Zawał mięśnia sercowego W. MR - 21.03.2004

Stan chorobowy, w którym dochodzi do zupełnego odcięcia pewnego obszaru mięśnia sercowego od ukrwienia wieńcowego na czas wystarczająco długi, aby rozwinęła się martwica.

Patogeneza

• Miażdżyca tętnic wieńcowych (zamknięcie światła naczynia przez blaszkę miażdżycową lub zakrzep) - 90%,

• Obrzęk zapalny lub alergiczny tętnic wieńcowych

• Anomalie tętnic wieńcowych

Czynniki ryzyka

• Niezależne:

• wiek

• płeć

• obciążenie rodzinne

• Zależne:

• palenie

• nadciśnienie tętnicze

• zaburzenia gospodarki tłuszczowej (cholesterol, kwasy tłuszczowe)

• nadwaga

• siedzący tryb życia

• stres

Rozpoznanie

1. Ból stenokardialny -wywiad

2. Zmiany w zapisie EKG

3. Zmiany aktywności enzymów

„Prawidłowo zebrany wywiad - 70-80% trafnych rozpoznań”

Ból stenokardialny

• zlokalizowany w klatce piersiowej

• o charakterze ucisku, gniecenia, pieczenia

• trwa 30 min. stale lub nawraca

• nie ustępuje po Nitroglicerynie

• silny lęk przed śmiercią, poty, osłabienie, duszność

• promieniuje do lewej łopatki, kończyny górnej, żuchwy

Objawy zawału

• ból stenokardialny - j.w.

• strach przed śmiercią, poty, osłabienie

• objawy wstrząsu kardiogennego - spadek RR, blade powłoki skórne

• zaburzenia rytmu - bradykardie, częstoskurcz napadowy, skurcze dodatkowe

• zaburzenia przewodnictwa - bloki A - V

• dolegliwości gastryczne

Postacie kliniczne zawału

• Postać bólowa

• Postać bezbólowa - (wstrząs, ON lewokomorowa, zaburzenia rytmu serca)

• Postacie nietypowe - przebiegające pod maską innych chorób (postać gastryczna)

• Izolowany zawał prawej komory (hipotonia, ON prawokomorowa, wstrząs)

Zmiany w zapisie EKG

• Wysoki, szpiczasty, dodatnia załamek T = niedokrwienie

• Wysokie uniesienie odcinka ST - fala Pardeego = uszkodzenie

• Patologiczny załamek Q - szeroki, głębszy niż ¼ załamka R = martwica

Lokalizacja

• Przegroda - V₁ - V₂

• Przednio - przegrodowy - V₁, V₂, V₃

• Przedni - V₃, V₄

• Przednio - boczny - V₄, V₅, V₆, I, aVL

• Wysoki - boczy - I, aVL

• Rozległy przedni - I, aVL, V₁ - V₆

• Ściana dln:

• zmiany typowe w II, III, aVF,

• Ściana tylna:

• wysokie załamki „R” w V₁, V₂,

• obniżenie odcinka „ST” w V₁, V₂,

Zmiany aktywności enzymów

• Mioglobina, troponina I i T - ( bezpośrednio po zawale)

• CPK - ( po 2 - 6 h, szczyt - 2 doba)

• Aspat - ( po 6 - 12 h, szczyt - 2 doba)

• Alat - ( w 2 - 4 doba, szczyt - 4 doba)

• GGTP - ( w 6 dobie, szczyt - 14 doba)

Postępowanie w zawale m. sercowego

• Unieruchomienie chorego, przeciwwskazany jakikolwiek wysiłek fizyczny

• Nie podawać leków i.m. - zafałszowanie wyników badań enzymatycznych

• Pozycja leżąca, unieruchomienie

• NTG s.l. -1 tbl. lub 2 dawki aerozolu

• Aspiryna 300 mg p.o.

• Tlen

• Pewne wkłucie i.v.

• Transport do szpitala

• Leczenie przeciwbólowe:

• Morfina 2 mg co 5 min. można podawać aż do ustąpienia bólu - pod kontrolą akcji serca, RR, oddechu

• Neuroleptoanalgezja:

• 0,1 mg FN

• 5 mg DHBP

• 10 ml 5% glukoza

• Monitorowanie parametrów życiowych

Podsumowanie - MONA:

M - morfina

O - tlen

N - NTG

A - aspiryna

Leczenie fibrynolityczne - wskazania:

• Nie więcej niż 12 h od incydentu bólowego

• Zmiany w EKG

• Uniesienie odcinka ST w przynajmniej dwóch odprowadzeniach kończynowych

• Brak patologii załamka Q

• Wysoki załamek R, obniżenie ST w V₁, V₂

• Świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa

Leczenie fibrynolityczne - przeciwskazania:

• Bezwzględne:

• Udar krwotoczny w ciągu ostatnich 6 mies.

• Aktywne krwawienie wewnętrzne

• Rozwarstwiający tętniak aorty

• Względne:

• Nadciśnienie >180/110

• Leczenie doustnymi lekami antykoagulacyjnymi

• Duży zabieg operacyjny, uraz głowy w ostatnie 4 tyg.

• Aktywna choroba wrzodowa

• ciąża, okres połogu

• Przebyte leczenie fibrynolityczne - streptokinaza (wskazane lecz. - aktywator plazminogenu, urokinaza)

Ankieta kwalifikująca do trombolizy

1. RR skurczowe < 180 mmHg - TAK

2. RR rozkurczowe < 100 mmHg - TAK

3. Czy ból trwa dłużej niż15 min. - TAK

4. Udar krwotoczny lub inna choroba OUN w ciągu ostatnich 6 mies. - NIE

5. Zabieg operacyjny lub uraz głowy przez ostatnie 2 tyg. - NIE

6. Zaburzenia krwawienia - NIE

7. Ciąża - TAK, NIE

Leczenie szpitalne

• Leczenie fibrynolityczne - streptokinaza 1,5 mln - po spełnieniu określonych warunków i braku przeciwskazań

• Leczenie przeciwzakrzepowe - Heparyna- 50 - 100 mg później 10 mg/h

• NTG - we wlewie 5 µg/min, zwiększać co 5min. o 5µg maksymalne 100 µg

• KIG - poprawia sprawności mięśnia sercowego

• Leki blokujące receptory β-( β blokery) - propranolol, atenolol (poprawia przepływ wieńcowy, zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen)

• Inhibitory konwertazy angiotensynowej (ICA) - Kaptopryl (zapobiega remodelingowi)

• Sterydy - Encorton (likwiduje obrzęk okolicy uszkodzenia)

• Leki antyarytmiczne

• Leczenie powikłań

Leczenie szpitalne - metody inwazyjne:

• PACA - przezskórna, śródnacyniowa angioplastyka wieńcowa

• CAMG - pomostowanie aortalno wieńcowe (bajpasy)

Powikłania zawału serca

• Zaburzenia rytmu - bradykardia, skurcze dodatkowe, częstoskurcz

• Wstrząs kardiogenny

• ON lewokomorowa

• Pęknięcie przegrody międzykomorowej

• Pęknięcie serca

• Tętniak pozawałowy serca

• Ponowny zawał

• Zespół pozawałowy - jałowe zapalenie osierdzia, opłucnej, zapaleni płuc

1

---