Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy
Zakład Medycznej Diagnostyki Laboratoryjnej
Katedra Analityki Klinicznej
Cukrzyca
zespół chorobowy charakteryzujący się
" hiperglikemią wynikającą z bezwzględnego lub
względnego niedoboru insuliny i/lub
zmniejszonej aktywności insuliny w tkankach
docelowych (insulinooporność)
" występowaniem póz
nych powikłań (mikro- i
makroangiopatia cukrzycowa)
Leszek Kalinowski, MD PhD
Poposiłkowe zmiany poziomu glukozy i hormonów we krwi
posiłek
8
140
7
120 Glukoza
6
100
5
80
4
120
80
Insulina
40
0
120
110
Glukagon
100
90
-60 0 60 120 180 240
Czas (minuty)
Leszek Kalinowski, MD PhD
copyrights by Leszek Kalinowski, MD PhD
1
mmol/L
pg/ mL
µ
U/mL
mg/100 mL
insulina - wysoki poziom / glukagon - niski poziom
glukoza
insulina (+)
glikoliza
synteza glikogenu glukagon (-)
glikogen
insulina (+)
glukagon (-)
pirogronian
ketogeneza
ketony Ac-CoA
insulina (+)
insulina (-) lipogeneza
glukagon (-)
glukagon (+)
FFA
Leszek Kalinowski, MD PhD
insulina - niski poziom / glukagon - wysoki poziom
Glukoza
Glikogenoliza
Glikogen
Glukagon (+)
Glukoneogeneza
Insulina (-)
Glukagon (+)
Insulina (-)
Pirogronian
Ketogeneza
Ketony Ac-CoA
Glukagon (+)
Glukagon (+) Lipoliza
Insulina (-)
Insulina (-)
FFA
Leszek Kalinowski, MD PhD
Klasyfikacja Cukrzycy (Diabetes mellitus = DM)
" cukrzyca typu 1 (insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM)
" cukrzyca typu 2 (non-insulin dependent diabetes mellitus, NIDDM)
" inne:
" wrodzone defekty funkcji komórek ² (maturity onset diabetes of the young,MODY):
chromosom 12, HNF-1Ä… (MODY 3)
chromosom 7, glukokinaza (MODY 2)
chromosom 20, HNF-4 Ä… (MODY 1)
" wrodzone defekty działania insuliny (inulinooporność)
" choroby trzustki (np. ostre zapalenie trzustki, mukowiscydoza)
" endokrynopatie (np. akromegalia, zespół Cushinga)
" leki (np. glikortykosterydy)
" Infekcje (np. cytomegalia)
" cukrzyca ciążowa (gestational diabetes mellitus, GDM)
Leszek Kalinowski, MD PhD
2
Przyczyny hiperglikemii
3 4
1 2 5
komórka B krew komórka docelowe
1  defekty syntezy insuliny
hipoinsulinemia
2  defekty wydzielania insuliny
3  obecność przeciwciał przeciw-insulinowych
normo- lub
4  obecność przeciwciał przeciw receptorom insulinowym
hiperinsulinemia
5  nadczynność hormonów hiperglikemizujących
Leszek Kalinowski, MD PhD
Typ 1 DM Typ 2 DM
częstość 15% 85%
wiek wystÄ…pienia 9-14 lat ponad 40 lat
patogeneza Autoimmunologiczna uszkodzenie komórek ² lub
destrukcja komórek ² insulinooporność
insulina w surowicy niski poziom lub niski, prawidłowy lub wysoki poziom
niewykrywalny
Ketony w moczy mogą pojawić się w stanie mogą pojawić się w stanie stresu, po urazie,
podstawowym w infekcji
Insulina niezbędna do przeżycia w pierwszej kolejności leczenia dietą i
tabletkami hipoglikemizujÄ…cymi
powikłania obecne obecne
główna przyczyna niewydolność nerek, zaburzenia secowo- naczyniowe
śmierci zaburzenia sercowo-
naczyniowe
objawy kliniczne Poliuria, polidypsia, osłabienie, spadek wagi, świąd pochwy, zapalenie
żołędzi. W typie 2  pacjenci mogą nie mieć objawów.
copyrights by Leszek Kalinowski, MD PhD
Cukrzyca ciążowa
" 1-2% ciężarnych
" 40% ciężarnych z GDM rozwinie DM w ciągu 5-10 lat
" zwiększone ryzyko wad wrodzonych
Leszek Kalinowski, MD PhD
3
Rozwój cukrzycy typu 1
ekspresja błonowych
geny
receptorów komórek ²
podatności
zachorowania
na DM
prezentacja antygenu komórek T-helper
niszczenie komórek ² przez limfocyty T-
cytotoksyczne,
makrofagi i przeciwciała przeciwwyspowe
produkowane przez limfocyty B
markery cukrzycy typu 1
HLA antygeny klasy DR3 i DR4
przeciwciała przeciwwyspowe: obecne u 60-70% chorych
przeciwciała przeciwinsulinowe: obecne u 40-60% chorych
Leszek Kalinowski, MD PhD
Rozwój cukrzycy typu 2
czynniki genetyczne
uszkodzenie funkcji komórek ² insulinooporność
toksyczność glukozy
hiperinsulinemia
zaburzona tolerancja glukozy
OGTT i/lub hiperglikemia na czczo
Leszek Kalinowski, MD PhD
Diagnostyka w kierunku cukrzycy
glukoza we krwi:
1. Glikemia przygodna e" 11.1 mmol/L (200 mg/dL)
i objawy cukrzycy (poliuria, polidipsia, spadek masy ciała).
lub
2. Glikemia na czczo e" 7.0 mmol/L (126 mg/dL).
mierzona po całonocnym odpoczynku (przynajmniej 8 godzin).
lub
3. Glukoza w surowicy krwi 2 godziny po doustnym obciążeniu
(OGTT=DTTG) e" 11.1 mmol/L (200 mg/dL).
DTTG zgodnie z zaleceniami WHO wykonuje się z użyciem 75 g
bezwodnej glukozy rozpuszczonej w 250-300 ml wody
W badaniach przesiewowych w kierunku cukrzycy zalecane jest oznaczanie
glikemii na czczo. Wolno rozpoznać cukrzycę na podstawie oznaczenia
glikemii na czczo dopiero gdy wynik zostanie potwierdzony w
powtórnym badaniu!!!
Leszek Kalinowski, MD PhD
4
GLUKOZA NA CZCZO
100-125 mg/dl
60-99 mg/dl
e"126 mg/dl
(5,6-6,9 mmol/l)
(3,4-5,5 mmol/l)
(7 mmol/l)
prawidłowa nieprawidłowa
glikemia
glikemia
POWTÓRZYĆ OZNACZENIE
e"126mg/dl
CUKRZYCA !
CUKRZYCA !
Interpretacja wyników DTTG
<140 mg/dl 140-199 mg/dl
e"200mg/dl
<7,8 mmol/l 7,8-11,0 mmol/l
e"11,1 mmol/l
Prawidłowa
tolerancja glukozy
Nieprawidłowa
tolerancja glukozy
CUKRZYCA
Test Przesiewowy
24-28 tydz. ciąży
" 50 g Glukozy
" Oznaczenie glikemii po 1 godz.
" Pacjentka nie musi być na czczo
5
Test przesiewowy 24-28 tydz. c.d.
<140 mg/dl 140-200 mg/dl
e"200 mg/dl
(7,8 mmol/l) (7,8-11,1 mmol/l)
(11,1 mmol/l)
Ujemny
CUKRZYCA
CI
ŻOWA
DTTG
<140mg/dl e"140 mg/dl
(7,8 mmol/l) (7,8 mmol/l)
Prawidłowy
Glikemia na czczo - początek ciąży
e"126 mg/dl
<95mg/dl
95-125 mg/dl
(7 mmol/l)
(5,3 mmol/l)
(5,3-6,9 mmol/l)
prawidłowa
<95 mg/dl
Powtórne oznaczenie
(5,3 mmol/l)
Badanie: 24 tydz. ciąży
DTTG
e"126 mg/dl
95-125 mg/dl
(7 mmol/l)
(5,3-6,9 mmol/l)
<140 mg/dl
(7,8 mmol/l) e"140 mg/dl
prawidłowa
(7,8 mmol/l)
CUKRZYCA
CI
ŻOWA
Interpretacja glikemii na czczo i DTTG
Glukoza we krwi
Glukoza na czczo w surowicy- stężenie
" < 5.5 mmol/L (99 mg/dL) = prawidłowa glikemia na czczo
" e" 5.1 mmol/L and < 7.0 mmol/L (126 mg/dL) = nieprawidłowa glikemia na czczo
" e" 7.0 mmol/L (126 mg/dL) = CUKRZYCA (diagnoza powinna być potwierdzona
w dwóch pomiarach!)
Doustny test tolerancji glukozy (DTTG)=Oral glucose tolerance test (OGTT)
Glukoza w surowicy- stężenie 2 h po obciążeniu glukozą:
" < 7.8 mmol/L (140 mg/dL) = prawidłowa tolerancja glukozy
" e" 7.8 mmol/L i < 11.1 mmol/L (200 mg/dL) = nieprawidłowa tolerancja glukozy
" e" 11.1 mmol/L (200 mg/dL) = CUKRZYCA
Leszek Kalinowski, MD PhD
6
Laboratoryjny monitorowanie cukrzycy
pomiary we krwi/surowicy
Test Używany w celu: Uwagi
Glukoza Badanie przesiewowe, rozpoznanie, Ważny czas transportu próbki;
monitorowanie terapii należy rozróżnić glikemię na czczo,
poposiłkową i przygodną.
Pacjenci kontrolujÄ… glikemiÄ™ w domu.
DTTG Badanie przesiewowe, diagnostyczny Nieprawidłowa glikemia na czczo
test na równi z glikemią na czczo wskazuje na zwiększone ryzyko
zachorowania na cukrzycÄ™
Glikowana Retrospektywny wskaz
nik kontroli Prawidłowe wartości różne dla
hemoglobina glikemii (6-8 tyg.). Ważny w hemoglobiny A1 and A1c. Odzwierciedla
monitorowaniu terapii kontrolÄ™ glikemii w poprzedzajÄ…cych 6-8
(HbA1 or HBA1c)
tygodniach
Fruktozamina Retrospektywny wskaz
nik kontroli Odzwierciedla kontrolÄ™ glikemii w
glikemii 1-2 tyg. . Ważny w poprzedzających 2 tygodniach
monitorowaniu terapii
Leszek Kalinowski, MD PhD
Interpretacja stężenia hemoglobiny A1c
Hemoglobina A1c
(% of total Hb)
Skrócone przeżycie erytrocytów (anemie
1  2,9%
hemolityczne)
3  4% Osoby zdrowe (bez cukrzycy)
< 6 % doskonała /prawidłowa kontrola
(zwiększone ryzyko hipoglikemii)
6-7 % bardzo dobra kontrola
(zwiększone ryzyko hipoglikemii)
7-8 % dobra kontrola
8-9 % umiarkowana kontrola
9-10 % słaba kontrola
>10 % niekontrolowana
(zwiększone ryzyko póz
nych powikłań)
Leszek Kalinowski, MD PhD
zalecane poziomy glikemii i hemoglobiny glikowanej
zalecane wartości sugerowana interwencja*
Glikemia przed 4.4  6.7 mmol/L <4.4 or >7.8 mmol/L
posiłkiem
(80-120 mg/dL) (<80 or >140 mg/L)
Glikemia przed 5.6  7.8 mmol/L <5.6 or >8.9 mmol/L
snem
(100-140 mg/dL) (<100 or >160 mg/L)
Hemoglobina A1c < 7.0 mmol/L > 8.0 mmol/L
(HBA1c)
(126 mg/dL) (144 mg/dL)
*sugerowana interwencja: poprawa wiedzy na temat samokontroli w
cukrzycy, stały kontakt z lekarzem rodzinnym, zmiany w farmakoterapii,
lepsze monitorowanie cukrzycy.
Leszek Kalinowski, MD PhD
7
Laboratoryjne monitorowanie leczenia cukrzycy
(surowica)
Test Używane w: Uwagi
Insulina w Nie zalecane do rutynowego W oznaczeniach badawczych:
surowicy oznaczania w celu rozpoznania rozróżnienie cukrzycy typu 1 i typu 2
/monitorowania leczenia cukrzycy
C-peptyd w Odzwierciedla funkcjÄ™ komórek ², Ocena funkcji szczÄ…tkowej
surowicy nie zalecane do rutynowego
komórek ², diagnostyka różnicowa
oznaczania w celu rozpoznania
hipoglikemii
/monitorowania leczenia cukrzycy
Leszek Kalinowski, MD PhD
Laboratoryjne monitorowanie leczenia cukrzycy
(mocz)
test używane w: uwagi
Glukoza w moczu Badania przesiewowe, nie Ostrożnie z wynikami fałszywie
odpowiednie jako badanie pozytywnymi gdy próg nerkowy jest
diagnostyczne obniżony, fałszywie negatywne u
pacjentów odwodnionych.
Bezużyteczne w hipoglikemii.
Związki ketonowe Pierwszyoliniowy test w Ketonuria może wystąpić w czasie
w moczu diagnostyce i rozpoznaniu głodzenia. Wynik pozytywny w zakresie
cukrzycy typu 1 ciał ketonowych u pacjentów z cukrzycą
świadczy o zagrożeniu kwasicą ketonową.
Mikroalbuminuria i Monitorowanie nefropatii Mikroalbuminuria u pacjentów z
białkomocz cukrzycowej nadciśnieniem i cukrzycą jest
niekorzystnym wskaz
nikiem rokowniczym
co do powikłań.
Leszek Kalinowski, MD PhD
Ostre powikłania leczenia cukrzycy
" Hipoglikemia. Najczęstsze powikłanie, zróżnicowanie w zależności od
ciężkości. Potencjalne zagrożenie życia. (epizody hipoglikemii: Typowe
objawy: zlewne poty, uczucie głodu, drżenie, zaburzenia zachowania
(euforia), zaburzenia świadomości i ewentualnie napady drgawek
pochodzenia ośrodkowego).
" Kwasica ketonowa cukrzycowa. Śmiertelność 1-4%.
" Hiperosmia nieketonowa. Śmiertelność 10-40%.
Rzadka, zwykle u starszych pacjentów z cukrzycą typu 2.
" Kwasica mleczanowa. Śmiertelność ponad 50%.
Bardzo rzadka w przebiegu cukrzycy.
Leszek Kalinowski, MD PhD
8
Póz
ne powikłania cukrzycy
" Mikroangiopatia
Retinopatia (ślepota)
Nefropatia (niewydolność nerek)
" Neuropatia (stopa cukrzycowa)
" Makroangiopatia (choroba wieńcowa, choroba naczyń obwodowych)
Leszek Kalinowski, MD PhD
Lipidy/Lipoproteiny  wartości referencyjne
<200 Pożądane
CH (mg/dl)
200 239 Graniczne
e"240 Wysokie
<150 Prawidłowe
TG (mg/dl)
150 199 Graniczne
200 499 Wysokie
e"500 Bardzo wysokie
<100 Prawidłowe
LDL-CH (mg/dl)
100 129 Pożądane
130 159 Graniczne
160 189 Wysokie
e"190 Bardzo wysokie
<40 Niskie
HDL-CH (mg/dl)
e"60 Wysokie
Klasyfikacja dyslipidemii/hiperlipidemii
Typ Charakterystyka Ryzyko
Wysoki poziom CHM spowodowany obniżoną
HLP I Stany zapalne trzustki.
aktywnością lipolityczną.
Miażdżyca (bardzo wysokie),
HLP IIa Wysoki poziom LDL i tym samym CH. szczególnie u osób z rodzinną
hipercholesterolemiÄ….
Podwyższone: CH i TG, z powodu wzrostu VLDL i
HLP IIb LDL, ten fenotyp może świadczyć o rodzinnej Miażdżyca (duże).
hiperlipemii złożonej
Nagromadzenie frakcji pośrednich, wysoki poziom
HLP III Miażdżyca (duże).
CH i TG.
Wysoki poziom VLDL i TG endogennych
HLP IV Miażdżyca (dyskusyjne).
(zwiększona synteza albo zmniejszony katabolizm).
Wzrost LDL, IDL, CHM  bardzo wysoki poziom TG i
HLP V -
umiarkowanie podwyższony CH
9
Czynniki ryzyka modyfikujÄ…ce poziom LDL-CH
Główne czynniki ryzyka :
" obecność chorób: choroba wieńcowa, cukrzyca, miażdżyca
" palenie papierosów
" nadciśnienie
" niski HDL-CH (<40 mg/dL)
" obciążenie rodzinne
" wiek (mężczyz
ni e"45 lat; kobiety e"55 lat)
" otyłość (BMI e" 30)
" niska aktywność fizyczna
" dieta aterogenna
" czynniki prozapalne, prozakrzepowe
" upośledzona tolerancja glukozy
" Homocysteina
Przyczyny hipertriglicerydemii:
- nadwaga i otyłość, dieta bogata w węglowodany,
- mała aktywność fizyczna,
- nadmierne spożywanie alkoholu i palenie papierosów,
- podłoże genetyczne,
- choroby: np. cukrzyca, zespół nerczycowy, przewlekła niewydolność nerek
- niektóre leki.
Najczęstsze przyczyny wtórnej hiperlipidemii:
" cukrzyca,
" niedoczynność tarczycy,
" żółtaczki mechaniczne,
" zespół nerczycowy, przewlekła niewydolność nerek
" alkoholizm,
" otyłość.
Zespół metaboliczny
Zespół głównych czynników ryzyka, czynników ryzyka związanych ze
stylem życia oraz czynników ryzyka:
" dyslipidemia aterogenna ( triada lipidowa )
" podwyższone TG
" małe, gęste LDL
" niski HDL-CH
" nadciśnienie
" insulinooporność (ą uposledzona tolerancja glukozy)
" otyłość brzuszna
" stan prozakrzepowy
" stan prozapalny
10