Szczególne znaczenie w wieku rozwojowym mają

zasada rozwojowa, postępowanie zgodnie z fizjologiczną sekwencją rozwoju, oddziaływanie na nerwowe mechanizmy rozwoju z uwzględnieniem ich fizjologicznej chronologii (neurorozwojowe podejście)

zasada odruchowości, potrzeba modyfikowania różnych odruchów (hamowanie i torowanie) i wpływanie w ten sposób na przebieg rozwoju dziecka

zasada rytmizacji, bazuje na spostrzeżeniach dotyczących wzajemnego rytmu ruchowego na rytm mowy i wykorzystanie tego zjawiska w usprawnianiu dziecka

zasada kolektywności, dotyczy dzieci starszych i nieco mniej poszkodowanych, terapia zespołowa ułatwia przystosowanie dziecka do nowego środowiska, a często ułatwia usprawnianie przez obserwację innych członków grupy. Gry i zabawy dzieci w grupie są najbardziej naturalną formą usprawniania

zasada współpracy z rodzicami

- rodzice podejmują ważne decyzje odnośnie całokształtu. opieki nad dzieckiem

- od nich często zależy wybór ośrodka, a nawet terapeuty

- oni mają najwięcej okazji do zaobserwowania problemów dziecka i wskazania ich terapeucie

- od rodziców zależy systematyczność uczęszczania na zabiegi, oraz przestrzeganie zaleceń terapeuty

(pielęgnacyjnych i innych)

Natężenie rozwoju dziecka

- pierwsze 2 tyg. życia, okres zastoju

- do 3 r.ż najbardziej dynamiczny rozwój

- między 3 a 6 r.ż tempo rozwoju nieznacznie się obniża, ale nadal szybkie

- po 6 r.ż dynamika rozwoju zdecydowanie się obniża

- wzrasta w okresie dojrzewania i młodzieńczym

Koordynacja ruchowa

- dojrzewanie układu nerwowego

- zmiany proporcji ciała

- utrwalenie krzywizn kręgosłupa

- wzmocnienie układu nerwowego

Dziecko

- powyżej 3 r.ż można włączyć do ćwiczeń grupowych, współdziałanie

- w 4 r.ż chęć współzawodnictwa

- między 4 a 6 r.ż współzawodnictwo indywidualne

- między 6 a 8 r.ż gry zespołowe, można wprowadzić element rywalizacji zespołowej

W programowaniu właściwego procesu usprawniania znaczącą rolę odgrywa znajomość rozwoju patologii postawy ciała i chodu, oraz ocena stanu zaawansowania choroby.

Ocena stanu zaawansowania choroby skali funkcjonalnej np. wg Siegel, chory

1 - chodzi i wchodzi po schodach bez pomocy

2 - chodzi samodzielnie, łatwiej mu wejść po schodach przy poręczy

3 - chodzi samodzielnie, po schodach wchodzi wolno, tylko przy poręczy

4 - chodzi samodzielnie, nie wchodzi po schodach

5 - chodzi samodzielnie, nie wstaje z krzesła

6 - chodzi z pomocą lub w aparatach stabilizujących

7 - nie chodzi, siedzi prosto w wózku inwalidzkim, może swobodnie obracać się na krześle i dowolnie poruszać w łóżku. Czynności dnia codziennego wykonuje samodzielnie.

8 - siedzi prosto w wózku, czynności dnia codziennego w łóżku i wózku wykonuje tylko z pomocą

9 - w wózku siedzi prosto tylko z podparciem, zdolny do minimalnej aktywności w zakresie czynności codziennych

10 - nie siedzi, na stałe leżący w łóżku, pełna obsługa przez inne osoby

MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE MPD, MPDZ

PARALYSIS CEREBRALIS INFANTUM CEREBRAL PALSY

Przewlekłe zaburzenia czynności ośrodkowego neuronu ruchowego będące następstwem uszkodzenia mózgu w okresie jego rozwoju.

Charakter nie postępujący, obraz zmienia się w miarę rozwoju i dojrzewania OUN. Nieprawidłowościom ruchowym towarzyszą inne objawy uszkodzenia mózgu (zaburzenia czynności wzrokowych, słuchowych oraz kinestetycznych).

Przy doborze metod usprawniania ruchowego bardzo ważna jest ocena na jakim poziomie rozwoju mchowego znajduje się dziecko z MPD, należy wykorzystać te umiejętności ruchowe które dziecko już zdobyło i kontynuować usprawnianie.

Pareza - porażenie

Plegia - niedowład

Kwadriplegia - objawy występują w obrębie całego ciała, nasilenie w obrębie kończyn górnych

Diplegia - objawy w obrębie całego ciała, nasilone w kończynach dolnych

Hemiplegia - objawy występują w obrębie jednej strony ciała Paraplegia - niedowład kończyn dolnych

Monoplegia - objawy obejmują jedną kończynę dolną, często towarzyszą temu śladowe objawy w kończynie górnej po tej samej stronie

POSTACIE

1. Spastyczne (piramidowe) uszkodzenie ośrodków i dróg mózgowych kierujących dowolną czynnością ruchową (hemipareza, tetrapareza, diplegia)

2. Pozapiramidowe (dyskinetyczne) są skutkiem uszkodzenia struktur mózgowych podkorowych (ruchy mimowolne lub uogólniona sztywność z ubóstwem ruchów)

3. Móżdżkowe (ataktyczne) na skutek uszkodzenia móżdżku (zaburzenia równowagi, często z wodogłowiem i zmiennym napięciem mięśniowym, nadwrażliwością na bodźce z otoczenia, trudnościami w karmieniu i pielęgnacji)

4. Postacie mieszane

Objawy mpdz są wynikiem trwałego uszkodzenia mózgu, ulegają jednak ewolucji razem z rozwojem dziecka w miarę dojrzewania OUN.

Podstawą leczenia dzieci z mpdz jest usprawnianie ruchowe, a także stymulowanie całego rozwoju psychomotorycznego.

ETIOLOGIA WCZESNODZIECIĘCEGO USZKODZENIA MÓZGU

Mpdz jest to zbiorcze pojęcie obejmujące różnorodne, zmieniające się z wiekiem zaburzenia ruchu i postawy, współistniejące z innymi objawami trwałego uszkodzenia mózgu znajdującego się w stadium nie zakończonego rozwoju, a więc zaistniałe przed urodzeniem dziecka, w czasie porodu, lub w pierwszych 3 latach życia.

l. Wewnątrzłonowe uszkodzenie mózgu

a. genetycznie uwarunkowane defekty enzymatyczne i zaburzenia przemiany materii

b. uszkodzenie komórki jajowej lub plemnika

c. embriopatie związane z zakażeniami

d. inne jak popromienne, konflikt serologiczny, niedobory witamin, białek, cukrzyca

2. Okołoporodowe uszkodzenie mózgowia:

uraz mechaniczny lub biochemiczny w przebiegu porodu

3. Uszkodzenia po urodzeniu

a. zapalenia mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych b. zatory, zakrzepy

c. uszkodzenia polekowe

d. wysoki lub niski poziom cukru we krwi. i mózgu

e. drgawki gorączkowe

f. urazy mechaniczne

g. utonięcia, zatrucia

ZASADY REHABILITACJI DZIECI GŁÓWNIE Z MPD

zasada powszechności, nakazuje zajmowanie się wszystkimi dziećmi z MPD, również dziećmi z grupy ryzyka

zasada wczesności, w wieku rozwojowym ma szczególne znaczenie, chodzi nam o takie sterowanie kompensacją, aby rozwój dziecka od samego początku przebiegał w optymalnych warunkach i nie wytworzyły się i nie utrwaliły patologiczne wzorce ruchowe

zasada ciągłości, powiązana z poprzednią:

- rozwój jest procesem ciągłym

- wszelka edukacja (w tym także mchowa) wymaga systematycznego postępowania

- zbędne przerwy, (zwłaszcza dłuższe) stwarzają warunki do powstania niewłaściwych wzorców ruchowych, które trudno później zmienić

zasada kompleksowości, konieczność oddziaływania na wszystkie sfery rozwoju dziecka by w efekcie mogło ono osiągnąć życiową samodzielność

Ważne są postawy rodzicielskie:

- pozytywne, sprzyjające rehabilitacji dziecka

- negatywne, zwłaszcza nadopiekuńczość i postawy "roszczeniowe"

METODY USPRAWNIANIA DZIECI Z MPD

l. Metoda Bobathów, wyhamowanie nieprawidłowych wzorców postawy i ruchu i zastąpienie ich budowaniem prawidłowych wzorców podstawowych.

2. Metoda Vojty, odruchowej lokomocji: wyhamowanie motoryki patologicznej i zastępowanie jej przez prawidłowe wzorce ruchowe.

3. Metoda Peto, kierowanego nauczania.

4. Metoda integracji sensorycznej SI, praca nad odtwarzaniem obrazu ciała i otoczenia przez ugniatanie, głaskanie, szczotkowanie i inne metody poprawiające obraz własnego ciała.

5. Masaż dziecięcy Shantala, matka wykonuje hinduski masaż w ciepłym pomieszczeniu, między karmieniami.

6. Metoda Ruchu Rozwijającego Weroniki Sherborn, metoda niewerbalna, stymulacja przez kontakt emocjonalny, fizyczny i w formie zabawy( często przy muzyce).

7. Program aktywności Ch. KnHła, metoda oparta na doświadczeniu dotyku i zastosowaniu go w nawiązywaniu i rozwijaniu więzi emocjonalnej dziecka upośledzonego z jego rodzicami.

8. Neuromotoryczna terapia rozwojowa wg Castillo-Moralesa, poprzez "przedwczesną stymulację" punktów motorycznych wyzwala odruchowe reakcje. W Polsce znana jest ustno-­twarzowa terapia regulacyjna Castillo-Moralesa.

9. Wrocławski Model Usprawniania WMU jako kompleksowa stymulacja rozwoju niemowląt i małych dzieci.

Przetrwały svmetrvczny toniczny odruch szyjny (STOS) - w czasie wyprostu głowa do tyłu w leżeniu na brzuchu, powoduje wyprost ramion i zgięcie nóg, natomiast przy zginaniu głowy do przodu w leżeniu na plecach - ramiona zginają się a nogi prostują, nie pozwala na prawidłowo przebiegającą lokomocję obrotu z pleców na brzuch i z brzucha na plecy. Napięcie mięśniowe jest zawsze wzmożone głównie w odcinkach proksymalnych obręczy barkowej tułowia i bioder.

Przetrwały asymetryczny toniczny odruch szyjny (ATOS) - w leżeniu na plecach obrót głowy w bok, powodujący wyprost ramienia i nogi po tej stronie oraz toniczne zgięcie ramienia i nogi po stronie przeciwnej upośledza rozwój symetrii ciała.

Przetrwały odruch toniczny błędnikowy podczas unoszenia głowy nad podłoże powoduje, w ułożeniu na brzuchu, wzmożone napięcie zginaczy i uniemożliwia przesuwanie ramion do przodu oraz unoszenie głowy. Natomiast ten sam odruch podczas zginania głowy do przodu w ułożeniu na plecach powoduje wzmożone napięcie prostowników, które przy próbie aktywnego zginania głowy wzrasta do ułożenia odgięciowego głowy zwanego opistatonusem.

Leczenie wg Bobath. Punkty kluczowe, poprzez które ruch jest kontrolowany, ułatwiany lub torowany. Nacisk kładziemy tam, gdzie są kropki.

Leczenie wg Bobath. Torowanie reakcji ustawienia głowy poprzez obciągnięcie barku w dół.

Leczenie wg: Bobath. Torowanie reakcji podporowej tułowia: poprzez chwyt za oba barki, rotacje między pasem barkowym i biodrowym, reakcja podporu na dłoniach.

Leczenie wg Volty. Pozycja wyjściowa do stymulacji pełzania.

Strefy główne (czarne punkty):

1. guzowatość boczna kości piętowej

2. nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej

3. wyrostek rylcowaty kości promieniowej

4. nadkłykieć przyśrodkowy kości udowej

Strefy pomocnicze

5. przyśrodkowy brzeg łopatki

6. kolec biodrowy przedni górny

7. wyrostek barkowy łopatki

8. rozcięgno mięśnia pośladkowego średniego

9. strefa tułowiowa

10. strefa piersiowa

Niezależnie od strefy pobudzonej otrzymujemy określoną odpowiedź globalną

Leczenie wg Volty. Przykład kompleksu ruchowego po drażnieniu strefy głównej:

1. drażnienie na prawym nadkłykciu przyśrodkowym kości ramiennej

2. izometryczny skurcz mięśnia ramienia i grzbietu, unoszenie i stabilizacja pasa barkowego

3. początek obroty w lewo

4. oczekiwanie zgięcia nogi prawej i wyprost nogi lewej

Przy silnym podrażnieniu strefa stymulowana staje się punktem fixum, co prowadzi do zmiany kierunku ruchu.

CHOROBY NERWOWO - MIĘŚNIOWE wspólnym objawem jest osłabienie mięśni któremu może towarzyszyć:

- nadmierna męczliwość mięśni, uszkodzenie w płytce nerwowo- mięśniowej

- zeszczuplenie mięśni, uszkodzenie komórki ruchowej rogu przedniego rdzenia lub uszkodzenie nerwu

- przerost mięśni, rozrost tkanki łącznej i tłuszczowej w zanikającym mięśniu

PODZIAŁ

- SCHORZENIA NEUROGENNE, spowodowane uszkodzeniem komórki ruchowej rogu przedniego i

nerwówobwodowych

- MIOPATIE, proces toczy się pierwotnie w mięśniu

- ZESPOŁY MIASTENICZNE:

zaburzenia w płytce nerwowo- mięśniowej dające zaburzenia transmisji bodźców z nerwu na mięsień

ETIOLOGIA

- wrodzone, genetycznie uwarunkowane

- nabyte

Zanikający mięsień:

- traci siłę

- daje ograniczenie ruchu

- może doprowadzić do przykurczu

- i wtórnych zniekształceń kostno-stawowych

MIOPATlE - CHOROBY PIERWOTNIE MIĘŚNIOWE

- Miopatie z charakterystycznymi zmianami strukturalnymi

- Miopatie metaboliczne

- Miopatie zapalne

- Zespoły miotoniczne

- Dystrofie

- dziedziczone w sposób związany z płcią

l. Dystrofia typu Duchenne'a, Beckera, Emery-Dreyfussa występuje tylko u chłopców, przenoszony jest przez kobiety

2. Dystrofia obręczowo-kończynowa, dziedziczy się w sposób autosomalno-recesywny, chorują dzieci obu płci

3. Dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa, dziedziczy się w sposób autosomalny, dominujący

Postępowanie rehabilitacyjne ma na celu:

- niedopuszczenie do powstania przykurczów w stawach kończyn górnych i dolnych

- utrzymanie elastyczności i ruchomości mięśni i stawów

- niedopuszczenie do nadmiernego osłabienia mięśni

- utrzymanie elastyczności i ruchomości klatki piersiowej

- niedopuszczenie do powstania skrzywień kręgosłupa

NAJCZĘSTSZE SPOŚRÓD DYSTROFII MIĘŚNIOWYCH U DZIECI

1. Choroba DucheoDey"a, dystrofia rzekomoprzerostowa

* choruje 270 dzieci na l mln noworodków płci męskiej

* pierwsze objawy występują między 2 a 4 rokiem życia

- "łydki gnoma"

- kaczkowaty chód

- charakterystyczna sylwetka

* między 8 a l O rokiem życia chorzy siadają na wózku, pojawia się skolioza

- zwiększenie krzywizny kręgosłupa o 10* to zmniejszenie pojemności życiowej płuc o 4%

- rok życia na wózku to zmnie.iszenie V c o dalsze 4%.

* czas przeżycia rzadko do 30 r.ż.

2. Choroba Beckera

* początek około 7 r.ż.

* końskie ustawienie stopy, przerost łydek, rzadziej skolioza

* przeżycie do 40 lat

RÓŻNICOWANIE CHODU MIĘDZY DZIEĆMI Z MPD, A CHORUJĄCYMI NA DYSTROFIĘ MIĘŚNIOWĄ

- w obu przypadkach końskie ustawienie stopy i chód na palcach

- w MPD dzieci później zaczynają chodzić, od razu na palcach, często z krzyżowaniem kończyn dolnych

- w dystrofiach początkowo chód prawidłowy, po 2-3 łatach chodzenie na palcach

LECZENIE DYSTROFII MIĘŚNIOWYCH

- wyłącznie objawowe

- najistotniejszą rolę odgrywają ćwiczenia usprawniające

- należy unikać dłuższego unieruchomienia dziecka

- duża ostrożność przy podejmowaniu decyzji o leczeniu operacyjnym

- korekcja przykurczeń możliwie możliwie jak najmniej rozległymi operacjami

- po operacji natychmiastowa (w dniu operacji) pionizacja oraz ćwiczenia i nauka chodzenia już po 24

godzinach

- leczenie operacyjne kręgosłupa przede wszystkim u dziecka niechodzącego

- leczenie zwichnięć stawów biodrowych u małych dzieci

* bez długotrwałego unieruchomienia

* prowadzenie ćwiczeń i zapobieganie przykurczom

* ewentualne leczenie operacyjne później, po 5 r.ż.

- rehabilitacja powinna być prowadzona w wydzielonych ośrodkach rehabilitacyjnych bo:

* wspólne zajęcia

* zbliżone zabiegi lecznicze

* zbliżony status (brak poprawy)

BADANIA DODATKOWE

1. RTG zwężenie trzonów kości długich, rozrzedzenie nasad kości, osteoporoza, niedorozwój kości płaskich

2. EKG charakterystyczne pogłębienie załamka Q, nadmierne napięcie załamka R

3.. EMG typowy dla uszkodzeń pierwotnie mięśniowych, czasami cechy odnerwienia mięśni

4. histologicznie: cechy zwyrodnienia mięśni z jednoczesnym rozplemem odczynowym tkanki łącznej

5. zwiększona aktywność aldolazy i fosfokinazy kreatyninowej w surowicy krwi

Chorzy często przewracają się, wstając w ten sam charakterystyczny sposób "po sobie". Manewr ten nazywamy objawem Gowersa, jest to wynik osłabienia mięśni antygrawitacyjnych.

a) b)

c)

d)

Fizjologiczny chód zależy od:

- prawidłowych zakresów ruchów w stawach

- odpowiedniej siły mięśniowej

- koordynacji nenwowo-mięśniowej

Patologia chodu:

- w początkowym okresie chód kaczkowaty (kołyszący) z obustronnym objawem Trendelenburga (opadanie miednicy po stronie kończyny podporowej w fazie przenoszenia)

- później objaw Duehenne" a (kompensacyjne pochylenie tułowia w stronę kończyny podporowej)

- chory chodzi na palcach, wychylenia miednicy we wszystkich płaszczyznach są znaczne

- chód jest powolny, nieekonomiczny, zapewnia minimum równowagi

1. b)

DUSZNOŚĆ POCHODZENIA PŁUCNEGO

obtoracyjna: następstwo zmniejszenia powierzchni płucnej (zaleganie nadmiernie lepkiego śluzu, odma opłucnowa, wysięk w jamie opłucnowej)

restrykcyjna: spowodowana utrudnieniem ruch6w oddechowych (osłabienie mięśni oddechowych, zniekształcenie. klatki piersiowej, ograniczenie jej ruchomości np.:, guzy, choroba Bechterewa, niedodma)

ODRĘBNOŚCI UKŁADU ODDECHOWEGO W WIEKU ROZWOJOWYM

niedojrzałość CUN wpływa na gorszą regulację oddychania i łatwość zaburzeń

beczkowaty kształt klatki piersiowej i wiotkość jej ścian stwarzają gorsze warunki mechaniki wentylacji

wdechowe ustawienie żeber, mniejsza pojemność i rozszerzalność płuc oraz większe opory wpływają na brzuszny typ oddychania - powoduje to większą liczbę oddechów i przyspieszenie tętna

mała powierzchnia wymiany gazowej na skutek małej liczby i wielkości pęcherzyków przy większym zapotrzebowaniu na tlen stwarza mniejsze rezerwy

wąskie drogi oddechowe i większa liczba gruczołów śluzowych stwarzają większe opory dla przepływu powietrza, stąd łatwość powstania obturacji, rozdęcia i niedodmy

chwiejność gospodarki wodno-elektrolitowej sprzyja powstawaniu kwasicy oddechowej

MUCOVISCIDOSIS, ZWŁÓKNIENIE TORBIELOWATE

1. Jedna z najczęściej genetycznie uwarunkowanych chorób przemiany materii. Dziedziczy się jako cecha autosomalna recesywna.

2. Uogólnione zaburzenie czynności gruczołów zewnątrzwydzielniczych:

- gruczoły śluzowe produkują nieprawidłowy nadmiernie lepki i gęsty śluz

- gruczoły potowe wydzielają pot o zwiększonym stężeniu elektrolitowym (badanie chlorków w pocie)

3. Gęsta i lepka wydzielina śluzowa wypełnia światło oskrzelików a następnie oskrzeli, prowadząc do zwłóknień w błonie śluzowej dróg oddechowych

4. Zmiany zapalne obejmują obszary niedodmowego miąższu płucnego i prowadzą do włóknienia tkanki płucnej

5. Zniszczenie struktury ściany oskrzeli prowadzi do rozstrzeni oskrzeli, upośledzenia czynności płuc

6. W przewodzie pokarmowym:

- najwcześniejszym objawem jest niedrożność spółkowa u noworodka

- później zagęszczona wydzielina czopuje przewody gruczołowe trzustki prowadząc do torbielowatego ich poszerzenia

- dochodzi do zaniku tkanki gruczołowej i zastąpienia jej przez tkankę łączną, co jest przyczyną niedoboru enzymów trzustkowych

- gdy ok. 2/3 gruczołu trzustkowego ulegnie uszkodzeniu ujawnia się upośledzenie wchłaniania głównie tłuszczów i białek

- występuje średniego stopnia stłuszczenie miąższu wątroby bez zaburzenia czynności

7. Z rozwojem choroby i długotrwałymi okresami niedotlenienia występują objawy niewydolności krążenia w postaci serca płucnego

DYCHA WICA OSKRZELOWA ASTMA OSKRZELOWA

Choroba spowodowana nieprawidłową reakcją uczulonego organizmu na różnego rodzaju bodźce, które powodują zmiany w oskrzelach, objawiające się napadową dusznością połączoną z kaszlem i odkrztuszaniem plwociny.

Ćwiczenia oddechowe mają na celu:

- rozluźnienie mięśni szyi, karku, obręczy kończyny górnej i klatki piersiowej

- ułatwienie odkrztuszania

- usunięcie nadmiaru powietrza zalegającego w płucach

- poprawienie pracy przepony

- zapobieganie rozedmie płuc

- zwiększenie elastyczności klatki piersiowej

- wyuczenie prawidłowego rytmu oddechowego

W przypadku zbliżania się ataku, chory powinien oddychać wolno, torem przeponowo - brzusznym z długim okresem wydechu.

ZADANIA KINEZYTERAPII PO ZABIEGACH CHIRURGICZNYCH NA KLATCE PIERSIOWEJ

- korekcja, istniejących jeszcze przed zabiegiem, zaburzeń mechanizmu oddychania

- zapobieganie następstwom zabiegu chirurgicznego

- leczenie powstałych po zabiegu. nieprawidłowości w mechanizmie oddychania

REHABILITACJA UKŁADU ODDECHOWEGO U DZIECI

1. Drenaż oskrzeli (przesuwanie się wydzieliny w oskrzelach pod wpływem siły grawitacji), ułatwia ewakuację zalegającej wydzieliny, a także poprawia i otrzymuje właściwą wentylację płuc.

2. Nauka efektywnego kaszlu: głęboki wdech, a następnie wydłużony wydech z kilkoma głębokimi odruchami kaszlowymi (w wygodnej pozycji półsiedzącej przy rozluźnionych mięśniach brzucha później w pozycji drenażowej).

3. Ćwiczenia wspomagające ewakuację wydzieliny

- oklepywanie ścian klatki piersiowej w fazie wydłużonego wydechu

- wibracja ściany klatki piersiowej (nad zajętym polem płucnym ręce terapeuty wykonują szybkie ruchy uciskające w czasie wydechu i rozluźniają ucisk w czasie wdechu)

- uciskanie płasko ułożonymi dłońmi dolnych bocznych części klatki piersiowej w czasie wydechu

- uzupełnieniem trzech faz oklepywania jest masaż wibracyjny (elektrycznym aparatem o dużej

powierzchni wibrującej)

4. Ćwiczenia zwiększające ruchomość klatki piersiowej

. ---_....._...

A - segmenty podstawowe tylne obu dolnych płatów. Podstawa jest pochylona pod kątem 25-45*. Przy drenażu jednego płata ułożenie jest na boku z rotacja do przodu 045*.

B - segment podstawowy boczny lewego dolnego płata. Dla prawego płata - ułożenie na przeciwnym boku.

segm. 8

segm. 9

segm. 10

A

B

c

C - segment przedni podstawowy obu dolnych płatów. Przy drenowaniu jednostronnym dziecko powinno być zrotowane w stronę przeciwną. Podstawa jest uniesiona od 15 do 45*.

WSKAZANIA DO AEROZOLOTERAPII W CHOROBACH OSKRZELI I PŁUC

- zapalenia oskrzeli nawracające, przewlekłe oraz rozstrzenie oskrzeli

- zwłóknienie torbielowate - mukowiscydoza

- astma oskrzelowa

- zespół zatokowo - oskrzelowy

- stany po zapaleniach płuc, zwłaszcza odoskrzelowych

- zakażenia grzybicze układu oddechowego

- pneumocystoza

- stany przed i po zabiegach operacyjnych

- stany po tracheotomii

- rozedma i pylica płuc z współistniejącymi objawami nieżytu oskrzeli

U dzieci najmłodszych, szczególnie wrażliwych, z nadreaktywnością oskrzeli oraz w przypadku chorób alergicznych należy zawsze stosować termoaerozole, a więc aerozole o temperaturze 30 - 37*C.

LEKI STOSOWANE DO INHALACJI

mają przywrócić lub utrzymać swobodny przepływ powietrza przez drogi oddechowe

- broncholytica: znoszą skurcze mięśniówki drzewa oskrzelowego

- antiphlogisica: łagodzą stany zapalne i znoszą obrzęk śluzówki (sterydy)

- mucolitica: zmniejszają lepkość zalegającej wydzieliny oskrzelowej

RODZAJE AEROZOLI INHALACYJNYCH

l. Drobnocząsteczkowy - zawiera ponad 50% objętościowych cząstek frakcji drobnokroplistej

2. Średniocząsteczkowy - zawiera ponad 50% cząstek frakcji średniokroplistej

3. Grubocząsteczkowy - zawiera ponad 50% objętościowych cząstek frakcji grubokroplistej (nawilżanie powietrza)

4. Aerozol różnocząsteczkowy - zawiera poniżej 50% cząstek każdej z trzech frakcji

PODZIAŁ MGIEŁ INHALACYJNYCH NA FRAKCJE I PODFRAKCJE

Frakcja	Podfrakcja	Średnica cząsteczek (µm)	Głębokość docierania
Grubocząsteczkowa	Gruba Średnia drobna	Powyżej 300 300-100 100-20	Jama nosowa i gardłowa j.w. Tchawica, oskrzela główne
Średniocząsteczkowa	Gruba drobna	30-10 10-5	Oskrzela Oskrzeliki
Drobnocząsteczkowa	Gruba drobna	5-1 Poniżej 1	Ponownie wychwytywane z płuc

Ortopedia orthos-prosty paidos-dziecko

CHOROBY ORTOPEDYCZNE U DZIECI

Mogą ujawnić się:

- w okresie prenatalnym

- w czasie porodu

- w dzieciństwie

- w okresie dojrzewania

Diagnostyka narządu ruchu

* wywiad

- oglądanie

- pomiar zakresu ruchów w stawach

- test siły mięśniowej

- ocenę stopnia bólu

- badanie czucia powierzchniowego

- ocenę stanu skóry

- ogólną ocenę układu kostno-mięśniowego

- klasyczne badanie ortopedyczne

- badanie chodu

Problemy ortopedyczne u dzieci

l. Wrodzone zwichnięcie stawów biodrowych

2. Artrogrypoza

3. Wrodzona łamliwość kości

4. Choroba Calvego-Legga-Pertesa

5. Młodzieńcze złuszczenie nasady głowy kości udowej

6. Skrócenie kończyny dolnej

7. Skrzywienie boczne kręgosłupa

8. Złamania kości u dzieci

9. Piszczel szpotawa (choroba Blounta)

WRODZONE ZWICHNIĘCIE BIODRA

Stosunek procentowy dziewcząt do chłopców 5: 1

Częściej występuje po porodach pośladkowych

Częściej dotyczy biodra lewego

Nazewnictwo

1. Podwichnięcie biodra gdy głowa kości udowej znajduje się częściowo poza panewką.

2. Biodro niestabilne występuje gdy możliwe jest przemieszczenie głowy kości udowej poza panewkę i jej

powrót w wyniku manipulacji lub zmiany ułożenia.

3. Zwichnięcie biodra, głowa kości udowej w całości przemieszcza się poza obrąbek panewki stawowej.

4. Biodro zdeformowane, istnieją już w czasie porodu strukturalne zmiany stawowe.

Objawy kliniczne ­

1. Uwypuklenie okolicy krętarza większego.

2. Przy jednostronnym zwichnięciu różnica długości względnej kończyn dolnych.

3. Asymetria fałdów udowych, pośladkowych oraz warg sromowych (u dziewczynek).

4. Ograniczenie odwiedzenia w stawach biodrowych.

5. Objaw przeskakiwania (Ortolaniago), który zanika w miarę wysuwania się głowy kości udowej z panewki.

6. Objaw pompowania (ruch kończyny wzdłuż jej osi względem nieruchomej miednicy).

7. Objaw Trendelenburga.

Ortozy stosowane w leczeniu zachowawczym wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego

A - poduszka B - pajacyk C - rozwórka

ARTROGRYPOZA

Wielomiejscowe wrodzone zesztywniające zwyrodnienie stawów (niepostępujące)

Objawy kliniczne

1. Kończyny cylindryczne, pozbawione rzeźby mięśniowej, cienka tkanka podskórna.

2. Sztywność stawów.

3. Zwichnięcie stawów biodrowych, niekiedy także kolanowych.

4. Zaniki mięśniowe, brak całych grup mięśni.

5. Osłabienie odruchów ścię2nistych przy zachowanym czuciu powierzchniowym.

Zasadniczym celem leczenia jest uzyskanie pułapu możliwości czynnościowych dziecka.

WRODZONA ŁAMLIWOŚĆ KOŚCI

Choroba uwarunkowana 2enetycznie,typ dziedziczenia autosomalny, dominujący.

Uszkodzeniu ulega struktura kolagenu w okresie wzrostu kości.

Postacie kliniczne

Postać płodowa, naj cięższa, często letalna charakteryzuje się licznymi łamaniami dokonanymi w życiu płodowym i w czasie akcji porodowej.

Postać niemowlęca, jest zwykle umiarkowanie ciężka, dzieci mają zwykle deformacje kończyn, niski wzrost, wielkość głowy wydaje się zbyt duża (wyniki kraniometrii są prawidłowe dla wieku).

Postać młodzieńcza, znacznie łagodniejsza, pierwsze złamania w okresie późnodziecięcym.

Objawy kliniczne

Niedobór wzrostu

Skrzywienie boczne kręgosłupa

Nieprawidłowa budowa zębów zarówno mlecznych jak i stałych

Zaburzenia słuchu typu przewodzeniowego

Wiotkość więzadeł

Czaszka o szerokim wymiarze międzyskroniowym i małej trójkątnej twarzy

Cienka skóra, wiotkość więzadeł

CHOROBA CALVEGO-LEGGA-PERTESA

Jedna z cięższych osteochondroz objawiająca się jako jałowa martwica głowy kości udowej u dzieci poza tym zdrowych.

Występuje najczęściej pomiędzy 4 a 8 rokiem życia

Chłopcy są 5-6x częściej narażeni niż dziewczynki

Nie jest znana dokładna przyczyna, być może ostre niedokrwienie

W 20-24% stwierdzono występowanie rodzinne

Objawy kliniczne

Podstawowym objawem jest utykanie,

Ból po dłuższym bieganiu i skakaniu, rzadko występuje jako ostry

Ból głównie zlokalizowany w pachwinie, może promieniować na przednią powierzchnię uda i do kolana

U l/S dzieci w wywiadzie występuje uraz

Badaniem podstawowym objawem jest ograniczenie ruchomości w zajętym stawie, zwłaszcza rochów odwiedzenia i rotacji wewnętrznej

Wyszczuplenie całej kończyny oraz pośladka po chorej stronie (świadczy to o jej oszczędzaniu i dłuższym trwaniu choroby)

Skrócenie uda (sumuje się obniżenie nasady głowy kości udowej z wyszczupleniem mięśni pośladkowych)

Dodatni objaw Trendelenburga

Leczenie

1. Ideą leczenia jest zmniejszenie wzmożonego ciśnienia w obrębie stawu biodrowego w pierwszej fazie choroby (najmniejsze przy zgięciu kończyny pod kątem 45*)

2. Zapewnienie właściwego modelowania się głowy kości udowej w czasie martwicy i odbudowy

3. Uzyskanie dobrej zborności stawu biodrowego (optymalne pokrycie głowy kości udowej przez prawidłową panewkę)

4. W ostrej fazie odciążenie kończyny lub/i leczenie wyciągiem pośrednim

MŁODZIEŃCZE ZŁUSZCZENIE NASADY GŁOWY KOŚCI UDOWEJ

Przyczyną jest zaburzenie funkcji płytki wzrostowej przy współistnieniu obniżonej wartości mechanicznej struktury kostnej (może dokonywać się wyłącznie przed zarośnięciem płytki wzrostowej)

Dochodzi da przemieszczenia głowy kości udowej na szyjkę (głowa zwykle przesuwa się w kierunku tylnym i ku dołowi w stosunku do szyjki)

W wyniku ześlizgu kończyna rotuje się zewnętrznie

Choroba występuje częściej u chłopców

Większość pacjentów wykazuje otyłość (waga powyżej 95 centyla), opóźnienie wieku szkieletowego i dojrzałości płciowej

Chłopcy chorują między 12 i 16 rokiem życia, dziewczynki między 10 i 13 rokiem życia (najczęściej w okresie pokwitaniowego skoku wzrostu)

Objawy kliniczne

W ostrej fazie ból, który wystąpił nagle i utykanie w czasie chodu .

W fazie podostrej i przewlekłej ból biodra, kolana, pośladka lub pachwiny jest okresowy lub stopniowo narastający (ważną obserwacją jest niestałość występowania bólu biodra)

Ograniczona jest rotacja wewnętrzna, odwodzenie i niekiedy zgięcie w stawie biodrowym (przy biernym zgięciu biodra kończyna ustawia się w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej)

Leczenie

Likwidacja nadwagi

We wczesnym okresie (przedzłuszczeniowym) leczenie zachowawcze: odciążenie chorej kończyny i ograniczenie aktywności ruchowej

W zaawansowanej chorobie - leczenie operacyjne, po każdej operacji i zdjęciu gipsu system ćwiczeń zwiększających zakres ruchów biernych i czynnych w stawie, nauka chodu

NIERÓWNOŚĆ KOŃCZYN DOLNYCH

1. Funkcjonalne spowodowane: ­

- utrwalonym skośnym ustawieniem miednicy

- jednostronnymi przykurczami w stawach zwłaszcza biodrowych

2. Rzeczywiste (skrócenie jednej lub wydłużenie drugiej kończyny).

- wrodzone może wystąpić w wyniku np.:

* niedorozwoju bliższej części kości udowej

* połowiczego niedorozwoju ciała

* wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego

- nabyte może być wynikiem:

* przebytego urazu lub zakażenia ze zniszczeniem chrząstki wzrostowej

* hipertrofii połowiczej lub późnego powikłania złamania kości (nadmierny wzrost kości na długość)

80%

30%

20%

80% 25%

70%

20% 75%

44%(po lewej) 40%

Mechanizmy kompensacyjne:

skośne ustawienie miednicy od różnicy 1-2 cm

przy nierówności większej niż 5 cm końskie ostawienie kończyny krótszej

zginanie kończyny dłuższej w stawie kolanowym lub/i w stawie biodrowym

lub wszystkie mechanizmy

Leczenie:

1-2 cm zbędne lub wkładka wyrównująca

2-6 cm wkładka, epifizjodeza, skrócenie

lub wydłużenie kończyny szczególnie przy deformacjach kątowych lub niskim wzroście

6-20 cm wydłużenie połączone z innymi metodami np. epifizjodeza

powyżej 20 cm zaopatrzenie protezowe (ew. amputacja)

Epifizjodeza - wytworzenie mostka kostnego przez. chrząstkę wzrostową do przynasady, zwykle w nasadach piszczeli i strzałki lub w nasadzie dalszej kości udowej. Celem jest zatrzymanie wzrostu kości na długość.

Następstwa:

1. Zaburzenia statyki i dynamiki:

- skośne ustawienie miednicy

- wyrównawcze boczne skrzywienie kręgosłupa odcinka lędźwiowego, najczęściej wypukłością skierowanego w stronę kończyny krótszej

- często rotacja miednicy powodująca wysunięcie ku przodowi kolca biodrowego przedniego górnego po stronie skróconej kończyny

- przeciążenie stawu biodrowego kończyny dłuższej i bóle

- zaburzenia estetyki chodu i zwiększenie wydatku energetycznego

2. Następstwa odległe:

- zmiany zniekształcająco - zwyrodnieniowe zwłaszcza w odcinku lędźwiowym kręgosłupa

- zespoły bólowe kręgosłupa, stawu biodrowego lub/i kolanowego kończyny dłuższej

SKRZYWIENIE BOCZNE KRĘGOSŁUP A SKOLIOZY

Wygięcie w płaszczyźnie czołowej z komponentą rotacyjną, najczęściej krzywiźnie pierwotnej towarzyszy krzywizna kompensacyjna, a trzony są zrotowane w stronę wypukłą skrzywienia

Idiopatyczne: strukturalne i niestrukturalne (nie ma komponenty rotacyjnej, nie ma krzywizny kompensacyjne, nie ulega progresji)

Neuropochodne

Kostnopochodne

Definicje

Krzywizna pierwotna lub główna: największe łukowate wyboczenie w płaszczyźnie czołowej ze zmianami strukturalnymi i największym stopniem rotacji trzonów

Podwójna krzywizna pierwotna; dwie krzywizny główne o równym lub prawie równym stopniu skrzywienia

Krzywizny drugorzędowe lub kompensacyjne: tworzące się poniżej i powyżej krzywizny pierwotnej o przeciwnym do niej kierunku łuku

Dekompensacja: stopień wyboczenia tułowia, przy którym postawa jest nie wyrównana w pionie

Boczne idiopatyczne skrzywienie kręgosłupa

CLK

Dolny kręg krańcowy

CLK

Schemat radiogramu przednio-tylnego skoliozy pier­siowej prawostronnej; strona prawa ryciny odpowiada prawej stro­nie tułowia. CLK - centralna linia krzyżowa; 1 - kąt skoliozy wykre­ślony sposobem Cobba pomiędzy Th5 i Th12; 2 - oddalenie kręgu szczytowego od CLK; 3 - oddalenie CT od CLK; 4 - test Rissera. Algorytm analizy radiógramu: a) wykreślenie pionowej CLK celem rozpoznania wygięć strukturalnych (najczęściej jedno. rzadziej dwa, wyjątkowo rzadko trzy wygięcia) oraz wygięć wyrównawczych: prok­symalnego i dystalnago; b) identyfikacja kręgów krańcowych i kręgu szczytowego dla każdego wygięcia strukturalnego; c) wykre­ślenie i pomiar kąta Cobba (1); d) pomiar odległości kręgu C7 (3) i kręgu szczytowego (2) od Cli<; e) pomiar kąta rotacji osiowej kręgu szczytowego wg Perdriolle'a; f) odczytanie testu Rissera (4).

Objawy kliniczne

Asymetria ustawienia barków

Łopatka odstająca i nieco uniesiona

Asymetria klatki piersiowej

Asymetria ustawienia miednicy

Zniekształcenie obrysu pleców

Wada postawy

Rotacja tułowia z odstawaniem żeber

Różnica długości kończyn dolnych

Umiarkowany ból kręgosłupa występujący okresowo

Leczenie

1. Zachowawcze, gorsety kiedy skrzywienie jest nie większe niż 25-30*, a także pogorszenie o 5* w ciągu 6 miesięcy (gorset bostoński, Milwaukee, podramienny Cheneau)

2. Chirurgiczne

Schemat umocowania implantów z zaznaczonym ob­szarem spondylodezy w metodzie CD.

PISZCZEL SZPOTAWA (CHOROBA BLOUNTA)

Zaburzenie wzrostu przyśrodkowej części nasady bliższej kości piszczelowej o nieznanej etiologii

Rozpoznanie opiera się na wynikach badania klinicznego i radiologicznego

Występuje najczęściej w pierwszych 3 latach życia (drogi typ po 9 roku życia) ­

Większość dzieci z tą wadą ma nadwagę i rozpoczyna wcześnie chodzenie

Choroba zwykle jest postępująca

Dzieci często chodzą na ugiętych kolanach, może występować niestabilność kolana

Leczenie

Zachowawcze, łuski korekcyjne na noc

Operacyjne, osteotomia

ZŁAMANIA KOŚCI U DZIECI

Nie należy zwlekać z repozycją bo zwykle goją się szybko

Może wystąpić wtórna deformacja gdy uszkodzona jest chrząstka wzrostowa

Po uszkodzeniu nasady regułą jest późniejszy umiarkowany przerost kości na długość

Leczenie to repozycja i unieruchomienie w zależności od wieku dziecka i złamanej kości na 3 - 6 -8 tygodni

Usprawnianie pourazowe to zwykle zwiększenie zakresu ruchu i siły mięśniowej kończyny w której doszło do złamania (ćwiczenia siłowe i agresywne nie są zalecane u dzieci po przebytym złamaniu)

19

---