Zaburzenia gospodarki wodno - sodowej

CWC=60% cc (dla 60kg - 36kg)

PWK=
CWC (24kg)

PPK=
CWC (12kg, osocze i PMK)

• Osmomolalno
  
  PWK jest równa osmomolalno
  ci PPK, woda swobodnie przemieszcza si
  przez b
  on
  komórkow
  do wyrównania osm., wi
  c obj
  to
  
  PWK zele
  y od osmomolalno
  ci PPK

• [Na^+] w PPK i [K⁺] w PWK jest utrzymywane na sta
  ym poziomie przez pomp
  Na⁺/K⁺. [Na⁺] w PPK okre
  la obj
  to
  
  PPK, która zale
  y od stosunku poda
  y i straty zarówno Na⁺ jak i wody

• Niesta
  e osmolity = bia
  czany (w osoczu albumina). Ci
  nienie onkotyczne bia
  ek osocza okre
  la wzgl
  dn
  obj
  to
  
  p
  ynu zewn
  trznaczyniawego (PMK)

• Substancje osmotyczne czynne, które przemieszczaj
  si
  swobodnie przez b
  on
  (mocznik, etanol) nie powoduj
  przemieszczania wody

• Substancje osmotycznie czynne obecne w PPK nie przechodz
  ce swobodnie przez b
  on
  (Glc) wywo
  uj
  przemieszczanie wody z PWK do PPK do momentu wyrównania osmomolalno
  ci (Dekstran nie przechodzi z osocza do PMK)

• !osmomolalno
  
  PPK (bodziec) ! osmoreceptory podwzgórza, o
  rodek pragnienia ! wydzielanie ADH, pragnienie ! zatrzymanie wody, wi
  ksza poda
  

• !obj
  to
  ci kr
  
  eniowa ! mechanoreceptory przedsionków, aparat przyk
  
  bkowy, zatoka szyjna ! wydzielanie ANF, ADH, uk
  ad renia - angiotensyna - aldosteron (RAA), uk
  ad wspó
  czulny ! zatrzymanie sodu, wody ! !obj
  to
  
  

0. Przyk
   ad nr1

0. Cz
   owiekowi 70kg podano
   y
   k
   soli. Jak zmieni si
   osmomolalno
   
   i obj
   to
   
   PPK.

0. CWC=60%70kg=42kg(l) 1
   y
   ka=420mM NaCl

0. PPK=
   CWC=14kg osmomolalno
   
   =280mOsm/l

0. Rozpuszczamy NaCl w ca
   ej wodzie: 42l - 420mM

0. 1l - x=10mM

0. St
   
   enie N a⁺ wzro
   nie o 10mM/l ! 140mM/l+10mM/l = 150mM/l

0. Osmomolalno
   
   280 + 10Na⁺ + 10Cl^- = 300mOsm/l

0. Do sodu z PWK nap
   ynie z PWK woda do wyrównania st
   
   e
   . Podane 420mM sodu rozpu
   ci si
   w takiej obj
   to
   ci wody, która nap
   ynie z PWK, aby osi
   gn
   
   st
   
   enie 150mM/l: 150mM - 1l

0. 420mM - x=2,8l

0. A wi
   c: PPK=16,8l PWK=25,2l

0. Przy tych warto
   ciach zmieni
   si
   :

0. !ADH !ANF !Aldosteron !osm. moczu !wydalanie Na

0. Wp
   yw zmian osmomolalno
   ci i obj. PPK na sekrecje ADH

0. 
   
   

0. !osmomolalno
   
   , !obj
   to
   
   ! !pragnienie, !ADH ! !picie, !sekrecja wody ! retencja wody, !osmomolalno
   
   

0. Przyk
   ad nr2

0. Cz
   owiekowi 70kg podano 1,5l wody do wypicia. Jak zmieni si
   osmomolalno
   
   i obj
   to
   
   PPK?

0. CWC=42+1,5=43,5kg

0. PWK=
   CWC=29kg

0. PPK=
   CWC=14,5kg

0. Taka sama ilo
   
   sodu w st
   
   eniu 140mM/l rozpuszczonego w 14l musi rozpu
   ci
   si
   w 14,5l: 1l - 140mM

0. 14l - x=1960mM

0. 14,5l - 1960mM

0. 1l - x=ok 135mM

0. St
   
   enie Na⁺ wynosi wi
   c 135mM/l - spadek o 5mM/l, a wi
   c osmomolalno
   
   b
   dzie wynosi
   270mOsm/l

0. !ADH !ANF

0. Przyk
   ad nr3

0. Cz
   owiekowi 70kg podano 1,5l 150mM/l NaCl. Jak zmieni
   si
   osmomolalno
   ci PPK i PWK?

0. P
   yn prawie izoosmotyczny pozostanie w PPK. St
   
   enie Na⁺ wzro
   nie leciutko do 141mM/l, w obu przestrzeniach osmomolalno
   
   wzro
   nie do 282mOsm/l. PWK=28l PPK=15,5l.

0. !ANF !diureza !natriureza

0. Mechanizmy prowadz
   ce do zmian wydalania sodu przez nerki w odpowiedzi na zmiany obj
   to
   ci PPK.

• !obj
  to
  
  PPK(ECFV) ! !ANF, !kinin, !RIHP, !Prostaglandyn ! !reabsorbcja Na⁺ w nerkach

• !ECFV ! aktywacja uk
  adu renina - angiotensyna - aldosteron (RAA) ! !reabsorbcja Na⁺ w nerkach

0. Zmiany hemodynamiczne wywo
   ane wzrostem aktywno
   ci uk
   adu wspó
   czulnego na skutek obni
   enia efektywnej obj
   to
   ci krwi kr
   
   
   cej

• obkurczenie t
  tnic ! !ci
  nienia

• aktywacja uk
  adu RAA ! !reabsorbcji Na⁺

• ! akcji serca

• !wyrzutu serca (CO)

Przyk
ad nr4

Wyniki bada
: [Na⁺]=125mM/l, [Glc]=5mM/l, [Mocznik]=50mM/l

Oblicz osmotyczno

ca
kowit
: 2×Na + Mocznik + Glc = 305mOsm/l

Przyk
ad nr5

Pacjent wydala mocz izoosmotyczny do osocza. Poza tym pije p
yn - sól fizjologiczn
(150mM/l). Jak zmieni si
[Na⁺] i osmomolalno

?

2h ! nic si
nie zmieni

W ci
gu doby pacjent wychucha i wydali przez skór
0,5 - 0,9l wody

W badaniu przedmiotowym mo
na oceni
obj
to

PPK

1. Hipowolemia

• ! ci
  nienia t
  tniczego

• zmniejszona j
  drno
  
  skóry, ga
  ki ocznej

• sucho
  
  skóry w do
  ach pachowych, pachwinach

• sucho
  
  
  luzówek, zmniejszona elastyczno
  
  skóry

• !diureza

• niewype
  nienie
  y
  szyjnych

• Hiperwolemia

• zastój p
  uc

• obrz
  ki

• tendencja do nadci
  nienia

Badania laboratoryjne, wska
niki podstawowe

[Hb] [Albuminy] [RBC] [Na⁺]

osmomolalno

ca
kowita = 2×Na⁺ + Glc + Mocznik

osmomolalno

efektywna = 2×Na⁺ + Glc

Zaburzenia gospodarki wodno - sodowej

I. Hiponatremia [Na⁺] w osoczu < 135mM/l

Pomiar osmolalno
ci osocza [okre
la PWK]

• Hiponatremia izotoniczna ! obecno
  
  wysokiego st
  
  enia lipidów i bia
  ek w osoczu

• Hiponatremia hipertoniczna ! w niekontrolowanej cukrzycy lub po infuzji mannitolu (zwi
  zki osmotycznie czynne)

• Hiponatremia hipotoniczna ! prawdziwa hiponatremia

0. Objawy kliniczne

OUN apatia bóle g owy pobudzenie spl tanie dysorientacja psychoza pi czka mier

Uk ad Pokarmowy brak aknienia wymioty biegunki

Mi nie skurcze

0. Adaptacja komórek do hiponatremii

0. !Na⁺ w osoczu ! !obj
   to
   
   komórek mózgowych (2h) ! !st
   
   enie osmolitów w komórkach mózgu ! mniejszy obrz
   k (stan przewlek
   y)

0. 1) Hiponatremia Prawdziwa (hipowolemiczna)

0. Niedobór Na⁺ i wody.

Utrata Na > 20 Nerkowa utrata Na i wody przedawkowanie diuretyków niedobór mineralokortykoidów diureza osmotyczna defekt transportu NaCl w nerkach

Utrata Na < 20 Pozanerkowa utrata Na i wody przez uk ad pokarmowy -wymioty, biegunki przez skór - nadmier. pocenie przemieszczenie do przestrzeni trzeciej (ascites, hydrothorax)

0. Reakcja organizmu

• aktywacja uk
  adu RAA ! !reabsorcja Na⁺ w nerkach

• !ANF ! !natriuezy

• !ADH, !pragnienia ! !diurezy, !poda
  

0. 2) Hiponatremia z Normowolemi
   U_Na>20

• Nadmierna sekrecja ADH przez przysadk
  , nadmierne wydzielanie w chorobach nowotworowych, chorobach p
  uc, OUN

• leki stymuluj
  ce sekrecj
  ADH (chloropamid, klofibrot, antydepresyjne, narkotyki)

• leki nasilaj
  ce efekt nerkowy ADH (niesteroidowe przeciwzapalne,chlopropamid)

• niedobór hormonów tarczycy i glukokortykoidów

0. Przyk
   ad nr6

0. Pacjent 56 letni, pal
   cy, ma
   ej wagi

0. Osocze: Na 107(!), K 3,5 (!), Cl 72 (!), Mocznik 4,0

0. Kreatynina 76, Glc 5, Osmomolalno
   
   218mOsm/l, Osmomolalno
   
   wyliczona 223mOsm/l

0. Mocz:diureza 638, Na 124, Osmomolalno
   
   970mOsm/l

0. !Typowe objawy nieprawid
   owego wydzielania ADH

0. 3) Hiponatremia z Hiperwolemi
   

Una>20 ostra niewydolno nerek przewlek a niewydolno nerek

Una<20 przewlek a niedomoga nerek marsko w troby nerczyca

0. Reakcja organizmu

0. aktywacja uk
   adu RAA, !ADH, !pragnienia

0. II. Hipernatremia [Na⁺] w osoczu > 145mM/l

• urata wody dominuje nad utrat
  sodu

• powstaje niedobór wody (ograniczone spo
  ycie) w sosunku do zawarto
  ci sodu

0. Objawy kliniczne

OUN niepokój dra liwo spl tanie drgawki pi czka mier

Uk ad Pokarmowy !pragnienia wymioty biegunki Uk ad Oddechowy trudno ci w oddychaniu

Mi nie skurcze spastyczne !wra liwo na bod ce

Adaptacja komórek mózgu do hipernatremii




1) Hipernatremia z Hipowolemi


Utrata p
ynów hipotonicznych

Straty nerkowe Una>20 diureza osmotyczna (hiperglikemia, mannitol, mocznik)

Straty pozanerkowe Una>20 nadmierne pocenie si biegunki, wymioty, przetoki oparzenia

0. Utrata p
   ynów hipotonicznych dotyczy g
   ównie przewodu pokarmowego.

0. 2) Hipernatremia z Euwolemi
   U_na ró
   ne

Nerkowy mechanizm moczówka prosta pierwotna moczówka prosta wtórna (pourazowa, pooperacji, martwica tylnej cz ci przysadki, nowotwory) moczówka nerkowa wrodzona, nabyta, zwyrodnienie torbielowate

Pozanerkowe mechanizm silna gor czka

0. 3) Hipernatremia z Hiperwolemi
   U_na>20

• pierwotny hiperaldosteronizm (zespó
  Conna)

• zespó
  Cushinga

• dializa hipertoniczne

• nadmierna poda
  w
  glowodanów

• zatrucie sol
  

• picie morskiej wody

---