WYKŁAD 4: MELANOMA MALIGNUM

OBRAZ KLINICZNY

• nieostre odgraniczenie

• nieregularny obrys

• średnica > 5 mm

• nierównomierne zabarwienie

• asymetria

• postępujący wzrost

• obwódka zapalna

• krwawienie

• owrzodzenie

• świąd, ból

Diagnostyka trudna! W 50% podejrzenie kliniczne nie potwierdza się

OBJAWY KLINICZNE TRANSFORMACJI ZNAMIENIA DO CZERNIAKA

• zmiana wielkości 39%

• krwawienie 21%

• świąd 11%

• zmiana koloru 8%

• ból 1,5%

• inne 13%

LOKALIZACJA

• skóra

• mężczyźni: grzbiet

• kobiety: kończyny dolne, grzbiet

• gałka oczna

• jama ustna

• przełyk

• jelito

• odbyt

• pochwa

• opony mózgowe

MELANOMA MALIGNUM

• Bardzo rzadko u dzieci

• Najczęściej po okresie dojrzewania

• Średnia: 53 lata

• ↑ R wraz z wiekiem

diagnostyka różnicowa:

NAEVUS SPITZ = MELANOMA JUVENILE

HISTOLOGIA

• asymetria

• migracja kk, w naskórku

• brak „dojrzewania”

• owrzodzenie +/-

CECHY CYTOLOGICZNE

KOMÓRKI CZERNIAKA:

• epithelioidne lub wrzecionowate

• dwujądrowe

• jądro/a położone obwodowo

• duże jąderka

• wodniczki śródjądrowe

• melanina w cytoplazmie

• mitozy

• brak kohezji

IHC

• S-100 +

• HMB-45 +

• cytokeratyna -

• wimentyna +

FAZY WZROSTU

1) radialna (wzdłuż połączenia skórno-naskórkowego)

2) wertykalna

POSTACIE MIKROSKOPOWE CZERNIAKA

• Plama soczewicowata złośliwa (lentigo maligna)

• Czerniak rozwijający się z plamy soczewicowatej (lentigo maligna melanoma)

• Czerniak szerzący się powierzchownie (superficial spreading melanoma)

• Czerniak akralny (acral lentigous melanoma)

• Czerniak guzkowy (nodular melanoma)

LENTIGO MALIGNA MELANOMA

• Skóra narażona na UVB (głowa, szyja, kończyny górne)

• Starzy (~ 65 r. ż.)

• Długi przebieg (5-20 lat)

• Lentigo maligna (in situ) → lentigo maligna melanoma

SUPERFICIAL SPREADING MELANOMA

• Najczęstsza postać

• 30-50 r.ż.

• początkowo wzrost radialny

• In situ (tylko kilka miesięcy)

• KOŃCZYNY i TUŁÓW

ACRAL LENTIGOUS MELANOMA

• Dłonie i podeszwy, pod paznokciem

NODULAR MELANOMA

• Wzrost wertykalny (nie ma lub bardzo krótka faza wzrostu radialnego)

• KOŃCZYNY DOLNE i TUŁÓW

ROKOWANIE - GŁÓWNE CYNNIKI HISTOLOGICZNE

• Grubość nacieku nowotworowego:

• klasyfikacja Clarka - ocenia poziom naciekania

• klasyfikacja Breslowa - ocenia grubość naciekania

Im głębiej tym gorzej rokuje

KLASYFIKACJA CLARKA

stopień	5 letnie (%)
I	100
II	100
III	88
IV	66
V	15

KLASYFIKACJA BRESLOWA

	GRUPA RYZYKA
<0.75 mm	niskie
0.76-1.5 mm	średnie
> 1.51 mm	wysokie

PRZERZUTY

• LN

• skóra

• guzki satelitarne

• przerzuty tranzytowe

• wątroba

• płuca

• kości

• PP

• mózg

STAGING A ROKOWANIE

I - guz pierwotny 70%

II - przerzuty do skóry lub LN +

III - przerzuty odległe 20%

LECZENIE

• operacyjne

• usunięcie zmiany z marginesem (1-3 cm)

• LN (?) - węzeł wartowniczy

• Rth - jedynie lentigo maligna

• CHTH, immunoterapia (?)

The behavior of MALIGNANT MELANOMA is very unpredictible

CZYNNIKI ROKOWNICZE - kliniczne

1. Płeć (K → LEPSZE ROKOWANIE)

2. lokalizacja (kończyny dolne → LEPSZE ROKOWANIE; ramię, grzbiet, szyja, głowa → GORSZE ROKOWANIE)

3. owrzodzenie → GORSZE ROKOWANIE

4. wiek (starsi → GORSZE ROKOWANIE)

5. średnica (↑→ GORSZE ROKOWANIE)

6. przerzuty w LN

- 1 LN + 5-letnie 45%

- 2-4 LN + 5-letnie 28%

- 5 LN + 5-letnie <9%

CZYNNIKI ROKOWNICZE - histologiczne

1. głębokość naciekania (< 0.75mm; II, III Clark → LEPSZE ROKOWANIE)

2. TILs u podstawy nacieku (liczne → LEPSZE ROKOWANIE)

3. indeks mitotyczny (wysoki → GORSZE ROKOWANIE)

4. inwazja naczyń (+ → GORSZE ROKOWANIE)

CZYNNIKI RYZYKA

• RODZINNE (10-15%):

• Rodzinny zespół zmian dysplastycznych (dysplastic negus syndrome)

• Xeroderma pigmentosum

• OSOBNICZE I ŚRODOWISKOWE:

• Jasna karnacja i intensywne opalanie się

• Reakcja skóry na słońce:

• Piegi

• Łatwo - oparzenia słoneczne

• Ekspozycja na słońce w dzieciństwie (# blistering sunburns)

• Znamiona dysplastyczne i wrodzone

• Duża liczba znamion barwnikowych, pojawienie się de novo zmany barwnikowej u dorosłego

• Uprzednio rozpoznany czerniak

• Immunosupresja

• 
  skórna niezmieniona

• 
  znamię dysplastyczne

• znamię barwnikowe

• wrodzone

• nabyte

• znamię błękitne

KLINICZNA DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

• Znamię barwnikowe (naevus pigmentosus)

• Brodawka łojotokowa ubarwiona (verucca seborrhoica)

• Rak podstawnokomórkowy (carcinoma basocellulare)

• Naczyniak (haemangioma)

• Histiocytoma (dermatofibroma)

XERODEMRA PIGMENTOSUM

• Deffective DNA repair genes

• 2000 x ↑ R for the cancers of the skin when exposed to the UV in sunlight)

4

~marcza~

MELANOMA MALIGNUM

5-letnie

5-letnie

44-63%

98%

Grubość nacieku wg Breslowa

1,5 mm

0,75 mm

mm

tk. podskórna

w. siatkowata

w. brodawkowata

naskórek

I II III IV V

tk. podskórna

w. siatkowata

w. brodawkowata

naskórek

Komórki znamieniowe

Komórki czerniaka

---