miejscowość

data

Imię i nazwisko (nazwa) wnioskodawcy

adres

NIP

Naczelnik Urzędu Skarbowego

ul.

WNIOSEK o wydanie zaświadczenia o wysokości zaległości podatkowych

Proszę o wydanie zaświadczenia w sprawie wysokości zaległości podatkowych, ciążących na

numer NIP

zamieszkałym w

Zaświadczenie powyższe jest mi niezbędne w związku z

Załącznik(i):

podpis wnioskodawcy

---