HISTORIA CHOROBY
1. Dane personalne
Imię i nazwisko: Adrianna Sobańska
Wiek: 27 lat
Miejsce zamieszkania: Bydgoszcz
Stan cywilny:
Praca: barmanka
Data przyjęcia do kliniki: 14.01.2002
2. Wywiad.
Objawy i skargi.
Pacjentka 27 letnia, praworęczna przyjęta z powodu zawrotów głowy o charakterze wirowania (z prawa na lewo) trwających od 3 dni. Pacjentka kojarzy je z próbami pochylania głowy do przodu i z chodzeniem. Towarzyszyły im poty, uczucie naprzemiennego zimna i gorąca, oraz nudności i odruchy wymiotne, zwłaszcza przy próbach skupienia wzroku w jednym punkcie.
Ponadto pacjentka skarży się na uporczywe „uciskowe”, trwające parę godzin bóle głowy okolicy czołowej i ciemieniowej, narastające w miarę trwania, którym towarzyszyła przeczulica skóry głowy. Pojawiały się głównie wieczorami, osłabienie siły mięśniowej i nie ustępowały po środkach przeciwbólowych.
Dotychczasowy przebieg choroby.
Bóle głowy trwają od około miesiąca i stawały się coraz silniejsze. Pojawiały się początkowo co 2-3 dni, potem prawie codziennie.
Zawroty głowy pojawiły się ok. 10 stycznia, stawały się coraz bardziej dokuczliwe(12.01 pojawiły się nudności, a potem wymioty), i coraz częstsze (5-6 epizodów w ciągu doby, także w nocy).
Pacjentka skarży się na zaburzenia pamięci: zapomina o własnych planach, numery telefonów, daty, etc.
Choroby przebyte.
8 rok życia: wypadek komunikacyjny- wstrząs mózgu
3 lata temu: uraz głowy podczas napadu- utrata przytomności, wstrząs mózgu-hospitalizacja i późniejsze półroczne leczenie u neurologa z powodu bólu i zawrotów głowy, pacjentka nie pamięta nazw leków.
3-4 miesiące temu: zapalenie przydatków
WZW B(-)Gruźlica (-)Cukrzyca (-)Nadciśnienie (-)
Ch. wrzodowa (-) Choroby weneryczne (-)
Wywiad rodzinny.
Matka -55 lat, zdrowa
Ojciec -58 lat, zdrowy,
Dzieci- syn 8 lat, zdrowy, poród o czasie, bez komplikacji
Rodzeństwo- zdrowe
Używki.
kawa: 8-6 mocnych dziennie, dodatkowo napoje energetyzujące
alkohol: sporadycznie i w niewielkich ilościach
papierosy: ok. 1 paczka na trzy dni
Warunki socjalne:
mieszkaniowe dobre,
ciężkie warunki pracy: nieregularne godziny, w nocy, przeciętnie 9-11 godzin na dobę, dodatkowo dużo „spraw urzędowych”
Badanie przedmiotowe.
Pacjentka przytomna, reagująca, współpracująca, zorientowana co do czasu, przestrzeni i własnej osoby.
Temperatura ciała: 36,7 st.
Częstość pracy serca: 72/min, miarowa
Ciśnienie: 95/50, po pionizacji 95/55
Wzrost: 168 cm Waga: 55kg
Stan ogólny: dobry
Stan odżywienia: prawidłowy
Skóra: wilgotna, prawidłowo ucieplona i zabarwiona. Obrzęki: nie stwierdzono.
Owłosienie: prawidłowe, typu żeńskiego
Tkanka podskórna: prawidłowa
Węzły chłonne dostępne palpacji: węzły szyjne wyczuwalne, ok.1 cm, niebolesne skóra nad nim nie zmieniona
Układ kostno-stawowy: bez odchyleń.
Zaniki mięśniowe: nie stwierdza się
Głowa: prawidłowego kształtu, średniowymiarowa, opukowo niebolesna
Twarz: symetryczna, mimika prawidłowa.
Gałki oczne prawidłowo osadzone, ruchome i napięte
Szpary powiekowe: symetryczne, o prawidłowej szerokości.
Objawów Graefego, Moebiusa, Kochera nie stwierdzono.
Źrenice: okrągłe, równe, prawidłowo reagują na światło
reakcja konsensualna: prawidłowa
Jama ustna: śluzówki różowe, wilgotne, bez nalotów.
Uszy: małżowiny uszne prawidłowe, skrawek, wyrostek sutkowaty niebolesne.
Nos: symetryczny, drożny.
Szyja: symetryczna, o prawidłowej ruchomości.
Tarczyca: niepowiększona symetrycznia, miękka. Guzków w miąższu gruczołu nie stwierdza się.
Szmerów naczyniowych nad tętnicami szyjnymi nie stwierdza się.
Klatka piersiowa: symetryczna, prawidłowego kształtu, prawidłowo ruchoma oddechowo.
Opukowo: nad całym obszarem płuc odgłos opukowy jawny.
Osłuchowo: nad całym obszarem płuc szmer oddechowy prawidłowy. Szmerów patologicznych nie stwierdza się.
Uderzenie koniuszkowe: wyczuwalne 5 przestrzeń m.ż. w linii środkowoobojczykowej lewej.
Czynność serca: miarowa
Tony serca: prawidłowa głośność i akcentacja
Szmery: brak szmerów patologicznych
Tętno: miarowe, obecne na wszystkich tętnicach dostępnych badaniu palpacyjnemu.
Brzuch: powyżej poziomu klatki piersiowej, miękki, niebolesny, oporów patologicznych, nie stwierdza się.
Wątroba niepowiększona.
Śledziona: niewyczuwalna.
Osłuchowo: perystaltyka prawidłowa.
Opukowo: odgłos opukowy bębenkowy.
Objawów Blumberga, Chełmońskiego, Goldflama nie stwierdzono.
Stan psychiczny: dobry; chora pogodna, kontaktowa.
4. Badanie neurologiczne.
Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, przytomna, zorientowana co do czasu, miejsca i sytuacji.
Czaszka: średniowymiarowa, niebolesna przy opukiwaniu i ucisku, bez cech urazu.
Badanie nerwów czaszkowych:
I: Węch prawidłowy.
II, III, IV, VI : Ostrość wzroku: prawidłowa
gałki oczne osadzone prawidłowo;
szerokość szpar powiekowych symetryczna, prawidłowa;
źrenice okrągłe, równe
reakcja źrenic na zbieżność prawidłowa;
reakcja źrenic na światło prawidłowa;
reakcja konsensualna :prawidłowa
ruchy gałek ocznych we wszystkich kierunkach prawidłowe;
oczopląsów, dwojenia nie stwierdza się
V: Czucie na twarzy prawidłowe;
ruchy żuchwą prawidłowe;
odruch żuchwowy prawidłowy
punkty wyjścia nerwu trójdzielnego niebolesne ;
(objaw pyszczkowy ujemny).
VII: Symetria twarzy w spoczynku: prawidłowa
Symetria mimiczna twarzy prawidłowa;
marszczenie czoła prawidłowe, symetryczne;
zaciskanie powiek symetryczne, prawidłowe;
szczerzenie zębów symetryczne, prawidłowe;
VIII: słuch: ubytków słuchu nie stwierdzono.
IX, X: Smak prawidłowy;
ustawienie łuków podniebiennych symetryczne;
napinanie łuków podniebiennych prawidłowe;
odruchy podniebienne po obu stronach prawidłowe
objawu firanki nie stwierdza się;
XI: Unoszenie barków symetryczne;
XII: Język w jamie ustnej ułożony symetrycznie
język po wysunięciu z jamy ustnej nie zbacza w żadną stroną
ruchy języka prawidłowe;
drgania pęczkowe języka, zaniki mięśni: nieobecne
Badanie kończyn górnych:
Ułożenie dowolne kończyn;
Ukształtowanie prawidłowe, kończyny symetryczne,
brak zaników mięśniowych
Ruchy bierne w pełnym zakresie w obu kończynach.
Ruchy czynne w pełnym zakresie w obu kończynach;
Siła mięśniowa prawidłowa
Napięcie mięśniowe w obu kończynach prawidłowe, symetryczne
Odruchy okostnowe w obu kończynach prawidłowe
Odruchy ścięgnowe w obu kończynach prawidłowe
Odruch Meyera obecny.
Czucie powierzchowne: prawidłowe ,symetryczne
Czucie bólu i temperatury: prawidłowe symetryczne
Czucie głębokie prawidłowe.
Próba palec-nos: prawidłowa
Próba mijania: prawidłowa
Diadochokineza : prawidłowa
Klawiatura:prawidłowa
Badanie kończyn dolnych:
Ułożenie dowolne obu kończyn.
Ukształtowanie prawidłowe, kończyny symetryczne, bez widocznych zaników mięśniowych.
Ruchy bierne w stawach w pełnym zakresie.
Ruchy czynne w pełnym zakresie
Siła mięśniowa prawidłowa.
Napięcie mięśniowe prawidłowe, symetryczne
Odruchy kolanowe, skokowe prawidłowe
Odruchy Babińskiego, Rossolimo nieobecne,
Czucie powierzchowne prawidłowe, symetryczne
Czucie bólu i temperatury prawidłowe, symetryczne
Czucie głębokie prawidłowe
Próba pięta-kolano -prawidłowa
Objaw Romberga: ujemny
Rzepkotrząs, stopotrząs nieobecne.
Inne objawy neurologiczne:
Objawy oponowe ujemne.
Odruchy brzuszne prawidłowe
Stan świadomości: pacjent przytomny.
Funkcje wyższe niezaburzone.
Chód prawidłowy
próba palec-nos i pięta kolano - prawidłowa
5. Rozpoznanie wstępne
Napięciowy ból głowy
Łagodne nawracające zawroty głowy
6. Różnicowanie
BÓLE GŁOWY:
Napięciowy ból głowy - rozpoczyna się epizodycznie , z biegiem czasu jego częstość i nasilenie wzrastają. Jest to ból obustronny, uporczywy, tępy, opisywany jako ciężar w głowie, ucisk. Pojawia się w sytuacjach labilności lub napięcia emocjonalnego.
Migrena - Stopniowo narastający połowiczy lub obustronny ból głowy często poprzedzony aurą (sensacje wzrokowe, parestezje, niedowład połowiczy, afazja) . Towarzyszą mu nudności, wymioty, światłowstręt. U pacjentki brak objawów aury.
Klasterowy ból głowy - połowiczy ból zlokalizowany poza gałką oczną i w okolicy czołowej, promieniuje do policzka, zębów, nosa, żuchwy. Towarzyszy mu często łzawienie, zaczerwienienie spojówek i wyciek z nosa.
Choroby naczyń mózgowych - u pacjentki nie wystąpiły znamienne objawy, takie jak przemijające niedowłady połowicze, przemijająca ślepota jednego oka.
Krwiak (nad-, podtwardówkowy, podpajęczynówkowy) - brak zmian w KT głowy pacjentki; brak innych typowych objawów, jak utrata przytomności, objawy ogniskowe,
Guz mózgu - u pacjentki brak charakterystycznych faz występowania objawów związanych z narastaniem masy guza. Brak zmian w KT.
Półpasiec nerwów czaszkowych - bóle i osłabienie czucia sornego, zmiany skórne - nie wystąpiły.
Zapalenie opon mózgowych - objawy oponowe dodatnie, wysoka gorączka, zaburzenia świadomości.
ZAWROTY GŁOWY
Łagodne nawracające zawroty głowy - częsta u młodych kobiet; układowe zawroty głowy połączone z nudnościami i wymiotami, obfitymi potami. Czynnikiem prowokującym może być zmęczenie, emocje.
Psychogenne zawroty głowy - wynikają z zaburzeń typu nerwicowego lub depresji. Są to zawroty nieukładowe.
Zapalenie błędnika - powikłanie zapalenia ucha środkowego. Początek nagły z silnymi zawrotami głowy, wymiotami i upośledzeniem słuchu.
Choroba Meniere'a - zawrotom głowy towarzyszą wymioty, szum w uchu, stopniowe upośledzenie słuchu.
8. Rozpoznanie ostateczne
Napięciowy ból głowy
Łagodne nawracające zawroty głowy