PROWADZENIE CIĄŻY WSPÓŁISTNIEJĄCEJ
Z CHOROBĄ NOWOTWOROWĄ
Grupa rekomendująca
Grzegorz H. Bręborowicz - Poznań
Jan Wilczyński - Łódź
Marek Spaczyński - Poznań
Andrzej Skręt - Rzeszów
Postępowanie w przypadku choroby nowotworowej współistniejącej z ciążą zależy nie tylko od rodzaju, umiejscowienia, zaawansowania nowotworu, ale także od zaawansowania ciąży w momencie wykrycia choroby nowotworowej pokazuje tabela.
Podczas badania przedkoncepcyjnego należy wykonać badania przesiewowe w kierunku nowotworów i zmian przednowotworowych. Dotyczy to zmian gruczołów sutkowych, szyjki macicy i jajników. Skrining przedkoncepcyjny jest najlepszą metodą zapobiegania koincydencji ciąży i choroby nowotworowej.
W okresie przedkoncepcyjnym istnieją warunki do wykonania badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy, jajnika i sutka. Celem powinno być także wykluczenie aktywnego procesu nowotworowego, który utrudnia przeprowadzenie właściwego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u ciężarnej, pogarsza rokowanie, może mieć ujemny wpływ na ciążę, a nawet doprowadzić do jej niepomyślnego zakończenia. Szczególna uwaga należy się pacjentkom leczonym wcześniej przeciwnowotworowo, a pozostającym w okresie remisji. U tych kobiet należy określić ryzyko, jakie może przynieść dla nich ciąża, i w wypadku istnienia przeciwwskazań zastosować antykoncepcję.
W I trymestrze ciąży zarodek i płód jest szczególnie narażony na działanie inwazyjnych badań diagnostycznych. Stosując energię promienistą należy wziąć pod uwagę ewentualne ryzyko i spodziewane korzyści. Dotyczy to również stosowania leków chemioterapeutycznych w okresie organogenezy. W zaawansowanych przypadkach, gdy odroczenie leczenia stanowi bezpośrednie zagrożenie życia matki i pośrednio życia płodu, mogą zaistnieć wskazania do zakończenia ciąży. Wskazania takie należy zawsze podejmować w zespole konsultacyjnym, w skład którego wchodzą oprócz położnika, onkolog, neonatolog, radioterapeuta, chemioterapeuta, psycholog. Szczególnie ważna jest dokładna informacja, dotycząca sposobów diagnostyki i leczenia, udzielona matce i ojcu dziecka, która umożliwi im zorientować się sytuacji i pozwoli aktywnie uczestniczyć w podejmowaniu decyzji dotyczących planowanego postępowania. Szczególnie dramatyczne są przypadki znacznego zaawansowania klinicznego nowotworu, gdy niezbędnym dla ratowania życia pacjentki jest leczenie prowadzące do wcześniejszego zakończenia ciąży.
W II trymestrze ciąży wskazania do ukończenia ciąży są rzadkie, ponieważ istnieje większa możliwość odroczenia leczenia po uzyskaniu dojrzałości tkanki płucnej płodu.
Tabela. Podstawowe zasady postępowania onkologicznego i położniczego w okresie przedkoncepcyjnym, podczas ciąży, porodu i połogu u pacjentek z chorobą nowotworową
Okres przedkoncepcyjny badania przesiewowe wykluczenie aktywnego procesu ustalenie wskazań do antykoncepcji I trymestr ciąży ograniczenia w diagnostyce ujemny wpływ chemio- i radioterapii ewentualne wskazania do przerwania ciąży II trymestr ciąży rzadkie wskazania do ukończenia ciąży leczenie po uzyskaniu dojrzałości płuc płodu stymulacja dojrzewania płodu III trymestr ciąży leki przyśpieszające dojrzałość płodu wybór terminu i sposobu ukończenia ciąży Poród wybór optymalnego sposobu ukończenia ciąży cięcie cesarskie z rozszerzonym usunięciem macicy Połóg i okres poporodowy odroczenie leczenia podstawowego leczenie uzupełniające decyzja o karmieniu piersią antykoncepcja |
Dotyczy to zwłaszcza II części II trymestru. Zastosowanie stymulacji dojrzałości tkanki płucnej płodu jest zasadne również u kobiet, u których wykryto nowotwór w I części III trymestru ciąży. Dla każdej pacjentki, na podstawie analizy zaawansowania schorzenia i jego umiejscowienia, wybiera się termin i sposób zakończenia ciąży.
Dynamiczny rozwój perinatologii prowadzący do obniżenia wieku ciążowego, w którym płód osiąga dojrzałość, pozwolił na wcześniejsze zakończenie ciąży i tym samym na szybkie wprowadzenie onkologicznego procesu diagnostycznego i terapeutycznego, którego nie ogranicza trwająca ciąża. Takie postępowanie pozwala pogodzić interes matki (rozpoczęcie leczenia stwarzającego szansę na wyleczenie) i płodu (stworzenie warunków do życia pozamacicznego). Stymulacja dojrzałości płuc płodu ma duże znaczenie w osiągnięciu tych celów.
Zastosowanie stymulacji dojrzewania płuc płodu pozwala zaplanować termin i sposób zakończenia ciąży, na który ma wpływ stan ogólny pacjentki, warunki położnicze, rodzaj nowotworu, umiejscowienie procesu nowotworowego i jego zaawansowanie.
W III trymestrze po osiągnięciu dojrzałości płodu konieczny jest wybór terminu i sposobu zakończenia ciąży. Cięcie cesarskie może być pierwszym etapem leczenia operacyjnego nowotworu, klasycznym przykładem jest rozszerzone usunięcie macicy w raku szyjki macicy IB i IIA po wcześniejszym wykonaniu cięcia cesarskiego.
Połóg jest okresem, w którym przeprowadza się odroczone w ciąży leczenie podstawowe i uzupełniające. Jeśli stosuje się chemioterapię, zachodzi konieczność zahamowania laktacji. Podczas kontroli we wczesnym połogu należy przeprowadzić rozmowę na temat antykoncepcji i zastosować odpowiednio dobrane metody antykoncepcji.