ARTYKUA
Y PRZEGL
DOWE I WYTYCZNE
Leczenie astmy u dorosłych
Aktualne wytyczne Global Initiative for Asthma (GINA 2005)
Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreak-
opracowanie na podstawie
tywności oskrzeli, prowadzącej do nawracają-
Global strategy for asthma management and
cych epizodów świszczącego oddechu, duszno-
prevention
ści, ściskania w klatce piersiowej i kaszlu, wy-
www.ginasthma.org (cyt. 03.11.2005)
stępujących szczególnie w nocy lub nad ranem.
Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlana ob-
turacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, często
(Od Redakcji: poniżej przedstawiamy skrótowe
ustępująca samoistnie lub pod wpływem lecze-
opracowanie na podstawie zaktualizowanego roz- nia.
działu  Sześcioczęściowy program leczenia astmy
n Astmy nie można wyleczyć, ale prawidłowe le-
oryginalnego dokumentu, zamieszczonego na stro- czenie zazwyczaj pozwala kontrolować choro-
nach internetowych Åšwiatowej Inicjatywy Zwal- bÄ™.
czania Astmy [GINA] w paz
dzierniku 2005 r.,
n Cele skutecznego leczenia astmy to:
który w całości w przekładzie na język polski uka- 1) trwałe opanowanie objawów chorobowych
że się jako wydanie specjalne  Medycyny Praktycz- 2) zapobieganie występowaniu zaostrzeń
nej . Przy niektórych stwierdzeniach i zaleceniach
3) utrzymywanie wydolności układu oddecho-
podano w nawiasach kwadratowych kategoriÄ™
wego na poziomie jak najbardziej zbliżo-
danych, określającą ich jakość, czyli siłę lub wia-
nym do prawidłowego
rygodność, według klasyfikacji w tabeli 1.)
4) utrzymywanie normalnej aktywności życio-
wej, w tym zdolności podejmowania wysił-
ków fizycznych
5) unikanie skutków ubocznych stosowanych
Zestawienie skrótów
leków
BMD  gęstość mineralna kości
6) niedopuszczenie do nieodwracalnego ogra-
FEV1  natężona objętość wydechowa pierwszo-
niczenia przepływu powietrza przez drogi
sekundowa
oddechowe
GKS  glikokortykosteroidy
7) niedopuszczenie do zgonu z powodu astmy.
LABA  dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyki
n Składowe postępowania w astmie to:
PaCO2  ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla
1) edukacja chorego i jego bliskich
we krwi tętniczej
2) ocena i monitorowanie ciężkości astmy
PaO2  ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej
3) zalecenie unikania lub kontrolowania czyn-
PEF  szczytowy przepływ wydechowy
ników wyzwalających zaostrzenia astmy
SaO2  wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej
4) opracowanie indywidualnego planu lecze-
nia przewlekłego
5) opracowanie indywidualnego planu lecze-
nia zaostrzeń
Ogólne zasady leczenia astmy
6) zapewnienie stałej opieki, z regularną kon-
n Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg trolną oceną chorego.
oddechowych, w której uczestniczy wiele ko- n Edukacja jest procesem ciągłym i ma na celu
mórek i substancji przez nie uwalnianych. osiągnięcie optymalnej współpracy chorego w le-
Leczenie astmy u dorosłych 43
ARTYKUA
Y PRZEGL
DOWE I WYTYCZNE
Tabela 1. Klasyfikacja jakości (wiarygodności) danych
Kategoria y
ródła danych Definicja
A badania Dane pochodzą z prawidłowo zaplanowanych badań z randomizacją, których wyniki
z randomizacją, są zgodne i uzyskane w populacji, której dotyczy zalecenie. Kategorię A przyznaje się
liczne dane wówczas, gdy dostępne są dane z większej liczby badań, przeprowadzonych w dużych
grupach chorych.
B badania Dane pochodzą z badań interwencyjnych przeprowadzonych w niewielkich grupach
z randomizacją, chorych, z analizy wyników badań z randomizacją przeprowadzonej post hoc lub
nieliczne dane w podgrupach, albo z metaanalizy badań z randomizacją. Kategorię B przyznaje
się wówczas, gdy dostępne badania z randomizacją są nieliczne, gdy przeprowadzono
je w niewielkich grupach chorych bÄ…dz
w populacji różniącej się od tej, której dotyczy
zalecenie, albo gdy wyniki badań nie są w pełni zgodne.
C badania bez Dane pochodzą z badań bez grupy kontrolnej lub bez randomizacji albo z badań
randomizacji, obserwacyjnych.
badania
obserwacyjne
D uzgodniona opinia Kategorię tę wykorzystuje się tylko wówczas, gdy sformułowanie pewnych wskazówek
ekspertów postępowania uznano za cenne, natomiast dane z piśmiennictwa dotyczące
określonego zagadnienia są niewystarczające, by zaliczyć je do wyższej kategorii.
Uzgodniona opinia ekspertów opiera się na doświadczeniu klinicznym lub wiedzy,
która nie spełnia wyżej wymienionych kryteriów.
czeniu astmy. Chory na astmÄ™ powinien otrzy- n Wyeliminowanie ekspozycji na czynniki
mać odpowiednie informacje (ustnie i w formie wyzwalające objawy astmy, zarówno swo-
pisemnej, np. broszury) na temat choroby oraz iste (alergeny, leki) i nieswoiste, czyli drażniące
zostać przeszkolony, przede wszystkim w zakre- (zanieczyszczenia powietrza, czynniki fizycz-
sie techniki wziewnego przyjmowania leków
ne) poprawia kontrolÄ™ choroby i zmniejsza zu-
i samodzielnego modyfikowania leczenia w ra- życie leków.
zie potrzeby (zgodnie z wcześniej opracowanym
planem postępowania).
Przewlekłe leczenie farmakologiczne
n Ocenę i monitorowanie ciężkości astmy
przeprowadza się na podstawie objawów pod-
Leki przeciwastmatyczne
miotowych (takich jak kaszel, świszczący od-
dech i duszność), parametrów czynnościowych
n Leki stosowane w leczeniu astmy (tab. 2)
płuc (PEF i FEV1), a także zapotrzebowania na
dzieli siÄ™:
leki (stopnie ciężkości astmy  ryc. 1). Wykona- 1) kontrolujące chorobę  są to leki przyj-
nie spirometrii zaleca się podczas wstępnej oce-
mowane stale, codziennie, pozwalajÄ…ce uzys-
ny większości pacjentów z podejrzeniem astmy
kać i utrzymywać kontrolę astmy przewle-
oraz okresowo u wybranych chorych w celu we-
kłej
ryfikacji pomiarów PEF dokonanych za pomocą
a) glikokortykosteroidy (GKS) wziewne
pikflometru. Póz
niej w większości przypadków
(leki pierwszego wyboru [tab. 3]) i stoso-
wystarcza monitorowanie PEF, który najlepiej
wane ogólnoustrojowo
mierzyć 2 razy dziennie, bezpoÅ›rednio po obu- b) dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyki wziewne
dzeniu się oraz w 10 12 godzin póz
niej, zarówno (long-acting beta2-adrenergic agonists 
przed inhalacjÄ… , jak i po zastosowaniu leku roz- LABA)
szerzającego oskrzela (jeżeli jest potrzebny). c) leki przeciwleukotrienowe
Nadmierne (np. >4 x dz.) zużycie krótko działa- d) kromony
jacego ²2-mimetyku wziewnego przyjmowanego e) teofilina w postaci o przedÅ‚użonym uwal-
doraz
nie świadczy o złej kontroli astmy, i w ta- nianiu
kiej sytuacji należy rozważyć intensyfikację le- f) przeciwciała anty-IgE (s.c. co 2 4 tyg. 
czenia przewlekłego (ryc. 1). przyp. red.)
44 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1/2006
ARTYKUA
Y PRZEGL
DOWE I WYTYCZNE
Uwaga: antagonista receptora
Po osiągnięciu i utrzymaniu kontroli astmy leukotrienowego
przez co najmniej 3 miesiące należy spróbować preparat teofiliny
stopniowo zmniejszać intensywność leczenia o przedłużonym
podtrzymujÄ…cego w celu ustalenia minimalnego uwalnianiu
zapotrzebowania na leki, koniecznego GKS p.o.
do kontrolowania choroby. przeciwciało anty-IgE
dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…cy ²2-mimetyk wziewny
regularnie (codziennie)d
glikokortykosteroid wziewnyc regularnie (codziennie)
w małej dawcec w średniej dawcec w dużej dawcec
leczenie
krótko dziaÅ‚ajÄ…cy ²2-mimetyk wziewnyc doraz
nie
ocena cieżkości sporadycznab przewlekła lekka przewlekła przewlekła ciężka
astmya umiarkowana
częstość <1/tydzień >1/tydzień, codziennie codziennie, ciężkie
ale rzadziej niż 1/dzień
nocne krótkotrwałe >2/miesiąc >1/tydzień częste
zaostrzenia d"2/miesiąc mogą zaburzać sen mogą zaburzać sen częste
i utrudniać dzienną i utrudniać dzienną
aktywność aktywność
FEV1 (% wn.) e"80 e"80 60 80 d"60
PEF (% wn.) e"80 e"80 60 80 d"60
zmienność (%) <20 20 30 >30 >30
a
Stopień ciężkości astmy określa się na podstawie obrazu klinicznego przed rozpoczęciem leczenia, a jeśli chory już
otrzymuje leczenie  na podstawie aktualnych objawów klinicznych i codziennie stosowanego leczenia. Jeśli chory
otrzymuje leczenie wskazane w astmie lekkiej lub umiarkowanej, to ciężkość choroby ocenioną na podstawie objawów
i czynności płuc należy podnieść odpowiednio o 1 lub 2 stopnie, np. u chorego z objawami charakterystycznymi dla
astmy lekkiej otrzymującego leczenie jak w astmie umiarkowanej należy rozważyć astmę przewlekłą ciężką.
b
ciężkie napady  leczenie jak w astmie przewlekłej umiarkowanej
c
zob. tab. 3
d
inne możliwości leczenia w astmie umiarkowanej  preparat teofiliny o przedłużonym uwalnianiu lub antagonista
receptora leukotrienowego, ew. zwiększenie dawki GKS wziewnego
wn.  wartość należna lub maksymalna dla chorego
Ryc. 1. Leczenie przewlekłe astmy u dorosłych według wytycznych GINA 2005  preferowany wybór leków
2) stosowane doraz
nie  są to szybko działające
stężenie terapeutyczne, a jednocześnie jego
leki rozszerzające oskrzela, które znoszą skurcz
niepożądane działanie ogólnoustrojowe jest
oskrzeli i towarzyszÄ…ce mu ostre objawy
ograniczone lub nawet całkowicie wyelimino-
a) szybko dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyki wziewne
wane. Wziewne leki przeciwastmatyczne sÄ…
(ewentualnie doustne, jeśli chory nie
dostępne w formie inhalatorów ciśnieniowych
może przyjmować leków wziewnie)
z dozownikiem, inhalatorów suchego proszku
b) GKS stosowane ogólnoustrojowo
oraz w formie nebulizacji. Podstawowe znacze-
c) leki przeciwcholinergiczne nie dla skuteczności i bezpieczeństwa leczenia
d) metyloksantyny. lekami wziewnymi ma prawidłowa technika
n Preferowaną drogą podawania leków inhalacji, którą chory musi dobrze opanować
przeciwastmatycznych jest droga wziewna, (trzeba tę umiejętność regularnie sprawdzać
gdyż tym sposobem lek dociera bezpośrednio podczas wizyt kontrolnych).
do dróg oddechowych, gdzie może osiągnąć
46 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1/2006
płuc
czynność
objawy
ARTYKUA
Y PRZEGL
DOWE I WYTYCZNE
Tabela 2. Leki stosowane w leczeniu przewlekłym astmy u dorosłych
Leka Mechanizmy działania Skutki uboczne
GKS zmniejszenie zapalenia dróg oddechowych kandydoza jamy ustnej i gardła, chrypka i kaszel
wziewne oraz nadreaktywności oskrzeli (można im zapobiec, używając przystawki do
beklometazon inhalatora lub płucząc jamę ustną i gardło wodą
budezonid przewlekłe stosowanie w dużych dawkach może
flutikazon powodować ogólnoustrojowe skutki uboczne
(p. niżej)
doustne jw. oraz działania ogólnoustrojowe osteoporoza, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca,
metyloprednizolon zaburzenia metabolizmu glukozy, zaćma, jaskra,
prednizolon otyłość, ścieńczenie skóry prowadzące do
prednizon rozstępów skórnych i łatwego powstawania
wylewów krwawych, osłabienie siły mięśniowej,
zatrzymywanie wody w ustroju, przyrost masy
ciała, choroba wrzodowa, jałowa martwica
głowy kości udowej, supresja osi
podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej
²2-mimetyki rozkurcz mięśni gÅ‚adkich Å›ciany dróg pobudzenie ukÅ‚adu sercowo-naczyniowego,
długo działające oddechowych, zwiększenie oczyszczania niepokój i drżenia mięśni szkieletowych,
formoterol śluzowo-rzęskowego, zmniejszenie hipokaliemia
salmeterol przepuszczalności ściany naczyń
krótko działające krwionośnych, mogą wpływać na
fenoterol uwalnianie mediatorów z mastocytów
salbutamol i bazofilów
kromony hamują zależne od IgE uwalnianie mediatorów rzadko kaszel po inhalacji leku w postaci suchego
kromoglikan disodowy przez mastocyty (efekt zależy od dawki leku) proszku; nedokromil sodu ma nieprzyjemny
nedokromil sodu oraz hamują komórki zapalne (makrofagi, smak
eozynofile, monocyty)
metyloksantyny zahamowanie fosfodiesterazy, efekt nudności i wymioty tachykardia, zaburzenia rytmu
aminofilina bronchodylatacyjny występuje przy dużym serca; zwykle poważne działania niepożądane
teofilina stężeniu teofiliny (>10 µg/l), dziaÅ‚anie nie wystÄ™pujÄ…, jeżeli stężenie teofiliny w surowicy
przeciwzapalne przy stężeniu 5 10 µg/l jest mniejsze niż 15 µg/ml
leki blokujÄ… receptory leukotrienowe CysLT1 dobrze tolerowane i powodujÄ… nieliczne (o ile
przeciwleukotrienowe w mięśniach gładkich oskrzeli i innych w ogóle) swoiste dla tej grupy skutki uboczne;
montelukast komórkach niewyjaśniony jest związek przyczynowo-
zafirlukast skutkowy między stosowaniem tych leków
i występowaniem zespołu Churga i Strauss
leki rozszerzają oskrzela, hamując działanie uczucie suchości i gorzki smak w ustach
przeciwcholinergiczne acetylocholiny uwalnianej z nerwów
bromek ipratropium cholinergicznych w drogach oddechowych;
zapobiegajÄ… odruchowemu skurczowi
oskrzeli wywoływanemu przez wziewne
czynniki drażniące
przeciwciało anty-IgE uniemożliwia związanie się IgE z receptorami dodanie przeciwciała anty-IgE wydaje się
(omalizumab) na powierzchni mastocytów i bazofilów, bezpieczne
i tym samym zapobiega uwalnianiu histaminy
i wytwarzaniu różnych mediatorów i cytokin
o działaniu prozapalnym
a
Pominięto leki niedostępne w Polsce.
GKS  glikokortykosteroidy
48 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1/2006
ARTYKUA
Y PRZEGL
DOWE I WYTYCZNE
5) aktywność życiowa, w tym możliwość wyko-
Tabela 3. Glikokortykosteroidy wziewne
nywania wysiłków fizycznych, nie jest ogra-
w leczeniu astmya  dawki
niczona
równoważne u dorosłych
6) dobowa zmienność PEF wynosi <20%
Lek Dawka (µg/d)
7) wartości PEF są prawidłowe lub zbliżone
mała średnia duża
do prawidłowych
beklometazon CFC 200 500 500 1000 >1000
8) skutki niepożądane stosowanych leków są
HFA 100 250 250 500 >500 co najwyżej niewielkie.
budezonid DPI 200 600 600 1000 >1000
Stopień 1  astma sporadyczna
zawiesina
n Astma sporadyczna występuje u chorego z aler-
do inhalacji 500 1000 1000 2000 >2000
z nebulizatora
gią, okresowo narażonego na kontakt z alerge-
flutikazon 100 250 250 500 >500 nem (np. kota lub psa) wywołującym u niego
a
objawy astmy. Gdy chory nie ma kontaktu
Pominięto leki niedostępne w Polsce.
CFC  nośnik freonowy, DPI  inhalator suchego proszku,
z alergenem, objawy astmy nie występują,
HFA  nośnik bezfreonowy
a czynność płuc jest całkowicie prawidłowa. Do
astmy sporadycznej zalicza się także okresowo
występującą astmę wysiłkową (np. w złych wa-
runkach pogodowych).
Stopniowanie intensywności leczenia
n Leczenie przewlekłe: Ze względu na małą
n Intensywność leczenia (czyli wybór leków częstość występowania objawów chorobowych
i ich dawek) zależy od stopnia ciężkości astmy oraz całkowicie prawidłową czynność płuc
(ryc. 1). Opracowując plan leczenia astmy, le- między zaostrzeniami nie zaleca się przewle-
kłego stosowania leków kontrolujących choro-
karz musi zdecydować, czy:
bę. Wyjątek stanowią chorzy, u których za-
1) rozpocząć od maksymalnego leczenia w celu
ostrzenia są ciężkie  powinno się ich leczyć
jak najszybszego opanowania choroby  co
może oznaczać zastosowanie  uderzenio- tak jak chorych na astmę przewlekłą umiar-
kowaną [D]. Cięższe lub przedłużające się
wego leczenia GKS doustnym lub GKS
zaostrzenie wymaga krótkotrwałego leczenia
wziewnym w dużej dawce w połączeniu
GKS doustnym.
z wziewnym LABA [D]  a następnie
n Leczenie doraz
ne: U większości chorych za-
zmniejszać dawki i liczbę leków; czy
leca siÄ™ stosowanie w razie potrzeby, w celu
2) rozpocząć od leczenia odpowiedniego do
zniesienia objawów astmy, szybko działającego
stopnia ciężkości choroby i intensyfikować
²2-mimetyku wziewnego [A].
je stopniowo w razie potrzeby. Wskazaniem
do przejścia na wyższy stopień jest niepo- n W przypadku astmy wysiłkowej zaleca się przed
wysiłkiem fizycznym inhalację szybko działają-
wodzenie w osiągnięciu kontroli astmy lub
jej utrata, mimo że chory we wÅ‚aÅ›ciwy spo- cego ²2-mimetyku wziewnego (lek pierwszego
wyboru; zamiast niego można stosować kromo-
sób przyjmował leki. Częste (np. >3 razy
w tygodniu) występowanie objawów pod- ny lub leki przeciwleukotrienowe) [B].
n Jeśli chory musi przyjmować lek częściej niż
miotowych (zwłaszcza w nocy lub wcześnie
raz w tygodniu w ciągu 3 miesięcy lub gdy
nad ranem) oraz zwiększone zużycie szybko
dziaÅ‚ajÄ…cego ²2-mimetyku wziewnego stoso- czynność pÅ‚uc miÄ™dzy zaostrzeniami jest nie-
wanego doraz
nie mogą wskazywać na nie- prawidłowa  należy rozważyć rozpoznanie
astmy przewlekłej lekkiej.
odpowiedniÄ… kontrolÄ™ astmy.
n Wariant kaszlowy astmy powinno się leczyć
n Kryteria dobrej kontroli astmy:
jak astmę przewlekłą lekką.
1) występują co najwyżej minimalne objawy
2) zaostrzenia choroby sÄ… rzadkie
3) nie ma potrzeby doraz
nych interwencji le- Stopień 2  astma przewlekła lekka
n Chorzy na astmę przewlekłą lekką wymagają
karskich
4) zapotrzebowanie na ²2-mimetyki stosowane codziennego przyjmowania leku kontrolujÄ…ce-
doraz
nie (w razie potrzeby) jest niewielkie go chorobÄ™.
Leczenie astmy u dorosłych 51
ARTYKUA
Y PRZEGL
DOWE I WYTYCZNE
n Leczenie przewlekłe: Leczeniem preferowa- ternatywą dla leczenia skojarzonego jest
nym jest stosowanie GKS wziewnego w małej zwiększenie dawki GKS wziewnego, ale zaleca
dawce (w 1 porcji lub 2 dawkach podzielonych siÄ™ raczej dodanie leku z innej grupy. Leki al-
[tab. 3]) [A]. Leki alternatywne (mniej sku- ternatywne względem LABA (mniej skuteczne
teczne lub mające większe działania niepożą- lub mające większe działania niepożądane) to
dane) to: kromony, leki przeciwleukotrienowe leki przeciwleukotrienowe i preparaty teofili-
i preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnia- ny o przedłużonym uwalnianiu.
niu [A]. n Leczenie doraz
ne: jak w stopniu 2.
n Leczenie doraz
ne: w celu doraz
nego zniesie-
nia objawów astmy zaleca się inhalacje szybko Stopień 4  astma przewlekła ciężka
dziaÅ‚ajÄ…cego ²2-mimetyku, ale nie powinno siÄ™ n W astmie przewlekÅ‚ej ciężkiej kontrola choroby
go przyjmować częściej niż 3 4 razy dziennie. (wg kryteriów podanych wyżej) bywa niemożli-
Leki alternatywne to: wziewne leki przeciw- wa. Objawy utrzymują się stale z dużą zmien-
cholinergiczne, krótko dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyki noÅ›ciÄ…, czÄ™sto wystÄ™pujÄ… w nocy, ograniczajÄ…
doustne (jeśli chory nie może przyjmować le- aktywność życiową chorych, a ponadto pomi-
ków wziewnie) i teofilina; leki te odznaczają mo leczenia występują ciężkie zaostrzenia.
n Leczenie przewlekłe: Leczeniem preferowa-
się jednak póz
niejszym początkiem działania
nym jest stosowanie GKS wziewnego w dużej
i większym ryzykiem działań niepożądanych
dawce (tab. 3) w połączeniu z wziewnym LABA
(ze względu na to ryzyko nie powinno się sto-
stosowanym 2 razy dziennie [A]. Leki alterna-
sować krótko działających preparatów teofiliny
tywne względem LABA (można je też dodawać
doraz
nie u chorych, którzy przyjmują przewle-
do GKS z LABA) to leki przeciwleukotrienowe
kle teofilinę w postaci o przedłużonym uwal-
i preparaty teofiliny o przedłużonym uwalnia-
nianiu).
niu. W ciężkiej astmie ze składową alergiczną
n Jeśli chory stosuje leki doraz
nie, w celu znie-
można też dodatkowo zastosować przeciwciało
sienia objawów, częściej niż 4 razy dziennie,
przeciwko IgE (omalizumab [p. komentarz 
wskazuje to, że dotychczasowe leczenie nie
przyp. red.]).W razie potrzeby powinno siÄ™
zapewnia dobrej kontroli astmy; w takim przy-
stosować GKS doustny w możliwie najmniej-
padku należy rozważyć przypisanie choremu
szej dawce, najlepiej w jednej porcji rano, aby
wyższego stopnia ciężkości astmy.
ograniczyć niepożądane działania ogólnoustro-
jowe. ZamieniajÄ…c GKS doustny na GKS
Stopień 3  astma przewlekła umiarkowana
wziewny w dużej dawce, należy uważnie obser-
n Astmę przewlekłą umiarkowaną rozpoznaje
wować chorego pod kątem niewydolności nad-
się, kiedy nie można uzyskać odpowiedniej
nerczy. U chorych na astmę przewlekłą ciężką
kontroli choroby, stosujÄ…c GKS wziewne w ma-
kontrolowanÄ… za pomocÄ… GKS doustnych,
Å‚ej dawce (jak w stopniu 2).
u których występują ogólnoustrojowe skutki
n Leczenie przewlekłe: Leczeniem preferowa-
niepożądane kortykoterapii, można rozważyć
nym jest stosowanie GKS wziewnego w małej
zastosowanie leków  oszczędzających stero-
lub średniej dawce (w 2 dawkach podzielonych
idy [B], takich jak np. metotreksat, ale ich
[tab. 3]) w połączeniu z wziewnym LABA sto-
skuteczność pod względem możliwości zmniej-
sowanym 2 razy dziennie [A]. Krzywa zależno-
szenia dawki GKS doustnego jest niewielka,
ści odpowiedzi od dawki GKS wziewnych dla
a ponadto powodują często bardziej uciążliwe
większości wskaz
ników kontroli astmy jest
skutki uboczne niż GKS. Długotrwałe stoso-
stosunkowo płaska, zwiększanie dawki przy-
wanie GKS doustnie wiąże się z poważnymi
nosi niewielką dodatkową korzyść, natomiast
skutkami niepożądanymi, m.in. osteoporozą
zwiększa ryzyko skutków ubocznych. Dlatego
i złamaniami kości (nie ma pewności, czy takie
też jeśli nie udaje się opanować astmy, stosując
ryzyko istnieje u chorych przyjmujÄ…cych GKS
GKS wziewny w małej dawce, to należy dołą- wziewne w zalecanych dawkach). Ogólne zasa-
czyć regularne leczenie wziewnym LABA. Jeśli
dy rozpoznawania, profilaktyki i leczenia osteo-
mimo to nie uzyska siÄ™ kontroli astmy, powin- porozy u chorych przyjmujÄ…cych GKS doustne
no się zwiększyć dawkę GKS wziewnego. Al- podano w tabeli 4.
52 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1/2006
ARTYKUA
Y PRZEGL
DOWE I WYTYCZNE
Zmniejszanie intensywności leczenia
Tabela 4. Rozpoznawanie, profilaktyka
kontrolujÄ…cego chorobÄ™
i leczenie osteoporozy
n Po osiągnięciu i utrzymaniu kontroli astmy
posteroidowej u chorych na astmÄ™
przez co najmniej 3 miesiące należy spróbować
badania przesiewowe
stopniowo zmniejszać intensywność leczenia
1) RTG klatki piersiowej należy oceniać pod kątem
podtrzymujÄ…cego, w celu ustalenia minimalne-
obecności złamań kręgów. Świadczą one o największym
go zapotrzebowania na leki, koniecznego do
zagrożeniu złamaniami w przyszłości.
2) Pomiar BMD techniką dwuwiązkowej absorpcjometrii kontrolowania choroby. Pozwoli to zmniejszyć
rentgenowskiej (DXA) należy wykonać:
ryzyko działań niepożądanych i zwiększy
a) u każdego chorego na astmę przyjmującego GKS
szanse przestrzegania zaleceń przez chorego.
doustny przez e"6 miesięcy w średniej dawce
n Dawkę GKS wziewnego zmniejsza się o około
równoważnej e"7,5 mg/d prednizonu lub prednizolonu
b) u kobiet po menopauzie przyjmujÄ…cych prednizon
25% co 3 miesiÄ…ce albo odstawia siÄ™ lek rozsze-
lub prednizolon w dawce >5 mg/d przez >3 miesiÄ…ce
rzajÄ…cy oskrzela u chorych przyjmujÄ…cych gli-
c) u każdego chorego na astmę z przebytym złamaniem
kokortykosteroid wziewny w małej dawce.
kręgu lub innych kości, które mogło być
spowodowane osteoporozÄ…
Oznacza to, że zmniejszanie intensywności le-
należy zaproponować również
czenia powinno się odbywać w odwrotnej kolej-
d) kobietom po menopauzie przyjmujÄ…cym dipropionian
ności niż opisana powyżej, przy jednoczesnym
beklometazonu w dawce >2 mg/d lub inny GKS
w dawce równoważnej
ścisłym monitorowaniu objawów podmioto-
e) każdemu choremu często (e"3 razy w roku)
wych i przedmiotowych, oraz  o ile to możliwe
otrzymującemu krótkotrwałe leczenie GKS doustnym
 czynności płuc.
2) OsteoporozÄ™ rozpoznaje siÄ™ na podstawie pomiaru BMD
lędz
wiowego odcinka kręgosłupa lub szyjki kości n W przypadku leczenia skojarzonego należy
udowej, gdy wskaz
nik T wynosi < 2,5
rozpocząć od zmniejszenia dawki GKS wziew-
3) Kontrolne pomiary BMD należy powtarzać
nego. Gdy dojdzie siÄ™ do dawki 500 µg/d beklo-
a) co 2 lata u chorych bez osteoporozy w badaniu
wstępnym, u których nadal się stosuje GKS doustne metazonu lub równoważnej dawki innego
(w sposób opisany powyżej)
GKS, można rozważyć odstawienie drugiego
b) co 1 rok u chorych, u których rozpoznano osteoporozę
leku [D].
w badaniu wyjściowym i rozpoczęto jej leczenie
n W okresie zmniejszenia intensywności lecze-
zapobieganie i leczenie
nia chory powinien się zgłaszać na wizytę kon-
1) Zalecenia ogólne
trolnÄ… przynajmniej raz na 3 miesiÄ…ce.
a) unikanie palenia tytoniu
b) regularne ćwiczenia fizyczne
c) stosowanie GKS doustnego w możliwie najmniejszej
Astma sezonowa
dawce
n Astmę sezonową rozpoznaje się, jeśli objawy
d) odpowiednia zawartość wapnia w diecie
astmy występują w okresie ekspozycji na aler-
2) U chorych z osteoporozą  mężczyzn i kobiet (przed
menopauzÄ…, w okresie menopauzy i po menopauzie)
gen. Poza tym okresem chory może nie mieć
 rozważyć zastosowanie bisfosfonianu [A]
żadnych objawów, a wartości PEF są prawidło-
3) U kobiet w ciÄ…gu pierwszych 10 lat menopauzy
we. Innym wariantem sÄ… sezonowe nasilenia
i z objawami menopauzalnymi można zalecić
hormonalną tarapię zastępczą [A] (należy pamiętać
astmy przewlekłej. Ciężkość astmy sezonowej
o potencjalnych skutkach niepożądanych [zob. Med.
może się zmieniać z sezonu na sezon.
Prakt. 10/2002, s. 174 180]  przyp. red.)
n Leczenie powinno być odpowiednie dla astmy
BMD  gęstość mineralna kości
przewlekłej.
n Najlepiej rozpocząć leczenie przed spodziewa-
nym sezonem lub w momencie wystÄ…pienia
n Leczenie doraz
ne: jak w stopniu 3.
pierwszych objawów i zakończyć je po sezonie,
n Należy pamiętać, że astma trudna do leczenia
kiedy objawy lub nieprawidłowości czynności
może być zwiastunem lub składową zespołu
płuc są już nieobecne [D].
Churga i Strauss (układowego zapalenia na-
czyń, wymagającego agresywnego leczenia im-
munosupresyjnego  przyp. red.).
54 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1/2006
ARTYKUA
Y PRZEGL
DOWE I WYTYCZNE
b) choroba psychiczna lub problemy psy-
Leczenie zaostrzeń
chospołeczne w wywiadzie, lub
(Szczegółowe informacje na temat leczenia za-
c) nieprzestrzeganie planu leczenia astmy.
ostrzeń astmy  zob. także Med. Prakt. 10/2005,
Chorzy z tymi czynnikami wymagajÄ… nie-
s. 75 111  przyp. red.)
zwłocznej interwencji lekarskiej.
n Powikłania i zgony są najczęściej związane
n Zaostrzenia astmy sÄ… epizodami narastajÄ…cej
z nieprawidłową oceną ciężkości zaostrzenia,
duszności, kaszlu, świszczącego oddechu
nieprawidłowym postępowaniem wstępnym
i uczucia ściskania w klatce piersiowej.
lub z niedostatecznie intensywnym leczeniem.
n Zaostrzenie zwykle siÄ™ rozwija w ciÄ…gu godzin
n Pełny powrót do stanu sprzed zaostrzenia
lub dni, ale czasem występuje w ciągu minut.
zwykle następuje stopniowo. Normalizacja
Nagłe zaostrzenia zazwyczaj są następstwem
czynności płuc może wymagać wielu dni,
narażenia na czynniki wyzwalające, (najczę-
a zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli 
ściej jest to zakażenie wirusowe lub ekspozycja
wielu tygodni. Objawy podmiotowe i przed-
na alergen), a zaostrzenie rozwijajÄ…ce siÄ™ stop-
miotowe nie są dokładnymi wskaz
nikami
niowo może być przejawem niepowodzenia le-
ograniczenia przepływu powietrza w drogach
czenia przewlekłego.
oddechowych. Leczenie o zwiększonej inten-
n Zaostrzenia charakteryzujÄ… siÄ™ zmniejsze-
sywności należy kontynuować do chwili, aż
niem wydechowego przepływu powietrza, co
parametry czynności płuc (PEF lub FEV1) po-
można określić ilościowo, mierząc PEF lub
wrócą do wartości bliskich prawidłowych lub
FEV1. Parametry te sÄ… bardziej wiarygodny-
maksymalnych dla danego chorego.
mi wskaz
nikami ciężkości ograniczenia prze-
pływu powietrza niż nasilenie objawów. Nato-
Leczenie zaostrzeń astmy w domu
miast stopień nasilenia objawów może być
czulszym zwiastunem rozwijajÄ…cego siÄ™ za-
n Wszyscy chorzy powinni mieć spisany plan
ostrzenia, ponieważ ich narastanie zazwyczaj
działania w zależności od objawów i wartości
poprzedza zmniejszenie PEF. Nieliczni chorzy
PEF, obejmujący następujące zagadnienia:
nie odczuwają narastania objawów i mogą
1) jak rozpoznać objawy pogorszenia choroby
mieć znacznie upośledzoną czynność płuc bez
2) jak i kiedy modyfikować lub zwiększać in-
istotnej zmiany w objawach. Sytuacja taka
tensywność leczenia
zdarza się zwłaszcza u chorych na astmę o du-
3) jak ocenić ciężkość napadu astmy
żym zagrożeniu zgonem, częściej u mężczyzn.
4) jak i kiedy uzyskać bardziej specjalistyczną
n Sposób postępowania w zaostrzeniu astmy
pomoc.
(miejsce leczenia, stosowane leki) zależy od
n Algorytm leczenia zaostrzeń astmy w domu 
jego ciężkości (ocena  tab. 5) oraz obecności
ryc. 2.
czynników ryzyka zgonu z powodu astmy, do
n W przypadku umiarkowanego zaostrzenia po-
których należą:
wtarzane inhalacje szybko dziaÅ‚ajÄ…cego ²2-mi-
1) przebyte zaostrzenie astmy zagrażające ży-
metyku (2 4 dawek co 20 minut w ciÄ…gu pierw-
ciu, które wymagało intubacji i wentylacji
szej godziny) jest zwykle najskuteczniejszym
mechanicznej
sposobem zniesienia obturacji dróg oddecho-
2) hospitalizacja lub pilna interwencja lekar-
wych.
ska z powodu astmy w ostatnim roku
n Po pierwszej godzinie dawka ²2-mimetyku za-
3) przyjmowanie lub niedawne zaprzestanie
leży od ciężkości zaostrzenia:
przyjmowania GKS doustnych
1) lekkie  wystarczą 2 4 wziewów co 3 lub 4
4) nieprzyjmowanie GKS wziewnych
godziny
5) konieczność częstych inhalacji krótko dzia-
2) umiarkowane  wymaga 6 10 wziewów co
Å‚ajÄ…cego ²2-mimetyku, zwÅ‚aszcza
a) zużywanie więcej niż 1 opakowania sal- 1 2 godzin
butamolu (lub klinicznie równoważnej 3) cięższe  konieczne bywa stosowanie do 10
ilości innego leku) miesięcznie lub wziewów z inhalatora (najlepiej przez przy-
56 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1/2006
ARTYKUA
Y PRZEGL
DOWE I WYTYCZNE
l
' - .


' '

o o o o o o o
l o y
 .  . .
 -

 
 ' 

' -
-
 '  '
 
- '
'
' '
'

.
.  ' ' ' '
Ryc. 2. Zaostrzenia astmy u dorosłych  postępowanie w domu
2006
ARTYKUA
Y PRZEGL
DOWE I WYTYCZNE
stawkę) lub pełnej dawki z nebulizatora, jest to możliwe bez jego opóz
nienia,
w odstępach krótszych niż godzinne. a następnie wykonywać je seryjnie co
n GKS doustne (0,5 1 mg/kg prednizolonu lub pewien czas, aż do uzyskania wyraz
nej
odpowiedzi na leczenie
równoważna dawka dobowa innego GKS) po-
b) wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej
winno się stosować w celu przyśpieszenia ustę-
tlenem (SaO2), najlepiej za pomocÄ… pul-
powania wszystkich zaostrzeń, z wyjątkiem
soksymetru, w sposób ciągły
lekkich. Wskazaniem do zastosowania GKS
c) gazometria krwi tętniczej u chorych
doustnego jest brak szybkiej lub utrzymujÄ…cej
z PEF w przedziale 30 50% wartości
się poprawy po leczeniu szybko działającym
należnej i u chorych bez poprawy po le-
²2-mimetykiem (tj. PEF >80% wartoÅ›ci należ-
czeniu wstępnym (nie należy przerywać
nej lub maksymalnej) po 1 godzinie.
podawania tlenu na czas badania). PaO2
n Chory powinien niezwłocznie zwrócić się o po-
<60 mm Hg i prawidłowe lub zwięk-
moc medyczną, jeśli:
szone PaCO2 (zwłaszcza >45 mm Hg)
1) należy do grupy dużego ryzyka zgonu z po-
wskazują na niewydolność oddechową
wodu astmy
lub ryzyko jej wystÄ…pienia.
2) zaostrzenie jest ciężkie (tzn. PEF utrzymu-
d) RTG klatki piersiowej, jeśli istnieją
je się <60% wartości należnej lub maksymal-
wskazania.
nej u chorego po leczeniu ²2-mimetykiem)
n Wskazania do ścisłej obserwacji chorego
3) odpowiedz
na leczenie ²2-mimetykiem nie
w szpitalu lub przychodni:
jest szybka i nie utrzymuje siÄ™ co najmniej
1) niewystarczajÄ…ca odpowiedz
na leczenie lub
przez 3 godziny
pogarszanie siÄ™ stanu chorego w ciÄ…gu 1 2
4) nie ma poprawy w ciÄ…gu 2 6 godzin od za-
godzin leczenia
stosowania GKS doustnego
2) utrzymująca się ciężka obturacja oskrzeli
5) następuje dalsze pogorszenie.
(PEF <30% wartości należnej lub maksy-
malnej); przebyte ciężkie zaostrzenie ast-
Leczenie zaostrzeń astmy w szpitalu
my, zwłaszcza jeśli wymagało hospitalizacji
i przyjęcia na oddział intensywnej opieki
n Algorytm leczenia zaostrzeń astmy w szpitalu
medycznej
 ryc. 3.
3) obecność czynników dużego ryzyka zgonu
n Ocena stanu chorego powinna obejmować:
z powodu astmy (p. wyżej)
1) krótki wywiad
4) objawy trwające od dłuższego czasu przed
a) nasilenie objawów, w tym ograniczenie
zgłoszeniem się na oddział pomocy doraz
-
aktywności fizycznej i zaburzenia snu
nej
b) aktualnie przyjmowane leczenie, w tym
5) utrudniony dostęp do opieki medycznej i le-
dawki leków (i typy urządzeń do inhala-
ków w miejscu zamieszkania
cji), zwykle stosowane dawki, dawki sto-
6) trudne warunki mieszkaniowe
sowane w razie zaostrzenia i odpowiedz

7) trudności z transportem do szpitala w przy-
chorego (lub jej brak) na leczenie
padku dalszego pogarszania siÄ™ stanu cho-
c) czas wystÄ…pienia i przyczynÄ™ aktualnego
rego.
zaostrzenia
d) czynniki ryzyka zgonu z powodu astmy
Leki stosowane w zastrzeniach astmy
(p. wyżej)
n W celu osiągnięcia SaO2 e"90% podaje się tlen
2) badanie przedmiotowe świadczące o cięż- przez cewnik donosowy lub przez maskę. Tle-
kości zaostrzenia (tab. 5) i ewentualnych noterapię powinno się stosować także wów-
przyczynach lub powikłaniach (np. zapale- czas, gdy nie ma możliwości monitorowania
nie płuc, niedodma, odma opłucnowa). SaO2.
3) badania pomocnicze n Szybko dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyki na ogół po-
a) PEF lub FEV1  pomiary należy wyko- daje się z inhalatora ciśnieniowego z dozowni-
nać przed rozpoczęciem leczenia, jeśli kiem i przystawką lub z nebulizatora.
58 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1/2006
ARTYKUA
Y PRZEGL
DOWE I WYTYCZNE
l
 ² - ' '
 ' ' e"
 . ' ' '
'
 ' '
o o o

o y

  .
 .
  '



 '
 ' ² - ' '

 ' ² - ' '

 '
 ' 
 '

 ² - '
 '

o o o o o o
o o


' 

  '
'
 . '
 .
  .

 

y o o
y o l y y o y
 '
 ' ² - . o y
² -
' '  ' ² - '

 ' '

 ' 

  ² -
'
' '
' ' '   '
' '
' 
'
 '

'
y o o
y o y o y
 ' .
 ' 
'
² - ' .
' ² - ' ' ' .

.
.  ' ' ' .
Ryc. 3. Zaostrzenia astmy u dorosłych  postępowanie w szpitalu
60 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1/2006
ARTYKUA
Y PRZEGL
DOWE I WYTYCZNE
Tabela 5. Klasyfikacja ciężkości zaostrzeń astmya
Objawy Zaostrzenie
lekkie umiarkowane ciężkie zagrażające zatrzymanie
oddychania
duszność przy chodzeniu przy mówieniu w spoczynku
chory może się chory najczęściej chory przygarbiony,
położyć siedzi podparty na rękach
mowa całymi zdaniami fragmentami zdań pojedynczymi słowami
świadomość może być pobudzony zwykle pobudzony zwykle pobudzony senny lub splątany
częstość oddechów zwiększona zwiększona często >30/min
praca dodatkowych zwykle brak zwykle obecne zwykle obecne paradoksalne ruchy
mięśni oddechowych oddechowe
i zaciąganie dołka
jarzmowego
świsty umiarkowane, często głośne zazwyczaj głośne nieobecne
tylko pod koniec
wydechu
tętno <100/min 100 120/min >120/min bradykardia
tętno dziwaczne nieobecne może być obecne często obecne nieobecność wskazuje
<10 mm Hg 10 25 mm Hg >25 mm Hg na zmęczenie mięśni
oddechowych
PEF po wstępnej dawce >80% 60 80% <60% (<100 l/min)
leku rozkurczajÄ…cego lub efekt utrzymuje siÄ™
oskrzela (% wartości <2 h
należnej lub maks.)
PaO2 prawidłowe >60 mm Hg <60 mm Hg
(możliwa sinica)
lub PaCO2 <45 mm Hg <45 mm Hg >45 mm Hg
(możliwa niewydolność
oddechowa)
SaO2 >95% 91 95% <90%
a
Stopień ciężkości zaostrzenia wskazuje na obecność kilku, ale niekoniecznie wszystkich wymienionych parametrów.
n PoÅ‚Ä…czenie w nebulizacji ²2-mimetyku z lekiem 2) zaostrzenie rozwinęło siÄ™, mimo że chory
przeciwcholinergicznym (bromkiem ipra- przyjmował GKS doustnie
tropium) zmniejsza częstość hospitalizacji [A] 3) podczas poprzednich zaostrzeń chory wy-
i powoduje większą poprawą PEF i FEV1 [B]. magał doustnego stosowania GKS. Popra-
Takie leczenie powinno się zastosować, zanim wy klinicznej można oczekiwać po co naj-
się rozważy podanie metyloksantyn (teofili- mniej 4 godzinach od doustnego podania
ny lub aminofiliny), które rozszerzają oskrze- GKS. Dla chorych hospitalizowanych od-
la, ale ze względu na większe skutki uboczne powiednie są dawki dobowe równoważne
stanowiÄ… leki drugiego wyboru. 60 80 mg metyloprednizolonu lub 300 400
n GKS stosowane doustnie lub dożylnie mg hydrokortyzonu, a prawdopodobnie wy-
przyśpieszają ustąpienie zaostrzenia i powin- starcza 40 mg metyloprednizolonu lub 200
no się je stosować we wszystkich zaostrzeniach mg hydrokortyzonu [B]. Nie ma przekonu-
poza najlżejszymi [A], zwłaszcza gdy: jących danych na temat właściwego czasu
1) leczenie początkowe szybko działającym trwania doustnego leczenia prednizonem;
²2-mimetykiem wziewnym nie spowodowa- za wystarczajÄ…cÄ… uznaje siÄ™ zazwyczaj tera-
ło trwałej poprawy pię 10 14-dniową [D].
2006 Leczenie astmy u dorosłych 61
ARTYKUA
Y PRZEGL
DOWE I WYTYCZNE
n GKS wziewne. Nie ustalono, jak optymalnie 4) Zalecić kontynuację lub rozpoczęcie stoso-
zwiększać dawkę GKS wziewnych stosowanych wania GKS wziewnych.
przewlekle, aby zapobiec rozwinięciu się za- 5) Na okres leczenia zaostrzenia astmy odsta-
ostrzenia astmy. GKS wziewne stosuje się w le- wić wziewny LABA, do czasu ponownego
czeniu skojarzonym już rozwiniętego zaostrze-
ustabilizowania choroby.
nia astmy. Ponadto GKS wziewne mogą być tak
6) Sprawdzić technikę wykonywania przez
samo skuteczne, jak GKS doustne w zapobie-
chorego inhalacji leków i pomiarów PEF
ganiu nawrotom zaostrzeń. Częstość nawrotów
pod kątem możliwości monitorowania cho-
przy stosowaniu GKS wziewnych w dużych
roby w domu.
dawkach (2,4 mg budezonidu w 4 dawkach po-
7) Zidentyfikować czynniki, które wywołały
dzielonych) jest podobna jak przy stosowaniu
zaostrzenie i zalecić ich unikanie.
prednizonu doustnie 40 mg dziennie [A].
8) Ocenić reakcję chorego na zaostrzenie i zi-
n Zastosowanie siarczanu magnezu (2 g w poje-
dentyfikować czynniki, których można
dynczym 20-minutowym wlewie i.v.) może zapo-
uniknąć. Powinno się przeanalizować do-
biec hospitalizacji u chorych z wyjściową FEV1
tychczasowy plan postępowania i zaopa-
25 30% wartości należnej lub u których leczenie
trzyć chorego we wskazówki na piśmie.
początkowe nie przyniosło poprawy [A].
9) Przeanalizować leczenie przeciwzapalne
n Antybiotyków nie stosuje się rutynowo, chyba
w czasie zaostrzenia: czy od razu zwiększo-
że występują przedmiotowe objawy zapalenia
no dawkę, o ile zwiększono oraz  jeśli po-
płuc lub gorączka i chory odkrztusza ropną
mimo wskazań nie zastosowano GKS ogól-
plwocinę, co może świadczyć o zakażeniu bak-
noustrojowo  dlaczego. Rozważyć zaopa-
teryjnym, zwłaszcza przy podejrzeniu bakte-
trzenie chorego w pewną ilość prednizonu
ryjnego zapalenia zatok przynosowych.
na wypadek kolejnego zaostrzenia.
n Nie wykazano korzystnego działania mukoli-
10) Chorego lub jego rodzinę poinformować
tyków wziewnych w leczeniu zaostrzeń astmy,
o konieczności skontaktowania się z leka-
a w ciężkich zaostrzeniach mogą one nasilać
rzem rodzinnym lub specjalistÄ… w leczeniu
kaszel i obturacjÄ™ oskrzeli.
astmy w ciągu 24 godzin i umówienia na
n Stosowanie leków sedatywnych w leczeniu za-
wizytÄ™ kontrolnÄ… w ciÄ…gu kilku dni od wy-
ostrzeń astmy jest przeciwwskazane z powodu
pisania z oddziału pomocy doraz
nej, w celu
ich działania depresyjnego na ośrodek odde-
kontroli leczenia aż do osiągnięcia najlep-
chowy. Wykazano związek między stosowa-
szej czynności płuc. Dane z badań prospek-
niem tych leków i zgonami chorych na astmę.
tywnych wskazują, że chorzy wypisani
z oddziału pomocy doraz
nej ze skierowa-
Wypisanie chorego z oddziału pomocy
niem do specjalisty osiÄ…gajÄ… lepsze wyniki
doraz
nej do domu
kontroli choroby, niż chorzy wracający pod
n Przy wypisywaniu chorego do domu zaleca siÄ™
opiekÄ™ lekarzy podstawowej opieki zdro-
następujące działania:
wotnej.
1) Zalecić przyjmowanie co najmniej przez 7
10 dni prednizonu i kontynuacjÄ™ leczenia
Wypisanie chorego ze szpitala
rozszerzajÄ…cego oskrzela.
n Nie ma bezwzględnych kryteriów wypisywania
2) Zalecić stopniowe zmniejszanie dawki leku
chorych ze szpitala po zaostrzeniu astmy. Nie-
rozszerzającego oskrzela w zależności od
mniej jednak powinni oni otrzymywać leczenie
poprawy zarówno w zakresie objawów, jak
zalecone do stosowania w domu przez co naj-
i obiektywnych wskaz
ników czynności
mniej 12 godzin [D], a lepiej 24 godziny, zanim
płuc, aż do osiągnięcia zużycia szybko dzia-
opuszczą szpital, aby się upewnić, że leczenie
Å‚ajÄ…cego ²2-mimetyku wziewnego sprzed
to zapewnia odpowiednią kontrolę objawów.
zaostrzenia.
n Proponowane kryteria, które chory powinien
3) Zalecić szybkie odstawienie bromku ipra-
spełniać, by mógł zostać wypisany ze szpitala
tropium, gdyż nie wykazano korzyści z jego
stosowania poza okresem zaostrzenia. do domu:
62 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1/2006
ARTYKUA
Y PRZEGL
DOWE I WYTYCZNE
1) osiągnięcie podtrzymujących dawek leków GINA 2005
doustnych i wziewnych W aktualizacji wytycznych GINA w 2005 roku, doko-
nanej na podstawie piśmiennictwa z okresu od
2) inhalacje szybko dziaÅ‚ajÄ…cego ²2-mimetyku
1 stycznia do 31 grudnia 2004 roku, zmiany sÄ… nie-
nie częściej niż co 3 4 godzin
wielkie. Warto zwrócić uwagę szczególnie na 2 nowe
3) SaO2 >90% przy oddychaniu powietrzem
informacje dotyczące działań niepożądanych gliko-
atmosferycznym (lub jest bliskie maksymal-
kortykosteroidów (GKS), będących podstawowymi
nej wartości u danego chorego)
lekami w terapii astmy:
4) chory może chodzić bez trudności
1) W rozdziale  Glikokortykosteroidy stosowane
5) chory nie budzi się w nocy lub wcześnie
ogólnoustrojowo dodano zasady rozpoznawa-
rano i nie wymaga dodatkowych dawek le-
nia i leczenia osteoporozy posteroidowej (p. po-
ków rozszerzających oskrzela
wyższe opracowanie), będącej poważnym powi-
6) wynik badania klinicznego jest prawidłowy
kłaniem przewlekłej kortykoterapii doustnej
lub niemal prawidłowy
u chorych z ciężką astmą.
7) PEF lub FEV1 po inhalacji szybko działają-
2) W rozdziale  Glikokortykosteroidy wziewne zna-
cego ²2-mimetyku wynosi >70% wartoÅ›ci
lazło się stwierdzenie, że chorzy na astmę prze-
należnej lub maksymalnej
wlekłą ciężką z obturacją dróg oddechowych wy-
8) chory prawidłowo używa inhalatorów
dają się chronieni przed ogólnoustrojowymi
9) zapewnione sÄ… badania kontrolne.
skutkami niepożądanymi propionianu flutikazo-
n Chory po wypisaniu ze szpitala przez następne
nu stosowanego w dużej dawce. Taki wniosek
tygodnie powinien pozostawać pod regularną
wyciągnięto z wyników badania przeprowadzo-
kontrolą lekarską, aż do osiągnięcia najlepszej
nego przez Lee i wsp.,1 w którym oceniano ak-
czynności płuc; wówczas należy opracować
tywność osi podwzgórzowo-przysadkowo-nad-
plan leczenia przewlekłego lub go skorygować.
nerczowej.
Nowe leki
Opracowali: dr med. Piotr Gajewski,
Nowe leki przeciwastmatyczne dostępne w Polsce od
lek. Grzegorz Goncerz
ubiegłego roku to omalizumab i cyklezonid.
Konsultowała
prof. dr hab. med. Ewa Niżankowska-Mogilnicka Omalizumab  przeciwciało monoklonalne skie-
Klinika Pulmonologii II Katedry Chorób
rowane przeciwko IgE uniemożliwia związanie się
Wewnętrznych Collegium Medicum Uniwersytetu
IgE z receptorami na powierzchni mastocytów i ba-
Jagiellońskiego w Krakowie
zofilów, i tym samym zapobiega uwalnianiu histami-
ny i wytwarzaniu różnych mediatorów i cytokin
o działaniu prozapalnym. Lek ten stosuje się we
Komentarz wstrzyknięciach podskórnych u chorych na ciężką
astmę przewlekłą ze składową alergiczną (wskazanie
Co nowego w leczeniu astmy w 2006
kategorii B, czyli oparte na wynikach badań z rando-
roku?
mizacją z pewnymi ograniczeniami). Wykazano że
pozwala on zmniejszyć dawkę GKS, poprawia kon-
W 2005 roku zaktualizowano wytyczne Åšwiatowej
trolę astmy, co się wyraża zmniejszeniem objawów
Inicjatywy Zwalczania Astmy (Global Initiative for
podmiotowych, częstości zaostrzeń i zapotrzebowa-
Asthma  GINA)  aktualne wytyczne dotyczÄ…ce le-
nia na leki stosowane doraz
nie. Ponadto jest lekiem
czenia astmy według GINA zostały przedstawione
bezpiecznym.
w skrócie powyżej, a ich pełna wersja w przekładzie
Cyklezonid jest nowym glikokortykosteroidem
na język polski ukaże się jako wydanie specjalne  Me-
wziewnym, wyróżniającym się wśród pozostałych
dycyny Praktycznej . Wspomnimy także o nowych
leków z tej grupy właściwościami farmakokinetycz-
lekach przeciwastmatycznych oraz o kontrowersjach
nymi. Ulega on przekształceniu (przez hydrolizę)
dotyczÄ…cych stosowania dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…cych ²2-mi- w formÄ™ aktywnÄ… (po aktywacji jego powinowactwo
metyków wziewnych. do receptora glikokortykosteroidowego wzrasta
100-krotnie) dopiero w dolnych drogach oddecho-
wych (dlatego m.in. rzadziej niż inne GKS wziewne
64 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1/2006
ARTYKUA
Y PRZEGL
DOWE I WYTYCZNE
wywołuje kandydozę jamy ustnej). Jego biodostęp- wała GKS wziewnych pomimo występowania u nich
ność z jamy ustnej wynosi zaledwie 1%, wiąże się umiarkowanej lub ciężkiej astmy. W efekcie, wobec
z białkami osocza aż w 99% i jest szybko metabolizo- wysokich kosztów leków w USA, prawdopodobnie
wany przez wątrobę, dzięki czemu jego dostępność
większość tych chorych stosowała do kontroli astmy
ogólnoustrojowa, a tym samym systemowe efekty
wyłącznie LABA. Zaobserwowany wzrost ryzyka cięż-
uboczne, są znikome. Badania kliniczne wykazały
kich zaostrzeń astmy jest najprawdopodobniej 
m.in., że cyklezonid przyjmowany raz dziennie rano
w opinii prof. O Byrne a  wynikiem monoterapii
z inhalatora z dozownikiem (MDI) zapewnia dobrÄ…
LABA, czyli sposobu leczenia, którego powinno się
kontrolÄ™ astmy i w zalecanych dawkach terapeutycz-
unikać. Ostrzeżenie FDA, odnoszące się do wszyst-
nych nie hamuje osi podwzgórzowo-przysadkowo-
kich dostępnych w USA preparatów LABA (także
nadnerczowej.2-7
preparatów złożonych zawierających GKS) nie bierze
pod uwagę danych świadczących o tym, że chorzy
Kontrowersje wokół długo działających
leczeni za pomocÄ… LABA w skojarzeniu z GKS (z jed-
²2-mimetyków wziewnych
nego inhalatora) osiÄ…gajÄ… lepszÄ… kontrolÄ™ astmy
W związku z pojawieniem się doniesień o ryzyku
i mniejsze ryzyko zaostrzeń niż chorzy przyjmujący
ciężkich zaostrzeń astmy u chorych przyjmujących
sam GKS wziewny. Takie dane istniejÄ… dla stosowania
dÅ‚ugo dziaÅ‚ajÄ…ce ²2-mimetyki wziewne (long-acting
LABA z GKS zarówno w leczeniu przewlekłym, jak
beta2-adrenergic agonists  LABA), amerykański
i doraz
nym. Korzyści z takiego postępowania po-
Urząd ds. Żywności i Leków (FDA) nakazał w listopa-
twierdziło opublikowane w 2005 roku duże wielo-
dzie 2005 roku producentom dostępnych na rynku
ośrodkowe badanie z randomizacją i podwójnie ślepą
amerykańskim preparatów salmeterolu i formoterolu
próbą.9 Wzięło w nim udział 2760 chorych na astmę,
zamieszczenie specjalnego ostrzeżenia w ulotkach
leczonych przewlekle GKS wziewnym w dawce 400
dołączanych do opakowań tych leków,8 według któ-
1000 µg/d (doroÅ›li) lub 200 500 µg/d (dzieci w wieku
rego:
4 11 lat), u których w ciągu ostatniego roku wystąpi-
1) LABA nie powinny być lekami pierwszego rzutu
ło e"1 zaostrzenie astmy, a FEV1 wynosiła 60 100%
w leczeniu astmy, lecz należy je dodawać tylko
wartości należnej, z odwracalnością obturacji e"12%.
wtedy, gdy GKS stosowane w małych lub śred-
Leczenie polegajÄ…ce na stosowaniu budezonidu
nich dawkach nie zapewniajÄ… odpowiedniej kon-
w maÅ‚ej dawce (80 µg) w poÅ‚Ä…czeniu z formoterolem
troli choroby.
(w jednym inhalatorze 80 µg budezonidu i 4,5 µg
2) Chorzy nie powinni na własną rękę odstawiać
formoterolu) przewlekle (dorośli 2 x dz., dzieci 1 x
LABA ani innych leków przeciwastmatycznych
dz.) i doraz
nie, czyli w razie potrzeby (zamiast SABA),
bez porozumienia siÄ™ ze swoim lekarzem.
okazało się skuteczniejsze  zapobiegało ciężkim za-
3) Chorzy nie powinni na własną rękę stosować
ostrzeniom astmy, zmniejszyło nasilenie objawów
LABA w celu opanowania nasilajÄ…cych siÄ™ obja-
choroby, w tym częstość nocnych przebudzeń z po-
wów astmy (świszczącego oddechu). Jeśli w cza-
wodu astmy, oraz spowodowało poprawę czynności
sie stosowania LABA świszczący oddech się nasi-
płuc  w porównaniu z następującymi sposobami le-
la, chory powinien się niezwłocznie skontaktować
czenia (podane dawkowanie dotyczy dorosłych):
ze swoim lekarzem.
1) przewlekle budezonid z formoterolem, doraz
nie
4) LABA nie przerywają nagłego napadu astmy. Do
SABA (terbutalina); 2) przewlekle budezonid w dawce
tego celu sÅ‚uży ²2-mimetyk krótko dziaÅ‚ajÄ…cy
4-krotnie wiÄ™kszej (320 µg 2 x dz.), bez formoterolu,
(short-acting beta2-adrenergic agonists  SABA),
doraz
nie SABA. Tak więc, w razie nasilenia objawów
który chory powinien mieć zawsze przy sobie.
Zdaniem PrzewodniczÄ…cego Komitetu Wykonaw- astmy chorzy w grupie eksperymentalnej przyjmowa-
czego GINA  prof. Paula O Byrne a z McMaster Uni- li długo (i zarazem szybko) działający lek rozszerzający
versity w Kanadzie (informacja własna), obawy zwią- oskrzela i jednocześnie zwiększali dawkę leku prze-
zane z użyciem LABA są najprawdopodobniej wyni- ciwzapalnego. Korzystne wyniki tego badania pod-
kiem wybiórczego spojrzenia na dostępne dane. ważają zasadność szerokiego ostrzeżenia FDA.
Główną przyczyną ostrzeżenia FDA są dane z badania O Byrne uważa, że stosowanie LABA w połączeniu
SMART (planowana publikacja w styczniu 2006 r.), z GKS (z jednego inhalatora) w leczeniu przewlekłym,
w którym chorzy otrzymywali przez 6 miesięcy sal- a formoterolu z GKS (z jednego inhalatora) dodatko-
meterol albo placebo; większość z nich nie przyjmo- wo w leczeniu doraz
nym jest postępowaniem sku-
66 MEDYCYNA PRAKTYCZNA 1/2006
ARTYKUA
Y PRZEGL
DOWE I WYTYCZNE
3. Szefler S., Rohatagi S., Williams J. i wsp.: Ciclesonide, a novel inhaled steroid, does
tecznym i uzasadnionym. Przypomina on, że każdy
not affect hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in patients with moderate-to-
severe persistent asthma. Chest, 2005; 128: 1104 1114
pacjent powinien zostać pouczony o konieczności
4. Lipworth B.J., Kaliner M.A., LaForce C.F. i wsp.: Effect of ciclesonide and fluticasone
szybkiego skontaktowania siÄ™ z lekarzem w przypad-
on hypothalamic-pituitary-adrenal axis function in adults with mild-to-moderate
persistent asthma. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2005; 94: 465 472
ku pogorszenia kontroli astmy lub niewystÄ…pienia
5. Chapman K.R., Patel P., D Urzo A.D. i wsp.: Maintenance of asthma control by once-
poprawy pomimo intensyfikacji leczenia. Uwaga ta daily inhaled ciclesonide in adults with persistent asthma. Allergy 2005; 60: 330-
337.
odnosi siÄ™ zresztÄ… do stosowania jakiegokolwiek leku
6. Gauvreau G.M., Boulet L.P., Postma D.S. i wsp.: Effect of low-dose ciclesonide on
allergen-induced responses in subjects with mild allergic asthma. J. Allergy Clin.
w astmie.
Immunol., 2005; 116: 285 291
Innego zdania jest prof. Fernando Martinez z Uni- 7. Derom E., Van De Velde V., Marissens S. i wsp.: Effects of inhaled ciclesonide and
fluticasone propionate on cortisol secretion and airway responsiveness to adenosine
versity of Arizona College of Medicine (Tacson, Arizo-
5 -monophosphate in asthmatic patients. Pulm. Pharmacol. Therap., 2005; 18:
328 336
na, USA), który w komentarzu opublikowanym 22
8. http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/LABA.htm
grudnia 2005 roku w  The New England of Medici- 9. O Byrne P.M., Bisgaard H., Godard P.P. i wsp.: Budesonide/formoterol combination
therapy as both maintence and reliever medication in asthma. Am. J. Respir. Crit.
ne twierdzi, że dopóki nie zostaną przeprowadzone
Care Med., 2005; 171: 129 136
10. Martinez F.D.: Safety of long-acting beta-agonists  an urgent need to clear the air.
odpowiednie badania, bezpieczeństwo stosowania
N. Engl. J. Med., 2005; 353: 2637 2639
LABA pozostanie niepewne.10 Jednocześnie przypo-
mina on o możliwości dołączenia do GKS (gdy sam
GKS stosowany we właściwej dawce nie zapewnia
zadowalającej kontroli astmy) w pierwszej kolejności
antagonisty receptora leukotrienowego lub teofiliny
w małej dawce, a dopiero w drugim rzucie LABA.
Powyższe kontrowersje nie są w chwili obecnej
rozstrzygnięte. Według prof. O Byrne a jedną z roz-
patrywanych zmian w wytycznych GINA w 2006
roku jest zalecenie stosowania formoterolu w połą-
czeniu z GKS wziewnym nie tylko w leczeniu prze-
wlekłym, ale też doraz
nie, gdy objawy astmy siÄ™ na-
silajÄ… (w aktualnych wytycznych zaleca siÄ™ doraz
ne
stosowanie SABA, a nie LABA). Formoterol działa
bowiem nie tylko długo, ale też szybko (szczegółowe
informacje  p. Med. Prakt. 7-8/2005, s. 98). Osta-
tecznie sformułowanie takiego zalecenia będzie jed-
nak wymagało dalszej analizy wyników badania
SMART i stanowiska FDA, oraz wzięcia pod uwagę
takich opinii, jak wyrażona przez prof. Martineza,
który proponuje przesunięcie LABA na dalszy etap
w terapii astmy.
dr med. Grażyna Bochenek
prof. dr hab. med. Ewa Niżankowska-Mogilnicka
II Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Collegium
Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
prof. Roman Jaeschke MD MSc
Department of Medicine, Mc Master University,
Hamilton, Ontario, Kanada
Piśmiennictwo do komentarza
1. Lee D.K., Bates C.E., Currie G.P. i wsp.: Effects of high-dose inhaled fluticasone
propionate on the hypothalamic pituitary-adrenal axis in asthmatic patients with
severely impaired lung function. Ann. Allergy Asthma Immunol., 2004; 93: 253 258
2. Richter K., Kanniess F., Biberger C. i wsp.: Comparison of the oropharyngeal
deposition of inhaled cilesonide and fluticasone propionate int patients with asthma.
J. Clin. Pharmacol., 2005; 45: 146 152
Leczenie astmy u dorosłych 69