|
|
Leczenie nadciśnienia tętniczego. Problemy i perspektywy
Motto: Od czasu dokonania pierwszego nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi minęło sto lat. W ciągu tego stulecia dokonał się olbrzymi postęp w zakresie poznania patofizjologii nadciśnienia, wprowadzono wiele precyzyjnych metod diagnostycznych oraz zsyntetyzowano dziesiątki leków obniżających ciśnienie krwi. Wszystko to powinno uczynić leczenie nadciśnienia prostym i skutecznym, jednakże tak się nie dzieje. W „Wytycznych do Leczenia Nadciśnienia Światowej Organizacji Zdrowia i Międzynarodowego Towarzystwa Leczenia Nadciśnienia” wydanych w 1999 r. czytamy, że w Wielkiej Brytanii jedynie u 6% chorych udaje się uzyskać spadek ciśnienia krwi poniżej 140/90 mmHg. W USA, gdzie odsetek skutecznie leczonych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest najwyższy na świecie, spadek ciśnienia krwi poniżej 140/90 mmHg uzyskuje się u ok. 27% leczonych. Pozostaje więc ponad 70% chorych nieskutecznie leczonych. W innych krajach odsetek ten jest szacowany jeszcze wyżej. Dane te tłumaczą, dlaczego powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego, takie jak zawał serca i udar mózgu pozostają najczęstszą przyczyną zgonów w wielu krajach na całym świecie. Powoduje to, że kontrola nadciśnienia zarówno u konkretnego pacjenta, jak i w populacji ogólnej jest jednym z największych wyzwań dla szeregowych lekarzy praktyków, autorytetów medycznych i władz medycznych na całym świecie - piszą autorzy cytowanego wcześniej raportu. Celem niniejszego artykułu jest przeanalizowanie przyczyn tych niekorzystnych zjawisk i próba zastanowienia się nad metodami przeciwdziałającymi. Pierwszym krokiem w kierunku poprawy sytuacji powinno być nieustanne propagowanie pomiaru ciśnienia krwi. Każdemu dorosłemu pacjentowi będącemu na liście podopiecznych lekarza rodzinnego należy zmierzyć ciśnienie krwi, niezależnie od rodzaju schorzenia, które spowodowało zgłoszenie się do gabinetu. Dobrym wzorem pod tym względem mogą być towarzystwa ubezpieczeniowe, które obowiązek pomiaru ciśnienia krwi u każdego badanego klienta chcącego wykupić polisę ubezpieczenia na życie wprowadziły już w 1917 roku. Autorem tego zalecenia był dr Fischer, który obserwując pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jako pierwszy stwierdził, że osoby te są narażone na większe ryzyko wcześniejszego zgonu w porównaniu z osobami o prawidłowym ciśnieniu krwi. Wysokość ciśnienia krwi uznano za ważny element prognozy długości życia kandydata i wynikającej z tej prognozy wysokości składki ubezpieczeniowej. Postawienie rozpoznania nadciśnienia tętniczego niesie za sobą wiele problemów, które na ogół towarzyszą pacjentowi (i lekarzowi!) przez wiele lat. Do najważniejszych należą: konieczność ciągłości leczenia, pojawianie się objawów ubocznych mogących zmieniać jakość życia oraz koszty leczenia i kontrolnych badań. Problem ciągłości leczenia nadciśnienia tętniczego jest wszechobecny i dotyczy wszystkich chorych, niezależnie od wieku, wykształcenia i narodowości. Interesujące dane dotyczące ciągłości leczenia dostarczyła analiza dokumentacji angielskich lekarzy rodzinnych przeprowadzona w 1992 r. Spośród 37 tysięcy chorych z nadciśnieniem tętniczym poddanych analizie leczenie przerwało (w różnych ośrodkach) od 18 do 31%. Blisko 1/3 chorych rozpoczynała nowy cykl leczenia w ciągu roku, a prawie 50% chorych przeprowadzało kilka cykli leczenia w ciągu roku różnymi preparatami. Autorzy opracowania zakończyli je wnioskiem, że przyczyny takich zachowań chorych nie są znane. Studiując literaturę dotyczącą nadciśnienia tętniczego spotykamy niezwykłą obfitość badań biochemicznych, również dużo obserwacji klinicznych czy epidemiologicznych. Stosunkowo niewiele doniesień dotyczy zagadnienia realizacji zaleceń terapeutycznych (ang. compliance to therapy). Dobrze ilustruje to następujący fakt: w znakomitym podręczniku N. Kaplana „Clinical hypertension”, w rozdziale dotyczącym leczenia nadciśnienia tętniczego, omawiającym bardzo szczegółowo wiele aspektów praktycznych, z ok. 500 cytowanych pozycji piśmiennictwa tylko 5 dotyczy realizacji zaleceń terapeutycznych. Badania nad motywacją do leczenia i realizacją zaleceń terapeutycznych są stosunkowo rzadko prowadzone. Badania takie wymagają zaangażowania dużych interdyscyplinarnych zespołów badawczych obejmujących nie tylko lekarzy, ale również psychologów, socjologów, farmaceutów. Dynamicznie rozwijający się dział psychologia konsumpcji może powinien być poszerzony o psychologię „konsumpcji” leków. Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego jest zadaniem wymagającym wielkiego zdyscyplinowania ze strony chorego i aktywnego współuczestnictwa w procesie leczenia ze strony lekarza. Lekarze często i chętnie wierzą, że zapisane przez nich leki są zażywane przez pacjentów. Niejednokrotnie wypisując receptę uważa się za oczywiste, że lek będzie zażywany. Przeświadczenie to jest na tyle powszechne, że badania nad rzeczywistym, regularnym zażywaniem leków nadciśnieniowych są bardzo rzadko prowadzone. Pacjenci biorący udział we wszelkiego rodzaju próbach klinicznych testujących leki są grupą wyselekcjonowaną głównie pod kątem pomyślnego zakończenia próby. Grupy te nie są więc reprezentatywne dla ogółu chorych z nadciśnieniem tętniczym. Regularne zażywanie leku jest możliwe, gdy istnieje wysoka motywacja do leczenia. Wysoka motywacja do leczenia występuje, gdy spełnione są następujące warunki: sposób zażywania leku jest prosty; leczenie jest skuteczne; powód przyjmowania leku jest jasny i zrozumiały dla chorego; objawy niepożądane są rzadkie i nie wpływają na jakość życia. Spośród różnych leków stosowanych przewlekle kryteria te najlepiej spełnia doustna antykoncepcja hormonalna, której towarzyszy najwyższy wskaźnik realizacji zaleceń terapeutycznych. Nadciśnienie tętnicze charakteryzuje stosunkowo niski wskaźnik realizacji zaleceń terapeutycznych. Czynniki obniżające motywację do leczenia hipotensyjnego mogą wynikać z charakteru choroby, z sytuacji osobistej chorego oraz ze sposobu leczenia. Czynniki wynikające z charakteru choroby to: bezobjawowy przebieg, zwłaszcza w początkowym okresie; przewlekły charakter choroby oraz często brak natychmiastowych ujemnych skutków zaprzestania leczenia. Czynniki wynikające z sytuacji osobistej chorego, które mogą obniżać motywację do leczenia to trudna sytuacja osobista, rodzinna lub ekonomiczna. Zwraca się uwagę, że izolacja społeczna oraz niskie wykształcenie mogą obniżać motywację do leczenia. Czynniki wynikające ze sposobu leczenia hipotensyjnego to: długi czas leczenia, często skomplikowane dawkowanie, wysokie koszty leczenia, objawy uboczne obniżające jakość życia oraz konieczność częstych wizyt u lekarza w celu przedłużenia recept. Należy stale podnosić motywację do leczenia hipotensyjnego. Do czynników podnoszących motywację do leczenia hipotensyjnego należą: jasne przedstawienie celów i korzyści leczenia, wspólne podejmowanie decyzji co do wyboru leku hipotensyjnego, prosty sposób dawkowania, pomiary domowe ciśnienia krwi oraz przedstawianie ich na wizycie lekarskiej. Każdy chory z nadciśnieniem tętniczym, zwłaszcza nie dającym dolegliwości w momencie rozpoczynania farmakoterapii, musi dobrze wiedzieć, że przyjmując regularnie leki oddala od siebie groźbę zawału serca, udaru mózgu, inwalidztwa lub przedwczesnego zgonu. Cele leczenia hipotensyjnego są długoterminowe i dlatego wyjaśnienia ponawiające są niezbędne. Wielu chorych na nadciśnienie tętnicze deklaruje chęć uczestnictwa w decyzji odnośnie do wyboru leku hipotensyjnego. W prowadzonych przeze mnie badaniach ankietowych 45% uczestników deklarowało chęć udziału w podejmowaniu decyzji o wyborze leku. Obecnie uważa się, że należy dążyć do zalecania leków działających przez całą dobę. Jest to szczególnie ważne w odniesieniu do osób aktywnych zawodowo. Jedna tabletka leku hipotensyjnego zażyta rano, w domu, przy śniadaniu, to optymalne zalecenie. Częste przyjmowanie leków w ciągu dnia stwarza zagrożenie opuszczania dawek. W badaniach naukowych sposób przyjmowania leków przez pacjentów bywa kontrolowany za pomocą specjalnego pojemnika zawierającego leki, wyposażonego w elektroniczny mikroprocesor, który rejestruje każde otwarcie i zamknięcie wieczka. Pozwala to na zebranie dokładnych informacji o pominiętych dawkach. Jednakże wysoki koszt pojemników (ok. 60 USD ) utrudnia ich rozpowszechnienie. Kolejnym czynnikiem podnoszącym motywację do leczenia są pomiary domowe ciśnienia. Pomiary domowe są obecnie coraz częściej przeprowadzane, jednakże wielu chorych zapomina o przyniesieniu wyników pomiarów na wizytę. Należy stale zachęcać chorych do dostarczania dokumentacji z pomiarów domowych. Z badań własnych wynika, że ok. 70% chorych ma aparat do mierzenia ciśnienia, ale tylko 42% używa go regularnie. Do czynników podnoszących motywację do systematycznego leczenia należy również stałe podkreślanie znaczenia niefarmakologicznych metod leczenia oraz przyjazna relacja lekarz-pacjent. Brak dobrego zrozumienia w relacji lekarza z pacjentem powoduje niedostateczne przestrzeganie zaleceń lekarskich, co z kolei prowadzi do niezadowalającej kontroli ciśnienia krwi. Bardzo ważną rolę w uzyskaniu właściwych relacji międzyludzkich podczas wieloletniej terapii odgrywa lekarz. Gdy proces leczniczy dotyczy ciężkiej i objawowej choroby, zalecenia lekarza są dla pacjenta oczywiste; pacjent odczuwając dolegliwości rozumie, dlaczego musi poddać się leczeniu. Gdy leczenie dotyczy choroby o łagodnym przebiegu, a ujemne jej skutki pojawiają się po wielu latach, pacjent nie zawsze rozumie potrzebę skrupulatnego przestrzegania zaleceń. Warto również zwrócić uwagę na fakt, że w naszych czasach pacjenci mają dość powszechny dostęp do faktów i wiadomości medycznych, przy znacznie mniejszym dostępie do ich rozważnej i prawidłowej interpretacji. Stwarza to warunki do znacznej dowolności w postępowaniu pacjentów i dowolności w interpretowaniu zaleceń lekarskich. Konieczne jest uważne reagowanie na działania niepożądane i otwarta postawa ze strony lekarza na ewentualne zmiany w leczeniu. Dobra tolerancja leku, jako jego najważniejsza cecha, była wymieniana przez 27% ankietowanych przeze mnie pacjentów. Warto też nadmienić, że objawem ubocznym najbardziej „nie lubianym” przez pacjentów były bóle głowy oraz znaczne obniżenie ciśnienia w czasie leczenia. Ważnym elementem korzystnie wpływającym na prawidłową realizację zaleceń terapeutycznych jest realna ocena możliwości ekonomicznych pacjenta. Zalecenie drogiego leku bez upewnienia się, że recepta będzie zrealizowana przez pacjenta, jest praktycznie równoznaczne z przedłużeniem okresu nieleczenia. Warto w wyważony sposób zachęcać pacjentów do „inwestowania” w swoje zdrowie. Palącym papierosy należy uświadamiać, że ich wybór wydawania pieniędzy na papierosy można określić jako „inwestycję w chorobę”, a ta jest najgorszą z możliwych decyzji finansowych. Ważnym zaleceniem jest poinformowanie pacjenta o obowiązku zapoznania się przez niego z treścią ulotki informacyjnej załączonej przez producenta. Z ankiety przeprowadzonej wśród moich pacjentów wynika, że ulotkę informacyjną czyta tylko około 14% leczonych, czynią to nieco częściej kobiety. Najważniejszym źródłem informacji o leku dla polskiego pacjenta w 76% jest lekarz. Warto aby koledzy lekarze mieli świadomość, że ulotka dołączona do leku jest prawnie obowiązującą informacją o nim. Artykuły naukowe o lekach informują o obserwacjach poczynionych przez autorów, a materiały promocyjne firm prezentują tylko wybrane zagadnienia. Przeglądając wspomniane materiały promocyjne warto zauważyć, że każdy z nich zawiera uwagę „przed przepisaniem leku prosimy zapoznać się z pełną informacją o nim”, a oznacza to przeczytanie ulotki również przez lekarza. Nie tylko zapoznanie się, ale i zrozumienie zaleceń lekarskich przez pacjenta jest jednym z ważniejszych warunków prawidłowego wykonywania tych zaleceń. Interesujące sugestie w tym względzie powstały w Stanach Zjednoczonych. Prezydencka Komisja ds. Studiów nad Etycznymi Problemami w Medycynie zaleca, aby pacjent był nie tylko poinformowany, ale również zrozumiał informacje i uczestniczył w podejmowaniu decyzji medycznej. W Wytycznych do Leczenia Nadciśnienia WHO-SSH wiele uwagi poświęcono indywidualizacji leczenia, wynikającej z różnic kulturowych, rasowych, geograficznych oraz ekonomicznych poszczególnych pacjentów. Podkreślono, że nie istnieją sztywne, instytucjonalne zasady ograniczające swobodę wyboru oraz decyzji lekarskiej w leczeniu konkretnych pacjentów. Podkreśla się, że Wytyczne WHO-ISH zostały opracowane dla ludności całego świata, bardzo zróżnicowanej pod względem organizacji ochrony zdrowia oraz dostępności świadczeń medycznych. Pojęcie dobrej jakości opieki medycznej jest zróżnicowane w odniesieniu do różnych grup chorych i regionów świata. Czym zatem jest dobra opieka medyczna? Doktor R. Erhart z Uniwersytetu w Malmö podaje bardzo trafną definicję, którą warto przytoczyć w oryginale z uwagi na grę słów (a raczej jednego słowa), w języku angielskim: To give the right treatment to the right patient with right diagnosis, at the tight time and at the right cost. Jest to więc zastosowanie prawidłowego leczenia wobec właściwego, trafnie zdiagnozowanego pacjenta, we właściwym czasie i przy adekwatnych kosztach. Wysokie wymagania! Spróbujmy jednak im sprostać. Choć wiele osób i liczne gremia, media i organizacje wydają wiele sądów (niejednokrotnie z szybkością sądów polowych) o wdrażanych metodach leczenia, to zawsze musimy pamiętać, że zadowolenie pacjenta jest najważniejsze. Zawsze pamiętajmy, że najwłaściwszym sędzią naszych poczynań jest pacjent, a bonus aegroti suprema lex! |