Neuroinfekcje
Lek.med.Małgorzata Siewierska
Zarys budowy i funkcji o.u.n.
PMR - niska zawartość białka
W o.u.n. nie ma układu limfatycznego.
Opony mózgowo-rdzeniowe wchodzą w skład bariery krew-mózg.
Prawidłowy PMR
Komórki < 6 leukocytów, tylko limfocyty, brak erytrocytów
Białko: 0.1-0.4 g/l z nakłucia lędźwiowego, 0.07-0.25 g/l z płynu komorowego
Glukoza do 1,7 mmol/l poniżej stężenia glukozy we krwi
A. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Bakteryjne
Jałowe (aseptyczne)
B. Zapalenie tkanki mózgowej
C. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
Etiologia bakteryjnego zapalenia opon m.-rdz. u dzieci
W okresie noworodkowym i wczesnym niemowlęctwie ( do końca 6 tyg życia)
Streptococcus agalactiae
E.coli
Listeria monocytogenes, gronkowce,
Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa,
Salmonella spp., Gram-ujemne pałeczki jelitowe
Etiologia bakteryjnego zapalenia opon m.-rdz. u dzieci
Powyżej 7 tyg życia
Neisseria meningitidis serogrupy A,B,C i Y
Haemophilus influenzae typ b
Streptococcus pneumoniae
90% z.o.m.-rdz wywołana jest przez Hib, meningokoki i pneumokoki
Bakteryjne zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych
Etiologia
75% z.o.m.-rdz u dorosłych:
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
tlenowe Gram-ujemne pałeczki 1-10%
E.coli 29%
Klebsiella spp.25%
Pseudomonas spp. 14%
Enterobacter spp. 9%
Serratia spp. 6%
Acinetobacter spp.
Salmonella spp.
Proteus spp. 3%
Bakteryjne zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych
Etiologia
Gronkowce
po operacjach neurochirurgicznych 50%
w zapaleniu wsierdzia 20%
w przebiegu bakteriemii 25% ( cukrzyca, ch.nowotworowe, u alkoholików)
Haemophilus influenzae (1-4%)
po urazach głowy 20%
zapalenie zatok obocznych nosa 15%
zapalenie ucha 13%
zapalenie płuc, cukrzyca, alkoholizm, niedobory odporności i asplenia
Bakteryjne zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych
Etiologia
Zakażenia wtórne
z zatok obocznych nosa i wyrostka sutkowatego
S.pneumoniae
P.aeruginosa
Staphylococcus spp.
H.influenzae
U dzieci zsiniczymi wadami serca- ropnie mózgu
gronkowce i paciorkowce
Bakteryjne zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych
Etiologia
U chorych z wrodzonymi wadami OUN
gronkowce 65-85%
S. epidermidis 47-64% , S. aureus 12-29%
tlenowe pałeczki Gram-ujemne 6-20%
paciorkowce
bakterie beztlenowe
Candida spp.
N.meniengitidis, H. Influenzae typ b i S. pneumoniae 2-8%
zakażenia mieszane 10-15%
Bakteryjne zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych
Etiologia
Szczególne postacie
krętki (Borelia spp., Leptospira spp., Treponema spp.)
Mycobacterium tuberculosis
Czynniki warunkujące patogenność Haemophilus influenzae
Polifosforan rybozy (PRP), składnik otoczki, szczególnie Haemophilus influenzae typ B.
Lipopolisacharydy otoczki bakteryjnej.
Białka zewnętrznej błony komórkowej.
Białka rzęsek.
Zdolność wytwarzania proteinazy IgA
Rozpoznanie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych przez Haemophilus Influenzae typ (HiB)
Stwierdzenie małych G(-) pałeczek w preparacie bezpośrednim z osadu PMR.
Stwierdzenie specyficznego HiB antygenu PRP(metoda lateksową)
Dodatni wynik hodowli bakteryjnej z PMR
Dodatni wynik hodowli bakteryjnej z krwi
Czynniki warunkujące patogenność Neisseria meningitidis
Polisacharydowa otoczka.
Lipooligosacharydy błony zewnętrznej (endotoksyna)
Białka błony zewnętrznej.
Rzęski
Proteinaza IgA
Objawy kliniczne meningokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
Typowa wysypka krwotoczna
Vasculitis
Uszkodzenia nekrotyczne ( purpura fulminans)
Powikłania: martwica wybroczyn, reaktywne zapalenie stawów
Szybka diagnostyka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
W PMR widoczne granulocyty wielojądrzaste oraz G(-) dwoinki zlokalizowane wewnątrz i zewnątrzkomórkowo.
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u ludzi starszych
Epidemiologia
Streptococcus pneumoniae
Ryzyko zachorowania większe:
urazy opony twardej, np. po urazach lub zabiegach neurochirurgicznych.
Z przewlekłymi zakażeniami czaszki, np. przewlekłe zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok przynosowych
Bez śledziony, wrodzona asplenia, anemia hemolityczne
Choroba alkoholowa
Czynniki predysponujące
związane z bakteriami
Drobnoustroje z otoczkami wielocukrowymi
Antygeny powierzchniowe mające powinowactwo do opon mózgowo-rdzeniowych np. antygen K1 Escherichia coli
Czynniki predysponujące
związane z organizmem gospodarza
Płeć, M:K 1,7:1
Wcześniactwo, przedłużony lub ciężki poród, zakażenie matki
Wiek
Wrodzone niedobory odporności
Nabyte niedobory odporności
Złe warunki
Wady anatomiczne czaszki, kręgosłupa
Wrodzone niedobory odporności
Agammaglobulinemia
Asplenia
Niedobory dopełniacza (C5-C9) - meningokokowe zapalenie
Niedobory odporności komórkowej
Niedobory złożone - L. Monocytogenes i wirusy.
Patogeneza - Dostęp bakterii do opon mózgowo-rdzeniowych lub przestrzeni podpajęczynówkowej
Rozsiew krwiopochodny
Zakażenie bezpośrednie
z przyległych ognisk zakażenia
Z przerwania ciągłości przestrzeni płynowej
Patogeneza - Uwalnianie produktów bakterii
Endotoksyny, kwasy tejchojowe, peptydoglikan - przepuszczalności naczyń
Naciek komórek zapalnych
Rozwój obrzęku śródmiąższowego, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, uszkodzenie mózgu
Drogi zakażenia CSN
Zakażenie w czasie wiremii
Zakażenie przez ciągłość z wewnętrzczaszkowego ogniska zakażenia
Wniknięcie bakterii przez uszkodzoną oponę twardą
Rzadko przejście bakterii przez blaszkę sitowata
Rzadko przez włókna nerwowe lub ich połączenia
Objawy kliniczne u noworodków
Rzadko, słabo wyrażone objawy podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych
Objaw Brudzińskiego i Kerniga
Wczesne objawy: wahania temperatury ciała, drażliwość , brak apetyty wymioty
Objawy kliniczne u dzieci 1-18 miesięcy
Objawy nieswoiste
- Gorączka, drażliwość, senność, wymioty, brak apetytu, płacz
Napięte ciemiączka i drgawki gorączkowe
Dziwny płacz, opisthotonus
Objawy kliniczne u dzieci starszych i dorosłych
Gorączka, ból głowy, sztywność karku
Badanie neurologiczne : objaw Brudzińskiego i Kerniga
Drgawki, wymioty, senność i drażliwość przy poruszaniu
Rzadziej: splątanie, majaczenie z pobudzeniem i osłupieniem.
Śpiączka zły objaw prognostyczny
Rozpoznanie
Tomografia komputerowa głowy
Punkcja lędźwiowa
Ocena płynu mózgowo-rdzeniowego
Morfologia: leukocytoza z neutrofilia
Nakłucie lędźwiowe
Ryzyko badania: wgłobienie migdałków móżdżku i śmierć
Przeciwwskazania: objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego
- zmiany na dnie oka, zaburzenie reakcji źrenic, nadciśnienie tętnicze
Szybkie testy diagnostyczne
Barwienie met. Grama odwirowanego osadu płynu
Barwienia specjalne: Ziehla-Nielsena
( patogenów kwasoopornych ), czerwień indyjska ( otoczek drożdży)
Testy aglutynacyjne: Neisseria meningitidis A ,C , W135, Y , Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Test antygenowy Cryptococcus neoformans
PCR - Mycobacterium tuberculosis, herpes simplex
Przewaga komórek limfocytarnych w PMR
Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Częściowo leczone bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Ropień śródczaszkowy
Leptospiroza
Neuroborelioza
Wirusowe zapalenie mózgu
Białaczki limfocytarne
Płyn mózgowo-rdzeniowy
Liczba krwinek białych podwyższona
Stężenie glukozy niskie, poniżej 40 mg%
Stężenie białka wysokie
Wynik barwienia metodą Grama lub dodatni wynik odczynu aglutynacji lateksu - szybkie rozpoznanie antygenów S. pneumoniae, N. meningitidis lub H.influenzae
Posiewy-standard, zwłaszcza w kierunku wirusów
Płyn mózgowo-rdzeniowy
Indeks przeciwciał, stężenie badanych
przeciwciał w PMR : krwi, jeśli >2, przeciwciała wytwarzane miejscowo
2 ml u niemowląt
4-6 u dzieci i u dorosłych
Postępowanie diagnostyczne w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych
Surowica, 2 x pobranie odstęp 2 tygodniowy, serokonwersja lub wzrost miana przeciwciał: Mycoplasma pneumoniae, Brucella, Leptospira,Borellia, N.meningitis
Krew : stężenie glukozy, aby porównać z PMR
posiewy z krwi
Leptospiroza,bruceloza
Postępowanie w wirusowych
zakażeniach o.u.n
Wymaz z nosa i gardła - hodowla i identyfikacja wirusów układu oddechowego
Kał - enterowirusy
Mocz - hodowla wirusa świnki
Wymaz i zeskrobiny ze zmian na skórze
Charakterystyka PMR w różnych rodzajach zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
Charakterystyka PMR w różnych rodzajach zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
Skutki zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
stężenia białka i liczby komórek w PMR,
Wzmożone przechodzenie antybiotyków rozpuszczalnych w wodzie
zawartości wody w mózgu
ciśnienie śródczaszkowego
ciśnienia perfuzyjnego w mózgu
wodogłowie
Powikłania neurologiczne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez Haemophilus influenzae B.
Upośledzenie słuchu ( do głuchoty włącznie) u 9-15 % ozdrowieńców
Drgawki(rzadziej epilepsja)
Poszerzenie przestrzenie podtwardówkowej ( zwykle wodniaki, rzadziej ropniaki podtwardówkowe)
Zakrzepica żył mózgowych
Neurologiczne objawy ubytkowe dotyczące narządu wzroku, funkcji motorycznych i zaburzeń czucia (rzadko)
Wodogłowie ( bardzo rzadko)
Leczenie
Antybiotyki
- Leczenie empiryczne
- Celowane leczenie przeciwbakteryjne
Leczenie uzupełniające
Deksametazon P.B. McIntyre et al.,
JAMA, 1997; 278: 925-931
Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis. A meta-analysis of randomized clinical trials since 1988
Leczenie ogólne podtrzymujące
Leczenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez Haemophilus influenza B
Cefotaksym 150-200 mg/kg m.c./dz i.v.; alternatywnie ceftriakson 50 mg/kg m.c./dz i.v. Przez 7 dni
Leczenie alternatywne: chloramfenikol 50-100 mg/kg m.c./dz i.v , łącznie z deksametazonem 8 mg. doustnie
Leczenie meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
Natychmiast podać i.v. Penicylinę krystaliczną: niemowlętom 300 mg; dzieci 2-6 r.ż, 600 mg,starsze dzieci i dorośli 1.2 g
Leczenie szpitalne - leczenie penicylina krystaliczną
Leczenie alternatywne: cefotaksym albo ceftriaks
W razie uczulenia na penicyliną: chloramfenikol
Leczenie pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
Penicylina krystaliczna
W zakażeniach szczepami względnie opornymi na penicylinę: cefotaksym lub ceftriakson
W zakażeniach szczepami penicylinoopornymi: teikoplanina albo wankomycyna
Zapobieganie
Izolacja zwłaszcza chorych na zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołanych przez H. Influenzae lub N. meningitidis
Profilaktyczne podawanie leków przeciwbakteryjnych
Osobom mających bliski kontakt
Kobiet podczas porodu skolonizowanych przez paciorkowce gr.B
Immunoprofilaktyka
Immunoprofilaktyka
Szczepionka skoniugowana przeciw H. Influenzae typu B - kalendarz szczepień
Dostępne szczepionki przeciw N.meningitidis
Dwuważne, przeciw serotypom A i C
Czteroważne, przeciw serotypom A,C, Y i W135, lecz tylko serotyp A jest immunogenny u dzieci poniżej 2 r.ż.
Dostępne szczepionki przeciw S.pneumoniae
Profilaktyka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez Haemophilus influenzae B
Ryfampicyna 20 mg/kg m.c/dz, doustnie przez 4 dni podawana wszystkim osobom z otoczenia
Szczepienie anty Hib ( np. Act Hib) 0.5 ml i.m. Lub głęboko podskórnie ( jednorazowo) , u niemowląt w 3 dawkach i odstępach jednomiesięcznych. Nie poleca się szczepienia dzieci po 4 r.ż.
Profilaktyka zakażeń meningokokowych
Ryfampicyna , alternatywnie cyprofloksacyna
U ciężarnych jednorazowo ceftriakson 1g i.m.
W epidemiach wywołanych zakażeniem serogrupa A lub C podanie specyficznej polisacharydowej szczepionki, 0.5 ml i.m.
Rokowanie
Przeciętny wskaźnik śmiertelności -
10-15%
H.influenzae 6.5%
N.meningitidis 12%
S.pneumoniae 28%
Powikłania: ubytki neurologiczne, utrata słuchu, opóźnienie rozwoju umysłowego, spastyczność, zaburzenia zachowania i niedowłady
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez Listeria monocytogenes
Gram(+) pałeczka
Kliniczne postacie listeriozy:
U osób immunokompetetnych: ostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, rzadko zapalenie pnia mózgu
U osób z zaburzoną odpornością: ostre lub podostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, bakteriemia, zapalenie otrzewnej.
U ciężarnych: łagodna choroba gorączkowa albo bezobjawowa kolonizacja jelita oraz dróg rodnych.
Wirusowe zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych
Etiologia
Enterowirusy: Coxsackie A9 i B4 i B5, ECHO serotypy 6,9,11,19,30 , i inne, wirus polio
Wirus zapalenia przyusznic
Wirus EBV, ospy wietrznej, HIV, grypy A i B, odry
Wirusy opryszczki, różyczki, cytomegalii, wścieklizny, arbowirusy i inne
Wirusowe zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych
PMR
Komórki: 40-250, limfocyty
Białko 0.45 - 0.9 g/l
Glukoza 0 1,0 - 1,7 mmol/l poniżej stężenia we krwi
Etiologia
Bakterie - obraz jałowego zapalenia, Mycobacterium tuberculosis, Bartonella henselae (choroba kociego pazura), bakterie z ropni mózgu, ropni przestrzeni nadoponowej, ostrego lub podostrego zapalenia wsierdzia
Etiologia
Riketsje - Rickettsia rickettsiae (gorączka plamista Gór Skalistych), Rickettsia prowazekii ( dur plamisty), Coxiella burnetii (gorączka Q ) , Ehrlichia chafeensis
Chlamydie - Chlamydia psitacci
Krętki - Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Leptospira interrogans
Mikoplazmy - Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum
Grzyby - Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatidis
Etiologia
Pierwotniaki -Toxoplasma gondii, Plasmodium falciparum, Naegleria fowlerii, Acanthamoeba
Nicienie - Toxocara, Baylisacaris procyonis, Angiostrongylus cantonensis, Trichinella spiralis
Tasiemce - Taenia solium, Echinococcus granulosus.
Epidemiologia
Zakażenia enterowirusowe : lato, wczesna jesień
Zakażenia wirusem świnki późna zima, wczesna wiosna
Objawy kliniczne
Ból gardła, gorączka, brak łaknienia, złe samopoczucie i bóle mięśniowe
Ospałość, wymioty, silny ból głowy i sztywność karku
Gorączka, sztywność karku, towarzyszące objawy Brudzińskiego i Kerniga
Rozpoznanie - badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.
Ciśnienie podwyższone
Liczba krwinek białych umiarkowanie podwyższona 100-500/mm3
Stężenie glukozy zwykle prawidłowe
Stężenie białka prawidłowe bądź umiarkowanie podwyższone
Identyfikacja za pomocą hodowli tkankowej - powodzenie 25-30%
Leczenie
Objawowe i ogólnie podtrzymujące
Rokowanie
Pomyślne, powikłania łagodne
Poliomyelitis- nagminne porażenie dziecięce
Epidemiologia: człowiek jedyny rezerwuar, ostre zakażenie - wydalanie wirusa polio przez ok.. Tygodnia, w kale do 6 tygodni, zakażenie fekalno-oralne, złe warunki sanitarne, brak szczepień
Endemicznie, epidemicznie, sporadycznie
Wirus o zmienionej budowie antygenowej
Powikłanie poszczepienne
Zakażenie komórek rogów przednich rdzenia kręgowego
Poliomyelitis- nagminne porażenie dziecięce
Okres wylęgania 3-35 dni, 90% bezobjawowo lub łagodnie, objawy grypo podobne
Kliniczne postacie zakażenia wirusami polio
Bezobjawowa serokonwersja
Poliomyelitis bez objawów neurologicznych ( zapalenie gardła biegunka)
Poliomyelitis bez porażeń ( tylko wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)
Porażenna postać poliomyelitis ( martwica rogów przednich rdzenia kręgowego)
Poliomyelitis- nagminne porażenie dziecięce
Rozpoznanie:
Hodowla komórkowa kału, wymazu z gardła lub PMR
Serotypowanie poszczególnych typów wirusa za pomocą testu neutralizacji.
Badanie wirusowego RNA u chorych podejrzanych o zakażenie szczepami szczepionkowymi
Stwierdzenie lokalnej wewnątrzpłynowej syntezy przeciwciał
Stwierdzenie narastania miana przeciwciał w surowicy
Poliomyelitis- nagminne porażenie dziecięce
Zapobieganie i kontrola
W 1956 r wprowadzenie IPV - inactivated poliovaccine szczepionki zabitej, w 1962 oral polivaccine OPV żywej doustnej szczepionki
Zalety szczepionki
Podana doustnie
Odporność miejscową w jelitach oraz ogólną
Stosowanie szczepionki przyczynia się do immunizacji osób kontaktujących się z zaszczepionymi
Poliomyelitis- nagminne porażenie dziecięce
Małe ryzyko mutacji w kierunku nasilenia wirulencji i możliwość wystąpienia mutacji
Przechowywanie w lodówkach
3 dawki szczepienia
Wady OPV - wystąpienie porażeń
Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Przewlekłe lub podostre zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Etiologia - prątki gruźlicy, podczas bakteriemii, która towarzyszy zakażeniu pierwotnemu lub reaktywacji gruźlicy.
Objawy kliniczne - podstępny początek z łagodnymi objawami ogólnymi
wczesne objawy: niska gorączka, ból głowy, zaburzenia świadomości
Gorączka,przedłużający się ból głowy, splątanie, senność, objawy oponowe i porażenie nerwów czaszkowych
Gwałtowny rozwój
Rozpoznanie
Dociekliwość
Próba tuberkulinowa - (+) u ok..80 % chorych
Ocena PMR-u
Posiew PMR-u, dodatnie w ok..75%
Pomocnicze: RTG klatki piersiowej, tomografia komputerowa,rezonans magnetyczny
PMR - gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Często ciśnienie podwyższone
Zwiększone stężenie białka 100-500 mg%
Niskie stężenie glukozy < 45 mg% u 80 chorych
liczby komórek jednojądrzastych
100-500/mm3
Barwienie preparatu w kierunku prątków kwasoopornych
Leczenie
Leczenie przeciwprątkowe
Izoniazyd, Rifampicyna, Pirazynamid, Streptomycyna i Etambutol
Sterydy - w bardzo ciężkim stanie, szybko pogarszającym się stanie
Wszczepienie zastawki w przypadkach rozwijającego się wodogłowia
Grzybicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Etiologia
Najczęściej Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis
Inne: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatidis, drożdżaki z rodzaju Candida
Epidemiologia
Drożdżaki z rodzaju Candida, występuje u 40-80% zdrowych ludzi, flora fizjologiczna przewodu pokarmowego
C.Neoformans szeroko rozpowszechniony, rezerwuar: odchody gołębi
H.Capsulatum rezerwuar: wilgotna ziemia, jaskinia, odchody zwierząt
Kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Objawy kliniczne
Przebieg podostry i przewlekły, częściej powstaje wodogłowie
Ból głowy, gorączka, spadek masy ciała, nudności, wymioty oraz zaburzenia świadomości i widzenia
Badanie fizykalne: zaburzenia funkcji nerwów czaszkowych, dodatnie objawy Brudzińskiego i Kerniga, zwiększenie ciśnienie śródczaszkowe
10% chorych- zmiany na skórze,w kościach, zapalenie węzłów chłonnych i inne
Wywiad: chorzy z upośledzoną odpornością komórkową
Kokcydioidowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Objawy kliniczne
Pierwszy objaw kokcydioimikozy, po 3-6 miesiącach od pierwotnego zakażenia
Ból głowy, gorączka, osłabienie,splątanie, nudności, wymioty oraz zaburzenia świadomości i widzenia
Badanie fizykalne: zmiany skórne w fałdzie nosowo-wargowym
Wywiad: chorzy po lub aktualnie chorują na kokcydioidomikozę innych narządów
Wywiad: podróż do obszarów endemicznych, kontakt z materiałem zakaźnym
Rozpoznanie
Trudne, wynik PMR prawidłowy, badania mikrobiologiczne: preparaty bezpośrednie i posiewy -ujemne, bardzo długi wzrost na posiewach
Wywiad
Badanie PMR - umiarkowana leukocytoza 50-500 komórek/mm3, z przewagą komórek jednojądrzastych, stężenie białka podwyższone, stężenie glukozy - 20-50% stężenia we krwi.
Leczenie
Monoterapia, leczenie skojarzone , leczenie dokanałowe
Amfoterycyna B
5-fluorocytozyna
Flukonazol
Itrakonazol
Pasożytnicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
Pierwotne pełzakowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
Etiologia: pierwotniaki z rodzaju Acanthamoeba, Naegleria fowleri - cięższa postać
Epidemiologia: rejony tropikalne, Naegleria fowleri - jeziora, ciepła woda z niskim cisnieniem tlenu
Objawy kliniczne: ból głowy,gorączka,głęboka śpiączka, śmiertelne
Rozpoznanie: trofoizoity w PMR
Leczenie: nieskuteczne , z wyboru amfoterecynę B.
Toksoplazmoza mózgowa
Epidemiologia
Toxoplasma gondii na całym świecie
Kontakt z surowym lub niedogotowanym mięsem
Spożycie oocyst, bradyzoitów, tachyzoitów w skażonym pokarmie
Kuwety z odchodami zarażonych kotów
Pseudocysty utrzymują się latami. Leczenie immunosupresyjne, HIV może ponownie uaktywnić cysty
Toksoplazmoza mózgowa
Objawy kliniczne
Reaktywacja pasożytów w oku - zapalenie naczyniówki i siatkówki, utrata wzroku.
Reaktywacja pasożytów w mózgu - zapalenie
Rozpoznanie
Odczyny serologiczne
Barwienie skrawków materiału biopsyjnego
Leczenie
- Pirymetamina z sulfadiazyną lub spiramycyną, Ko-trymoksazol i klindamycyna, sterydy - zajęcie gałki ocznej.
Wirusowe zapalenie mózgu
Etiologia
Arbowirusy - lato, Togaviridae,Flaviviridaei Bunyaviridae
Enterowirusy,
Wirusy ECHO,
Wirusy Coxsackie
Wirus opryszczki
Wirus wścieklizny
Ogólne objawy zapalenia mózgu
Drażliwość
Zmiany osobowości
Senność
Ataksja
Wygórowanie odruchów ścięgnistych
Obecny odruch Babińskiego
Objawy zajęcia pnia mózgu: leniwa lub w ogóle nieobecna reakcja źrenic na światło, oddech przerywany
Objawy obrzęku mózgu ( ogniskowe objawy neurologiczne oraz obrzęk tarcz nerwów wzrokowych), mogą występować objawy oponowe.
Rozpoznanie
Zmiany morfologiczne w komórkach
Wykazanie antygenów wirusowych w bioptatach mózgu
Metody serologiczne
Leczenie: acyklowir - opryszczkowe zapalenie mózgu
Rokowanie: gorsze niż w wirusowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Wskaźnik śmiertelności: 20-70%, zależy od czynnika etiologicznego, często powikłania
Rozpoznanie opryszczkowego zapalenia mózgu
Stwierdzenie obrzęku płata skroniowego w badaniach obrazowych mózgu
Zmiany zapisu EEG z kory skroniowej
Potwierdzenie wewnątrzpłynowej produkcji przeciwciał przeciw wirusowi opryszczki.
PCR
Potwierdzenie obecności przeciwciał klasy IgM, serokonwersji lub wzrostu miana przeciwciał klasy IgG w surowicy krwi
Wścieklizna
Rabdowirus,wirus neurotropowy, okres wylegania 3-4 tyg, 1 rok ugryzienie w stopę
Profilaktyka przedekspozycyjna u osób narażonych zawodowo
Profilaktyka wtórna po ekspozycji:
Oczyszczenie rany z użyciem środków dezynfekcyjnych
Zastosowanie ludzkiej immunogluboliny, połowę dawki 20j/kg m.c poddaje się i.m, drugą polowe wstrzykuje się w zakażoną ranę.
Szczepienie szczepionką 0,3,7,14, po 1 miesiącu i po kwartale
Inne zakażenia przebiegające z gorączką i objawami encefalopatii
Legioneloza
Dur brzuszny i paradury
Dur plamisty
Neurobruceloza ( rzadko)
Neuroborelioza (rzadko)
Neuroborelioza
W wywiadzie: ukąszenie przez kleszczami/lub wystąpienie objawów erythema chronicum migrans
Póżny zespól choroby z Lyme, po okresie 2-6 miesięcy po zakażeniu pierwotnym.
Objawy kliniczne: ból głowy,gorączka, nasilona sztywność karku, miejscowy ból
PMR: limfocyty, pojedyncze erytrocyty, stężenie białka podwyższone,
IgG w PMR i w surowicy, obecność lub brak IgM przeciw Borrelia burgdorferi
Cefotaksym, ceftriakson
Choroby zwyrodnieniowe mózgu
SSPE - subacute sclerosing panencephalitis
PML - progressive multifocal leucoencephalopathy
Choroba Creutzfeldta-Jacoba - priony
SSPE- Podostre stwardniające zapalenie mózgu
Przetrwałe zakażenie wirusem odry, (choroba van Bogaerta, zapalenie mózgu Dawsona )
Dzieci, dorośli
Patogeneza: ciągłe wytwarzanie wirusowych białek
- zaburzona odpowiedź immunologiczna gospodarza, cuffing - nacieki okołonaczyniowe zapalne
SSPE- Podostre stwardniajace zapalenie mózgu
Mutacje w genach kodujących białka M, F
- nieprawidłowe białko M odpowiedzialne za brak uwalniania wirionów z zakażonych komórek CSN
nieprawidłowe białko F, możliwość oszukania układu odpornościowego gospodarza.
Nagromadzenie materiału genetyczngo w komórkach CSN
SSPE- Podostre stwardniajace zapalenie mózgu
Objawy: rozwój choroby powolny ale stały, z postępującym pogorszeniem funkcji mózgu.
Rozpoznanie: bardzo wysokie miana przeciwciał przeciwko nukleokapsydowi wirusa odry oraz hemaglutyninom
PMR, surowica krwi
Oligoklonalne prążki widoczne w metodzie izoelektrycznego ogniskowania PMR
Dodatkowe badania: MRI magnetyczny rezonans mózgu
Biopsja mózgu
SSPE- Podostre stwardniajace zapalenie mózgu
Leczenie i rokowanie - brak
Zapobieganie : szczepionki
PML- Postępująca leukoencefalopatia wieloogniskowa
Choroba Aströma-Mancalla-Richardsona
Wirus JC z papowawirusów, rozpowszechniony w ogólnej populacji, wykazuje znaczny neurotropizm
Czynniki predysponujące: immunosupresja, zaburzenia układu odpornościowego powodują uaktywnienie replikacji wirusa i jego rozsiew drogą krwiopochodną.
PML- Postępująca leukoencefalopatia wieloogniskowa
Objawy: zaburzenia widzenia, niedowidzenie połowicze, ślepota korowa, niedowład połowiczy, śpiączka, zgon.
Rozpoznanie: PMR-prawidłowy, MRI - zniszczenie istoty białej, bez cech zapalenia, biopsja igłowa mózgu: w oligodendrocytach jądrowe ciałka wtrętowe.
Leczenie: próby z INF-, śmiertelna
Zwyrodnieniowe retrowirusowe choroby CNS
Tropikalny spastyczny niedowład poprzeczny
-HTLV-1
- rozpoznanie: PCR, identyfikacja z surowicy z PMR
Choroby zwyrodnieniowe wywoływane przez czynniki atypowe, choroby prionowe - transmisyjne encefalopatie gąbczaste
Kuru
Choroba Creutzfelda-Jacoba
W czasie operacji na neurochirurgów
Niedostatecznie wyjałowione elektrody mózgowe
Przez przeszczepy rogówki i opony twardej
Przez wyciąg z przysadki mózgowej
Choroba Gerstmanna-Strausslera-Scheinkera, choroba wrodzona, dziedziczona autosomalnie dominujący
Śmiertelna rodzinna bezsenność ang. Fatal familial insomnia, FFI
Choroby prionowe
W obrazie mikroskopowym: zwyrodnienie gąbczaste z astroglejozą, płytki amyloidu, zbudowanego z białka PrB
Wszystkie postacie: sporadyczna, dziedziczna i nabyta są pasażowalne, można je przenieść na zwierzeta laboratoryjne
Brak reakcji immunologicznej gospodarza
Choroby zwyrodnieniowe wywoływane przez czynniki atypowe u zwierząt
BSE, ang.bovine spongiform encephalopathy, encefalopatia gąbczasta bydła ,, choroba szalonych krów.
„scrapie” choroba owiec
Charakterystyka prionów
,,cechy wirusowe” zatrzymywane przez filtry, LD50 czynnik wywołujący śmierć zwierzat laboratoryjnych, inaktywowane w 100 0C
Atypowe cechy fizykochemiczne: nie inaktywowane przez rybonukleazy, dezoksyrybonukleazy, ani przez UV, nie zawiera DNA ani RNA, nie inaktywowane przez aldehyd mrówkowy lub glutarowy
Długi okres inkubacji, choroby przewlekłe, postępujące, histopatologicznie zmiany w neuronach
Charakterystyka prionów
PrP c (cell) w prawidłowych komórkach, białko oporne za działanie proteaz, kodowane przez gen PRNP, chromosom 20, struktura -helisy o kształcie spirali
PrPsc (scrapie)patologiczny, polimeryzuje, nie wzbudza reakcji immunologicznej, zwiększona oporność na działanie proteinazy K, struktura -struktura pofałdowana kartka
1954r. Sigurdson odpowiedzialny wirus ( kuru, CJD na szympansach)
1997r. Prusiner białko- czynnik zakazny
Charakterystyka prionów
Teoria Prusinera zakłada, że tworzenie potomnych białek prionowych polega na łączeniu patologicznego PrPsc z PrPc i wymuszenie konformacji.
Weissmann komponenta kwasu nukleinowego ??? Ponieważ występuje wiele szczepów prionów
Rozpoznanie chorób prionowych
Objawy neurologiczne
Obraz neuropatologiczny
Wyniki badań dodatkowych, EEG, MRI
Metody immunohistochemii - wykazanie złogów
Western blot - białka opornego na proteinzę K.
Mikroskop elektronowy - wykrywanie włókienek towarzyszących scrapie SAF ( ang. Scrapie-associated fibrils)
Postać dziedziczna - mutacji genu
Badania na zwierzętach laboratoryjnych