Pilecka
Kryzys suicydalny - problemy prewencji i interwencji psychologicznej.
Konieczne rozróżnienie kryzysu od sytuacji, gdzie pomoc wymagana jest natychmiast - decyduje to o życiu i śmierci osoby. Trudno jednoznacznie je rozróżnić, ale:
Kryzys nie trwa dłużej niż 4-6 tygodni, typowe są utrata sprawności funkcjonowania w różnych obszarach życia, napięcie, niepokój, nieefektywność dotychczas stosowanych metod rozwiązywania problemów. Do kryzysu prowadzi ciąg tragicznych doświadczeń. Przebieg kryzysu zależy od postrzegania doświadczeń jako zagrożenia, straty lub wyzwania. Interwencja może nastąpić `na następny dzień', wymaga jednak kilku spotkań terapeutycznych.
Sytuacja wymagająca natychmiastowej pomocy zachodzi nagle, nieprzewidzianie, powoduje silny ból psychiczny. Może dojść do zmian somatycznych lub biopsychologicznej deterioracji. Te sytuacje w kategorii zdrowia psychicznego to: potencjale samobójstwo, potencjalna przemoc lub ostra psychoza. Nie można ignorować groźby samobójstwa (nie musi, ale może prowadzić do śmierci, tak jak ból klatki piersiowej do zawału). Zagrożenie samobójstwem trwa krótko, na krótki okres osiąga punkt szczytowy - albo przyjdzie pomoc, albo tendencje samobójcze miną, albo człowiek jest już martwy (<3). Interwencja wymagana natychmiast, czasem wystarczy jedno spotkanie by zagrożenie życia minęło.
Od terapeuty wymaga się poświęcenia czasu i energii, aby ratować życie drugiego człowieka.
Kryzys suicydalny: potencjalna możliwość, że jednostka trudne i bolesne problemy rozwiąże przez zamach na własne życie. Silna ambiwalencja: zmierzanie ku śmierci przy jednoczesnym pragnieniu pomocy i zmiany sytuacji życiowej.
Szczyt kryzysu w bliskim związku, strata drogiej osoby, koniec niezbędnego związku - to prowadzi do gniewu, bezradności, spadku poczucia własnej wartości. Samobójstwo jest wyzwoleniem od problemów i końcem cierpienia, pozwoli odzyskać autorytet.
Lepsze rokowania są dla osób, które przeżywają silny kryzys suicydalny, nie mając za sobą prób samobójczych (Winter).
Podobieństwo czynów samobójczych - poprzedza je syndrom presuicydalny (zawężenie sytuacyjne i dynamiczne stosunków międzyludzkich i świata wartości, agresja hamowania, autoagresja, fantazje samobójcze, intensywne rozmyślania o samobójstwie i rozpatrywanie możliwości zadania sobie śmierci). Gdy jedna metoda samobójstwa się wykrystalizuje, pojawia się presja działania nastawiona na tę metodę (Ringel).
Śmierć pacjenta jest traumatyczna dla wielu terapeutów, podważa ich wiarę w siebie i kompetencje, często przyjmowana jak śmierć bliskiej osoby (Litman).
Czy ratować życie samobójcy? (zmieniłem kolejność w stosunku do tego, co jest w tekście, aby jakoś logicznie to wyglądało)
Nie: Bahlin, Pohlmeier, Diekstra - czasami należy zrezygnować, należy zdecydować, czy pacjent podjął racjonalną decyzję. Battin: decyzja racjonalna w trzech przypadkach (podeszły wiek, nieuleczalna choroba, nieodwracalne kalectwo) + Diekstra (nieuleczalna depresja) - należy udzielić pomocy w przeprowadzeniu samobójstwa w takich sytuacjach. /Łatwo popełnić błąd, bo pacjent odczuwa konflikt pomiędzy pragnieniem życia i śmierci/
Samobójstwo w asyście lekarza: organizacja „Cykuta” (?), D. Humpre. Kevorkian - asystował przy śmierci ponad 20 osób, często śmiertelnie lub chronicznie chorych, choć niebędących w stanie zagrożenia życia.
Szasz - nie wolno zapobiegać samobójstwu, godzi to w wolność i godność człowieka, kwestionuje jego odpowiedzialność za własne życie.
Samobójstwo jako mechanizm selekcji naturalnej osób nieprzystosowanych (możliwe, że powodem takiego poglądu są braki osobowościowe samych terapeutów).
Tak: Samobójstwo nigdy nie jest wyborem, to intensywny, wewnętrzny przymus, nie pozwala na wolny wybór (Ringel, Freud).
Nie można precyzyjnie określić tego, co jest racjonalne, a co nie. Każdy człowiek ma własne unikalne doświadczenia i inny punkt widzenia cudzych motywacji, inaczej je ocenia (Keir).
Niepowstrzymanie człowieka przed zadaniem sobie śmierci jest niemoralne i nieludzkie, trzeba opowiadać się przeciw autodestrukcji (Ringel).
Kelleher - tylko 7% śmiertelnie chorych chce popełnić samobójstwo, myśli te występują tylko u tych, którzy cierpieli na depresję (po kuracji antydepresantami lub terapii myśli samobójcze znikają). O myślach samobójczych decyduje też presja rodziny - zły stan materialny, agresja, oczekiwanie na przeszczep organów (Wesserman).
Cechy kryzysu samobójczego.
Klasyczne znamiona kryzysu: sekwencja silnych stresów wywołuje zaburzenia emocjonalne, utrata równowagi homeostatycznej, czas trwania wynosi nie więcej niż sześć tygodni.
Kryzys samobójczy pojawia się u osób, u których rozwój przebiegał bez zakłóceń - tragiczne doświadczenia, utrata bliskiego doprowadzają do kryzysu, pojawia się przytłoczenie sytuacją, bezsilność, bezradność. Linehan - nieumiejętność rozwiązywania własnych problemów prowadzi do samobójstwa. Występują sztywne procesy poznawcze (brak innowacyjnych rozwiązań, trudność spostrzegania alternatyw), pojawiają się nawet u dzieci 6-12 lat, u których występują skłonności samobójcze.
Peck - są ludzie, u których nieznaczny stres wywołuje zagrożenie samobójstwem.
Jednak w życiu osób o tendencjach autodestrukcyjnych więcej jest doświadczeń traumatycznych - potencjalni samobójcy to tacy, którzy doświadczają więcej trudnych sytuacji, słabiej też rozwiązują własne problemy.
W okresie kryzysu występują nietypowe dla osoby zachowania (np. kontakty homoseksualne) - chce zapomnieć w ten sposób o cierpieniu związanym z kryzysem, pogłębia to depresję i uczucie niezadowolenia z siebie.
Ryzyko samobójstwa określane na podstawie głębokości i etapu kryzysu, przynależności do grupy ryzyka (uzależnienie, podeszły wiek, samotność, deklaracja chęci samobójstwa, po próbach samobójczych), etapu rozwoju tendencji autodestrukcyjnych.
Aktywna interwencja (w oparciu o interwencję kryzysową - terapię krótkotrwałą) a terapia ciągła.
Litman - korzystna dla osób dobrze przystosowanych, u których tragiczne doświadczenia doprowadzają do kryzysu. Trzeba pomóc przetrwać trudny okres, po którym następuje naturalny proces leczenia. Po terapii kryzysowej osoby wracają do równowagi psychicznej. Założenie: kryzys suicydalny trwa tylko przez pewien czas - trzeba utrzymać człowieka przy życiu nim kryzys nie minie (główny cel interwencji według Pecka, Bermana i Jobesa). Terapię poprzedza zmniejszenie stopnia zagrożenia życia i poczucia dyskomfortu u pacjenta (usunięcie pacjenta ze stresującego środowiska, oderwanie od bolesnych spraw).
Wymagane aktywne podjęcie skuteczniej strategii rozwiązywania problemów przez pacjenta i terapeutę, udzielanie ciepła i wsparcia. Konieczne jest przełamanie poczucia bezradności wywołanego sztywnością poznawczą, zmotywowanie do długotrwałej terapii.
W terapii krótkotrwałej:
pomóc pacjentowi zrozumieć cierpienie, które go spotkało i nazwać uczucia
skierowanie agresji poza własną osobę
nauka rozwiązywania problemów i robienia planów na przyszłość
świadomość tego, że mogą wystąpić nowe kryzysy, konieczność szukania pomocy zanim pojawią się myśli samobójcze.
Pacjent sam musi podejmować decyzje i być za nie odpowiedzialnym, terapeuta nie powinien narzucać mu własnych wartości. Terapeuta musi być za to dyrektywny i aktywny, wszelkimi sposobami powstrzymywać przed samobójstwem (np. zawarcie kontraktu, określającego kompetencje i odpowiedzialność każdej strony)
Ryzyko: jeśli terapeuta nie ceni życia, może popychać pacjenta do samobójstwa, indukując własny negatywny sposób postrzegania rzeczywistości lub własne myśli samobójcze.
Dyrektywny styl działania terapeuty może nie być korzystny, odbiera wiarę pacjenta w to, że może sam kierować życiem (Olin).
Należy za wszelką cenę dążyć do ratowania życia, nie można jednak brać za nie odpowiedzialności (co często paraliżuje terapeutów), człowiek jest odpowiedzialny za swoje życie (pomocne ustalenie kontraktu) - kryzys suicydalny jest przemijający, warto walczyć o życie pacjenta.
Pomocne w obronie przed wypaleniem zawodowym może być stworzenie zespołów zajmujących się jednym pacjentem: Klub Terapeutyczny dla Osób po Próbach Samobójczych w Krakowie (psychiatra, psycholog, czasami duchowni)
Prawdziwymi „ofiarami samobójstwa” są osoby bliskie samobójcy, które mogą się obwiniać po jego śmierci. (Shneidman)
(Kryzys samobójczy może być chroniczny, mieć okresy nasilenia - wtedy interwencja kryzysowa nie jest korzystna (samobójstwo sposobem adaptacji do życia z powodu zaburzeń osobowości), szczególnie dla osób z borderline)
Etapy:
ocenić ryzyko samobójstwa (od razu zapytać, czy pacjent planuje samobójstwo - często przynosi to ulgę, zadowolenie, że ktoś chce z nim o tym rozmawiać), unikać rozważań o wartości życia - różny system wartości umacnia w przekonaniu, że `nikt mnie nie rozumie'.
Racjonalne argumenty, dyskusje, negocjacje tracą znaczenie - samobójstwo jest jedynym sposobem uwolnienia się od cierpienia.. Gdy kryzys jest głęboki i drastyczny, należy hospitalizować pacjenta, obserwować 24/dobę, osłabić depresję farmakologicznie
Okazywać troskę i zainteresowanie - samobójstwo sposobem na ucieczkę od silnego cierpienia i bólu
Koncentracja na konkretnych problemach, zmiana stosunku pacjenta do nich, pomoc w rozwiązywaniu. Zamiast „możesz z tym żyć” - „Co oznacza w praktyce, że nie możesz z tym żyć? Przedefiniuj to”.
Kienhorst: 3 zasady interwencji kryzysowej w sytuacji zagrożenia samobójstwem:
Postawa interweniującego (dyrektywna, bezpośrednie pytania, całkowita dyspozycja terapeuty - nadanie struktury działaniom, spotkania o tej samej godzinie, mobilizowanie bliskich samobójcy)
Zbieranie informacji (ocenia ryzyka samobójstwa, ustalenie co powstrzymuje przed jego popełnieniem)
Wiadomości przekazywane pacjentowi (są inne rozwiązania niż samobójstwo, nie jest sam, potrzebna jest profesjonalna pomoc)
Konieczne jest nawiązanie kontaktu emocjonalnego z pacjentem, bycie dla niego oparciem - należy zapobiegać samobójstwu (poglądy pesymistyczne: Pulakos, optymistyczne: Litman, Ringel, Berman, Jobes).
Zapobieganie na różnych poziomach:
Zapobieganie rozwojowi tendencji autodestrukcyjnych w pierwszych latach życia
Wczesna interwencja kryzysowa u osób na krawędzi samobójstwa
Profilaktyka samobójstw u osób po próbach samobójczych lub u tych, które utraciły kogoś bliskiego w wyniku samobójstwa (to także grupa ryzyka).
Grossman: należy zapobiegać na wszelkich możliwych poziomach, bo jest to zjawisko złożone, trzeba wzmacniać poczucie własnej wartości, dawać umiejętności rozwiązywania problemów, zapobiegać narkomanii i alkoholizmowi. Interwencja kryzysowa jest najważniejsza, bo pojawia się w okresie największego zagrożenia życia.