ZAWIADOMIENIE PRZEŁOŻONEGO O POWSTRZYMANIU SIĘ PRACOWNIKA OD WYKONYWANIA PRACY WSKUTEK WYSTĘPUJĄCYCH ZAGROŻEŃ*

........................................................ ........................................................ (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość, data)

do ........................................................

(oznaczenie przełożonego)

Informuję, że w dniu ...................................... o godz. ............ powstrzymałem się od wykonywania mojej pracy na stanowisku .............................................................. w dziale ......................................................................................................................,

ponieważ warunki wykonywanej przeze mnie pracy nie odpowiadają przepisom bhp i stwarzają bezpośrednie zagrożenie dla mego życia lub zdrowia, stanowią również niebezpieczeństwo dla innych osób. (podstawa prawna art. 210 § 1 kp).

.............................................. (podpis pracownika)

* Powyższa informacja może być przekazana przełożonemu również telefonicznie lub ustnie.

---