10mg/ml), lakier do
paznokci (80mg/g), Hascofungin  krem (10mg/g), płyn na skórę
(10mg/ml), Pirolam  żel, płyn, zawiesina na skórę (10mg/g)
Leczenie grzybicy skóry, włosów i paznokci
Wskazania do leczenia ogólnego:
Choroby alergiczne skóry
 wieloogniskowa grzybica powierzchownej skóry owłosionej
 rozległe zmiany na skórze gładkiej, niezależnie od rodzaju grzyba wywołującego
 grzybica przewlekła skóry
Choroby alergiczne skóry obejmują kilka różnych działów o odmiennych
 długotrwałej grzybicy hiperkeratotycznej stóp i rąk wywołanej T. rubrum
mechanizmach patogenetycznych:
 grzybicy paznokci dotyczącej co najmniej kilku palców
" pokrzywka (urticaria)
Wskazania do leczenia wyłącznie miejscowego:
" kontaktowe zapalenie skóry (contact dermatitis)
 pojedyncze ogniska grzybicy odzwierzęcej oraz grzybicy skóry gładkiej
" inne odmiany wyprysku (eczema)
 grzybica stóp, szczególnie odmiana wyprzeniowa i potnicowa wymagają
długotrwałego leczenia i profilaktycznego stosowania pudrów p/grzybiczych " atopowe zapalenie skóry (dermatitis atopica)
Leczenie zakażeń drożdżakowych
Podłożem chorób alergicznych skóry są reakcje immunologiczne.
" zakażenia ograniczone  leczenie wyłącznie miejscowe
Podział wg Coombsa:
" zakażenia rozległe, długotrwałe lub układowe  leczeniem miejscowe i ogólne
1. Typ I reakcja anafilaktyczna natychmiastowa
Leczenie łupieżu pstrego
" ketokonazol 400 mg 2 x w tyg. (800mg) lub 2. Typ II reakcja cytotoksyczna
" itrakonazol 200 mg/dobÄ™ w ciÄ…gu 7 dni lub 400 mg/dobÄ™ w ciÄ…gu 2-3 dni, lub
3. Typ III reakcja kompleksów immunologicznych (zjawisko Arthusa)
" flukonazol jednorazowa dawka 400 mg
4. Typ IV reakcje opóz
nione
" leczenie miejscowe szamponem (ketokonazol) i innymi lekami przeciwgrzybiczymi
powinno być prowadzone jednocześnie w obrębie zmian skórnych i skóry owłosionej
głowy (stałe z
1ródło nadkażenia Pityrosporum)
" odkażanie bielizny!!
6
2013-03-23
Typ Th1 reakcji immunologicznej
Wyprysk kontaktowy
hapten
(Contact eczema)
skóra
" najczęstsza postać wyprysku kompleks hapten-białko
" powierzchowne zmiany zapalne w skórze, powstające w wyniku kontaktu z alergenem,
z którym pacjent zetknął się uprzednio w życiu codziennym lub w pracy zawodowej
kom. Langerhansa
" alergiczny wyprysk kontaktowy jest związany z IV mechanizmem nadwrażliwości 
główną rolę odgrywają limfocyty Th1
 faza indukcji
" penetracja prostych związków chemicznych (haptenów) w głąb naskórka i
wiÄ…zanie ich z różnymi biaÅ‚kami Ä…ð utworzenie immunogennego kompleksu
" kompleks ten jest prezentowany przez wędrujące do okolicznych węzłów
chłonnych komórki Langerhansa pomocniczym limfocytom T
" proliferacja limfocytów głównie w wyniku działania interleukiny 2,
wytwarzanej przez komórki Th1
 faza wyzwalania reakcji
" po ponownym kontakcie z alergenem, w 5-7 dni po uczuleniu, dochodzi do
APC  komórka Langerhansa prezentująca antygen, HLA DR  antygen MHC II klasy na powierzchni
powstania odczynu wypryskowego  jest on wynikiem kontaktu w skórze
APC, B7  czÄ…stka adhezyjna na APC, CD 28  czÄ…stka adhezyjna na limfocycie CD4,
zmienionych przez hapteny komórek Langerhansa ze swoiście uczulonymi
Th1  limfocyt T helper 1
limfocytami
" czynniki wywołujące odczyny alergiczne:
 chrom  zapałki, popiół, farby wodne, oleje, cement (częściej u mężczyzn)
Atopowe zapalenie skóry
 nikiel i kobalt  ozdoby, suwaki, klamki, armatura Å‚azienek i kuchni
Dermatitis atopica
(częściej u kobiet)
 guma  obuwie, ubranie, rękawice, kable
 barwniki  farby do włosów i rzęs, kosmetyki, ubrania, futra
" atopia  różnorodne klinicznie choroby, często występujące rodzinnie, o
 formalina  ubrania, niektóre szampony i kosmetyki
mechanizmie natychmiastowym (typu I) związanym z przeciwciałami klasy IgE
 terpentyna, tworzywa sztuczne, kosmetyki
" atopię stwierdza się u 1-3% dorosłych i u 10-15% dzieci
" atopia dotyczy także błon śluzowych nosa, spojówek i oskrzeli
Leczenie: głównie miejscowe
" w okresie wysiękowym  okłady, następnie kremy z hydrokortyzonem lub
Atopowe Zapalenie Skóry (AZS)
prednizolonem z dodatkiem antybiotyków lub leków odkażających
" zapalna choroba skóry, dotycząca naskórka i skóry właściwej
" w okresie podostrym steroidy o średniej mocy, np. 0,05% propionian flutikazonu
" cechuje sie silnym świądem i lichenizacją, typowym umiejscowieniem i
(Cutivate), pirośluzan mometazonu (Elocom)
charakterystycznÄ… morfologiÄ… zmian
" w stadium lichenizacji  silniejsze kortykosteroidy (Laticort, Lorinden, Diprosan,
" współistnieje z innymi chorobami atopowymi u chorego lub jego rodziny
Dermovate)
" jest uwarunkowane genetycznie (30% pacjentów)
" kremy i maści kortykosteroidowe zawierające antybiotyki, np. 0,1% maść lub krem
" rozpoczyna się zazwyczaj już w dzieciństwie
walerianian betametazon  Betnovate N (z neomycynÄ…) lub Betnovate C
(kliochinolem) " ma przewlekły i nawrotowy przebieg, w dużej części przypadków z tendencją do
samoistnego wygasania
Typ Th2 reakcji immunologicznej
Etiopatogeneza AZS
antygen
" podłoże genetyczne
 70% ryzyka wystÄ…pienia AZS u bliz
niÄ…t jednojajowych w stosunku do 20-30%
ryzyka u bliz
niÄ…t dwujajowych
 gdy obydwoje rodziców ma atopię, ryzyko AD u dziecka wynosi > 70%, gdy tylko
jedno z rodziców wynosi ono 30%
" zjawiska immunologiczne
 istotą jest nadmierna aktywność komórek Langerhansa, które na swojej
powierzchni wiążą IgE poprzez swoisty receptor dla fragmentu Fc tej
immunoglobuliny
" zjawiska nieimmunologiczne zwiÄ…zane z cytokinami
 toksyny gronkowcowe i innych bakterii oraz wirusy mogą odgrywać rolę
superantygenów, pobudzając, zwłaszcza łącznie z IL-4, syntezę IgE i ekspresję
receptorów dla fragmentu Fc IgE Ä…ð aktywacja limfocytów bez udziaÅ‚u komórek
prezentujÄ…cych antygen
Histamina
Prostaglandyny
" związek z układem nerwowym
Leukotrieny
 degranulacja komórek tucznych, częściowo pod wpływem neuropeptydu,
Proteazy
zwłaszcza substancji P, jak również eozynofilów prowadzi do uwalniania
Fc IgE  receptor dla IgE na komórce prezentującej antygen, B  limfocyt B,
histaminy
CMI  odczynowość póz
na (cell mediated immunity), IL  interleukina.
7
2013-03-23
Cechy skóry atopowej
" skłonność do rogowacenia mieszkowego i suchość
" skłonność do skurczu drobnych naczyń (biały dermografizm  linijne zblednięcie
Leczenie AZS
miejsca potarcia)
" obniżenie progu świądowego
" eliminacja czynników wywołujących objawy skórne lub uczulających
" nadmierna wrażliwość skóry na różnorodne bodz
ce nieswoiste
" farmakoterapia AZS:
Czynniki wywołujące
 alergeny wziewne (kurz, roztocza, pyłki roślinne)
 pokarmy (m.in. orzechy, białko jaj, mleko, rośliny strączkowe,
zboża, czekolada)
 zarodniki grzybów głównie z rodzaju Altenaria, Cladosporium, niektóre drożdżaki
(np. Pityrosporum ovale)
 bakterie (np. gronkowce)
Glikokortykosteroidy stosowane miejscowo:
 jad owadów
 terapia ciągła  stosowanie 1 lub 2 razy dziennie
 zwierzęta i ich wydzieliny (sierść, ślina, złuszczony nabłonek)
 tzw. terapia przerywana (bardziej bezpieczna)  miejscowe stosowanie
" umiejscowienie: głównie zgięcia łokciowe i kolanowe, twarz i szyja
GKS na przemian z substancjami obojętnymi (bazami) w postaci kremów
" przebieg przewlekły i nawrotowy, z zaostrzeniami w okresie wiosennym i jesiennym, a
i maści
poprawą lub remisją w lecie, zwłaszcza przy zmianie miejsca pobytu
Inne leki stosowane miejscowo:
 stosowanie środków nawilżających i natłuszczających skórę
(emolientów) umożliwia zmniejszenie skutecznej dawki
Miejscowa terapia GKS
kortykosteroidów i jest przydatne zarówno w profilaktyce, jak i w
" mechanizm działania:
leczeniu podtrzymujÄ…cym
 wiÄ…zanie ze swoistym receptorem cytoplazmatycznym (GKR) Ä…ð utworzony kompleks
 inhibitory kalcyneuryny  pimekrolimus i takrolimus zmniejszajÄ…
hormon receptor wiąże się ze swoistą sekwencją DNA  elementem odpowiedzi na
rozległość i nasilenie zmian chorobowych oraz objawy
GKS (GRE, glucocorticoid response element) Ä…ð pobudzenie (tzw. transaktywaja) lub
podmiotowe AZS u dorosłych i dzieci hamowanie (tzw. transsupresja)
" mają działanie przeciwzapalne oraz immunomodulujące  hamowania przez kompleks GKS GKR czynników transkrypcyjnych:
" czynnik jÄ…drowy NF-kb (nuclear factor kb)
" zaleca sie ich stosowanie 2 razy dziennie
" czynnik jądrowy aktywowanych limfocytów T (NF-AT, nuclear factor of activated T cells)
" Pimekrolimus  w postaci 1% kremu (Elidel)
" aktywatorowe białko AP-1 (activator protein 1)
 w Polsce zarejestrowany do stosowania od 2. roku życia
 oddziaływanie na proces remodelingu chromatyny
 leczenia zmian o klinicznie małym i średnim nasileniu
 regulacja potranskrypcyjnej ekspresji genów (wpływ na transport i metabolizm mRNA
" Takrolimus  w postaci maści o stężeniach: oraz translację)
" transkrypcji określonych genów
 Protopic 0,03%  przeznaczonej do leczenia dzieci
" w praktyce dermatologicznej wykorzystywane jest przede wszystkim ich działanie:
 Protopic 0,1%  do kontrolowania zmian u osób
 przeciwzapalne
dorosłych
 przeciwproliferacyjne
 leczenie zmian o średnim i ciężkim nasileniu
 przeciwwysiękowe
" duży profil bezpieczeństwa obu leków
 immunosupresyjne
" szczególnie zalecane do stosowania u dzieci oraz na obszary
skóry, takie jak twarz i fałdy skóry
Efekt immunosupresyjny
Glikokortykosteroidy sÄ… lekami z wyboru w terapii szeregu dermatoz:
" hamowanie uwalniania interleukin IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-6, IL-8, IL-11, IL-13, czynnika martwicy
nowotworu TNF-alfa, interferonu 8, GM-CSF , RANTES, MIP-1 alfa, eotaksyny
1. zapalnych
" hamowanie proliferacji limfocytów T, B, komórek Langerhansa i mastocytów
2. hiperproliferacyjnych
Efekt antyproliferacyjny
3. autoimmunologicznych
 hamowanie syntezy DNA i kolagenu
Rola GKS Dermatozy
Efekt przeciwwysiękowy i wazokonstrykcyjny
Glikokortykosteroidy sÄ… lekami z Wyprysk
" zmniejszenie przepuszczalności ścian naczyń (skurcz drobnych naczyń, co powoduje zmniejszenie
wyboru - wyprysk kontaktowy (alergiczny i nie-)
obrzęku i odczynu wysiękowego)
- atopowe zapalenie skóry
Działanie przeciwzapalne:
- potnicowy
" zmniejszenie odczynu komórkowego (zwłaszcza liczby limfocytów, monocytów, eozynofilów), Liszaj płaski
zahamowanie migracji tych komórek do ognisk zakażenia Liszaj przewlekły
Pokrzywka grudkowa (ukłucia owadów i
" hamowanie biosyntezy mediatorów reakcji zapalnej: bradykininy, serotoniny, histaminy, a także
niektórych cytokin i enzymów niszczących tkanki, jak kolagenaza i elastaza stawonogów)
Oparzenia
" indukcja syntezy lipokortyny 1 (lipokortyna1 hamuje aktywność fosfolipazy A2, a w konsekwencji
Keloidy
zmniejsza stężenie kwasu arachidonowego, co zapobiega wytwarzaniu prostaglandyn i
leukotrientów), wazokortyny i receptorów beta-2-adrenergicznych.
Glikokortykosteroidy sÄ… A
uszczyca
" zwiększenie syntezy enzymów (endopeptydazy, endonukleaz, konwertazy angiotensyny)
alternatywnymi lub A
ojotokowe zapalenie skóry
degradujących kininy, biorące udział w odczynie zapalnym
dodatkowymi lekami Toczeń rumieniowaty (postać skórna)
" regulację funkcji eozynofilów (zapobiegają ich degranulacji i uwalnianiu przez nie białek A
ysienie plackowate
cytotoksycznych, zdolność inicjacji apoptozy eozynofilów) Ziarniniak obrączkowaty
" zaburzanie funkcji komórek Langerhansa, przez hamowanie cytokin niezbędnych do ich
Glikokortykosteroidy moga być Pemfigoid pęcherzowy
prawidłowego działania oraz zmniejszenie aktywności fibroblastów
zastosowane z korzystnym Mastocytoza skórna
efektem Bielactwo
terapeutycznym
8
2013-03-23
Siła działania GKS
" sposobu aplikacji (częstość nakładania, opatrunki okluzyjne)
 terapia ciągła
 terapia przerywana  taki sam efekt, “! caÅ‚kowitej dawki GKS, “! dziaÅ‚aÅ„
" ocena siły miejscowego działania  test wazokonstrykcji McKenzie i
niepożądanych
Stoughtona  polega na ocenie zblednięcia skóry (obkurczenia naczyń
" powierzchni i okolicy ciała
krwionośnych) po zastosowaniu danego preparatu
ð zdolność przenikania GKS zależy od:
" działanie terapeutyczne GKS zależy od:
ð gruboÅ›ci warstwy rogowej
 budowy chemicznej
ð stopnia nawilżenia warstwy rogowej naskórka (im lepsze uwodnienie, tym
lepsza przenikalność)
 rodzaju podłoża  warunkuje zdolność do pokonania bariery, jaką stanowi
skóra lub bÅ‚ony Å›luzowe oraz decyduje o dostarczeniu leku do receptora ð obecnoÅ›ci w skórze gruczołów Å‚ojowych (zależność wprost proporcjonalna)
" podÅ‚oża maÅ›ciowe dobrze penetrujÄ… warstwÄ™ rogowÄ…  sÄ… stosowane na ð przyjmujÄ…c za jednostkÄ™ wchÅ‚anianie z dÅ‚oni, wchÅ‚anianie z pleców  2, z
ogniska hiperkeratotyczne z tendencją do lichenifikacji czoła  6, z krocza  42, a ze stopy  0,2
" kremy  hydrofilne, słabiej penetrują skórę i są zalecane w przypadkach
ð najlepiej GKS wchÅ‚aniajÄ… siÄ™ z powierzchni bÅ‚on Å›luzowych, okolic krocza,
aktywnego stanu zapalnego skóry, z tendencją do wysięku
fałdów skórnych, powiek i twarzy, najtrudniej ze skóry grzbietów rąk i stóp
" lotiony i roztwory działają powierzchownie i wykorzystuje się je oraz dłoni i podeszw stóp
zwłaszcza na okolice owłosione
" stanu skóry
 obecności w preparacie dodatkowych substancji
 w skórze objętej procesem chorobowym bariera warstwy rogowej jest
" kwas salicylowy działa keratolitycznie zwiększa penetrację GKS; nieprawidłowa, dlatego lek przenika przez nią intensywniej niż przez skórę zdrową
 lepsza penetracja przez skórę nawodnioną  opatrunki okluzyjne
" kliochinol ma właściwości antyseptyczne i wzmaga wchłanianie
 lepsze wchłanianie u dzieci ze względu na cienki naskórek i dobre nawodnienie
steroidów
skóry dziecka
" dziegcie zapewniają lepsze przenikanie przez skórę, a oprócz tego
działają zmiękczająco
Podział miejscowych GKS ze względu na siłę działania
Grupa GKS
Dipropionian betametazonu (0,05 % lotion)
V.
Grupa GKS
Åšrednio silne Walerianian betametazonu (0,1 % krem)
Dipropionian betametazonu (0,05 % krem i maść) (Diprolene)
I .
Acetonid flutikazonu (0,025 % krem)
bardzo silne Propionian klobetazolu (0,05 % krem i maść) (Clobederm, Novate,
Propionian flutikazonu (0,05 % krem) (Cutivate)
Dermovate)
Walerianian hydrokortyzonu (0,2 % krem)
Amcynoid (0,1 % maść)
II.
Karbanian prednizolonu (0,1 % krem)
silne Dipropionian betametazonu (0,05 % krem, maść) (Diprosone)
Maślan hydrokortyzonu 0,1 % krem (Laticort)
Dezoksymetazon (0,25 % krem, 0,05 % żel)
Dipropionian alklometazonu (0,05 % krem i maść)
VI.
Flucynoid (0,05 % krem, żel, maść, roztwór)
Åšrednio silne Walerianian betametazonu (0,05 % lotion)
Halcynoid (0,1% krem)
Dezonid (0,05 % krem) (Locatop)
Pirośluzan mometazonu (0,1 % maść) (Elocom, Momederm)
Acetonid fluocinolonu (0,01 % krem i roztwór)
Propionian flutikazonu (0,005 % maść)
III.
Acetonid triamcynolonu (0,1 % krem) (Polcortolon)
silne Amcynoid (0,1% krem i lotion)
Chlorowodorek hydrokortyzonu (1 % krem, maść)
VII.
Dipropionian betametazonu (0,05 % krem) (Kuterid)
słabe Chlorowodorek hydrokortyzonu (2,5 % krem, lotion, maść)
Walerianian betametazonu (0,1% maść)
Octan hydrokortyzonu (0,5% krem, 1 % krem i maść, 2,5 % krem, lotion,
Dezoksymetazon (0,05 % krem)
maść) (Hydrocortisonum)
Fluocynoid (0,05 % krem)
Piwalan prednizolonu (Mecortolon)
Halcynoid (0,1 % maść i roztwór)
Walerianian hydrokortyzonu (0,2 % maść, krem)
IV.
średnio Acetonid fluocinolonu (0,0025 % maść) (Flucinar)
silne Acetonid triamcinolonu 0,1% maść (Polcortolon)
Pirośluzan mometazonu (0,1 % krem) (Elocom, Elosone)
" przebarwienia
" odbarwienia  wynik hamującego wpływu GKS na proliferację melanocytów oraz
wywołanego przez nie skurczu naczyń
Działania niepożądane miejscowej terapii GKS
" nadmierne owłosienie (rzadko)
1. Miejscowe
" utrwalony rumień  na skutek trwałego rozszerzenia powierzchownych naczyń
 zmiany zanikowe skóry: krwionośnych
" ścieńczenie naskórka i skóry właściwej  GKS powodują spłaszczenie granicy " nadkażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze i pasożytnicze skóry  występują u 16
skórno-naskórkowej, wpływają na międzykomórkowe lipidy lamelarne oraz 43% chorych leczonych miejscowymi GKS
uszkadzają integralność warstwy rogowej poprzez degradację
" upośledzenie gojenia się ran i owrzodzeń
korneodesmosomów
" ziarniniak pieluszkowy niemowlÄ…t
" rozstępy skórne  zahamowanie syntezy kolagenu i substancji podstawowych
" alergia kontaktowa na GKS  u 4% pacjentów z AZS (najczesciej po zastosowaniu:
tkanki łącznej oraz degradacja włókien kolagenowych przez enzymy typu
maślanu hydrokortyzonu, klobetazolu, prednikarbatu)
kolagenazy wewnątrz fibroblastów
" jaskra, zaćma
" teleangiektazje
" zanik tkanki podskórnej
 trądzik posteroidowy oraz nasilenie objawów trądziku pospolitego i różowatego 2. Ogólnoustojowe
 zapalenie okołoustne " występują rzadko i są następstwem niewłaściwie prowadzonej terapii  w
większości przypadków po długotrwałym stosowaniu GKS na duże powierzchnie skóry, często
 zapalenie mieszków włosowych
z zastosowaniem okluzji
" hiperglikemia, zespół Cushinga, wzrost ciśnienia tętniczego, niewydolność nadnerczy,
osteoporoza, choroba wrzodowa, zahamowanie osi podwzgórze przysadka nadnercza
9
2013-03-23
3. Należy szczególnie ostrożnie stosować GKS na wrażliwe okolice skóry (twarz,
pachwiny) oraz miejsca zgięciowe, gdzie wyjątkowo szybko mogą wystąpić
Zasady bezpiecznej terapii GKS
zmiany zanikowe.
1. Miejscowe preparaty glikokortykosteroidowe należy stosować wyłącznie w oparciu
o prawidłowo postawioną diagnozę.
4. Przy długotrwałym leczeniu preparatami GKS może wystąpić zjawisko
2. W terapii I rzutu należy zastosować lek o możliwie najsłabszym działaniu, który
tachyfilaksji  można mu zapobiec podając lek raz na 72 godz.
zapewni ustąpienie wykwitów w jak najkrótszym czasie.
" gdy koniecznie jest zastosowanie GKS z grupy I (najsilniej działających),
5. W przypadku leczenia zapalnych chorób skóry, które często ulegają nadkażeniu
należy ściśle przestrzegać czasu trwania terapii  maksymlanie 7 dni
bakteryjnemu (np. wyprysk), należy najpierw przeprowadzić miejscowe lub
" po uzyskaniu poprawy można kontynuować leczenie preparatem o mniejszej
układowe leczenie przeciwbakteryjne, lub zastosować kombinowany preparat
sile działania lub stosować tzw. terapię przerywaną:
kortykosteroidowy z antybiotykami aminoglikozydowymi lub tetracyklinami.
 podawanie preparatów GKS co 2. dzień, 2 razy w tyg. lub przez 2 tyg. w
miesiącu, stosując w ciągu pozostałych 14 dni preparaty pielęgnacyjne
6. Oporne ustępowanie objawów chorobowych w trakcie kortykoterapii może być
(emolienty)
spowodowane:
 obfite stosowanie środków zmiękczających i nawilżających skórę często
 współistnieniem infekcji bakteryjnej, grzybiczej, wirusowej lub
zmniejsza potrzebę stosowania miejscowej GKS (zwłaszcza u
pacjentów z AZS)
pasożytniczej,
" maksymalny bezpieczny okres stosowania GKS u dorosłych to 12 tygodni, a
 nieprawidłową diagnozą, np. wyprysk polekowy, Mycosis fungoides,
u dzieci 4 tygodnie
 zbyt słabym preparatem zastosowany na daną okolicę ciała lub jednostkę
" stosowanie 1 raz na dobÄ™
chorobowÄ…
 nieprawidłowym podłożem leku, np. maść ma efektywniejsze działanie niż
krem
10