ZNIECZULENIE OGÓLNE
CEL:
*zniesienie bólu
*zniesienie świadomości i niepamięć
*zniesienie odruchów na bodźce
*zniesienie napięcia mięśni
pierwsze próby zastosowania znieczulenia ogólnego:
- uderzenie w głowę
- przyduszanie
- lód
- opaska uciskowa
- alkohol, haszysz, opium
- przytrzymywanie pacjenta siłą - najlepsza metoda!
1790-te lata - po raz pierwszy sugestia Humphrey'a Davy, że
podtlenek azotu może znieczulać
1846 rok - po raz pierwszy - eter - William Morton z Bostonu
1853 rok - królowa Wiktoria urodziła w znieczuleniu ogólnym
chlorofomem
1930 rok - tiopental dożylnie
1940 rok - kurara
1956 rok - halotan - inhalacyjny anestetyk
grupa związków wywołujących znieczulenie ogólne - niejednorodna chemicznie
rozpuszczalna w lipidach
łatwa do podania
szybko usuwalna
nawet ksenon może!
MAC - minimal alveolar anaesthetic concentration - określa moc działania anestetyku, służy do porównania anestetyków
Mechanizm działania anestetyków ogólnych:
- zniesienie przekaźnictwa synaptycznego - głównie w tworze siatkowatym
* teoria lipidowa----> wyraźna korelacja między rozpuszczalnością w lipidach a siłą działania leku
(miarą rozpuszczalności: współczynnik rozdziału oliwa:woda)
zwiększenie objętości błon komórkowych -----> znieczulenie
* teoria icebergowa
* teoria białkowa -----> korelacja między siłą wiązania z hydrofobowymi grupami białek a siłą działania leku
głębokość narkozy zależy od: lipofilności leku
współczynnika rozdziału krew:gaz
ciśnienia parcjalnego leku w mózgu
(podtlenek azotu i cyklopropan - 0.5 - nie
rozpuszczalne we krwi,
metoksyfluran - 10 - bardzo dobrze
rozpuszczalne we krwi)
Działanie anestetyków wziewnych na narządy:
1. układ sercowo-naczyniowy - spadek ciśnienia po halotanie, enfluranie (spadek wyrzutu sercowego), izofluranie, desfluranie (spadek oporu naczyniowego)
bradykardia i zaburzenia rytmu po halotanie
tachykardia po izofluranie
stymulacja układu adrenergicznego po podtlenku azotu
2. układ oddechowy - wszystkie środki z wyjątkiem podtlenku azotu zmniejszają objętość oddechową i przyśpieszają oddychanie
końcowy skutek - spadek wentylacji minutowej
depresja ośrodka oddechowego - enfluran i izofluran najbardziej
hamowanie ruchu rzęsek - infekcje
zaleganie śluzu, rozstrzenie
rozszerzenie oskrzeli - leczenie status asthmaticus!
3. mózg - spadek metabolizmu
spadek oporu naczyniowego w mózgu - wzrost perfuzji - uwaga na
wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
4. nerki - spadek filtracji nerkowej
wzrost oporu naczyniowego
uszkodzenie nerek - po metoksyfluranie - 50%
metabolizowane - fluor
5. wątroba - spadek perfuzji wątroby
6. macica - rozluźniają mięsień macicy: izofluran, halotan, enfluran
TOKSYCZNE DZIAŁANIE ANESTETYKÓW:
1. hepatotoksyczność - żółtaczka i martwica - zwłaszcza w hipoksji po halotanie
2. nefrotoksyczność - niewydolność nerek po metoksyfluranie - metabolizowany w 50% - uwalnia fluor
3. złośliwa hipertermia - genetycznie wrażliwi pacjenci: tachykardia
nadciśnienie
zwłaszcza po sukcynylocholinie kwasica
hiperkaliemia
sztywność mięśniowa
hipertermia
leczenie: dantrolen - hamuje uwalnianie wapnia z siateczki
endoplazmatycznej
przewlekła toksyczność: mutacje
carcynogeneza
poronienia i anomalie rozwojowe
podtlenek azotu zmniejsza aktywność syntetazy metioniny - anemia
megaloblastyczna - personel
Szybkość indukcji i wybudzania - zależna od stopnia rozpuszczalności w krwi - współczynnika rozdziału krew:gaz (im niższy, tym szybciej)
Stopnie znieczulenia:
działanie uspokajające z zachowaniem świadomości - benzodiazepiny = miejscowy anestetyk - mniejsze zabiegi chirurgiczne
znieczulenie ogólne zbalansowane - krótko działający barbituran, podtlenek azotu i dożylne opioidy - w poważniejszych zabiegach
znieczulenie ogólne zbalansowane:
przedoperacyjnie - sedacja i zniesienie bólu,
indukcja - przy pomocy tiopentalu (lub podobnych środków dożylnych),
głęboka narkoza przy pomocy środka wziewnego
STADIA ZNIECZULENIA OGÓLNEGO (dla klasycznej narkozy eterowej - wolna indukcja, bo wysoka rozpuszczalność w krwi):
I. zniesienie bólu
V
utrata świadomości - i niepamięć
II. pobudzenie: psycho-ruchowe
wzrost ciśnienia krwi
nieregularny oddech
V
zniesienie odruchu rzęsowego
III. znieczulenie chirurgiczne: wyrównanie akcji serca, oddechu
pogłębiające się zniesienie odruchów głębokich
zwiotczenie mięśni szkieletowych
zniesienie odruchu rzęsowego
- depresja krążenia
- depresja oddychania
V
IV. asfiksja
PREMEDYKACJA - przygotowanie pacjenta do operacji
CEL: zmniejszenie niepokoju
zapewnienie niepamięci
zniesienie bólu
zmniejszenie zapotrzebowania na narkotyk
zniesienie reakcji na narkotyk (kaszel, czkawka, bradykardia,
wymioty pooperacyjne)
Grupy leków:
- uspokajająco-nasenne: diazepam pentobarbital
lorazepam sekobarbital
midazolam (najlepszy, krótko działający)
- przeciwhistaminowe: hydroksyzyna
dwufenhydramina
- neuroleptyki (rzadko): fenotiazyny - prometazyna
butyrofenony - droperidol
- opioidy: morfina (uwaga na skurcz zwieraczy, oskrzeli - histamina!, nudności, wymioty)
fentanyl - krótko działający
meperydyna - dzaiłanie atropinowe
- przeciwwymiotne: hydroksyzyna
droperidol
- przeciwcholinergiczne: atropina - wysuszenie oskrzeli
zniesienie bradykardii
zniesienie odruchów trzewnych z nerwu błędnego
- antagoniści receptorów H2: cymetydyna
ranitydyna
- antagoniści receptora D: metoklopramid - nasilenie opróżniania żołądka
NARKOTYKI WZIEWNE:
podtlenek azotu - gaz
ciecze: halotan
enfluran
izofluran
desfluran
metoksyfluran
sevofluran
ŚRODKI DOŻYLNE:
1. barbiturany: tiopental, metoheksytal
2. benzodiazepiny: midazolam, diazepam
3. narkotyczne środki przeciwbólowe i neuroleptyki
4. leki różne: a) etomidat - karboksylowany imidazol
brak działania na krążęnie i oddychanie
brak brak działania p/bólowego
błyskawiczna utrata świadomości
ale silne nudności i wymioty
skurcze mięśni
ból podczas wstrzykiwania
hamowanie syntezy sterydów
b) propofol (diizopropylofenol) - bardzo drogi
bardzo szybkie znieczulenie i wybudzenie
działa p/wymiotnie po operacji
długie działanie uspokajające
dobre samopoczucie po operacji
1. leki narkozy dysocjacyjnej: ketamina - blokuje działanie kwasu glutaminowego na receptory NMDA
katatonia
amnezja
analgezja
jedyny dożylny narkotyk stymulujący krążenie, podnosi ciśnienie wewnątrzczaszkowe
ale dyzorientacja, iluzje czuciowe i sny - znoszone przez
diazepam
NEUROLEPTOANALGEZJA:
I. morfina, chloropromazyna, prometazyna
II. fentanyl, droperidol
z dodatkiem narkotyku wziewnego - NEUROLEPTOANESTEZJA
może być użyta do premedykacji
krótkich niewielkich zabiegów
diagnostyki (bronchoskopia itp.)
zwalczanie bólu (zawał)
ZNIECZULENIE OGÓLNE ZBALANSOWANE:
- zniesienie świadomości - narkotyk infuzyjny
- zniesienie bólu - opioid + narkotyk wziewny
- zniesienie napięcia mięśni szkieletowych - kuraromimetyki
4