Ortopedia egzamin

1. Badanie pacjenta ortopedycznego dla potrzeb kinezyterapii

Badanie ortopedyczne:

1) wywiad

- mechanizm urazu

- okoliczności urazu

- choroby towarzyszące, stosowane leki( sta budowy kośćca)

- choroby przebyte w dzieciństwie

- stan obecny: obecność bólu( lokalizacja, czas trwania, rodzaj, częstotliwość i okoliczności)

- zaburzenia neurologiczne

- zaburzenia czucia

- zaburzenia równowagi

- uczucie dyskomfortu

2) ocena statyczna:

- symetria

- proporcje

- zakres ruchu

3) ocena dynamiczna

4) badania obrazowe:

- zdjęcia rtg

- USG

- biopsja( badanie histopatologiczne)- badanie inwazyjne

- artroskopia

- tomografia komputerowa

- rezonans magnetyczny

- scyntygrafie( podaje się pacjentowi izotop promieniotwórczy)

- posiew

- punkcja diagnostyczna

Zakresy ruchów:

- wyprost kręgosłupa: 30°

- zgięcie boczne kręgosłupa: 40°

- rotacja tułowia: 30°

Staw ramienny:

odwodzenie: 180° - przywodzenie: 40°

zgięcie: 170° - wyprost: 40°

rotacja wewnętrzna: 90° - zewnętrzna: 60°

Staw łokciowy:

• wyprost( przeprost): 10° - zgięcie: 150°

• nawracanie - odwracanie przedramienia: 90°

Staw biodrowy:

• zgięcie: 140° - wyprost:

• odwodzenie: 45° - przywodzenie: 30°

• rotacja wewnętrzna: 45° - zewnętrzna: 50°

Staw kolanowy:

• zgięcie: 150° - wyprost( przeprost): 10°

2. Objaw Trendelenburga

Objaw Trendelenburga- przy jednostronnej niewydolności mięśnia pośladkowego średniego, podczas stania na kończynie chorej, opada miednica po stronie zdrowej

Objaw Duchenna- uzupełnienie objawu Trendelenburga; dla utrzymania równowagi chory przesuwa barki w stronę chorą, w czasie chodu pojawia się pochylenie miednicy w jedną stronę, a barków w przeciwną

Test Thomasa- w leżeniu tyłem. Zdrowa kończyna zginana w stawie biodrowym do momentu zniesienia lordozy lędźwiowej. Przy przykurczy zgięciowym badane biodro nie pozostaje wyprostowane na stole, lecz zgina się. Przykurcz występuje w:

- zmianach zwyrodnieniowych

- stanach zapalnych

- zaburzeniach ustawienia stawu biodrowego

3. Cechy chodu fizjologicznego

- fazowy- rytmiczna i płynna zmiana jego faz

- stopy stawiane równolegle do siebie, a kolejność ich obciążania to:

• pięta

• brzeg boczny

• przodostopie

• uniesienie pięty

• odbicie

- harmoniczne współruchy kończyn górnych i tułowia

- symetryczne ruchy miednicy

- przedsiębierzny

- jak najmniejszy wydatek energetyczny

4. Przyczyny chodu patologicznego

1) ból w kończynie( procesy zapalne mięśni, stawów, nerwu, uraz kończyny)

2) zmiany patologiczne w układzie kostno stawowym

3) sztywność stawów

4) ubytki i niedomoga mięśni( przykurcze, porażenia, stany zapalne, dystrofie)

5) choroby układu nerwowego

5. Chód przy niewydolności mięśnia pośladkowego średniego

- opadanie miednicy po stronie nie podpartej

- naprzemienne pochylanie miednicy na jedną stronę, a barków na stronę przeciwną( objaw Trendelenburga i Duchenna)

- dochodzi do kulenia

6. Chód przy izolowanym uszkodzeniu mięśnia czworogłowego uda

- kompensują: m. pośladkowy wielki i m. brzuchaty łydki

- brak stabilizacji kolana i w czasie obciążania występuje nagłe zgięcie w stawie kolanowym

- chód możliwy przy utrzymaniu stawu kolanowego w wyproście podczas fazy podporu

- niestabilność kolana w początkowej fazie podporu

7. Chód przy uszkodzeniu zginaczy grzbietowych stopy

- chód brodzący

- stopa opadająca

- nadmierne zgięcie w stawie kolanowym i biodrowym

- klapnięcie stopy

- zginacze grzbietowe stopy wykonują ekscentryczną pracę elongacyjną w czasie chodu

8. Dysplazja( displasio coxa) i wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego- przyczyny i różnice

Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego jest następstwem dysplazji.

Przyczyny dysplazji:

1) mechaniczne:

- miednicowe ustawienie płodu

- małowodzie

- duża masa płodu( powyżej 4kg)

- ułożenie plecami do lewego boku matki

- ciąża u pierwiastki

2) hormonalne:

- wiotkość torebki stawowej spowodowana relaksyną

3) genetyczne:

- rodzinna wiotkość stawowa

- ryzyko u zdrowych rodziców- 6%

- ryzyko, gdy dysplazja występuje u jednego z rodziców- 12%

- ryzyko, gdy dysplazja występuje dodatkowo u jednego z rodzeństwa- 36%

9. Profilaktyka wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego

- aby zapewnić zborność stawu ustawia się go w pozycji podobnej do płodowej:

• szerokie ustawienie ud w ciągu całej doby

• nóżki nie mogą być skrępowane pieluszką ani kocykiem

- po 6 tygodniu układa się dziecko na brzuchu w celu zmniejszenia patologicznego kąta antetorsji

Nie wolno:

• dociskać kości udowej do panewki( ucisk na pośladek)

• zawijać dziecka w becik- przy wyprostowanych i przywiedzionych kończynach dolnych

10. Wczesne objawy dysplazji

- objaw Ortolaniego( objaw prowokacji repozycji)- dziecko w leżeniu tyłem; trójzgięcie kończyn dolnych; wykonujemy ruch odwodzenia kończyn dolnych. Przy dysplazji następuje repozycja głowy kości udowej do panewki słyszalny efekt przeskakiwania

- objaw Barlowa( test prowokacji zwichnięcia)- dziecko w leżeniu tyłem; trójzgięcie kończyn dolnych; nacisk wzdłuż długiej osi uda i strony przyśrodkowej- kończyny dolne przywiedzione do 10-15°. Przy dysplazji głowa wypada z panewki

- asymetria fałdów pośladkowych

- ograniczenie odwodzenia spowodowane przykurczem przywodzicieli

- zwiększenie kąta antetorsji powyżej 30°

- asymetria ruchów obrotowych nadmierna rotacja wewnętrzna

11. Objawy późne( kliniczne) wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego

- opóźnienie chodzenia

- utykanie przy zwichnięciu jednostronnym

- przy wadzie obustronnej chód kaczkowaty

- w staniu powiększona lordoza i statyczna skolioza

- ograniczenie odwodzenia rotacji zewnętrznej

- poszerzenie obrysu stawu biodrowego

- przemieszczenie krętarza większego ku górze, powyżej linii Rosera- Nelatona( linia łącząca guz kulszowy z kolcem biodrowym przednim górnym)

- brak głowy kości udowej w panewce stawu biodrowego

- nadmierna obracalność uda

- objawy Trendelenburga i Duchenne

- po zwichnięciu jednostronnym skrócenie długości względnej kończyny

- dodatni objaw pompowania- przesuwanie uda względem miednicy przy nacisku wzdłuż jego osi

- dodatni objaw Allisa lub Galeazziego- po położeniu dziecka płasko na plecach w zgięciu stawów biodrowych i kolanowych staw kolanowy po stronie zwichnięcia jest niżej niż po stronie zwichniętej

12. Zachowawcze leczenie dysplazji stawu biodrowego( od 3.miesiąca życia)

- stosuje się jeden z aparatów utrzymujących kończyny dolne w gięciu i odwiedzeniu: poduszka Frejki( wada: utrzymuje kończyny dolne w odwiedzeniu około 90°, co nie pozwala na cofnięcie się antetorsji i koślawości)

- po 6.-7. miesiącu życia stosuje się szynę Denisa- Browna, która utrzymuje kończyny dolne w odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej odpowiadającej wielkości kąta antetorsji

Zachowawcze leczenie zwichnięcia:

- nastawienie stawu po jego rozluźnieniu pośrednim wyciągiem przez 6 tygodni( over head):

• początkowo wyciąg wzdłuż osi ciała do momentu sprowadzenia głowy kości udowej na wysokość panewki

• następnie zgięcie kończyn dolnych do 90° w stawach biodrowych i wyciąg wzdłuż ich osi ponad głową

• stopniowe odwodzenie kończyn dolnych na wyciągu

- po nastawieniu stabilizuje się w opatrunku gipsowym w zgięciu ud do 100-110° oraz odwiedzeniu; opatrunek powinien zezwalać na ruchy w stawie kolanowym

- po 3 miesiącach zmienia się ustawienie kończyn dolnych do pozycji Lange II uda wyprostowane, odwiedzione i zrotowane do wewnątrz o tyle, ule wynosi kąt antewersji; opatrunek nie obejmuje miednicy- dziecko może siadać i ćwiczyć stawy biodrowe

Nie stosujemy leczenia zachowawczego, gdy:

- cieśń torebki jest zwężona lub zarośnięta

- panewka jest płaska, wypełniona miękkimi tkankami

- panewka jest odkształcona

- głowa jest za duża( coxa magna)

13. Operacyjne leczenie wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego

Wskazania:

- brak uzyskania nastawienia zachowawczo

Polega na otwartej repozycji chirurgiczne wprowadzenie głowy do panewki. Zabieg ten może stanowić część postępowania:

- operacji na miednicy

- zabiegów na kości udowej

Leczenie przy dysplazji:

Wskazania:

- nie ustępujące po leczeniu zachowawczym objawy dysplazji

- wzmożone przodoskręcenie szyjki kości udowej

- stromość stropu panewki u młodzieży i osób dorosłych

14. Usprawnianie po operacji według Degi w przypadku dysplazji stawu biodrowego

- opatrunek gipsowy na obie kończyny dolne w odwiedzeniu i niewielkiej rotacji wewnętrznej na 6 tygodni

- przed upływem 6 tygodni uwalniamy kończynę nieoperowaną, żeby ćwiczyła czynnie

- po 6 tygodniach rozcinamy gips w korytko gipsowe, które stosujemy na noc do 12. tygodnia po operacji; w dzień wykonujemy ćwiczenia wspomagane kończyny operowanej

- po 12- 20 tygodniach zezwalamy na stopniowe obciążanie operowane kończyny

15. Podział kręczu szyi- według przyczyn

1. wrodzony kręcz szyi pochodzenia mięśniowego( torticollis myogenes)

Przyczyny:

- skrót mięśnia mostkowo- obojczykowo- sutkowego na skutek:

• częściowego zbliznowacenia i zwłóknienia( niedorozwój naczyń krwionośnych)

• niedokrwienia( przykurcz Volkmanna)

• guzowatych zgrubień w środku mięśnia( małowodzie, duże dziecko, wąski kanał rodny)

• wrodzony kręcz szyi pochodzenia kostnego( torticollis osteogenes)

Przyczyny:

- wrodzona asymetria boczna w ukształtowaniu kręgów

- wygięty ku bokowi blok kręgowy

- mnogie zaburzenia kręgów szyjnych z zespołem Klipa i Feila

3. kręcz szyi ułożeniowy( torticollis habitualis)

Przyczyny:

- wadliwe ułożenie płodu w łonie matki

4. kręcz szyi nabyty( torticollis aquisitus)

Przyczyny:

- urazowe uszkodzenia kręgosłupa( podwichnięcia górnych kręgów szyjnych)

- zmiany zapalne( gruźlica)

- zmiany układowe

- jednostronne zbliznowacenie tkanek miękkich( oparzenia)

- wady wzroku( torticollis ocularis)

- wady słuchu

- spastyka mięśni szyi

- jednostronne porażenie wiotkie i niedowład mięśni szyi

16. Przyczyny i objawy wrodzonego kręczu szyi pochodzenia mięśniowego

Objawy:

- utrzymywanie głowy przechylonej w stronę skrócenia mięśnia i skręt w stronę przeciwną

- spłaszczenie okolicy ciemieniowo- potylicznej i wytarcie włosów

- napięte oba mięśnie mostkowo- obojczykowo- sutkowe

- zmiana symetrii twarzy: po stronie skróconej: twarz wolniej rośnie, jest mniejsza w wymiarze podłużnym( czoło- broda), a większa w poprzecznym( nos- ucho); po stronie zdrowej następuje wydłużenie i zwężenie twarzy

- deformacji ulega układ kostny:

• odkształcenia czaszki

• wady zgryzu

• sklinowacenie kręgów szyjnych

• skolioza w odcinku piersiowym

- brak bólu

- mogą mu towarzyszyć inne wady:

• rozwojowa dysplazja

• stopa końsko- szpotawa

17. Wrodzony kręcz szyi pochodzenia mięśniowego- leczenie zachowawcze i usprawnianie

Leczenie zachowawcze:

Zaczynamy je jak najwcześniej, od pierwszych dni życia.

Wykonujemy:

• ćwiczenia bierne rozciągające skrócony mięsień( kilka razy dziennie po 15min)

• ułożenie dziecka: tak, aby zwracało twarz ku światłu, osobom, przedmiotom po stronie skróconego mięśnia

• masaż i rozcieranie zgrubień

• utrzymywanie korekcji za pomocą kołnierza ortopedycznego

18. Wrodzony kręcz szyi pochodzenia mięśniowego- leczenie operacyjne i usprawnianie

Leczenie operacyjne:

- tuż przed ukończeniem 1. roku życia

- polega na przecięciu mięśnia mostkowo- obojczykowo- sutkowego

Po zabiegu:

• opatrunek korekcyjny( hiperkorekcją) obejmuje głowę, szyję, tułów przez 6 tygodni

• po 6 tygodniach kołnierz ortopedyczny i kinezyterapia

• przez rok od operacji dziecko nosi kołnierz ortopedyczny i stosuje się ćwiczenia hiperkorekcyjne

19. Wady wrodzone stóp

1. wrodzona stopa końsko- szpotawa( pes equino- varus congenitus)

2. wrodzona stopa przywiedziona( metatarsus adductus congenitus): przywiedzenie przodostopia względem stępu w stawie Lisfranca

3. wrodzona stopa płaska( pes planus congenitus) z pionowym ustawieniem kości skokowej/ stopa suszkowata/

Stałe cechy:

• zniesienie lub nawet suszkowate wygięcie sklepienia podłużnego stopy

• utrwalone pionowe ustawienie kości skokowej, zwichnięcie grzbietowe kości łódkowatej, końskie ustawienie kości piętowej

• wrodzona stopa piętowa( pes calcaneus congenitus)

Cechuje ją:

• nadmierne zgięcie grzbietowe stopy

• przykurcz tkanek miękkich

• przyczyna: wadliwe ułożenie w łonie matki podczas ostatnich tygodni ciąży

• stęp ustawiony koślawo

• zwiększona pronacja, ograniczone zgięcie podeszwowe i supinacja

1. wrodzona stopa rozszczepiona( pes bifidus) i ubytki promieni stopy:

- spowodowana brakiem lub niedorozwojem 2-3 centralnych promieni stopy, czemu towarzyszy brak odpowiadającego palca

- paluch ustawia się koślawo

2. wrodzony zrost kości stępu( synostosis congenita ossium tarsi)

- kości stępu mogą być zrośnięte, połączone tkanką chrzęstną lub włóknistą

3. dodatkowe kości stopy( ossa accesoria pedis)

- najczęściej dodatkowa jest kość trójkątna i kość łódkowata

4. wady wrodzone palców stóp:

• palce nadliczbowe( polidactylia)

• zrost palców( syndactylia)

• przerost palców( macrodactylia)

• wrodzony paluch szpotawy( hallux varus congenitus)

• nakładający się palec piąty( digitus quintus superductus)

Nabyte wady stóp:

1) stopy koślawo- płaskie statycznie( pedes valgo- plani statici)

2) stopa poprzecznie płaska( metatarsalgia statica)

3) paluch koślawy( hallux valgus)

4) palce młoteczkowane( digiti malei)

5) stopa koślawa z przykurczu( pes valgus contractus)

6) stopa wydrążona idiopatyczna( pes excavatus idiophaticus)

7) paluch sztywny( hallux rigidus)

20. Wrodzona stopa końsko- szpotawa

Komponenty:

- ustawienie końskie

- wydrążenie sklepienia podłużnego

- przywiedzenie przodostopia

- szpotawość

Sposoby leczenia i usprawniania:

korekcja w kolejności: przywiedzenie- szpotawość- końskość

1) leczenie zachowawcze:

• korekcje przez redresje( pierwsze dni życia, kilkakrotnie w ciągu dnia ćwiczenia redresyjne

- sposób Bosha: jednoczesna korekcja

- chwyt Wisbruna

• stabilizacja doraźna opatrunek gipsowy

• utrwalenie korekcji:

- szyny: Dennisa- Browna, Saint- Germain

- przylepcowanie korekcyjne

- opatrunki gipsowe

2) leczenie operacyjne:

Wskazania:

• brak korekcji w leczeniu zachowawczym

• rozwój korekcji rzekomych( stopa fasolowata lub suszkowata)

• optymalny wiek: 3. miesiąc życia

Podział I:

1. postać habitualna( ułożeniowa)

- nieprawidłowe ułożenie w łonie matki

2) postać idiopatyczna

- najczęstsza; stopa nieco mniejsza

- rokowanie pomyślne w 50% przypadków

3) postać teratogenna

- stopa krótka, szeroka, sztywna

- duża szpotawość i końskie ustawienie, bierny opór przy próbie korekcji

Podział II:

1. typ I stiff-stiff

stopa teratogenna

wskazane leczenie operacyjne

w 50% złe wyniki mimo prawidłowego leczenia

2. typ II stiff-soft

typ najczęstszy

początkowo leczenie zachowawcze, potem operacyjne

3. typ III soft-stiff

leczenie głównie zachowawcze

4. typ IV soft-soft

typ habitualny

poddaje się leczeniu zachowawczemu

Istotą leczenia jest repozycja podwichnięcia kości piętowej i łódkowatej względem kości skokowej oraz poprawne ustawienie k. skokowej w widełkach stępu. Decydujące jest pierwsze 5-6 lat życia dziecka.

21. Choroba Perthesa

Przyczyny;

- zaburzenie ukrwienia bliższego końca kości udowej (zawały naczyniowe lub na podłożu zapalnym i infekcyjnym)

Objawy:

- utykanie

- ból po dłuższym bieganiu i skakaniu

- ból występuje głównie w pachwinie, może promieniować na przednią powierzchnię uda i do kolana

- ograniczenie ruchomości (odwiedzenia, rotacji wewnętrznej)

- wzmożone napięcie mm. przywodzicieli stawu biodrowego (może przejść w przykurcz)

- wyszczuplenie kończyny i pośladka po stronie chorej

- skrót uda (w badaniu objawu kolanowego)

- dodatni objaw Trendelenburga

- chód przestaje być wydolny

Stadia choroby

1) faza początkowa (martwicy) - obumiera struktura zewnętrzna kości

zmniejszona nasada głowy kości udowej

poszerzona szczelina stawu

przezierna strefa podchrzęstna

odwapnienie przynasady

nieregularna struktura chrząstki nasadowej

zwiększona gęstość jądra kostnienia głowy kości udowej

2) faza fragmentacji

fragmentacja głowy kości udowej (pola kondensacji i rozrzedzenia struktury kostnej - tworzy się nowa kość w obrębie starej)

3) faza naprawy

zaburzenia kształtu głowy i szyjki (prawidłowa gęstość utkania w strefach rozrzedzenia)

4) faza wygojenia

utrwalone zmiany pochorobowe

powiększona, nieregularna głowa kości udowej

martwica kostno-chrzęstna

zablokowana chrząstka nasadowa w części środkowej i bocznej głowy

22. Sposoby leczenia i usprawniania pacjentów z chorobą Perthesa

Idea: obniżenie wzmożonego ciśnienia w stawie biodrowym i zapewnienie prawidłowego modelowania głowy w panewce w czasie martwicy i odbudowy.

Leczenie zachowawcze:

- ograniczenie nadmiernej aktywności ruchowej

- ciśnienie płynu stawowego jest najmniejsze w zgięciu 45°, a największe w pełnym wyproście i rotacji wewnętrznej

- odciążenie kończyny i wyciąg pośredni na 6 tygodni (lekkie zgięcie, odwiedzenie i rotacja zewnętrzna w st. biodrowym)

- opatrunek gipsowy

- ortezy odwodząco- rotacyjne (aparat typu Atlanta)

- gipsy ćwiczebne Puttiego

- łuska biodrowa z ujęciem kończyny dolnej

- opatrunek gipsowy na stopę i goleń z rozwórką długą na 20cm, która uniemożliwia obciążanie kończyny

Leczenie operacyjne:

- osteotomia podkrętarzowa

- osteotomia nadpanewkowa

- osteotomia McMurreya

- osteotomia Saltera (tenotomia biodrowo-lędźwiowa, miotomia mm. przywodzicieli)

- leczenie niezbornego stawu: cheilektomia, plastyka stropu panewki, osteotomia miednicy

23. Złuszczenie głowy kości udowej- przemieszczenie się nasady głowy kości udowej względem przynasady bez żadnych czynników sprawczych.

Przyczyny:

- teoria hormonalna: otyłość, niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, hipogonadyzm, terapia hormonalna

- teoria metaboliczna: czynniki zapalne, nieswoiste zapalenie błony maziowej

- teoria mechaniczna: miejscowy uraz, nadwaga, zmniejszony kąt antetorsji, poprzeczna i skośna orientacja podgłowowej chrząstki wzrostowej, osłabienie pierścienia chrzęstnego, spłaszczenie wyrostków suteczkowatych kręgów lędźwiowych

Leczenie:

Cele:

1) stabilizacja nasady względem przynasady uniemożliwienie ześlizgu

2) stymulacja wczesnego zrośnięcia chrząstki nasadowej

3) odtworzenie stosunków anatomicznych i funkcji stawu

- leczenie zachowawcze:

• opatrunek gipsowy biodrowy na 12-16 tygodni; daje liczne powikłania: odleżyny, jałowa martwica głowy kości udowej

- leczenie operacyjne:

• zapobieganie postępowi złuszczenia stabilizacja in- situ drutem Kirschnera, prostopadle do nasady śrubą kaniulowaną

• zmniejszenie stopnia ześlizgu osteotomia końca bliższego kości udowej( między- i podkrętarzowa)

• paliatywne

Powikłania:

- jałowa martwica

- chondroliza- martwica chrząstki

- penetracja implantów do stawu

- nawrót złuszczenia

- złamania podkrętarzowe

24. Zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające stawów biodrowych (coxarthrosis deformans)

Przyczyny:

1. zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające pierwotne (coxarthrosis idiopathica):

• teoria genetyczna: wykazano istnienie abberacji genetycznych dla kolagenu typu II i niektórych proteoglikanów (działanie niekorzystne na chrząstkę stawową- przyspieszone jej zużycie)

• teoria mechaniczna: wzrost częstości występowania wraz z wiekiem i korelacja z nadwagą

• teoria biochemiczna: przyczyna choroby to zmiany składu płynu maziowego

• teoria hormonalno- naczyniowa: zaburzenia ukrwienia nasad kości tworzących staw

• teoria immunologiczna: przyczyna choroby to wystąpienie reakcji przeciwko antygenowi w obrębie chrząstki stawowej

2. zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające wtórne (coxarthrosis secundaria) mogą być wywołane:

• wrodzoną dysplazją stawu biodrowego, niedorozwojem dachu panewki, dysproporcją między wielkością głowy kości udowej i panewki, wzmożoną antetorsją i wzmożoną koślawością bliższego końca kości udowej, wrodzonym zwichnięciem lub biodrem szpotawym wrodzonym

• zaburzeniami okresu wzrostowo- rozwojowego biodra (choroba Perthesa, młodzieńczym złuszczeniem głowy kości udowej)

• zmianami urazowymi (dystorsje, zwichnięcia, złamania, zrośnięte w wadliwym ustawieniu złamania kości udowej)

• uszkodzeniami stawu po przebytych sprawach zapalnych, ropnych, reumatycznych, gruźliczych

• zaburzeniami przemiany materii

25. Wczesne i późne objawy zmian zwyrodnieniowo- zniekształcających stawu biodrowego

Objawy:

- ograniczenie rotacji wewnętrznej kończyny

- ograniczenie przeprostu, odwiedzenia i przywiedzenia

- ograniczenie zgięcia

- przykurcze zgięciowo- przywiedzeniowe

- osłabienie i niepewność kończyny, dolegliwości bólowe (zaczynające się często w kolanie)

- coraz wyraźniejsze utykanie wraz ze skróceniem fazy podparcia i dodatnim objawem Trendelenburga i Duchenne' a

Objawy radiologiczne:

- zwężenie szpary stawowej w górnej części stawu

- obecność torbieli podchrzęstnych i osteofitów

- sklerotyzacja kości podchrzęstnej

26. Leczenie zachowawcze przy zmianach zniekształcająco- zwyrodnieniowych stawu biodrowego:

Leczenie zachowawcze:

Ma na celu głównie zmniejszenie dolegliwości bólowych i utrzymanie dużej ruchomości stawu i siły mięśni.

- fizykoterapia: zabiegi przegrzewające w celu poprawy ukrwienia i rozluźnienia tkanek miękkich:

• magnetoterapia

• ultradźwięki

• okłady parafinowe i borowinowe

• prądy interferencyjne

- kinezyterapia: zabiegi wzmacniające mięśnie wykonujące ruchy w stawie biodrowym; odciążenie stawu biodrowego;

• ćwiczenia w odciążeniu

- farmakologia: środki przeciwbólowe i przeciwzapalne

27. Przygotowywanie pacjenta do zabiegu operacyjnego z powodu zmian zwyrodnieniowo- zniekształcających stawu biodrowego

28. Sposoby operacyjnego leczenia zmian zwyrodnieniowo- zniekształcających stawu biodrowego:

Leczenie operacyjne:

- osteotomia międzykrętarzowa- poprawa funkcji i łagodzenie bólów

- potrójna osteotomia berneńska- kości biodrowej, kulszowej i łonowej

- przecięcie przyczepów przywodzicieli z nefrektomią n. zasłonowego i odcięciem krętarza większego- krótkotrwała poprawa

- artrodeza- usztywnienie stawu biodrowego w pozycji funkcjonalnej: lekkim zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej

- endoprotezoplastyka: mogą powstać liczne powikłania

29. Profilaktyka powikłań pooperacyjnych po zabiegach w coxarthrosis deformans

30. Wskazania i przeciwwskazania do implantacji endoprotezy stawu biodrowego

Wskazania:

- ciężkie dysfunkcje stawów

- RZS itd.

Przeciwwskazania:

- współistniejące ciężkie schorzenia ogólne, np.:

• choroby nerek

• choroby układu krążenia

• nie wyrównana cukrzyca

- stwierdzenie ogniska infekcji w ustroju lub owrzodzenia skóry( żylakowatość podudzi)

- znaczna demencja

- ciężka nadwaga( powyżej 100kg)

- pół roku po odstawowych iniekcjach sterydów

31. Wewnątrzszpitalne postępowanie usprawniające po implantacji endoprotezy:

Postępowanie po implantacji endoprotezy:

- doba 0:

• zakładana jest szyna CPM (do ruchu ciągłego biernego); daje ona możliwość ustawienia stopy pod kątem 90°do podudzia i wyprostu kończyny dolnej. Początkowo ustawienie jest w przeproście o 10° w stawie kolanowym, aby nie doszło do przykurczu zgięciowego

- doba 1:

• przy obecnym znieczuleniu: ćwiczenia oddechowe, przeciwzakrzepowe, izometryczne w pozycji leżącej; uruchomiona szyna zgięcie w stawie kolanowym do 15°

• po 24h: przechodzenie do siadu, półsiadu, początek ćwiczeń czynnych

- doba 2:

• zakres zgięcia kończyny w szynie do 30°

• ćwiczenia czynne zdrowych kończyn

- doba 3:

• zakres zgięcia kończyny w szynie 45°

• siad prosty na łóżku

Jeśli zakres zgięcia zbliża się do 90° podejmujemy próby pionizacji. Przy zakresie około 60° pacjent siada ze spuszczonymi kończynami dolnymi.

- doba 14:

• chodzenie na dłuższym dystansie

• chodzenie po schodach

• wzmacnianie mięśnia czworogłowego

Obciążanie kończyny po endoprotezie wg Górnickiego:

- do 3. miesiąca poruszanie się o dwóch kulach 30% obciążania kończyny

- 3- 6 miesięcy- poruszanie się o jednej kuli 50% obciążania kończyny

- po 6. miesiącu- poruszanie się bez kul 100% obciążenia kończyny

W przypadku endoprotezy stawu kolanowego (i biodrowego) ostateczną decyzję co do możliwości obciążania kończyny podejmuje operator (lekarz wykonujący operację).

32. Poszpitalne postępowanie po endoprotezoplastyce stawu biodrowego

33. Powikłania po endoprotezoplastyce stawu biodrowego:

• śródoperacyjne:

- złamanie lub przebicie trzonu kości udowej przez trzpień endoprotezy

- złamanie panewki kostnej lub jej przebicie przy wykonywaniu otworów dla cementu w panewce

- uszkodzenie nerwów

- uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych

• wczesne pooperacyjne:

- infekcja

- zakrzepy i zatory

- zwichnięcia endoprotezy

• późne:

- aseptyczne obluzowanie jednej lub obu części endoprotezy

- złamanie trzpienia

- późne infekcje

- skostnienia okołostawowe

- wędrowanie panewki w kierunku miednicy lub ku górze

- złamanie uda

34. Gonarthrosis- podział na grupy w zależności od przyczyn

- zaburzenia hormonalne i zaburzenia w krążeniu żylnym

- wadliwe ustawienie osi długich kości udowej i piszczelowej- szpotawość i koślawość

- odchylenia od prawidłowego kształtu krzywizn stawowych kłykci kości udowej

- wiotkość więzadeł i uszkodzeni łąkotek

- uszkodzenia więzadeł krzyżowych

- niewłaściwy układ prostujący kolano

35. Wczesne i późne objawy gonarthrosis

Objawy:

- osłabienie i szybkie męczenie stawu

- postępujące ograniczenie ruchomości

- dolegliwości bólowe (najpierw wysiłkowe, potem statyczne)

- w okresie zaostrzeń objawy zapalenia stawu oraz płyn w jamie stawowej

- pogrubienie obrysów stawu kolanowego

- przykurcz zgięciowy stawu kolanowego

- zaznaczone wychudzenie mięśni uda (szczególnie mięśnia czworogłowego)

- pogrubienie rzepki i nieznaczne przemieszczenie jej ku górze

- ucieplenie kolana

- podczas ruchów wyczuwa się trzeszczenie spowodowane ocieraniem się o siebie nierównych powierzchni stawowych

- zgrubienie i stwardnienie torebki stawowej

- częste żylakowate zmiany kończyn

- zmiany w obrazie rtg:

• zaostrzenie wyniosłości międzykłykciowej kości piszczelowej i pogrubienie rzepki

• osteofity na brzegach rzepki i krawędziach stawowych kości piszczelowej oraz zwężenie szpary stawowej

• w zaawansowanych stadiach znaczna sklerotyzacja podchrzęstnej tkanki kostnej, zmiany torbielowate tkanki kostnej, wolne ciała kostne (śródstawowe); wyraźne deformacje kostnych końców stawowych wraz z zagięciem osi kończyny

36. Leczenie zachowawcze w gonarthrosis:

Leczenie zachowawcze:

- ma na celu:

• zapobieganie przykurczom i zanikom mięśniowym

• zwiększenie zakresu ruchów

- wzmocnienie mięśni kończyny (szczególnie m. czworogłowego)

- odciążenie kończyny przy użyciu laski lub kul

- w okresach zaostrzeń kilkudniowe unieruchomienie

- aparat ortopedyczny może zapewnić stabilizację i umożliwić chodzenie; stabilizatory zewnętrzne

- fizykoterapia:

• magnetoterapia

• ultradźwięki

- farmakoterapia:

• leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne

• iniekcje dostawowe steroidów

37. Sposoby leczenia operacyjnego w gonarthrosis:

Leczenie operacyjne:

- alloplastyka- dla pacjentów ze znacznymi zmianami zniekształcająco- zwyrodnieniowymi

- osteotomia podkolanowa( „+”)- wprowadzony jest klin, który doprowadza do korekcji w obrębie stawu

- osteotomia nadkolanowa( „-”)- usunięcie (wycięcie) klina w celu korekcji ustawienia w obrębie stawu

- artrodeza (usztywnienie)- przywraca funkcję podporową kończyny, gdy nie można wykonać żadnej z operacji lub trzeba usunąć protezę. Kończynę usztywnia się w pozycji funkcjonalnej- lekkie zgięcie.

- artroskopia- małoinwazyjne działanie w obrębie stawu

38. Przeciwwskazania do osteotomii okołokolanowej

39. Stabilizacja czynna i bierna stawu kolanowego, a jego sprawność funkcjonalna

40. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa:

Etiologia:

- niefizjologiczne obciążenia statyczno- dynamiczne:

• nadmierny długotrwały ucisk na odcinki kręgów

• wady ustawienia miednicy

• hiperlordoza lub hiperkifoza

• długotrwała praca w statycznych pozycjach

- uszkodzenia pourazowe:

• złamania trzonów, wyrostków stawowych i łuków kręgów

• uszkodzenia krążka międzykręgowego

- wady wrodzone:

• sakralizacja

• lumbalizacja

• przerost wyrostków poprzecznych i kolczystych

- zmiany pozapalne

- zwiększona podatność kręgosłupa na uszkodzenia w zaburzeniach hormonalnych( okres przekwitania, leczenie preparatami hormonalnymi) i odżywczych( krzywica, osteomalacja) oraz w chorobach wrodzonych( dysplazje)

Objawy:

Zależą od miejsca wystąpienia zmian zwyrodnieniowych:

- bóle miejscowe nasilające się początkowo po wysiłku, z czasem przy każdym ruchu i w spoczynku

- bóle spowodowane uciskiem korzeni nerwowych

- zespół Hornera i Meniere'a

- bóle imitujące objawy dusznicy bolesnej

- zaniki mięśniowe

41. Przyczyny bólów krzyża

- poważne uszkodzenia kręgosłupa:

• infekcje kręgosłupa

• złamania

• guzy pierwotne

• guzy przerzutowe

• osteoporoza

• tętniak rozwarstwiający aorty

- uszkodzenia kręgosłupa bez destrukcji deficytem neurologicznym:

• zespół ogona końskiego

• uszkodzenia górnego neuronu ruchowego

• radikulopatia

• neuropatie obwodowe( alkoholizm, cukrzyca)

• neuropatie uciskowe( np. nerwu strzałkowego)

- choroby reumatoidalne:

• ZZSK

• RZS

• Zespół Reitera

• dna moczanowa

• nadmierny idiopatyczny rozrost kość

- uciskowe uszkodzenia struktur nerwowych:

• przepuklina krążka

• stenoza centralna

• stenoza zachyłków bocznych

• spondylolisteza

- uszkodzenie nocyceptynych struktur kręgosłupa:

• uszkodzenia krążka i stawów międzykręgowych

• uszkodzenia tkanki kostnej i okostnej

• uszkodzenia mięśni przykręgowych i ścięgien

• uszkodzenia stawu krzyżowo- biodrowego

- zespoły bólowe wywołane czynnikami mechanicznymi:

• zespoły bólowe mięśni, m. gruszkowaty, m. najszerszy grzbietu, m. czworoboczny lędźwi, mm. pośladkowe, m. napinacz powięzi szerokiej

• nieprawidłowości postawy i chodu

• uszkodzenia kręgosłupa reagujące na terapię manualną

- zaburzenia związane z nadwrażliwością nerwowo- mięśniową:

• złożony zespół regionalnych objawów bólowych

• fibromialgia

• zespół mięśniowo- powięziowy

- czynniki psychosocjalne:

• depresja lub lęk

• stres w pracy lub w domu

- ból o nieznanej przyczynie

42. Uszkodzenie krążka międzykręgowego- okresy choroby:

Przebieg choroby krążka międzykręgowego

- uszkodzony krążek podlega postępującym 3-etapowym zmianom, przebiegającym na przestrzeniu lat

- z momentem rozpoczęcia się tych zmian krążek nigdy nie powróciło stanu normy

- w wieku młodym jądro miażdżyste ma konsystencję półpłynną, jest sprężyste i elastyczne; w miarę upływu lat ulega odwodnieniu, staje się mniej elastyczne i wyraźniej odróżniające się od pierścienia włóknistego

Okres I- zwyrodnienie jądra miażdżystego; zmiany zwyrodnieniowe zachodzą na długo przed patologicznym przemieszczeniem się jądra miażdżystego. Najwcześniejszą zmianą jest rozmiękczenie jądra miażdżystego oraz tylnej części pierścienia włóknistego. Zaczyna się od pękania i rozkawałkowywania jądra na różną liczbę wolno leżących fragmentów w półpłynnym środowisku. Do przerwania pierścienia włóknistego dochodzi jedynie na niewielkiej przestrzeni, od któregoś z boków. Rozkawałkowane jądro podtrzymywane jest tylko przez więzadło podłużne tylne. W uległym rozpadowi jądrze miażdżystym zmienia się skład chemiczny- całkowita zawartość białka jest stała, ale dwukrotnie większa niż jądrze zdrowym. Do momentu zaawansowanego zwłóknienia jądra ma miejsce szybki rozpad kompleksu wielocukrowo- białkowego oraz zwiększenie ilości kolagenu. Równolegle dochodzi do stopniowego obniżania zdolności wchłaniania płynów i ich zatrzymywania w warunkach nacisku, a nawet po odciążeniu jądro staje się bardziej podatne na urazy i ma coraz większe trudności zatrzymywania wody. Tylna część pierścienia włóknistego podlega coraz większym zmianom, ulega osłabieniu, aby w końcu pęknąć i umożliwić przemieszczenie się do tyłu zmienionego jądra.

W związku z obniżeniem się wchłaniania wody do jądra, przestaje ono stanowić podpórkę dla ruchów kręgów, nie może też symetrycznie rozkładać nacisków na pierścień włóknisty i płytki końcowe trzonów kręgowych. Pierścień przestaje być poddawany zmiennym naciskom w różnych płaszczyznach, lecz zostaje trwale uciśnięty (głównie w części tylnej).

Okres II- przemieszczenie się jądra miażdżystego; przebiega najczęściej powoli i stopniowo. Jądro miażdżyste lekko rozciąga pierścień włóknisty, który utrzymuje je na należytym miejscu. Kiedy pierścień ulega przerwaniu, jądro wpukla się w powstałą przerwę i jedyną tamą na jego drodze jest więzadło podłużne tylne. Skłonność do przemieszczania się jądra wzrasta wraz z postępującym jego zwyrodnieniem i rozkawałkowywaniem. Rozkawałkowane jądro i półpłynna tkanka otaczająca je bardzo łatwo mogą zostać wyciśnięte przez powstały otwór. Po przerwaniu pierścienia włóknistego więzadło podłużne tylne nie jest w stanie zbyt długo powstrzymywać uwypuklającego się jądra. Dochodzi do odepchnięcia więzadła od trzonu i powstania przepukliny jądra. Wyciśnięta część jądra może także całkowicie przebić się przez więzadło i dostać się do kanału kręgowego stać się ciałem wolnym, które może przesunąć się na pewną odległość od miejsca wyjściowego. Najczęściej ulega zawinięciu, spłaszczeniu i przesunięciu pod więzadłem podłużnym zgodnie z przebiegiem włókien więzadła lub bocznie wzdłuż korzenia w stronę otworu międzykręgowego. Uwypukleniu może ulec także pierścień włóknisty, w wyniku czego jądro przesuwa się ku tyłowi całą swą powierzchnią- protruzja masywna. Protruzja obustronna- zaczyna się zazwyczaj po jednej stronie, a w miarę niszczenia pierścienia włóknistego przechodzi na stronę drugą. Z chwilą dużego tyłoprzemieszczenia jądro nie może już wrócić do wnętrza pierścienia, gdyż przeszkadza temu ciśnienie tam panujące. Częściowo wyciśnięte fragmenty jądra mogą zaklinować się między krawędziami trzonów kręgowych, dając ich zablokowanie.

Okres ten trwa latami, jeśli nie podejmie się odpowiedniego leczenia. Kończy się on z chwilą wypchnięcia całego rozkawałkowanego jądra lub gdy jego resztki ulegną takiemu zwłóknieniu, że tracą wszelką ruchomość, a także chirurgiczne usunięcie jądra.

Okres III- włóknienie krążka międzykręgowego; stanowi etap naprawy, jednak nadal trwa proces zwyrodnieniowy całego krążka międzykręgowego. Początek tego okresu oznacza przewagę procesów włóknienia nad procesami rozpadu jądra i pierścienia włóknistego. W przypadku zaawansowanego rozkawałkowania jądra, zazwyczaj tylko jeden fragment uzyskuje większą ruchomość i przemieszcza się do tyłu. Pozostała część jądra i pierścienia ulega typowym zmianom wstecznym, a w końcu zwłóknieniu, a tym samym unieruchomieniu. Zmianom wstecznym ulegają też przemieszczone fragmenty jądra. W miarę upływu czasu tracą one swą elastyczność, twardnieją, zmniejszają swe rozmiary, a nawet wapnieją, w wyniku czego tworzą wyrośla kostne. Jednocześnie może dochodzić do kościotworzenia i na koniec do zwapnienia całej zmiany, z równoczesnym jej odpowiednim zmniejszeniem. Zmianom wstecznym ulega też pierścień włóknisty- wyrodnieje tylna jego część. Wywołany stałym naciskiem i drażnieniem proces włóknienia doprowadza do obkurczania i twardnienia pierścienia; następuje stopniowe ograniczenie ruchomości trzonów, aby w końcu zupełnie zniknąć. Nadmierny ucisk pociąga za sobą zmiany w trzonach kręgów, wyrażające się sklerotyzacją tkanki kostnej poniżej płytek granicznych. Dochodzi do stopniowego zwężania szpar miedzytrzonowych. Nawet po całkowitym wypchnięciu jądra miażdżystego, jeszcze przez wiele miesięcy, szpara międzytrzonowa zachowuje prawidłową szerokość. Zwężenie tej szpary pociąga za sobą zaburzenia normalnej kongruencji powierzchni stawowych nieprawidłowe ich obciążenie; czego skutkiem są zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające tych stawów.

Procesy patologiczne w tym okresie zmierzają do usztywnienia włóknistego stawów międzytrzonowych. Usztywnienie oznacza ustąpienie dolegliwości bólowych, jeśli nie dojdzie do uszkodzenia krążka międzykręgowego na innym poziomie.

43. Postępowanie w ostrych zespołach bólowych kręgosłupa

- odcinek lędźwiowy:

• bezwzględny odpoczynek na twardym podłożu,

• ciepła poduszka, koc elektryczny,

• masaże, diatermia,

• parafinowe okłady na odcinek lędźwiowy, pośladki i kończynę dolną

• ostrzykiwania środkami z grupy kortykosteroidów, blokady nowokainowe, podanie łagodnych środków przeciwbólowych

• stosować można również sznurówkę lub gorset

• wprowadzamy ćwiczenia mięśni brzucha, oddechowe i czynne kończyn górnych

- odcinek szyjny:

• postępowanie tak jak przy odcinku lędźwiowym

• ćwiczenia izometryczne mięśni stabilizujących szyję

• ćwiczenia czynne kończyny górnej.

44. Pozycje ułożeniowe i rodzaje wyciągów stosowane w zespołach bólowych kręgosłupa

45. Charakterystyczne dysfunkcje mięśniowe przy uszkodzeniu krążka międzykręgowego na poziomie L3/L4 i L4/L5:

L3	Część przednia uda i okolica rzepki	___	Zginacze uda i m. czworogłowy uda		Osłabienie odruchu kolanowego
L4	Część tylno- boczna uda i przednia goleni	Przednio- przyśrodkowa powierzchnia uda i okolica rzepki	m. czworogłowy uda	m. czworogłowy uda	Osłabienie lub brak odruchu kolanowego
L5	Powyżej stawu krzyżowo- biodrowego, boczna powierzchni uda i goleni	Boczna powierzchnia goleni, palce I-III	Zginacze grzbietowe palucha, utrudnione stanie na piętach, może opadać stopa		Rzadko zmiany w odruchu kolanowym i skokowo- goleniowym, zmniejszenie lub brak odruchów z m. piszczelowego tylnego

46. Możliwości leczenia zachowawczego i operacyjnego w zespołach bólowych kręgosłupa

- leczenie operacyjne:

operacja w ciągu 6 miesięcy od pojawienia się objawów

laminektomia umożliwia usunięcie krążka międzykręgowego- konieczne jest usunięcie zwyrodniałych fragmentów krążka

foraminotomia- powiększanie otworów bocznych, gdy są zwężone( stenoza boczna)

laminektomia dekompresyjna- jeśli ze stenozą boczną występuje centralna; łączy się ją z usztywnieniem (spondylodeza) tej części kręgosłupa

discektomia endoskopowa

śródkrążkowa elektrotermalna anuloplastyka

proteza jądra miażdżystego

odnerwienie stawów międzykręgowych

chemonukleoliza

47. Zasady i cel usprawniania w zespołach bólowych kręgosłupa

48. Postępowanie w życiu codziennym pacjentów z zespołem bólowym kręgosłupa

49. Rodzaje opatrunków gipsowych stosowanych w ortopedii:

Opatrunki gipsowe na kończynę dolną:

1. opatrunek piersiowo- miednicowo- kończynowy

Obejmuje: dolny odcinek klatki piersiowej od VIII żebra, miednicę, kończynę dolną do podstawy palców po stronie uszkodzenia i kończynę dolną do stawu kolanowego po stronie zdrowej

Wskazania: 1) złamania wielomiejscowe miednicy z rozerwaniem jej ciągłości 2) centralne zwichnięcie stawu biodrowego 3) inne schorzenia stawu biodrowego

2. opatrunek piersiowo- miednicowo- udowy

Obejmuje: dolny odcinek klatki piersiowej, obie kończyny dolne do stawów kolanowych

Wskazania: 1) rozerwanie spojenia łonowego z dużym rozejściem lub z rozerwaniem stawów krzyżowo- biodrowych

3. opatrunek miednicowo- kończynowy

Obejmuje: miednicę od łuków żeber oraz kończynę dolną lub obie kończyny dolne do podstawy palców

Wskazania: 1) złamanie kości udowej w jednej lub obu kończynach 2) złamanie ipsilateralne jednej lub obu kończyn dolnych 3) złamanie kolca biodrowego przedniego górnego 4) złamanie guza kulszowego

4. opatrunek miednicowo- kończynowy w zgięciu pod kątem 90°

Obejmuje: miednicę od łuków żeber oraz kończynę dolną do podstawy palców

Wskazania: leczenie złamań kości udowej wyciągiem szkieletowym pionowym

5. opatrunek udowy

Obejmuje: od podstawy palców stopy do guza kulszowego lub 2/3 górnych uda

Wskazania: 1) złamanie goleni 2) urazy tkanek miękkich goleni 3) uszkodzenie aparatu stabilizującego staw kolanowy

6. opatrunek udowy z podparciem palców

Obejmuje: kończynę dolną od czubków palców do 2/3 górnych uda

Wskazania: ochrona palców stopy przed uciskiem przez pościel i u osób leżących, szczególnie starych lub nieprzytomnych

7. opatrunek udowy z obcasem

Obejmuje: kończynę dolną od podstaw palców do 2/3 górnych uda

Wskazania: 1) doleczanie po zabiegach na stawach kolanowych 2) doleczanie po złamaniach goleni 3) uszkodzenie tkanek miękkich

8. opatrunek udowy mostowy

Obejmuje: kończynę dolną od podstaw palców do 2/3 górnych uda z odsłoniętymi ranami lub przetokami

Wskazania: konieczność stałej kontroli uszkodzonych odcinków kończyny dolnej o powierzchni przynajmniej ½ obwodu

9. opatrunki ze skrzyżowaniem kończyn dolnych

Obejmuje: obie kończyny dolne od podstaw palców do 2/3 górnych uda

Wskazania: ochrona płata skórnego skrzyżowanego po plastyce skóry

10. szyna udowa( tutorowa)

Obejmuje: kończynę dolną od okolicy nadkostkowej do 2/3 górnych uda

Wskazania: 1) doraźne unieruchomienie w uszkodzeniach stawu kolanowego 2) podejrzenia uszkodzenia łąkotek stawu kolanowego 3) unieruchomienie po zabiegach operacyjnych na aparacie wyprostnym stawu kolanowego 4) zapalenie kaletek maziowych

11. tutor udowy

Obejmuje: kończynę dolną od okolicy nadkostkowej do 2/3 górnych uda

Wskazania: 1) uszkodzenie więzadeł stawu kolanowego 2) uszkodzenie łąkotek 3) złamania rzepki 4) złamania głowy strzałki 5) czynne uszkodzenie aparatu wyprostnego kolana 6) stan zapalny tkanek miękkich 7) zranienia 8) pooperacyjnie

12. opatrunek na stopę i podudzie

Obejmuje: kończynę dolną od podstawy palców do dołu podkolanowego

Wskazania: 1) złamania kostek podudzia 2) złamanie stępu i śródstopia 3) uszkodzenia tkanek miękkich stawu skokowego i stopy

13. opatrunek na stopę i podudzie z obcasem marszowy

Obejmuje: kończynę dolną od podstawy palców do dołu podkolanowego i uzupełniony jest obcasem

Wskazania: 1) uszkodzenie tkanek miękkich i aparatu więzadłowego stawu kolanowego 2) złamanie kostek, kości stępu, śródstopia nie zagrożone przemieszczeniem

14. opatrunek na stopę i podudzie z obcasem i podparciem palców

Obejmuje: kończynę dolną od czubków palców do dołu podkolanowego i jest uzupełniony obcasem

Wskazania: 1) złamania w obrębie stępu i przodostopia 2) złamania palców 3) uszkodzenia ścięgien stopy

15. opatrunek na stopę i podudzie z hiperkorekcją grzbietową stopy

Obejmuje: kończynę dolną od podstawy palców do dołu podkolanowego lub ½ uda

Wskazania: złamania dwu- i trzykostkowe z podwichnięciem tylno- bocznym stopy

16. opatrunek na stopę i podudzie z hiperkorekcją podeszwową stopy

Obejmuje: kończynę dolną od podstawy palców do dołu podkolanowego lub ½ uda

Wskazania: 1) złamania guza kości piętowej w kształt dziobu 2) opatrunkowe usztywnienie stawu skokowego 3) złamanie szyjki kości skokowej ze zwichnięciem

17. tylna szyna podudzia

Obejmuje: tylną część stopy i podudzia od podstawy paliczków do dołu podkolanowego

Wskazania: unieruchomienie stawu skokowego i stopy w stłuczeniach i uszkodzeniach tkanek miękkich

18. opatrunek prostopiętny

Obejmuje: kończynę dolną od czubków palców do nasady bliższej kości goleni lub 2/3 uda; odsłonięta pięta

Wskazania: złamania kości piętowej z przemieszczeniem

19. opatrunek typu SARMIENTO

Obejmuje: stopę i podudzie od podstawy palców do ½ wysokości rzepki od przodu z odsłonięciem dołu podkolanowego od tyłu

Wskazania: stabilne złamanie kości goleni po okresie ostrej fazy( po 14 dniach)

20. opatrunek stopowo- podudziowy STIRRUPA

Obejmuje: kończynę dolną od ½ stopy do bliższej nasady kości goleni; pozostawia odsłoniętą piętę

Wskazania: 1) złamania II i IV kości śródstopia 2) złamania kości skokowej bez przemieszczenia 3) złamania w stawach Choparta i Lisfranca 4) skręcenie stawów skokowych bez rozerwania więzadeł

21. tutor podudziowy DELBETA

Obejmuje: kończynę dolną od stawu skokowego z ujęciem obu kostek do bliższej nasady piszczeli

Wskazania: 1) złamanie kości strzałkowej 2) złamanie kości piszczelowej nie zagrożone przemieszczeniem

22. but derotacyjny

Obejmuje: stopę i 1/3 obwodu podudzia

Wskazania: 1) doraźne unieruchomienie w złamaniu bliższej nasady kości udowej 2) złamanie przezkrętarzowe 3) po zabiegach operacyjnych w stawie biodrowym 4) ułożenie kończyny dolnej w pozycji pośredniej

23. but na stopę po operacji palucha koślawego

Obejmuje: palce, stopę i część tyłostopia

Wskazania: 1) zapewnienie prawidłowego ustawienia palucha 2) złamanie I kości śródstopia

50. Usprawnianie pacjenta w wybranym rodzaju unieruchomienia

51. Dysfunkcje w obrębie układu ruchu w następstwie bezczynności ruchowej

52. Rodzaje wyciągów stosowanych w ortopedii i traumatologii

- wyciąg Halo: stosowany do leczenia wielofragmentowego złamania kręgu szczytowego( Jeffersona)

- wyciąg Zeno: za wyrostek łokciowy

53. Uwarunkowania w planowaniu usprawniania u pacjentów po okresie unieruchomienia.

54. Wskazania i przeciwwskazania do zastosowania określonych ćwiczeń w traumatologii

55. Sposoby leczenia pacjentów po złamaniu szyjki kości ramiennej

Leczenie zachowawcze:

pierwotne leczenie czynnościowe

gips wiszący Caldwella( ok. 2kg przez 2 tygodnie), później 4-6 tygodni opatrunku gipsowego

pierwotne unieruchomienie w opatrunku Desaulta lub Velpeau, następnie leczenie czynnościowe

opatrunek gipsowy odwodzący

przy złamaniach wielofragmentowych ze złamaniem głowy kości ramiennej- leczenie wyciągowe za wyrostek łokciowy kości łokciowej- przy ramieniu odwiedzionym do 45-90°

Leczenie operacyjne:

nastawienie krwawe i zespolenie wkrętami oraz płytkami o specjalnym kształcie

przy złamaniach wielofragmentowych- endoprotezoplastyka stawu ramiennego

56. Leczenie czynnościowe po złamaniu szyjki kości ramiennej

- kończyna zgięta w stawie łokciowym do 90° na chuście

- od 1. dnia wykonuje się ćwiczenia czynne kończyny górnej zdrowej oraz stawu łokciowego i nadgarstka kończyny złamanej

- od 2. dnia ćwiczenia w pozycji stojącej z pochyleniem tułowia w przód:

• od 2. dnia ruchy wahadłowe w płaszczyźnie strzałkowej

• od 6.-7. dnia ruchy zataczania kół stawem łokciowym( krążenia)

• od 10.-14. dnia ruchy w płaszczyźnie czołowej

• od 17.-19. dnia ruchy wspinania po szczebelkach drabinki lub ścianie

• od 17.-19. dnia wprowadzamy ruch rotacji w stawie ramiennym w pozycji leżenia przodem

• od 3. tygodnia ruchy rotacji w pochyleniu tułowia w przód

- w późniejszym okresie wykonujemy ćwiczenia czynne- wspomagane, czynne i redresje

57. Leczenie czynnościowe- wskazania i uzasadnienie stosowania

Uzasadnienie:

- osiowy wyciąg szkieletowy odciąża chrząstkę stawową i ustawia osiowo odłamy kostne

- wczesne ruchy bierne, a następnie czynne uszkodzonego stawu powodują prawidłowe odżywienie nie uszkodzonej chrząstki stawowej oraz ułatwiają wchłanianie krwiaka stawowego

- bierne i czynne ruchy w stawie oraz izometryczne skurcze mięśnia zapobiegają zanikom mięśniowym, zapewniają prawidłowe napięcie mięśni i zachowują dobry zakres ruchów w uszkodzonym stawie

- poprawienie ukrwienia krwi w całej kończynie

- zmniejszanie obrzęków poprzez działanie pompy mięśniowej

- ćwiczenia wykonywane w pozycji stojącej z opadem tułowia mają na celu rozluźnienie zbyt napiętych mięśni w okolicy złamania, co zmniejsza ból i umożliwia nastawienie odłamów

Wskazania:

- złamania nieprzemieszczone

- złamania z niewielkim przemieszczeniem

- złamania, które po nastawieniu uległy zaklinowaniu

58. Sposoby leczenia i usprawniania po złamaniu trzonu kości ramiennej

Leczenie zachowawcze:

- unieruchomienie transportowe: szyny Kramera, Thomasa, Jonesa

- unieruchomienie późniejsze:

• opatrunki gipsowe wiszące- założenie ciężkiego opatrunku gipsowego od ramienia do stawów ręki, działa jako wyciąg- na 6-7 tygodni

• piersiowo- ramienny odwodzący- na 2-3 tygodnie; kończyna odwiedziona i zgięta do 45° w stawie ramiennym, a w stawie łokciowym zgięta do 90°, następnie Desaulta na 3-4 tygodnie

• szyna U- podłużne ramiona obejmują boczną i przyśrodkową część ramienia. Tak unieruchomioną kończynę podwiesza się na chuście trójkątnej

• opatrunek Desaulta- do ustąpienia dolegliwości bólowych, a następnie gips wiszący

- leczenie czynnościowe:

• można prowadzić w szynie do ćwiczeń stawu łokciowego

• czynne ruchy stawu łokciowego są możliwe w zakresie: zgięcie 130°- wyprost 20°

- wyciąg bezpośredni i opatrunek gipsowy: w złamaniach niestabilnych i przy dużych przemieszczeniach jednoczasowe nastawienie może być niemożliwe, wtedy konieczne jest założenie wyciągu bezpośredniego za wyrostek łokciowy z obciążeniem około 1/15 masy ciała. W złamaniach rozległych gojenie następuje szybciej (6-8 tygodni) niż w złamaniach poprzecznych( 8-12 tygodni).

Leczenie operacyjne:

Wskazania bezwzględne:

• złamania powikłane

• złamania, w których nie można zachowawczo uzyskać styku odłamów

• złamania, w których wystąpienie objawów neurologicznych jest związane z nastawianiem złamania

Wskazania względne:

• złamania wielomiejscowe kończyny górnej, szczególnie w tzw. pływającym łokciu

• złamania wielopoziomowe kości ramiennej

• obustronne złamania kości ramiennych

• złamania patologiczne

• złamania w niektórych schorzeniach ogólnych

- zamknięte lub otwarte gwoździowanie śródszpikowe

- osteosynteza płytkowa AO

- metoda „Zespol”

- zespolenie zewnętrzne

59. Sposoby leczenia i usprawniania po złamaniach w obrębie stawu łokciowego

Złamania dalszej części kości ramiennej:

Leczenie zachowawcze

- złamania pozastawowe nieprzemieszczone

założenie opatrunku gipsowego ramiennego ze stawem łokciowym zgiętym 70-90°( złamania między- i przezkłykciowe, izolowane złamania kłykci kości ramiennej)

wyciąg Zeno- wyciąg bezpośredni za wyrostek łokciowy( złamania nadkłykciowe)

unieruchomienie w podłużniku gipsowym( złamania nadkłykciowe)

Leczenie operacyjne

- złamania otwarte,

- przezstawowe,

- przemieszczone,

- powikłane uszkodzeniem nerwów i naczyń

nastawienie krwawe i unieruchomienie np. wkrętami lub szpilkami Kirschnera

Złamania wyrostka łokciowego kości łokciowej

Leczenie zachowawcze:

opatrunek gipsowy ramienny na 4-5 tygodni, zgięcie w stawie łokciowym do 90°, przedramię w pozycji pośredniej

Leczenie operacyjne:

wyrostek zespala się wkrętem, płytką lub popręgiem Webera

Złamania nasady bliższej kości przedramienia:

Leczenie zachowawcze:

- złamania nieprzemieszczone

- złamania przemieszczone

- złuszczenie z przemieszczeniem odłamów powyżej 15°

leczenie czynnościowe: kończyna podwieszona na temblaku na 2-4 dni i rozpoczynamy ćwiczenia czynne

opatrunek gipsowy ramienny na 2-3 tygodnie

Leczenie operacyjne:

- przy braku powodzenia leczenia zachowawczego:

zespolenie operacyjne lub usunięcie głowy kości promieniowej( u dorosłych)

endoprotezoplastyka stawu łokciowego

60. Sposoby leczenia i usprawniania po złamaniu kości przedramienia

Złamania trzonów:

Leczenie zachowawcze:

bez przemieszczenia- opatrunek gipsowy ramienno- dłoniowy na 12 tygodni, potem rehabilitacja

z przemieszczeniem- nastawienie złamania i unieruchomienie w opatrunku gipsowym

złamanie powyżej m. nawrotnego obłego- odłam dalszy w supinacji

złamania w 1/3 dalszej przedramienia- odłam dalszy w pronacji

Leczenie operacyjne:

nastawienie krwawe i zespolenie płytkami AO, zespolenie śródszpikowe lub zewnętrzne

Złamanie Monteggia: złamanie kości łokciowej w 1/3 bliższej przedramienia z jednoczesnym zwichnięciem głowy kości promieniowej; może być powikłane uszkodzeniem nerwu promieniowego przez głowę kości promieniowej.

Podział:

- wyprostne( 80%)- złamanie gladiatorów od ciosu

- zgięciowe

- przywiedzeniowe

Leczenie:

- nastawienie złamania przy wyprostowanym stawie łokciowym i lekko odwróconym przedramieniu; najpierw nastawiamy zwichnięcie, potem złamanie

- unieruchomienie: opatrunek gipsowy ramienno- dłoniowy przez 10-12 tygodni; złamanie zgięciowe w zgięciu stawu łokciowego do 90°, a złamania wyprostne w zgięciu 120°

Złamanie Galeazziego: złamanie trzonu kości promieniowej w 1/3 dalszej przedramienia oraz zwichnięcie stawu promieniowo- łokciowego; złamania wysoce niestabilne

Leczenie:

leczenie operacyjne

Złamanie Essexa- Loprestiego: złamanie głowy kości promieniowej ze zwichnięciem głowy kości łokciowej;

Leczenie: bardzo trudne zazwyczaj operacyjne

Złamanie nasady dalszej kości promieniowej w miejscu typowym( loco typico): jedno z najczęstszych złamań kończyny górnej, zwykle z upadku na rękę wyprostowaną w stawie promienno- nadgarstkowym

Leczenie:

- zachowawcze: nastawienie przemieszczonego złamania i unieruchomienie w opatrunku gipsowym

- operacyjne: nastawienie krwawe i zespolenie wkrętem, szpilkami Kirschnera, rzadko płytką lub zespoleniem zewnętrznym

Złamanie Collesa: złamanie nasady kości promieniowej z grzbietowym przemieszczeniem odłamu dalszego. Złamanie wyprostne. Często obserwuje się zespół dystroficzny Sudecka.

Leczenie: wyłącznie zachowawcze za pomocą aparatu wyciągowego Grucy lub Sokołowskiego

Złamanie Smitha: złamanie nasady kości promieniowej z dłoniowym przemieszczeniem odłamu dalszego. Złamanie zgięciowe.

61. Sposoby leczenia i usprawniania po złamaniach w obrębie nadgarstka i ręki

Leczenie zachowawcze:

- nastawienie i unieruchomienie w opatrunku gipsowym:

w odwiedzeniu i opozycji kciuka na 6-8 tygodni( złamanie podstawy pierwszej kości śródręcza)

- unieruchomienie w opatrunku gipsowym przedramieniowym do główek kości śródręcza wraz ze stawem śródręczno- paliczkowym kciuka( złamanie kości łódeczkowatej)

- unieruchomienie w podłużniku gipsowym na dwa sąsiednie stawy na 4-6 tygodni( złamania kości śródręcza)

- leczenie czynnościowe przy złamaniu podgłowowym piątej kości śródręcza

Leczenie operacyjne:

- krwawe nastawienie i zespolenie wkrętem lub szpilką Kirschnera

62. Sposoby leczenia i usprawniania przy złamaniach stabilnych miednicy

- bez przerwania ciągłości obręczy miednicznej. Należą:

złamania kolców biodrowych

Leczenie zachowawcze: leżenie w łóżku z kończyną zgiętą i odwiedzioną w stawie biodrowym przez 4 tygodnie

złamania guza kulszowego

Leczenie zachowawcze: leżenie w łóżku z lekko zgiętym stawem kolanowym przez 5-6 tygodni u dorosłych. 2-3 tygodnie u dzieci

złamanie talerza biodrowego- złamanie Duverneya

Leczenie zachowawcze: leżenie w łóżku 4-6 tygodni

złamanie jednej gałęzi kości łonowej, złamanie gałęzi kości kulszowej

Leczenie zachowawcze: leżenie w łóżku z opaską elastyczną wokół miednicy 3-4 tygodnie dorośli, dzieci 2-3 tygodnie

złamanie kości krzyżowej

Leczenie zachowawcze: leżenie w łóżku 2-4 tygodni( bez przemieszczenia); nastawienie przez odbytnicę( z przemieszczeniem)

Leczenie operacyjne: przy złamaniach z przemieszczeniami

63. Sposoby leczenia i usprawniania przy złamaniach niestabilnych miednicy

- z przerwaniem ciągłości obręczy. Należą:

rozejście spojenia łonowego:

Leczenie zachowawcze:

- leżenie w łóżku ze zgiętymi i uniesionymi udami oraz leżenie na boku przez 6-8 tygodni( przy małych przemieszczeniach)

- hamak lub gipsy udowe z mechanizmem śrubowym- metoda Jahssa( przy większych przemieszczeniach)

Leczenie operacyjne, gdy nie da się nastawić zachowawczo

jednostronne i obustronne złamanie kości łonowej i kulszowej

Leczenie zachowawcze: ułożenie w łóżku, kończyna zgięta i odwiedziona w biodrze i zgięta w kolanie przez 6 tygodni

- przy większych przemieszczeniach zakłada się wyciągi szkieletowe za nadkłykcie kości udowych z obciążeniem 4-6kg- przy złamaniach obustronnym; na obciążanie kończyny zezwalamy po 12 tygodniach

podwójne złamanie miednicy typu Malgaigne'a: zazwyczaj w pobliżu stawu krzyżowo- biodrowego

Leczenie zachowawcze: wyciąg bezpośredni za kość udową po stronie urazu z obciążeniem 1/7 masy ciała przez tydzień lub 2; następnie zmniejszamy ciężar do 1/10 i utrzymujemy wyciąg przez 8-10 tygodni; chodzenie rozpoczynamy po 12 tygodniach

Leczenie operacyjne:

- nastawienie krwawe i zespolenie płytkami

- zespolenie zewnętrzne: aparat Molskiego lub aparat Monotube

złamanie kulszowo- panewkowe- Walthera

Leczenie zachowawcze: wyciąg bezpośredni za kość udową na 8-10 tygodni, a na obciążanie kończyny zezwalamy po 14-16 tygodniach

- leczenie metodą Jahssa- opatrunki gipsowe z wkrętami śrubowymi

- leczenie czynnościowe

64. Centralne zwichnięcie stawu biodrowego- złamanie dna panewki

Stopnie uszkodzenia:

I°- złamanie dna panewki bez przemieszczenia głowy

II°- zagłębienie głowy więcej niż po jej równik do miednicy

III°- zagłębienie głowy zdecydowanie poza jej równik

Leczenie i usprawnianie:

I°: metoda czynnościowego leczenia: leżenie na wyciągu przez 6-8 tygodni; na obciążanie zezwala się po 6 miesiącach

II° i III°:

- nastawienie jednoczasowe: wyciąg szkieletowy nadkłykciowy i kończynę układamy w szynie Grucy lub Brauna, obciążenie 1/10 masy ciała; po 2-3 tygodniach zmieniamy wyciąg na nadkostkowy i stosujemy leczenie czynnościowe

- nastawienie powolne: wyciąg nadkłykciowy, a kończyna spoczywa na szynie Grucy lub Brauna; dodatkowo zakładamy hamak w górnej połowie uda, poprzez który działa wyciąg w osi szyjki kości udowej; masa ciała stanowi przeciwwyciąg. Zamiast hamaka można założyć wyciąg szkieletowy za krętarz. W czasie działania wyciągów chory wykonuje ruchy kończyną

- leczenie operacyjne podejmuje się 2 tygodnie po złamaniu, a wskazania są, gdy panewka składa się z dużych odłamów

- nastawienie krwawe i zespolenie śrubami rzadko płytką

- po zabiegu kończyna na szynie Grucy, wyciąg nadkłykciowy, obciążenie 1/7 masy ciała przez 3-4 tygodnie, następnie zmiana na wyciąg nadkostkowy

- po zabiegu, gdy nie można leczyć czynnościowo: gips biodrowy na 12 tygodni, zakaz obciążania kończyny do roku czasu po operacji

65. Sposoby leczenia pacjentów po złamaniach przezkrętarzowych kości udowej:

Leczenie złamań przez- i międzykrętarzowych:

- polega na uzyskaniu zrostu kostnego z prawidłowo zachowanym kątem szyjkowo- trzonowym. Odłamy zrastają się zwykle po upływie 3-6 miesięcy.

- operacyjne zespolenie odłamów, wczesna pionizacja i usprawnianie ruchowe zapobiegają powikłaniom

- leczenie zachowawcze powinno być stosowane jedynie w przypadkach skrajnego wyniszczenia chorego oraz w przypadkach potencjalnych zagrożeń zakażeniem miejsca uszkodzenia kości po zabiegu operacyjnym

leczenie zachowawcze:

• bezpośredni wyciąg za nadkłykcia kości udowej, rzadziej za guzowatość kości piszczelowej lub dalszą przynasadę kości goleni

• chory w łóżku ortopedycznym, staw kolanowy i biodrowy zgięty pod kątem 30°, uszkodzona kończyna ułożona w odwiedzeniu około 30° w pośredniej rotacji

• można użyć szyny Brauna lub Grucy, zaopatrzonej w bloczki i ramiona konieczne do zastosowania wyciągu. Wyciąg bezpośredni z obciążeniem rzadko przekraczającym 6-8kg, doprowadza do poprawnego ustawienia odłamów w ciągu kilku dni

• po stwierdzeniu właściwego ustawienia odłamów wyciąg należy utrzymać przez 8-10 tygodni, włączając wcześnie leczenie usprawniające

• w początkowym okresie stosuje się ćwiczenia uszkodzonej kończyny, a następnie po kilku dniach siadanie i stopniową pionizację

• nauka chodzenia z zastosowaniem balkonika lub kul to następny etap leczenia

• obowiązuje zakaz obciążania uszkodzonej kończyny przez okres co najmniej 3 miesięcy, ponieważ wcześniejsze jej obciążanie powoduje często szpotawe zniekształcenie biodra

• długotrwały wyciąg w okolicy stawu kolanowego i jego unieruchomienie w dużej liczbie przypadków jest powodem wielomiesięcznych dolegliwości bólowych i ograniczenia czynności tego stawu; tych dolegliwości nie ma przy stosowaniu wyciągu nadrostkowego i leczeniu czynnościowym

• w złamaniach bez przemieszczenia, u ludzi młodszych leczenie można prowadzić stosując unieruchomienie zewnętrzne w gipsowym opatrunku biodrowym przez 6-8 tygodni

leczenie operacyjne

- zespolenie minimalne po optymalnym działaniu stabilizującym odłamu: pręty Endera, druty Kirschnera, gwoździopłytka, gwintowane druty Mora, gwóźdź Nystroma

- masywne zespolenia mechaniczne, stabilizujące odłamy kosztem użycia dużej ilości materiału: dynamiczna śruba biodrowa DHS, płytka AO, gwóźdź Gamma

- zabiegi rekonstrukcji szyjki- przy złamaniach powikłanych

- osteotomie walgizacyjne

- aloplastyki stawów biodrowych

- usztywnienia stawu biodrowego

66. Złamania szyjki kości udowej

Sposoby leczenia w zależności od wieku:

Celem leczenia złamań szyjki kości udowej jest możliwie trwałe przywrócenie bezbolesnej, jak najlepszej sprawności kończyny i to w jak najkrótszym czasie. Wczesna pionizacja chorego jest konieczna dla uchronienia go przed ciężkimi powikłaniami ogólnymi i miejscowymi, zagrażającymi życiu szybko postępujące zmiany starcze- dementywne, niewydolność układu krążeniowo- oddechowego, moczowego, odleżyny, itp.

Wybór metody leczenia zależy od:

- wieku i ogólnego stanu chorego

- typu złamania

- możliwości technicznych i umiejętności operującego

Obowiązują 4 ogólne podstawowe zasady:

1. bezwzględne unikanie wtórnego uszkodzenia unaczynienia odłamów

2. jak najwcześniejsze i jak najdokładniejsze nastawienie złamania

3. możliwie wczesne stabilne zespolenie odłamów

4. jak najwcześniejsze umożliwienie podjęcia fizjologicznej czynności przez kończynę

Leczenie zachowawcze może być stosowane jedynie w przypadkach:

• złamań szyjki prawdziwie zaklinowanych

• złamań częściowo stabilnych- rzekomozaklinowanych, przy znacznym ogólnym obciążeniu chorego i dużym ryzyku operacyjnym

• przy jednoznacznych przeciwwskazaniach do jakiegokolwiek leczenia operacyjnego

Leczenie czynnościowe polega na:

założeniu bezpośredniego wyciągu nadkostkowego drutem Kirschnera

ułożeniu kończyny na ruchomej szynie Grucy z odpowiednim obciążeniem wyciągu( tak aby nie spowodować dystrakcji odłamów)

po ustąpieniu dolegliwości bólowych, stopniowo stosuje się leczenie czynnościowe: ruchy kończyną

Leczenie to trwa 6-10 tygodni. W tym czasie następuje dostateczny zrost kliniczny złamania i chory może rozpocząć chodzenie, początkowo przez 4-5 miesięcy bez obciążania chorej kończyny, ale kontynuując jej usprawnianie.

U ludzi obciążonych ogólnie, u których nie rokuje się możliwości przeprowadzenia leczenia operacyjnego, stosuje się od pierwszych dni po złamaniu odstawową blokadę lidokainową z równoczesną pielęgnacją, usprawnianiem, siadaniem i pionizacją, godząc się z koniecznością powstania stawu rzekomego w miejscu złamania szyjki.

Leczenie operacyjne:

- zespolenie minimalne po optymalnym działaniu stabilizującym odłamu

- masywne zespolenia mechaniczne, stabilizujące odłamy kosztem użycia dużej ilości materiału

- zabiegi rekonstrukcji szyjki- przy złamaniach powikłanych

- osteotomie walgizacyjne

- aloplastyki stawów biodrowych: postępowanie z wyboru u osób starszych; przeciwwskazane u młodych

- usztywnienia stawu biodrowego

Powikłania po złamaniach szyjki kości udowej:

- powikłania pooperacyjne, związane ze stanem chorego i typem złamania:

• niewydolność krążeniowo- oddechowa

• zapalenie płuc, rozwijające się zazwyczaj w następstwie mikrozatorów, związanych przeważnie ze złamaniem szyjki

• zatory płuc i mózgu, rzadko obserwowane, występujące do 3-4 tygodni po złamaniu i zabiegu operacyjnym

• zapalenia dróg moczowych

• odleżyny

• ropienie rany pooperacyjnej

- powikłania wczesne i późne po złamaniu szyjki kości udowej( 15-30%)

• jałowa martwica głowy kości udowej: jest najczęstszym i ciężkim powikłaniem; pierwotne przyczyny po złamaniu szyjki kości udowej:

niekorzystny kąt nachylenia powierzchni złamania

złamanie umiejscowione podgłowowe

przemieszczenie odłamów

Wtórne czynniki uszkadzające dopływ krwi do głowy kości udowej:

odkładanie nastawienia złamania

brutalne rękoczyny

dystrakcja odłamów

brutalna technika operacyjna

otwarte nastawienie złamania

niestabilne zespolenie

uszkodzenie rozgałęzień tętnicy panewkowej

wczesne obciążenie stawu, ponadto: rodzaj, wielkość i kształt środka zespalającego

Najczęściej wyróżnia się dwie postacie martwicy:

1. masywną( nieodwracalną), łatwo rozpoznawalną na radiogramach

2. ogniskową( częściową), trudną do interpretacji, występującą prawie zawsze, ale mającą charakter odwracalny

Pierwsze objawy uwidaczniają się około 3 miesiąca po złamaniu i zespoleniu jako pozornie nadmierne przewapnienie głowy kości udowej. Następnie obserwuje się fragmentację, zapadnięcia i resorpcję głowy. Złamanie nie zrasta się lub zrasta bardzo powoli, powstają ogniska osteolityczne w obrębie głowy.

• staw rzekomy szyjki kości udowej; do ich powstania przyczyniają się:

zmiany starcze, zaburzające fizjologiczną osteogenezę

brak pełnowartościowej okostnej szyjki i odpowiednich warunków miejscowych do powstania kostniny odokostnowej

niepełne nastawienie złamania

niedostateczne stabilne zespolenie złamania

zaniechanie lub nieodpowiednie zastosowanie czynnika biologicznego- przeszczep kostny

Stawy rzekome szyjki częściej powstają w złamaniach podgłowowych i przezszyjkowych niestabilnych- z wyłamaniem łuku Adamsa.

• zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające stawu biodrowego są najczęściej następstwem zaburzeń krążenia i przebytej, nawet częściowej, nieznacznej jałowej martwicy głowy kości udowej. Dalsze przyczyny powstania:

brak dobrej zborności stawu, spowodowany niepełnym nastawieniem złamania

przegwoździowanie; gwóźdź o dużym przekroju poprzecznym drażni powierzchnię stawową, zwłaszcza gdy przebuja on głowę w okolicy dachu panewki stawu biodrowego

uszkodzenie chrząstki i warstwy podchrzęstnej stawu przez procesy elektrolityczne lub korozję metalu

Zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające występują najczęściej na obwodzie głowy w postaci osteofitów i sprawiają stosunkowo niewielkie dolegliwości

67. Sposoby leczenia i usprawniania po złamaniach trzonu piszczeli:

Złamania zamknięte:

Leczenie zachowawcze:

- kwalifikują się chorzy z poprzeczną lub zazębioną szczeliną złamania

- kwalifikują się także złamania skośne, spiralne i wieloodłamowe w przypadkach, w których istnieje stłuczenie skóry zagrażające jej martwicą

- złamanie nastawia się wyciągiem, przy stawie kolanowym w zgięciu co najmniej 30°; stopniowo zwiększa się siłę wyciągu

- zakładamy opatrunek gipsowy od pachwiny do palców; modelując gips odciążamy rzepkę, głowę strzałki, okolicę kostek i ścięgno Achillesa

- złamania nadkostkowe w obwodowej 1/3 kości piszczelowej można nastawić ręcznie i unieruchomić kończynę w logecie gipsowej w kształcie litery U, od kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej przez piętę do kłykcia bocznego; gdy ustawienie odłamów jest prawidłowe, wzmacniamy gips i przedłużamy go na udo

- w złamaniach ze skłonnością do przemieszczeń oraz w złamaniach wieloodłamowych, przed przystąpieniem do repozycji zakłada się wyciąg bezpośredni za dalszą nasadę kości piszczelowej; kończynę unieruchamiamy wraz z klamrą w opatrunku gipsowym, co zapobiega zsuwaniu się odłamów

- w długich złamaniach skośnych lub spiralnych możliwe jest zapobieżenie przemieszczeniom wtórnym przez przezskórne połączenie ich drutami Kirschnera; kończynę wraz z drutami unieruchamia się w opatrunku gipsowym

- można unieruchamiać odłamy stabilizatorami zewnętrznymi( przy złamaniach wieloodłamowych i otwartych III°); aparaty te ustalają odłamy i utrzymują je w nadanej pozycji; stabilizatory zewnętrzne utrzymuje się do czasu uzyskania pierwotnej kostniny, po czym usuwa się, a leczenie kontynuuje unieruchamiając kończynę w opatrunku gipsowym

• unieruchomienie w opatrunku gipsowym powinno być nieprzerwane i dostatecznie długie; unikamy zmiany opatrunków gipsowych przed upływem 3-6 tygodni od repozycji

• kontrolę radiologiczną wykonujemy tuż po nastawieniu, po 10 dniach i po każdej zmianie gipsu

• unieruchomienie w złamaniach kości goleni utrzymuje się co najmniej przez 3-4 miesiące

• przy prawidłowym przebiegu gojenia po 8 tygodniach w złamaniach poprzecznych i po 12 tygodniach w innych złamaniach celowe jest rozpoczęcie obciążania kończyny w opatrunku gipsowym z umocowanym doń obcasem

• przez cały okres unieruchomienia obowiązują ćwiczenia izometryczne oraz ćwiczenia czynne w stawach nie unieruchomionych i ćwiczenia kolateralne

• po zdjęciu opatrunku gipsowego i radiologicznym stwierdzeniu zrostu najpierw staramy się odzyskać niezbędny zakres ruchów w dotychczas unieruchomionych stawach, a po tym pozwalamy na pełne obciążenie

• siła mięśni( prostujących podudzie i kontrolujących ruchomość stawu skokowego) powinna wynosić co najmniej 4 wg Lovetta, aby chód był sprawny i bezpieczny

• po zdjęciu opatrunku gipsowego często spostrzega się odwapnienie w obrębie kości stępu oraz dalszych nasad kości goleni; występują również obrzęki obwodowej części kończyny z powodu zaburzeń w odpływie krwi żylnej i chłonki. Obrzęki zwalcza się ćwiczeniami czynnymi, masażem i hydroterapią.

Leczenie operacyjne:

Wskazania do wewnętrznego zespalania odłamów są najczęściej względne:

- złamania I° i II° wg Veloskakisa

- skośne lub spiralne złamania niestabilne, nie rokujące prawidłowego zrostu w postępowaniu nieoperacyjnym

- złamania wielomiejscowe, w których istnieją ogólne wskazania do leczenia operacyjnego

Obowiązuje tu zasada minimalizacji urazu operacyjnego i maksymalizacji siły zespolenia

Złamania otwarte:

Leczenie:

Podstawową zasadą jest zamienienie złamań otwartych na złamania zamknięte. W przypadkach, w których odłamy po nastawieniu nie wykazują skłonności do przemieszczenia, można unieruchomić kończynę w opatrunku gipsowym.

Założenie stabilizatora zewnętrznego( w złamaniach z rozkawałkowaniem odłamów). Najlepszy jest ramowy lub ramowo- klamrowy przestrzenny układ stabilizatora, opartego na sztywnych elementach, jest w stanie całkowicie unieruchomić odłamy nawet w bardzo złożonych złamaniach.

Walka z zakażeniem:

- wycięcie tkanek martwiczych i zapewnienie prawidłowego ukrwienia tkanek zdrowych

- miejscowe i ogólne stosowanie antybiotyków możliwie o szerokim zakresie działania

- miejscowo stosuje się przepłukiwania okresowe lub ciągłe

Walka z obrzękiem:

- układa się kończynę w pozycji przeciwobrzękowej i często zmienia jej położenie

- zapewnia się działanie pompy żylnej przez prowadzenie ćwiczeń czynnych w odciążeniu

- miejscowo i ogólnie stosuje się leki przeciwobrzękowe

- stosuje się ćwiczenia izometryczne i izotoniczne

Walka z zaburzeniami ukrwienia

Sposoby leczenia i usprawniania po złamaniach trzonu kości udowej

Leczenie zachowawcze:

1. leczenie wyciągiem bezpośrednim za dalszą nasadę kości udowej

• przez nadkłykcie kości przeprowadza się w płaszczyźnie czołowej gruby drut Kirschnera, który napina się na klamrze wyciągowej

• chory leży w łóżku ortopedycznym z kończyną zgiętą w stawie biodrowym i kolanowym pod kątem 90°. Przez system bloczków zawiesza się ciężarki odpowiadające 1/6 masy ciała chorego

• w ciągu pierwszych kilkunastu dni leczenia można jeszcze dokonać korekcji ustawienia odłamów. Po uzyskaniu poprawnego ustawienia wyciąg utrzymuje się przez 6-8 tygodni

• następnie kończynę unieruchamia się w biodrowym opatrunku gipsowym i usuwa wyciąg. Unieruchomienie utrzymać należy przez 6-8 tygodni

• w złamaniach obwodowej części trzonu wyciąg zakłada się za guzowatość piszczeli, a kończynę układa zgiętą pod kątem 45° w stawie biodrowym i kolanowym

Długie unieruchomienie uszkodzonej kończyny jest powodem długo trwającego ograniczenia jej czynności, szczególnie stawu kolanowego, zaników mięśni, często uporczywego obrzęku. Okres rehabilitacji jest bardzo długi i nie zawsze prowadzi do powrotu pełnej sprawności.

2. leczenie czynnościowe

• wprowadza się w okolicy nadkostkowej przez strzałkę i kość piszczelową gruby drut Kirschnera na wyciągowej klamrze Steinmanna.

• uszkodzoną kończynę układa się na szynie Grucy, w zgięciu w stawie biodrowym i kolanowym pod kątem 30-45°, a klamrę obciąża się masą 6-8-12 i więcej kg w zależności od rodzaju złamania, przemieszczenia odłamów kostnych i masy ciała chorego

• w okresie pierwszych 3 tygodni prowadzi się, poza ćwiczeniami ogólnousprawniającymi, izometryczne ćwiczenia mięśnia czworogłowego uda, rozpoczynając od 10 serii po 10 napięć i dochodząc do 10 serii po 100 napięć na dobę.

• między 3 a 4 tygodniem zanika ewidentna ruchomość między odłamami i wtedy wprowadza się dodatkowo bierne ruchy w stawie klanowym i biodrowym na ruchomej szynie Grucy przy zmniejszonym obciążeniu wyciągu. Stopniowo zwiększając zakres ćwiczeń, w 6 tygodniu leczenia chory wykonuje 10 serii po 150 zgięć biernych stawów. Po każdym zgięciu napina trzykrotnie mięsień czworogłowy uda

• po 6 tygodniach zmniejsza się częstość ćwiczeń do 5 serii po 300 zgięć kończyny w ciągu doby, z zachowaniem jednego izometrycznego napięcia mięśnia czworogłowego po każdym ruchu. Stopniowo wprowadza się oporowe ćwiczenia kończyny. W ten sposób prowadzi się leczenie czynnościowe przez 4-6 tygodni

• między 10 a 12 tygodniem od złamania stwierdza się kliniczny zrost odłamów. Wyciąg usuwa się, a dalsze leczenie uzależnia się od jakości zrostu odłamów i wyników mięśniowych testów kończyny

• sposób czynnościowego leczenia świeżych, wieloodłamowych, wielomiejscowych złamań trzonu kości udowej po 12-14 tygodniach prowadzi do dobrego zrostu odłamów z poprawnym ich ustawieniem i dobrej czynności kończyny z możliwością stopniowego jej obciążania

Leczenie operacyjne:

Wskazania do leczenia operacyjnego:

1. bezwzględne:

- złamania otwarte

- złamania z uszkodzeniem naczyń i nerwów

- złamania z wkleszczeniem tkanek miękkich nie dające się nastawić zachowawczo

2. względne:

- złamania dające się nastawić zachowawczo, ale grożące wtórnym przemieszczeniem( skośne, spiralne)

- złamania wielomiejscowe

68. Sposoby leczenia i usprawniania po złamaniach rzepki:

Leczenie:

- złamania bez przemieszczenia odłamów leczy się z reguły zachowawczo. W tych przypadkach 4-5 tygodniowe unieruchomienie w tutorze gipsowym zazwyczaj daje dobre czynnościowe i radiologiczne wyniki.

- złamaniu rzepki z rozerwaniem rozcięgna głowy prostej oraz mięśni obszernego bocznego i przyśrodkowego towarzyszy znaczne rozejście się odłamów, co jest równoznaczne z uszkodzeniem aparatu wyprostnego kolana. Leczy się je operacyjnie. Po zabiegu stosuje się antybiotyki do rany, drenaż podciśnieniowy, warstwowe szwy rany i tutor gipsowy na 3-4 tygodnie.

69. Leczenie czynnościowe po złamaniu bliższej nasady kości piszczelowej.

Leczenie czynnościowe stawowych złamań dalszej nasady kości udowej i bliższej nasady kości piszczelowej

Skuteczne przeciwdziałanie szkodliwym zmianom wewnątrz- i okołostawowym polega na odciążeniu uszkodzonych powierzchni stawowych sposobem nadrostkowego wyciągu szkieletowego, z podjęciem wczesnych ruchów biernych, a następnie czynnych uszkodzonego stawu. Uzasadnienie:

- osiowy wyciąg szkieletowy odciąża chrząstkę stawową i ustawia osiowo odłamy kostne

- wczesne ruchy bierne, a następnie czynne uszkodzonego stawu powodują prawidłowe odżywienie nie uszkodzonej chrząstki stawowej oraz ułatwiają wchłanianie krwiaka stawowego

- bierne i czynne ruchy w stawie oraz izometryczne skurcze mięśnia czworogłowego uda zapobiegają zanikom mięśniowym, zapewniają prawidłowe napięcie mięśni i zachowują dobry zakres ruchów w uszkodzonym stawie kolanowym

- istotnym czynnikiem, sprzyjającym dobrym czynnościowym wynikom leczenia, jest zachowanie łąkotek, które oddzielają i kształtują uszkodzone powierzchnie stawowe kolana.

Leczenie czynnościowe prowadzi się przy użyciu: łóżka ortopedycznego z szyną bałkańską, drutu i klamry wyciągowej, bloczków, ciężarków i szyny Grucy do ćwiczenia stawu kolanowego.

• Klamrę wyciągową obciąża się 8-10kg. W złamaniach bez przemieszczenia odłamów i u osób o słabej budowie ciała wyciąg może być mniejszy- 4-6kg. W złamaniach kłykcia bocznego goleń ustawia się w lekkiej szpotawości, a w złamaniach kłykcia przyśrodkowego- w koślawości.

• Pod koniec pierwszego tygodnia leczenia stosuje się ruchy bierne w uszkodzonym stawie kolanowym. W pierwszych 7-10 dniach nie przekracza się 40-50° biernego zgięcia.

• Po tym czasie zmniejsza się obciążenie wyciągu szkieletowego o 2-3kg i zwiększa zakres ruchu w stawie kolanowym. Ćwiczenia stawu kolanowego prowadzone są do granic bólu i powtarzane 8-10 razy na dobę. W każdej serii ćwiczeń u chorego występuje 30-50 ruchów biernego zginania i prostowania stawu kolanowego oraz 50-100 izometrycznych napięć mięśnia czworogłowego uda.

• Oprócz ćwiczeń izometrycznych stosuje się elektrostymulację mięśnia obszernego przyśrodkowego.

• Pod koniec 3-4 tygodnia u chorych pojawia się z reguły bierne zgięcie do kąta 90° i pełny wyprost w uszkodzonym stawie kolanowym.

• Czynna faza leczenia rozpoczyna się 4-6 tygodni po złamaniu:

pod koniec 4-5 tygodnia leczenia uzyskuje się około 90° zgięcia i wdraża ćwiczenia oporowe zginaczy stawu kolanowego- wpływają one korzystnie na masę, siłę i wytrzymałość mięśnia czworogłowego uda uszkodzonej kończyny

po 5-7 tygodniach czynnościowego leczenia dokonuje się oceny postępów leczenia- zdjęcie rtg; zazwyczaj obserwuje się kliniczne i radiologiczne cechy zrostu złamania oraz pełne czynne zwarcie uszkodzonego stawu kolanowego. Jeśli objawy te występują usuwa się wyciąg i chory rozpoczyna chodzenie bez obciążania chorej kończyny

po zakończeniu leczenia na wyciągu szkieletowym rozpoczyna się program usprawniającego leczenia w warunkach domowych, które polega na dawkowanych ćwiczeniach oporowych stawu kolanowego i ćwiczeniach ciężarkowo- bloczkowych, zwiększających zakres ruchów.

70. Sposoby leczenia i usprawniania po złamaniach kości podudzia

71. Sposoby leczenia i usprawniania po złamaniach w obrębie stawu skokowego i stopy:

Złamania nasad dalszych kości podudzia:

Zasady leczenia:

- celem leczenia jest przywrócenie anatomicznej zborności i zwartości stawu skokowo- goleniowego

- obowiązują:

* anatomiczne nastawienie

*skutecznie unieruchomienie

* możliwie wczesne podjęcie ruchów uszkodzonego stawu

- w większości stosuje się leczenie zachowawcze polegające na: ręcznym nastawieniu odłamów i unieruchomieniu w opatrunku gipsowym

- w niektórych złamaniach: z rozejściem więzozrostu piszczelowo- strzałkowego oraz złamań otwartych; stosuje się pierwotnie leczenie operacyjne

Złamania supinacyjno- addukcyjne

Leczenie:

- stadium I leczy się zachowawczo:

nastawienie poprzez pronację kości skokowej

unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym obejmującym goleń na 6 tygodni

obciążenie kończyny w gipsie po upływie 14 dni

- stadium II leczy się zachowawczo lub operacyjnie. Pionowe złamanie kostki przyśrodkowej zwiększa niestabilność stawu i utrudnia anatomiczne nastawienie; nieuzyskanie anatomicznego ustawienia jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.

leczenie zachowawcze:

nastawienie złamania

unieruchomienie w opatrunku gipsowym sięgającym od palców do 2/3 wysokości uda na okres 10 tygodni

na obciążanie kończyny w gipsie zezwala się po 8 tygodniach

leczenie operacyjne:

• po zabiegu unieruchomienie w podłużniku gipsowym na 14 dni, do czasu zagojenia ran

• następnie leczenie bezgipsowe z ćwiczeniami ruchów stopy

• jeżeli zespolenie jest niestabilne konieczne jest unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym obejmującym podudzie przez 10 tygodni

• obciążanie kończyny rozpoczyna się po upływie 8 tygodni

Złamania supinacyjno- rotacyjne

Leczenie:

- w stadium I stosuje się unieruchomienie w gipsie obejmującym podudzie przez 4 tygodnie

- w stadium II kończynę unieruchamia się w opatrunku gipsowym obejmującym podudzie na okres 6 tygodni. Pełne obciążenie dozwolone jest po upływie 3 tygodni

- w stadium III uszkodzenie leczy się zachowawczo po uprzednim dokładnym nastawieniu odłamów; unieruchomienie w opatrunku gipsowym udowym przez okres 8-10 tygodni. Na obciążenie kończyny zezwala się po upływie 6 tygodni. Utrzymywanie się diastazy między kością skokową a kostką przyśrodkową jest wskazaniem do leczenie operacyjnego

- w stadium IV leczenie jest głównie operacyjne- krwawe zespolenie obu kostek oraz stabilizacja więzozrostu piszczelowo- strzałkowego. Kluczem do stabilizacji stawu jest kostka boczna. Przy istniejących przeciwwskazaniach do zabiegu operacyjnego można próbować leczenia zachowawczego. Nastawienie musi być anatomiczne, a dokładność unieruchomienia kontrolowana po upływie 7 i 14 dni.

- po nastawieniu zachowawczym stosuje się opatrunek gipsowy udowy przez 12 tygodni. Po upływie 8-12 tygodni zmienia się opatrunek gipsowy udowy na obejmujący goleń z obcasem i zezwala na obciążanie kończyny.

- po nastawieniu operacyjnym stosuje się opatrunek gipsowy obejmujący podudzie na 2 tygodnie. Stabilne zespolenie odłamów pozwala na dalsze leczenie bezgipsowe ze stosowaniem ćwiczeń ruchów stopy. Obciążanie można rozpoczynać po 10 tygodniach

Złamania pronacyjno- abdukcyjne

Leczenie:

- w stadium I: powinno stosować się leczenie zachowawcze. Unieruchomienie w opatrunku gipsowym, obejmującym podudzie, na 6-8 tygodni. Pełne obciążanie kończyny podejmuje się po upływie 4 tygodni.

- w stadium II: leczy się zachowawczo, sposobem dokładnego nastawienia oraz unieruchomienia w opatrunku gipsowym udowym przez 10 tygodni. Na obciążanie kończyny w gipsie zezwala się po upływie 6 tygodni. Nieodprowadzalne złamanie kostki przyśrodkowej oraz utrzymywanie się podwichnięcia jest wskazaniem do leczenia operacyjnego

- w stadium III: rozerwanie więzozrostu i przemieszczenie kostki bocznej, dające niestabilność stawu jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, polegającego na pełnej rekonstrukcji stawu. Leczenie zachowawcze stosuje się tylko w sytuacjach, gdy leczenie operacyjne nie jest możliwe

- po nastawieniu zachowawczym kończynę unieruchamia się w opatrunku gipsowym udowym na 12 tygodni. Obciążenie kończyny podejmuje się po 8 tygodniach, ewentualnie w opatrunku gipsowym obejmującym goleń

- po nastawieniu operacyjnym kończynę unieruchamia się w podłużniku gipsowym na 2 tygodnie do czasu zagojenia ran. Uzyskanie mocnego zespolenia zezwala na dalsze leczenie bezgipsowe. Szybkie podjęcie ruchów uszkodzonego stawu jest najlepszą profilaktyką zmian zwyrodnieniowych i skraca okres rehabilitacji. W przypadku małej stabilności zakłada się opatrunek gipsowy obejmujący goleń na okres 8-10 tygodni.

Złamania pronacyjno- rotacyjne

Leczenie:

- stadium I i II, izolowane złamania kostki przyśrodkowej: leczy się zachowawczo, unieruchomieniem w opatrunku gipsowym, obejmującym podudzie na 6-8 tygodni. Na obciążenie zezwala się po 4 tygodniach. Niepowodzenie repozycji zachowawczej jest wskazaniem do operacji

- stadium III: można stosować leczenie zachowawcze pod warunkiem, że nastawienie odłamów jest anatomiczne. Unieruchomienie w opatrunku gipsowym obejmującym udo utrzymuje się przez 10 tygodni. Obciążanie można rozpocząć od 8 tygodnia.

- stadium IV: trójkostkowe złamanie pronacyjno- rotacyjne ze zwichnięciem tylno- bocznym wymaga leczenia operacyjnego- krwawe nastawienie, zespolenie kostek i stabilizacja więzozrostu piszczelowo- strzałkowego

- po nastawieniu zachowawczym jednoczasowym kończynę unieruchamia się w opatrunku gipsowym obejmującym udo, który zmienia się po ustąpieniu obrzęku- na okres 12 tygodni. Po okresie 8-12 tygodni zmienia się opatrunek na marszowy i zezwala na obciążanie kończyny

- po nastawieniu krwawym: przy zespoleniu stabilnym leczy się dalej bezgipsowo. Zakłada się longetę gipsową na 2 tygodnie, do czasu zagojenia się ran operacyjnych i zdjęcia szwów; następnie stosuje się ćwiczenia usprawniające. Obciążanie kończyny rozpocząć można po 10 tygodniach. W razie wątpliwości co do stabilności zespolenia opatrunek gipsowy utrzymuje się 10 tygodni.

Złamania zmiażdżeniowe( kompresyjne) dalszej nasady goleni

Leczenie:

- w większości przypadków złamanie nie kwalifikuje się do jednorazowych rękoczynów zachowawczych, gdyż konieczne jest anatomiczne nastawienie odłamów

- w wielu przypadkach najlepiej jest zastosować wyciąg szkieletowy za kość piętową i wykorzystać go do powolnego nastawienia odłamów lub do leczenia czynnościowego

- leczenie czynnościowe: ćwiczenia ruchów w stawie skokowo- goleniowym umożliwiają samonastawienie przemieszczonych odłamów oraz zapobiegają przykurczom i zanikom mięśniowym; wyciąg przy czynnych ćwiczeniach nie zaburza zrostu kostnego;

- nastawienie jednoczasowe z zastosowaniem wyciągu za piętę: kończynę zgina się w stawie kolanowym do kąta 50° i po podparciu dalszej nasady kości udowej stosuje się wyciąg w osi goleni; nie zwalniając działania wyciągu stosuje się opatrunek gipsowy udowy. Opatrunek gipsowy utrzymuje się 10 tygodni, a w przypadkach powikłanych zwichnięciem- 12 tygodni. Gips zmienia się( i usuwa klamrę) po 4-6 tygodniach. Stopniowe obciążanie kończyny rozpoczyna się na 4 tygodnie przed zdjęciem opatrunku gipsowego

- nastawienie powolne z zastosowaniem wyciągu za piętę: chorą kończynę układa się na szynie Brauna i klamrę wyciągową obciąża 4-5kg, z mimoosiowym zaczepieniem linki. Zgięcie grzbietowe stopy zabezpiecza się za pomocą wyciągu pośredniego, skarpetkowego ku górze, za śród- i przodostopie z obciążeniem 1kg. Wyciąg utrzymuje się do czasu osiągnięcia nastawienia odłamów i wytworzenia odpowiednio mocnej blizny łącznotkankowej. Po upływie 2-3 tygodni zakłada się opatrunek gipsowy udowy na okres 10 tygodni. Stopniowe obciążanie kończyny podejmuje się po 8 tygodniach.

- leczenie czynnościowe: wyciąg szkieletowy za kość piętową w osi kostek z obciążeniem 4-5kg w osi goleni. Na śród- i przodostopie zakłada się wyciąg pośredni skarpetkowy, obciążony 1kg. Przez pierwsze 3 tygodnie chory ćwiczy ruchy w stawie skokowo- goleniowym, zgięcie grzbietowe i podeszwowe stopy. Pod koniec tego okresu wykonuje dziennie do 10 serii po 150 ruchów stopą. Jednocześnie włącza się ćwiczenia czynno- bierne stawu kolanowego, przeplatane skurczami izometrycznymi mięśnia czworogłowego. Takie postępowanie utrzymuje się przez 6-9 tygodni. Następnie usuwa się wyciąg i rozpoczyna ćwiczenia oporowe stawu skokowego i kolanowego. Chory rozpoczyna chodzenie bez obciążania kończyny. Należy zwracać szczególną uwagę na zgięcie grzbietowe stopy. Na obciążanie kończyny zezwala się po kontroli radiologicznej zrostu, po upływie 12 tygodni.

- po operacyjnym zespoleniu przedniej krawędzi kości piszczelowej kończynę unieruchamia się w opatrunku gipsowym, zazwyczaj na 10-12 tygodni, na obciążanie kończyny zezwala się po 8-10 tygodniach

- po operacyjnym zespoleniu tylnej krawędzi kości piszczelowej kończynę unieruchamia się na okres 12 tygodni; na obciążenie zezwala się po upływie 10 tygodni.

72. Urazowe uszkodzenia rdzenia kręgowego

Zamknięte urazy rdzenia kręgowego są wywołane bezpośrednią lub pośrednią siłą działającą na kręgosłup. W zależności od siły , kierunku i miejsca działania urazu dochodzi do:

- złamania lub zwichnięcia kręgosłupa bez zaburzeń neurologicznych

- zaburzeń czynności rdzenia bez uchwytnych zmian kostnych

- połączenia zmian kostnych z ubytkami czynności rdzenia

Bezpośrednią przyczyną uszkodzenia rdzenia jest nagła zmiana stosunków anatomicznych w obrębie kanału kręgowego.

Nagłe upośledzenie dopływu i odpływu krwi z uszkodzonego odcinka rdzenia jest podstawowym czynnikiem potęgującym skutki urazu. Do uszkodzenia rdzenia dochodzi:

- z powodu ran postrzałowych i kłutych

- w następstwie pośredniego działania siły, doprowadzającej do gwałtownego zgięcia, wyprostu, bądź rotacji kręgosłupa.

O stopniu uszkodzenia decydują 3 czynniki:

1) budowa i sprawność ruchowa kręgosłupa:

• odcinek szyjny dzięki dużej ruchomości jest bardzo podatny na uraz

• odcinek piersiowy jest bardziej stabilny, do jego złamania potrzebna jest znacznie większa siła; jednak nawet niewielkie przemieszczenie trzonów powoduje uszkodzenie rdzenia, gdyż rdzeń szczelnie wypełnia kanał kręgowy

• odcinek lędźwiowy i lędźwiowo- krzyżowy jest mniej podatny także przez zabezpieczenie przez mocne mięśnie przykręgosłupowe

2) siła urazu

3) upośledzenie segmentalnej stabilności kręgosłupa. Pierwotne strukturalne uszkodzenie rdzenia może ograniczyć się do martwicy krwotocznej. Całkowite anatomiczne przerwanie rdzenia zdarza się rzadko w urazach zamkniętych, natomiast często w urazach otwartych.

Szybkie przywrócenie dostatecznego ukrwienia i utlenowania uszkodzonego odcinka rdzenia może przywrócić przewodzenie zablokowanych szlaków, w przeciwnym razie ognisko rozszerza się na sąsiadującą istotę białą, obejmując przebiegające w niej drogi- niweczy to szansę powrotu do zdrowia.

Odtworzenie dostatecznego dopływu krwi tętniczej i odpływu krwi żylnej poprzez przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych w kanale kręgowym i otworach międzykręgowych jest podstawowym elementem leczenia.

wstrząśnienie rdzenia( commotio medullae spinalis)

Jest to stan, w którym w wyniku bezpośredniej lub pośredniej siły urazu, nie uszkadzającej ciągłości kręgosłupa, zablokowana zostaje czynność określonego odcinka rdzenia, natomiast nie następują zmiany strukturalne.

Obraz kliniczny:

- wiotkie porażenie kończyn ze zniesieniem czucia poniżej poziomu urazu

- zahamowanie perystaltyki jelit oraz niestałe zaburzenia czynności zwieraczy

Jeśli objawy nie cofają się stopniowo i utrzymują powyżej 10 dni nie mamy do czynienia z wstrząśnieniem rdzenia tylko strukturalnym uszkodzeniem.

Czysta postać wstrząśnienia rdzenia nie wymaga szczególnego postępowania leczniczego.

stłuczenie rdzenia( contusio medullae spinalis)

Jest następstwem średnio ciężkiego urazu. Jest uszkodzeniem rdzenia i naczyń krwionośnych; dochodzi do martwicy krwotocznej rdzenia. Obrzęk nasila się około 2 tygodnie. Powstają torbiele o ścianach zbudowanych z tkanki glejowej- syringomielia posttraumatica. Rdzeń nie jest uszkodzony całkowicie.

Objawy kliniczne:

- na pewnych obszarach zachowane jest czucie i czynność ruchowa

- częste zaburzenia zwieraczy

- porażenie wiotkie przechodzi w spastyczne w ciągu 10-14 dni

- płyn mózgowo- rdzeniowy podbarwiony krwią

zranienie rdzenia( laceratio medullae spinalis)

Jest efektem bezpośredniego uszkodzenia rdzenia przez odłamki kostne lub ciała obce.

ucisk rdzenia( compressio medullae spinalis)

Rdzeń jest uciskany przez krążki międzykręgowe i aparat więzadłowy, które ulegają przesunięciu; powstaje przy podwichnięciach. Stan ucisku potęguje krwotok rdzeniowy, krwawienie zewnątrzrdzeniowe oraz obrzęk rdzenia, które powodują przerwanie fizjologicznych czynności rdzenia.

Objawy:

- zaburzenia czucia typu rozszczepieniowego

- szybko rozwija się porażenie kończyn

- zniesienie odruchów i zaburzenia zwieraczy

- krwotok podpajęczynówkowy może dać objawy oponowe

- mogą powstawać nieodwracalne zaniki mięśni i niedowłady( uszkodzenie komórek ruchowych rogów przednich)

- krwisty płyn mózgowo- rdzeniowy

szok rdzenia( shock medullae spinalis)

Odnosi się do poprzecznego uszkodzenia rdzenia. Jest wywołany zablokowaniem przez ognisko urazowe połączeń rdzenia z wyższymi ośrodkami mózgowymi, co powoduje zniesienie motoryki, czucia, odruchów powierzchownych i głębokich oraz odruchów trzewnych i anatomicznych. Występuje skłonność do:

- odleżyn skórnych

- zachwiania równowagi przemiany azotowej

- zaburzeń oddechowych i naczynioruchowych

Objawy szoku ustępują w ciągu kilku tygodni, po czym pojawia się odruchowa czynność izolowanego odcinka rdzenia.

Objawy kliniczne zależą od rozmiaru i poziomu uszkodzenia:

- całkowite uszkodzenie rdzenia powyżej C3-C4 powoduje natychmiastowy zgon wskutek porażenia przepony

- uszkodzenie częściowe rdzenia powyżej C3-C4 wszystkie kończyny dotknięte niedowładem kurczowym; nie zmienione czucie jedynie na szyi i tułowiu powyżej obojczyków i łopatek.

- całkowite uszkodzenie rdzenia poniżej C4 objawia się porażeniem kurczowym kończyn dolnych i wiotkim kończyn górnych

- uszkodzenie odcinka piersiowego do poziomu Th12-L1 niedowład lub porażenie kończyn dolnych z zaburzeniem wszystkich rodzajów czucia

- uraz stożka rdzeniowego wiotki niedowład kończyn dolnych z zaburzeniami czucia na pośladkach, częściach płciowych i kończynach oraz nietrzymanie moczu i stolca

Prowadzenie chorego w okresie szoku rdzeniowego polega przede wszystkim na wnikliwej obserwacji, zabiegach pielęgnacyjnych i zapobieganiu licznym powikłaniom ogólnoustrojowym. Wytyczne:

- ułożenie na twardym podłożu, odpowiednie wygięcie kręgosłupa odciążające uszkodzony odcinek

- co 2h zmienia się ułożenie porażonego, aby zapobiegać odleżynom, zapaleniu płuc i brakowi perystaltyki jelit

- systematycznie prowadzi się pomiary tętna, ciśnienia tętniczego i temperatury. Przy uszkodzeniu odcinka szyjnego monitoruje się pracę serca i kontroluje równowagę kwasowo- zasadową

- założenie cewnika na stałe lub systemowego cewnikowania co 6h

- kontrola bilansu wodnego, aby nie doprowadzić do nadmiernego nawodnienia, co prowadzi do obrzęku płuc

- kontrola częstości oddechu i pojemności oddechowej, dbanie o drożność górnych dróg oddechowych

- odżywianie parenteralne

- rozpoczyna się postępowanie rehabilitacyjne:

• bierne ruchy w stawach

• wzmacnianie nie porażonych mięśni

• ćwiczenia mięśni wspomagających czynność oddechową

Leczenie operacyjne:

- w odcinku szyjnym: bezpośredni wyciąg za czaszkę, a następnie operacja stabilizacji kręgosłupa

- w odcinku piersiowym: zabieg ma na celu usunięcie odłamów tylnych elementów i trzonów kręgów oraz stabilizację kręgosłupa metoda nie wymagającą unieruchomienia zewnętrznego( sprężynami lub prętami Harringtona); w całkowitych uszkodzeniach leczenie operacyjne jest przeciwwskazane

- w odcinku lędźwiowym: jak najwcześniejsze leczenie operacyjne

73. Wczesne objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego w następstwie złamania kręgosłupa

Całkowite przerwanie rdzenia:

- zniesienie wszystkich rodzajów czucia

- zatrzymanie moczu i kału

- zmiany nieodwracalne

-

Częściowe uszkodzenie rdzenia:

- ślad ruchu

- zachowanie czucia w pewnych obszarach

- niezupełne porażenie zwieraczy

74. Późne objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego w następstwie złamania kręgosłupa

75. Postępowanie z pacjentem po złamaniu kręgosłupa z paraplegią w okresie wczesnym

76. Postępowanie z pacjentem po złamaniu kręgosłupa z paraplegią w okresie późnym- adaptacyjnym

77. Zaburzenia czynności pęcherza moczowego u chorych po uszkodzeniu rdzenia kręgowego

Pęcherz neurogenny- zaburzenia czynności pęcherza powstałe na skutek uszkodzenia jego unerwienia:

1) wiotki( automatyczny, hiporeflektoryczny, areflektoryczny): uszkodzenie dolnego motoneuronu; nadmierne rozciągnięcie pęcherza, nietrzymanie moczu i jego zaleganie; opróżnianie pęcherza jest możliwe poprzez mechaniczne wyciskanie moczu lub przez pośredni wzrost ciśnienia za pomocą tłoczni brzusznej

2) spastyczny( odruchowy, automatyczny, hiperreflektoryczny): uszkodzenia górnego motoneuronu; dochodzi do utraty czucia w pęcherzu oraz świadomej kontroli oddawania moczu; odruchowy skurcz pęcherza rozpoczyna się przy małej jego objętości, oddawanie moczu jest częste i niepełne

78. Lokomocja pacjenta po złamaniu kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego w zależności od lokalizacji złamania.

Do chodzenie zdolni są ci, którzy mają silne mięśnie kończyn górnych i obręczy uszkodzenie rdzenia poniżej Th6. Są porażone mięśnie brzucha, mięśnie grzbietu oraz kończyn dolnych. Pacjent musi być zaopatrzony w korytko gipsowe lub łuskę stabilizującą kończynę dolną. Chorzy mają zdolność chodzenia jedynie w aparatach szynowo- opaskowych z pasem biodrowym o kulach pachowych na krótkich dystansach. Wydolność ich chodu jest mała, nie potrafią chodzić po schodach.

Uszkodzenie poniżej Th12- nie są porażone mięśnie brzucha i klatki, chodzą w aparatach szynowo- opaskowych, ale bez pasa biodrowego, o kulach łokciowych. Posługują się krokiem kangurowym a także dwu- i czterotaktowym.

Najmniej upośledzona jest zdolność chodzenia przy uszkodzeniach ogona końskiego zwłaszcza poniżej L4. W pełni działają tu mięśnie brzucha i grzbietu. Niekiedy wraca czynność biodrowo- lędźwiowego i czworogłowego uda. Poruszają się w aparatach szynowo- opaskowych na całą kończynę lub tylko na goleń z jedną lub dwoma kulami łokciowymi. Mogą chodzić po schodach. Wydolność chodu: 200-500m.

79. Ból w paraplegii, spastyczność, odleżyny, skostnienia pozaszkieletowe.

Ból: występuje u 30-50% chorych; najczęściej pojawia się po kilku dniach od urazu, początkowo jest łagodny, później ulega nasileniu. Rodzaje:

- wczesny ból po urazie kręgosłupa

- wczesny palący ból u chorych z niepełnym uszkodzeniem rdzenia( odczuwany dotkliwie przy próbie uruchomienia chorego i ulegający nasileniu po bodźcach zewnętrznych: dotyk, światło; ustępuje spontanicznie po 5-10 dniach)

- rozlany piekący ból poniżej poziomu uszkodzenia, niekiedy asymetryczny, często u chorych z uszkodzeniem ogona końskiego

- bóle korzeniowe

- ból trzewny towarzyszący przepełnieniu pęcherza moczowego, zapaleniu trzewi i wodobrzuszu

Spastyczność: wyróżniamy 2 postacie:

- podstawowa: pojawia się zwykle po 3 tygodniach od uszkodzenia, może samoistnie zanikać np. po zawale mięśnia sercowego

- reaktywna: występuje i nasila się zależnie od dodatkowych bodźców

Spastyczność nasilają bodźce chemiczne i toksyczne: przewlekła infekcja dróg moczowych, duże odleżyny i przewlekłe zaparcia.

Leczenie bólów i spastyczności

- farmakoterapia

- blokady nerwów

- chirurgiczne przecięcie korzeni nerwowych( risotomia)

Odleżyny: występują często po uszkodzeniach rdzenia, spowodowane długotrwałym uciskiem skóry, zaburzeniami czucia, uszkodzeniami unerwienia naczyń, predyspozycjami niektórych okolic ciała( kość krzyżowa, krętarz, wyrostki kolczyste, wyrostki łokciowe, guzy piętowe).

Zakażenie odleżyny może wywołać ogólną posocznicę zgon. Proces zapalny z odleżyny może się szerzyć na sąsiednie kości i stawy. Chory traci znaczne ilości białka- nawet 60g na dobę. Często występuje niedokrwistość i wyniszczenie.

Leczenia: odciążanie i odkażanie odleżyny, wysokobiałkowa dieta, gdy to nie pomoże: chirurgiczne wycięcie odleżyny i plastyka skóry.

Skostnienia pozaszkieletowe: dotyczą około 25% chorych z uszkodzeniami rdzenia, pierwsze objawy to zazwyczaj: ograniczenie ruchomości w stawie i trudności z siadaniem. Najczęściej dotyczą stawu biodrowego i miednicy. Występują objawy zapalenia stawu, wysięk stawowy, zaczerwienienie skóry i podwyższona ciepłota ciał. Po 4 tygodniach na zdjęciu rtg pojawiają się skostnienia. Pojawiają się także w stawie łokciowym, ramiennym, ścięgnie Achillesa i wyrostkach kolczystych.

Leczenie: można je usuwać chirurgicznie, lecz trzeba liczyć się z ich nawrotem o większym nasileniu.

80. Prognoza po uszkodzeniu rdzenia kręgowego

uszkodzenie
C4	Konieczna wspomagana wentylacja płuc
C5	Chory uzależniony od opieki innych, konieczna pomoc we wszystkich czynnościach. Porusza się na wózku elektrycznym
C6	Brak możliwości samodzielnego cewnikowania, poruszanie na wózku elektrycznym
C7- Th1	Kontrola oddawania moczu i kału na drodze wytworzenia odruchów zastępczych. Samodzielne cewnikowanie jest trudne z powodu niedowładu mięśni ręki. Większość chorych jest całkowicie samodzielna. Poruszanie się na wózku elektrycznym
Th1-Th8	Kontrola oddawania moczu i kału. Poruszanie się na wózku elektrycznym. Samodzielne cewnikowanie pęcherza. Pełna samodzielność po rehabilitacji.
Th9-Th12	Poruszanie się o kulach pachowych, siadanie i wstawanie z wózka.
L1-L3	Poruszanie się o kulach łokciowych na krótkich odcinkach
L4-S1	Poruszanie się na własnych kończynach w odpowiednich kortezach. Wózek nie jest niezbędny
S2-S4	Całkowite porażenie pęcherza i odbytu. Pełna samodzielność

81. Leczenie zachowawcze po złamaniu kompresyjnym kręgosłupa

metoda czynnościowa:

• kilkudniowe leżenie na równym podłożu, nie wolno siadać i wstawać

• po upływie 5-7 dni, po zmniejszeniu lub ustąpieniu dolegliwości bólowych chory może rozpocząć ćwiczenia izometryczne mięśni grzbietu i brzucha w leżeniu; częstość ćwiczeń zwiększa się stopniowo do granic bólu

• zaleca się wykonanie ramkowego gorsetu ortopedycznego Jevetta

• po 10 dniach wprowadza się ćwiczenia izotoniczne

• po otrzymaniu gorsetu rozpoczyna się pionizację, a po 1-2 dniach chodzenie w gorsecie

• Th1-Th6: gorset z podparciem pod żuchwę i potylicę- gorset Blaunta lub Jevetta z podpórkami

• Th7-L3: wysoki gorset Jevetta

• L4-L5: niski gorset Jevetta

• noszenie gorsetu przez 4-6 miesięcy

• ćwiczenia mięśni grzbietu i ogólnokondycyjne

• kontrola co 3 miesiące

leczenie zachowawcze u ludzi starszych

• leczenie czynnościowe z zastosowaniem gorsetu Jevetta i izometrycznych ćwiczeń grzbietu i ogólnokondycyjnych

82. Przygotowanie usprawniające pacjenta do amputacji planowanej

83. Usprawnianie pacjentów po zabiegu amputacji przed zaprotezowaniem:

Kinezyterapia po amputacji konwencjonalnej:

- główną zasadą jest konieczność sygnalizacji choremu za pomocą narządów zmysłów faktu utraty kończyny.

- kinezyterapię miejscową prowadzimy w trzech kierunkach:

1. profilaktyki przeciwprzykurczowej

amputacje na poziomie goleni: od 2-4 dnia po operacji- wyciągi redresyjne, pozycje ułożeniowe

amputacje na poziomie uda: pozycje ułożeniowe

• 4-6 dni po amputacji: wprowadzamy ćwiczenia czynne wolne, które po dwóch tygodniach zamienia się na ćwiczenia z dawkowanym oporem- główną uwagę zwracamy na m. czworogłowy uda( m. quadriceps femoris) jako prostownik stawu kolanowego, oraz na przywodziciele i prostowniki stawu biodrowego.

• ćwiczenia czynne zmienia się na ćwiczenia oporowe, wzmacniające mięśnie kikuta, krótkie ćwiczenia izometryczne starając się doprowadzić siłę mięśni kikuta do wartości, jaką wykazują mięśnie w kończynie zdrowej

• po 3-4 tygodniach możemy zalecić pacjentowi wykonywanie tych ćwiczeń samodzielnie

• hartowania kikuta: ma na celu możliwie jak najlepiej przygotować skórę do kontaktu z lejem protezy i obciążeń osiowych

• 2-3 dzień( po ustąpieniu szoku pooperacyjnego) poleca się choremu oglądać i obmacywać kikut sygnalizacja straty części kończyny

• 7 dnia wprowadza się delikatne oklepywanie przy nasadzie kikuta tak, aby nie uszkodzić szwów operacyjnych i nie wywołać bólu- pacjent wykonuje to sam

• 10-14 dzień( po wygojeniu rany pooperacyjnej): oklepywanie całej powierzchni kikuta młotkiem neurologicznym; zabieg powtarzany 2-3 razy w ciągu dnia, stopniowo zwiększając siłę uderzeń. Oprócz tego oklepuje się kikut ręcznie, w pobliżu szczytu przez 10-15min w ciągu dnia- wykonuje to terapeuta ze względu na konieczność przekroczenia granicy bólu

• od momentu zagojenia rany i wyjęcia szwów prowadzi się ćwiczenia osiowego obciążania kikuta; początkowo 10% masy ciała i stopniowo zwiększając obciążenie i jego czas oraz twardość podłoża po 4-5 tygodniach od zabiegu chory powinien na twardym podłożu utrzymać się na szczycie kikuta przez minimum 5 sekund. Jednak najlepiej hartuje kikut chodzenie w protezie przy prawidłowym obciążaniu kończyny

• równolegle( po zagojeniu rany) prowadzi się hartowanie hydrotermiczne: naprzemienne kąpiele w zimnej i ciepłej wodzie- od 18°C wody zimnej i 38°C wody ciepłej, aby po dwóch tygodniach wartości skrajne wynosiły 10°C oraz 45-50°C, czas jednego zanurzenia- 30s. Kikut powinien być zanurzony w każdej wodzie po 25 razy.

3. formowania kikuta

-kikuty goleni i uda owija się od szczytu ku podstawie „kłosem wstępującym” tak, by napięcie zmniejszało się od szczytu ku nasadzie. Zabieg zaleca się na noc.

- kinezyterapia miejscowa

3-4 dzień po zabiegu: ćwiczenia oporowe dla kończyn górnych, obręczy kończyny górnej i tułowia do 14. dnia na łóżku chorego; ćwiczenia prowadzi się głównie dla mięśni potrzebnych do chodu o kulach łokciowych: mięsni zwierających staw ramienny: m. najszerszy grzbietu( m. latissimus dorsi), m. piersiowy większy( m. pectoralis major); m. naramienny( m. deltoideus), trójgłowy( m. triceps brachii); czas ćwiczeń 30 minut, liczba powtórzeń 30-50 razy, obciążenie od 2-5kg na kończynę, tempo szybkie.

10-14 dzień: ćwiczenia na salach gimnastycznych, czas trwania 45min. Wymagania:

• jednorodność grupy pod względem jednostki chorobowej i sprawności ogólnej

• dostateczna ilość sprzętu do ćwiczeń

• odpowiedni strój i higiena sali

trening tygodniowy dla młodych mężczyzn powinien zawierać:

1/ 3 razy ćwiczenia z ciężarkami i sztangą

2/ 2 razy trening obwodowy

3/ raz w tygodniu ćwiczenia koordynacyjne- zwinnościowe, oparte na grach i zabawach, oraz proste formy treningu sportowego

ćwiczenia w wodzie- po całkowitym zagojeniu rany operacyjnej

zajęcia o charakterze sportowym: elementy podnoszenia ciężarów, pływanie, tenis stołowy, łucznictwo, piłka siatkowa

- nauka chodzenia: rozpoczyna się najczęściej w 5. tygodniu

Kinezyterapia po amputacji w obrębie kończyny górnej:

- amputacje w obrębie ręki i palców:

• walka z blizną pooperacyjną:

po zagojeniu rany- ciepło przez hydromasaże lub okłady parafinowe

po rozgrzaniu stosuje się masaż

3 tygodnie po zabiegu wprowadzamy ćwiczenia redresyjne

• ćwiczenia oporowe zwiększające siłę mięśni ręki, np. ściskanie gąbki tuż po operacji lub piłki tenisowej w późniejszym czasie

• hartowanie kikuta polega na zmniejszaniu wrażliwości blizny i zwiększaniu czucia powierzchownego; poleca się naprzemienne kąpiele w zimnej i ciepłej wodzie, podczas których pacjent wykonuje ruchy czynne wolne w pełnym zakresie

Wszystkie te działania mają za zadanie przywrócenie funkcji chwytnej ręki.

- amputacje na poziomie przedramienia

• formowanie- nadanie kikutowi kształtu, który zapewni najlepszy kontakt z lejem protezy; osiągamy to przez bandażowanie

• trening siłowy zależy od poziomu amputacji; najlepiej stosować opór ręczny ręką terapeuty; ćwiczenia powinny być prowadzone 2 razy dziennie

• napięcia izometryczne w obrębie przedramienia ze względu na lepsze mocowanie protez nasadowych na kikucie

- amputacje na poziomie ramienia:

• utrzymanie zakresu ruchu w stawach ramiennym i obręczy kończyny górnej w normie fizjologicznej; przesuwalność łopatki i obojczyka względem tułowia musi być kompensacyjnie większa; stosowanie ćwiczeń opartych na krążeniach, odrzutach, naprzemianstronnych wymachach kikutów kończyn górnych i barków przy ustabilizowanym tułowiu; należy egzekwować pełny zakres ruchu oraz ruchy przeciwstawne

• maksymalne wzmocnienie zespołów dynamicznych odpowiedzialnych za ruchy w stawie ramiennym i obręczy kończyny górnej; ćwiczenia siłowe izotoniczne dobrze jest prowadzić z użyciem ekspanderów

• hartowanie i formowanie odbywa się poprzez protezę oraz bandażowanie kikuta

Kinezyterapia ogólna:

- ćwiczenia ogólnokondycyjne: głównie do poprawy zakresu ruchu i siły mięśni, prowadzi się je bez protez

- ćwiczenia w wodzie

- sport osób niepełnosprawnych

84. Usprawnianie pacjentów po zabiegu amputacji po zaprotezowaniu:

Kinezyterapia po amputacji fizjologicznej( protezę zakłada się już na stole operacyjnym):

- nie sygnalizuje się utraty kończyny

- pierwszy pylon( stały) zakłada się na czas 10-14 dni, obejmuje on staw położony powyżej poziomu amputacji;

- 10-14 dzień: rozpoczynamy profilaktykę przeciwprzykurczową poprzez ćwiczenia czynne

- hartowanie kikuta rozpoczyna się w momencie pionizacji z częściowym obciążeniem- najczęściej 2 dnia po zabiegu; czynnikiem hartującym jest kontakt kikuta z lejem protezy

- wzrastające stopniowo osiowe obciążanie działa w kierunku formowania

- przez pierwsze 10-14 dni kinezyterapia miejscowa sprowadza się do stosowania ćwiczeń kontrlateralnych; wszystkie ćwiczenia pacjent powinien wykonywać w protezie; z wyjątkiem intensywnego treningu siłowego- obciążenia maksymalne lub submaksymalne

- zaprotezowanie w protezę ostateczną możliwe jest po 6 tygodniach

- kinezyterapia ogólna: terapeuta dysponuje krótszym czasem, co wymaga intensyfikacji ćwiczeń

• stosujemy kinezyterapię przedoperacyjną, której celem jest podniesienie sprawności ogólnej na najwyższy możliwy do osiągnięcia poziom oraz psychiczne przygotowanie pacjenta do amputacji

• skuteczność kinezyterapii najlepiej sprawdzać przy pomocy torów przeszkód, opartych na zdolnościach lokomocyjnych:

chodzenie po miękkim podłożu

chodzenie po schodach

pokonanie przynajmniej jednej wyższej przeszkody

upadek i samodzielne powstanie

zadanie ruchowe oceniające koordynację i refleks

85. Pierwotne zwichnięcie stawu ramiennego

Mechanizm:

- po upadku na dłoń przy odwiedzionym ramieniu, najczęściej głowa kości ramiennej wypada z panewki na zewnątrz ku dołowi, by zająć położenie przednie

- towarzyszą mu nieraz powikłania, np. porażenie nerwu pachowego z porażeniem lub niedowładem m. naramiennego; porażenie splotu barkowego, uszkodzenie naczyń, odłamanie guzka większego, czasem złamanie szyki chirurgicznej, kompresyjne złamanie głowy kości ramiennej

Sposoby leczenia i usprawniania:

- nastawienie bezkrwawe sposobem Kochera, Hipokratesa, Dżanelidze; po nastawieniu kończyna przybandażowana do tułowia lub unieruchomiona w opatrunku Desaulta na 3 tygodnie

- przy złamanym guzku- opatrunek gipsowy piersiowo- ramienny w odwiedzeniu ramienia 70° , zgięciu i rotacji zewnętrznej ramienia do 40° na 5-6 tygodni

86. Nawykowe zwichnięcie stawu ramiennego- nie zagojone oderwanie w przedniej części panewki, jej obrąbka wraz z odwarstwieniem okostnej łopatki wytwarza rodzaj kieszeni, do której głowa kości ramiennej ześlizguje się przy każdym skręceniu ramienia na zewnątrz.

Przyczyny:

- wady wrodzone głowy kości ramiennej, np. retrowersja

- wady wrodzone panewki, np. dysplazja

- wady wrodzone obrąbka stawowego

- urazowe uszkodzenia obrąbka stawowego

- wgniecenie grzbietowo- boczne głowy kości ramiennej

- uszkodzenie mięśnia podłopatkowego i torebki stawowej

- nieprawidłowo prowadzone leczenie po zwichnięciu pierwotnym

Sposoby leczenia i usprawniania:

- leczenie operacyjne:

• na tkankach miękkich: zabieg Bankarta, zabieg Putti- Platta, zabieg Osmond- Clarka, zabieg Magnusona- Stacka; po zabiegach unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym Valpeau 6 tygodni

• na tkankach kostnych: zabieg Edena- Hybbinette'a, zabieg Oudarda; po zabiegu unieruchomienie w opatrunku Valpeau

87. Uszkodzenie biernych stabilizatorów stawu kolanowego

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego

Objawy:

- powstaje przy nagłej zmianie kierunku biegu

- chory odczuwa wyraźny trzask w kolanie

- po urazie szybko narasta krwiak stawu

- mimo niewystępowania klinicznych objawów niestabilności chory odczuwa dyskomfort stawu

- niewydolność tego więzadła stwierdzamy podczas oceny przedniego testu szufladkowego

Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego

- izolowane uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego są niezmiernie rzadkie

- oderwanie przyczepu piszczelowego, który uległ przemieszczeniu skrętnemu o 180°- nieco częstsze

Uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego:

- wylew krwi( może być duży)

- bolesność

- patologiczne odwiedzenie goleni( stwierdzane w zgięciu pod kątem 20°)

- zwiększenie rotacji zewnętrznej

Uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego i krzyżowego przedniego:

- zwiększony ruch patologiczny odwodzenia w wyproście, odwodzenia w lekkim zgięciu, rotacji zewnętrznej oraz ruchu szufladkowego do przodu

- może współistnieć oderwanie przyczepu więzadła krzyżowego przedniego z fragmentem wyniosłości międzykłykciowej

- rozległe uszkodzenie torebki stawowej- krew wylewa się poza staw i nie ma krwiaka

Uszkodzenie więzadła pobocznego strzałkowego:

- zwiększony ruch przywiedzenia( w zgięciu do kąta 20°)

- zwiększenie rotacji wewnętrznej

- w pełnym wyproście ruchy patologiczne nie występują( napięcie więzadeł krzyżowych)

Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego:

- obecność ruchu szufladkowego tylnego i ruchów bocznych w wyproście kolana

- może dojść do tylnego nadwichnięcia goleni

88. Możliwości leczenia i usprawniania uszkodzeń biernych stabilizatorów stawu kolanowego

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego

Jeżeli staw po urazie pozostaje stabilny, to zazwyczaj nie operuje się, a nawet nie stosuje unieruchomienia. Czasem jednak mimo braku objawów niestabilności stosuje się pierwotny szew więzadła, aby niedopuścić do powstania przewlekłej niestabilności stawu kolanowego.

Całkowite rozerwanie tego więzadło powinno leczyć się operacyjnie.

- 70% uszkodzeń dotyczy centralnej części więzadła( w tej części więzadło jest słabiej ukrwione niż w okolicy przyczepów)

- 25% uszkodzeń dotyczy przyczepu udowego

- 4% uszkodzeń dotyczy przyczepu piszczelowego( rokuje najlepiej)

Uszkodzenie to prowadzi do:

- rotacyjnej niestabilności przednio- bocznej

- niestabilności przedniej

- uszkodzeń łąkotek i powstania zmian zwyrodnieniowych stawu

Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego

Często po ostrych rozerwaniach więzadła nie obserwuje się niestabilności tylnej stawu. Więzadło krzyżowe tylne jest lepiej ukrwione od przedniego i leczenie operacyjne rokuje pomyślniej. Samoistne wygojenie tego uszkodzenia nie jest możliwe i wymaga leczenia operacyjnego.

89. Uszkodzenie aparatu wyprostnego kolana

Do najczęstszych uszkodzeń tej grupy należą:

- przerwanie ścięgna mięśnia czworogłowego uda

- złamanie rzepki

- oderwanie bliższego lub dalszego przyczepu więzadła rzepki

Przerwanie ścięgna mięśnia czworogłowego uda:

Najczęściej powstaje z urazu pośredniego, na skutek gwałtownego zgięcia kolana przeciw napiętemu mięśniowi czworogłowemu uda, rzadziej z urazu bezpośredniego, jak przecięcie ostrym narzędziem, kopnięcie itp. Ogranicza się zazwyczaj do przerwania samego ścięgna, bez rozleglejszego rozerwania rozcięgna mięśni obszernego bocznego i przyśrodkowego.

Leczenie: niedokrwienie kończyny opaską pneumatyczną. Po zabiegu zakłada się tutor gipsowy na 4 tygodnie. Izometryczne skurcze mięśnia czworogłowego uda zaleca się od 4-5 dnia po operacji.

Przerwanie więzadła rzepki:

Oderwanie więzadła rzepki łącznie z częścią lub całą guzowatością piszczeli może powstać u osób dorastających z urazu pośredniego, jak kopnięcie ciężkiego przedmiotu lub nagły przysiad przy napiętym mięśniu czworogłowy uda. Najczęściej powstaje jednak z urazu bezpośredniego- uderzenie tej okolicy o tępe lub ostre przedmioty.

Leczenie: operacyjne. Wykonuje się zeszycie więzadła, a po zabiegu zakłada się tutor gipsowy na 5-6 tygodni. Izometryczne skurcze mięśnia czworogłowego zaleca się w 3-4 dobie po operacji.

Złamania rzepki:

Powstają z urazu bezpośredniego lub pośredniego. W urazach bezpośrednich występują złamania wieloodłamowe, niekiedy otwarte, z licznymi, drobnymi fragmentami kostnymi. W urazach pośrednich rzepka łamie się poprzecznie na dwa lub więcej odłamów. Złamania poprzeczne często łączą się z uszkodzeniem aparatu wyprostnego stawu kolanowego. Złamania podłużne powstają z urazu bezpośredniego i nie towarzyszy im uszkodzenie aparatu wyprostnego stawu kolanowego.

90. Mechanizmy uszkodzenia łąkotek stawu kolanowego:

Łąkotki znajdują się w centrum stawu pomiędzy kością udową a piszczelową, dzieląc go na dwa piętra. W obrębie górnego piętra odbywają się ruchy zgięcia i ślizgania, a w obrębie piętra dolnego- niewielkie ruchy obrotowe.

Łąkotki są amortyzatorami, rozkładającymi obciążenie na przedział przyśrodkowy( 50-60%) i boczny(70%). Znoszą niezborność powierzchni kłykci, ułatwiając rotację. W wyproście mocno ryglują, zapewniając stabilizację stawu.

Czynniki uszkadzające łąkotkę:

- urazy stawu kolanowego

- złamania odstawowe, którym towarzyszą długie okresy unieruchomienia zmniejszenie wydzielania błony maziowej

- zaburzenia w krążeniu kończyny

- stany zapalne

- zmiany zwyrodnieniowe w tkance chrzęstnej

Najczęściej choroba rozwija się powoli na skutek sumujących się mikrourazów lub też działania bodźców przekraczających fizjologiczną wydolność łąkotek.

Izolowane uszkodzenie łąkotek występuje w czasie ruchu rotacyjnego goleni i zgiętym kolanie lub skręceniu uda, przy ustalonej stopie i goleni.

Przebieg linii uszkodzenia w łąkotce bocznej jest skośny, a w przyśrodkowej- pionowy.

Podział uszkodzeń łąkotek:

1. ostre urazowe rozerwanie- rozerwanie podłużne i pionowe

2. uszkodzenia zwyrodniałej pierwotnie łąkotki- najczęściej poziome jednego z rogów lub części środkowej

3. uszkodzenia związane z wtórnymi zmianami zwyrodnieniowymi- po złamaniach, uszkodzeniach więzadłowych

4. torbiele zwyrodnieniowe i rozerwania zdegenerowanej łąkotki

5. wrodzone anomalie łąkotki

Objawy:

- zaburzenie zarysów stawu kolanowego

- obrzęki i wysięki

- zablokowanie i przykurcz stawu

- ból

- objaw ustępowania kolana- polega on na nagłym zaburzeniu kontroli statycznej, połączonym z utratą równowagi, która jest albo natychmiast wyrównana, albo kończy się upadkiem

- objaw wystawania- niekiedy na wysokości szpary stawowej, najczęściej po stronie bocznej, stwierdza się podwichnięty fragment torbielowatej łąkotki

- zanik mięśnia czworogłowego uda; obserwuje się łańcuch Payra: zanik masy mięśniowej, obniżenie napięcia i zaburzenie korelacji nerwowo- mięśniowej

91. Sposoby leczenia zachowawczego i operacyjnego pacjentów po uszkodzeniach łąkotek

Leczenie zachowawcze:

- odpowiednio długie unieruchomienie może doprowadzić do wygojenia- rzadko

- częściej stosuje się zabieg nastawienia

Leczenie operacyjne:

- po zabiegu niektórzy autorzy rezygnują z unieruchomienia w opatrunku gipsowym, przechodząc od razu do ostrożnych ćwiczeń

- podczas unieruchomienia w opatrunku gipsowym podejmuje się natychmiastowe ćwiczenia

- w drugim tygodniu dąży się do uzyskania pełnego wyprostu, co umożliwia późniejsze zaryglowanie kolana

- w momencie uzyskania zgięcia 90° możemy zezwolić choremu na dalsze obciążanie kończyny bez potrzeby korzystania z kul

usunięcie łąkotki

usunięcie uszkodzonej części łąkotki

u osób młodych możliwe jest zszycie

usunięcie łąkotki przez artroskopie

92. Usprawnianie pacjentów po operacyjnym leczeniu uszkodzonych łąkotek

Schemat usprawniania po usunięciu łąkotki:

- 1.- 12. dzień:

• ćwiczenia izometryczne mięśni obu kończyn dolnych

• ewentualne ćwiczenia z oporem stopy kończyny operowanej

- 12.-18. dzień: (12. dzień zdjęcie gipsu)

• ćwiczenia izometryczne mięśni obu kończyn dolnych

• ruchy zginania i prostowania stawu kolanowego z dawkowanym oporem( do kąta 30-40°)

- 18. dzień do wypisu:

• ćwiczenia izometryczne mięśni obu kończyn dolnych

• ruchy zginania i prostowania w stawie kolanowym z dawkowanym oporem

• zwiększanie zakresu ruchu zginania stawu kolanowego( ćwiczenia z oporem)

• chodzenie za pomocą kul- częściowe obciążanie kończyny operowanej

- po wypisie:

• zwiększanie oporu i czasu ćwiczeń

• pełne obciążanie kończyny operowanej

93. Możliwość wystąpienia powikłań pourazowych- działania profilaktyczne

94. Rodzaje uszkodzeń nerwów obwodowych

Neuropraxis- zaburzenia przewodnictwa włókien nerwowych przy zachowanej ich ciągłości. Czasem możliwa częściowa demielinizacja. Klinicznie objawia się czynnościowymi a nawet całkowitymi zaburzeniami czucia oraz funkcji mięśni. Ustępują po kilku dniach lub tygodniach nie pozostawiając następstw.

Axonotmesis- całkowite przerwanie anatomiczne aksonu przy zachowaniu osłonki mielinowej. Następnie dochodzi do zwyrodnienia i stopniowej degeneracji obwodowego odcinka włókna nerwowego. Klinicznie dochodzi do wypadnięcia funkcji nerwu. Powrót czynności spontaniczny lecz powolny może trwać kilka miesięcy lub lat. Wielokrotnie pozostaje stałe upośledzenie funkcji kończyny.

Neurotmesis- uszkodzenie wszystkich składowych nerwu, którego końce ulegają często całkowitemu odseparowaniu. W takich przypadkach konieczne jest leczenie chirurgiczne( zszycie lub przeszczep nerwu).

95. Przykurcz Volkmanna( contractura ischaemica Volkmanni)

Kończyny górnej:

Jest następstwem powikłań urazów kończyn. Występuje w przeważającej liczbie przypadków u dzieci jako powikłanie złamania nadkłykciowego kości ramiennej.

Przyczyny wywołujące niedokrwienie tkanek:

- niedotlenienie na skutek zaburzeń odpływu krwi żylnej

- niedokrwienie tętnicze spowodowane kurczem bądź uszkodzeniem tętnicy ramiennej lub jej odgałęzień w obrębie przedramienia

- stopniowo postępujący obrzęk tkanek przedramienia, który prowadzi do martwicy tkanek

Kończyny dolnej:

Spowodowany jest niedokrwieniem kończyny, które powoduje postępujące zwyrodnienie mięśni i nerwów, a w następstwie- zbliznowacenie i skrócenie mięśni z wtórnymi zniekształceniami; głównie stopy.

Czynnikiem sprawczym częściej jest stłuczenie, zwłaszcza łydki, a także zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych. Zwykle procesem chorobowym objęta jest tylna grupa mięśni goleni.

Objawy choroby:

Kończyna górna:

Wyróżniamy dwie fazy:

1. fazę wczesną- niedokrwienie:

objawy pojawiają się w 3-6h po urazie. Pierwszym objawem jest silny, piekący ból, zasinienie palców przy utrudnieniu odpływu żylnego, natomiast przy niedokrwieniu tętniczym: zblednięcie, woskowa żółtość oraz ograniczenie ruchów czynnych i brak tętna na tętnicy promieniowej. Palce mogą być obrzęknięte, a w przypadku dużych zaburzeń ukrwienia występują pęcherze. Pojawiają się zaburzenia czucia: początkowo w postaci drętwienia i mrowienia, a następnie brak czucia.

2. fazę późną- przykurcze:

dochodzi do zbliznowacenia części miękkich, wystąpienia przykurczu i typowego ustawienia ręki w zgięciu w stawie nadgarstkowym, przeproście palców w stawach śródręczno- paliczkowych i zgięciu w stawach międzypaliczkowych, kciuk znajduje się w zgięciu i przywiedzeniu. Ręka jest czynnościowo niesprawna, chłodna, pozbawiona czucia oraz ruchu.

Kończyna dolna:

1. okres wczesny- ostrego niedokrwienia: dominuje ból, uczucie wzmożonego napięcia tkanek i mrowienia. Pojawia się obrzęk goleni i stopy, skóra jest blada lub zasiniona, zimna. Zwiększanie się bólu przy biernym zgięciu grzbietowym stopy świadczy o niedokrwieniu w obrębie mięśnia trójgłowego łydki, przy zgięciu grzbietowym palców- o niedokrwieniu mięśni głębokich łydki. Stopa obustronnie ustawia się końsko. Bolesne zgięcie podeszwowe stopy dowodzi o zajęciu przedniej grupy mięśni goleni, podobnie jak supinacja o zajęciu mięśni strzałkowych. W miarę trwania nasilają się zaburzenia czucia, które przy zajęciu wszystkich przedziałów mają charakter skarpetkowy.

2. okres późny- wtórnych przykurczów: rozwój zniekształceń, uwarunkowanych zbliznowaceniem i skróceniem mięśni. Łydka i stopa ulegają wychudzeniu, są chłodne, blade, a stopa wykazuje utrwalone ustawienie końskie.

96. Sposoby leczenia i usprawniania we wczesnym okresie przykurczu Volkmanna

Kończyna górna i dolna

Zapobieganie:

- prawidłowa, wczesna repozycja i poprawne unieruchomienie kończyny, zmniejszające miejscowy odczyn pourazowy oraz eliminujące ewentualne drażnienie kikutem kostnym tętnicy, zabezpiecza przed rozwojem tego zespołu. Unikanie kilkakrotnych repozycji, a zamiast tego stosowanie wyciągu.

W momencie spostrzeżenia objawów niedokrwienia należy przystąpić do usunięcia wszelkich przyczyn mogących powodować to niedokrwienie, a więc przecięcia opatrunku gipsowego, zmniejszenia zgięcia w stawie łokciowym; przy braku repozycji stosujemy wyciąg szkieletowy za wyrostek łokciowy.

W razie narastania objawów należy przystąpić do leczenia operacyjnego, polegającego na odbarczeniu tętnicy ramiennej i mięśni przedramienia.

97. Sposoby leczenia i usprawniani w późnym okresie przykurczu Volkmanna

Kończyna górna:

W okresie późnym pozostaje tylko leczenie rekonstrukcyjne: usuwa się wszystkie tkanki martwicze, dokonuje się dokładnej neurolizy nerwu pośrodkowego i łokciowego.

W zależności od stanu mięśni, można wykonać przeniesienie ścięgien, co poprawia czynność. Jako doleczanie stosuje się aparaty ortopedyczne.

Kończyna dolna:

- w okresie późnym- operacja na tkankach miękkich zmierzająca do korekcji wadliwie ustawionej stopy i palców.

Zarówno we wczesnym jak i późnym okresie zabezpieczamy stopę łuską przed rozwojem zniekształcenia. U chorych chodzących w razie potrzeby ustawienie stopy zabezpiecza się butem ortopedycznym z ortezą, ograniczającą zginanie podeszwowe stopy.

98. Zespół Sudecka

Przyczyny:

Może pojawić się przede wszystkim:

• po złamaniach kości

• po urazach stawów i części miękkich

• po odmrożeniach lub oparzeniach

• w związku z procesami zapalnymi

• po uszkodzeniach nerwów

Występuje prawie wyłącznie u dorosłych.

Istnieją 3 teorie starające się wyjaśnić to zjawisko:

1. naczynioruchowa:

Powstawanie zmian na skutek zaburzeń odruchu autonomicznego nerwowo- naczyniowego. Dochodzi do zmian napięcia ścian naczyń, powodując rozszerzenie naczyń z powodu porażenia w połączeniach tętniczo- żylnych, albo zwężenie z powodu kurczu naczyń włosowatych. Powstaje wtedy albo przesycenie CO2, albo niedotlenienie tkanek. Wynikiem tego niedokrwienia i niedotlenienia tkanek są przesięki, obrzęk i zakwaszenie tkanek, co prowadzi do plamkowatego odwapnienia kości. W razie dłużej trwającego porażenia naczyń włosowatych dochodzi do przenikania leukocytów, co przyczynia się do powstania ognisk przebudowy w tkance kostnej. W tkankach miękkich stan ten doprowadza do obrzęków, zaburzeń w uciepleniu skóry oraz w odżywianiu.

2. hormonalna:

Przyczyna leży w zaburzeniu działających antagonistycznie hormonów kory nadnercza. Są to przede wszystkim mineralokortykoidy, które wpływają na tworzenie się zmian włóknistych, oraz glikokortykoidy, powodujące resorpcję tkanki łącznej.

3. mechaniczna:

Zespół Sudecka jest następstwem biernego przekrwienia po urazie, połączonego ze zmniejszonym dopływem krwi z powodu nieczynności kończyny, najczęściej po unieruchomieniu w opatrunku gipsowym. Łącznie z uszkodzeniem naczyń na skutek zadziałania urazu, na drodze mikrozatorów dochodzi do aseptycznej martwicy kości, widocznej w okresie pierwszych 4 tygodni w obrazie radiologicznym wyraża się to zmianami w uwapnieniu kości, począwszy od plamkowatego zaniku struktury kostnej, do zaniku budowy beleczkowej i daleko posuniętej osteoporozy.

Objawy i przebieg choroby:

W obrazie anatomopatologicznym stwierdza się w obrębie kości ogniska odbudowy i przebudowy istoty kostnej, z wysiękiem i tworzeniem nowej kości o mniejszej zawartości wapnia. W obrębie naczyń zmiany polegają na procesach degeneracyjnych i kurczu naczyń włosowatych, przy zachowaniu szerokości tętniczek.

W przebiegu choroby obserwuje się 3 okresy:

1. okres ostry

- może wystąpić od 2 do 4 tygodnia od zadziałania czynnika wywołującego

- występuje bardzo silny, piekący ból

- powstają miękkie, ograniczone obrzęki

- skóra staje się ciemnoczerwona lub fioletowa, temperatura skóry jest podwyższona, skóra jest błyszcząca

- paznokcie i włosy rosną szybko, są błyszczące

- pojawia się ograniczenie ruchów w stawach

- zaczynają zanikać mięśnie

- objawy radiologiczne( pojawiają się w 3-8 tygodnia od zadziałania czynnika wywołującego): w kościach pojawiają się drobne, plamkowate, nierównomierne odwapnienia, dochodzi do zatarcia struktury beleczkowej i wewnętrznych zarysów części korowej kości; odwapnienie to dotyczy tylko nasad i przynasad dalszych kości kończyn dolnych i górnych.

2. okres dystrofii

- może wystąpić od 6 tygodnia do 4 miesiąca choroby

- ból występuje przy próbie ruchu i obciążeniu, występuje nadwrażliwość na zimno

- obrzęki stają się twarde

- skóra ma zabarwienie sine, jest chłodna i wilgotna

- paznokcie stają się kruche, łamliwe, włosy wypadają

- dochodzi do ograniczenia ruchów biernych i czynnych oraz przykurczy w stawach; torebka stawowa obkurcza się

- postępuje zanik mięśni

- odwapnienie kości się nasila, dochodzi do zatarcia struktury kostnej, uwydatnia się ścieńczała istota korowa obrysy kości stają się wyraźniejsze

3. okres zaniku

- może pojawić się od 6 do 12 miesiąca od zadziałania czynnika wywołującego

- ból występuje przy próbie ruchu i obciążaniu, występuje nadwrażliwość na zmiany temperatury

- obrzęki zanikają

- skóra jest normalna lub lekko blada, zimna, może być cienka lub błyszcząca

- paznokcie i włosy są normalne

- stawy są usztywnione, kończyny często w wadliwych pozycjach

- zaniki mięśni daleko posunięte

- oraz rtg charakterystyczny dla zgąbczenia kości i zaniku struktury kostnej; beleczek kostnych jest znacznie mniej i są pogrubiałe; istota korowa jest bardzo cienka jednak wyraźnie zaznaczona

99. Sposoby leczenia i usprawniania w poszczególnych okresach choroby Sudecka

Leczenie:

- najważniejszym elementem profilaktyki pourazowej dystrofii kości typu Sudecka jest wyeliminowanie bodźców patologicznych i bólowych właściwe unieruchomienie kończyny, prawidłowa repozycja i ustalenie odłamów w przypadku złamania. Ważne jest właściwe, wysokie ułożenie kończyny, szczególnie przy istnieniu dużych krwiaków.

1. okres ostry:

- nie należy wykonywać żadnych zabiegów fizykoterapeutycznych do momentu ustąpienia ostrych objawów

- po ustąpieniu ostrych objawów delikatne ćwiczenia czynne i delikatne masaże

- przeciwwskazane są wszelkiego rodzaju ćwiczenia bierne

- po ustąpieniu objawów bólowych konieczne jest wprowadzenie ćwiczeń prowadzonych i czynnych

2. okres dystrofii:

- ruchy czynne

- obciążanie kończyny

- delikatny masaż

- masaż wirowy w letniej wodzie

- środki farmakologiczne wpływające na układ nerwowy oraz polepszające krążenie w obrębie kończyny

- ciepło stosowane miejscowo( kąpiele w rozgrzanym powietrzu)

- można rozpocząć delikatne ćwiczenia bierne, szczególnie, gdy wytworzyły się przykurcze

3. okres zaniku:

- ćwiczenia czynne i bierne

- używanie kończyny oraz wzmacnianie siły mięśni będących w zaniku

- stosowanie różnego rodzaju masaży, ciepła miejscowego może zwiększać zakres ruchów w stawach

- środki farmakologiczne

Z fazy tej nie ma powrotu do normy i niemożliwe jest uzyskanie pełnego zakresu ruchu w stawach, szczególnie ramiennym i kolanowym. Często konieczne są operacyjne korekcje przykurczów i deformacji.

100. Przykurcz Dupuytrena( concractura Dupuytreni)- przykurcz rozcięgna dłoniowego, charakteryzuje się zbliznowaceniem rozcięgna z następowym przykurczem zgięciowym palców

Etiologia:

- teoria genetycznego uwarunkowania: występowanie rodzinne 25-60%

- teoria powinowactwa nerwowego:

• ze względu na częste występowanie zmian w obrębie palca małego i serdecznego powinowactwo z nerwu łokciowego

• współistniejące choroby ośrodkowego układu nerwowego

• zmiany w korzeniach C6-Th1

• obecność dużych ciałek Vatera- Paciniego

- teoria urazowa:

• narażenie na urazy, przeciążenia w czasie pracy, co ma powodować drobne wylewy krwawe do rozcięgna i być początkiem procesu włóknienia

• u około 60% wykazano związek pracy zawodowej z przykurczem

Objawy:

Proces bliznowaty obejmuje nie tylko rozcięgno, ale wszystkie elementy łącznotkankowe.

• Początkowo guzki w obrębie rozcięgna dłoniowego

• Stopniowe bliznowacenie rozcięgna i przykurcze zgięciowe palców

• Zaburzenia troficzne i potliwość skóry ręki

Jeśli zajęte są głównie włókna podłużne rozcięgna dominuje przykurcz zgięciowy palców

Jeśli zajęta jest głównie warstwa poprzeczna rozcięgna występuje zwężenie ręki

Jeśli zajęte są głównie pasma pionowe uwidaczniają się wyraźne wciągnięcia skóry

Stadium 0: nie ma przykurczu

Stadium I: przykurcz do 30° w stawie śródręczno- paliczkowym

Stadium II: wyraźny przykurcz zgięciowy w stawach śródręczno- paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych; suma kątów przykurczów mniejsza niż 90°

Stadium III: przykurcz obejmuje warstwy głębokie ścięgna; suma kątów przykurczu większa niż 90°

Stadium IV: przykurcz jak wyżej; bliznowacieje więzadło Landsmera i rozcięgna prostowników( przeprost w stawach międzypaliczkowych dalszych)

Sposoby leczenia i usprawniania:

Leczenie jest operacyjne i polega na wycięciu rozcięgna dłoniowego( fasciotomia) i wszystkich pasm włóknistych utrudniających ruch w stawach palców

32

---