AUTOIMMUNIZACYJNE CHOROBY PŁUC - ZAPALENIA NACZYŃ PŁUCNYCH

Zapalenie naczyń płucnych:

• choroby układowe tkanki łącznej (zajęte może być naczynie w jakiejkolwiek tkance) - rola kompleksów immunologicznych w patogenezie procesów zapalnych,

• zespół Goodpasture'a - autoprzeciwciała typu anty-GBM,

• 
  ziarniniakowatość Wegenera

• zespół Churga i Strauss ANCA

• mikroskopowe zapalenie naczyń

Patogeneza zapaleń naczyń

Autoprzeciwciała mogą wywołać stan zapalny poprzez:

• tworzenie kompleksów autoimmunologicznych,

• wytworzenie kompleksów z antygenami ściany naczyń,

• bezpośrednią lub pośrednią reakcję ANCA (przeciwciała przeciw cytoplaźmie neutrofilów) z śródbłonkiem naczyń.

Włóknienie

Zakrzep dysfunkcja narządu

Martwica naczyń

ZESPÓŁ GOODPASTURE'A

- etiologia nieznana,

- istota choroby:

→ niszczenie kłębków nerkowych i pęcherzyków płucnych przez przeciwciała skierowane przeciw ich błonie podstawnej,

• anty-GBM-IgG reaguje z niekolagenowym obszarem łańcucha α3 kolagenu IV (fragment o budowie globularnej),

• zwiększoną predyspozycję powodują:

• HLA DR2 i B7 (60-90%),

• palenie papierosów,

• infekcje, szczególnie wirusowe (m.in. wirus grypy A),

- substancje chemiczne (lotne węglowodory i metale ciężkie),

mogą ułatwiać odsłonięcie antygenów w błonie podstawnej

pęcherzyków płucnych i/lub kłębków nerkowych

- występuje:

→ kłębkowe zapalenie nerek (kzn),

→ krwawienie śródpęcherzykowe,

→ typowo u mężczyzn w średnim wieku

• objawy ze strony układu oddechowego:

→krwioplucie,

→kaszel,

→duszność,

• w rtg obustronne symetryczne zagęszczenia przywnękowe płuc,

• stwierdza się hipoksję z hipokapnią oraz wzrost transferu CO (↑ TLCO),

• w badaniu histopatologicznym - krwinki czerwone i liczne neutrofile,

• w HRCT obraz wypełnienia pęcherzykowego (dawniej obraz „mlecznej szyby”),

• w badaniach dodatkowych anemia mikrocytarna hipochromiczna, w plwocinie makrofagi obładowane hemosyderyną,

• podstawowe badanie diagnostyczne to bronchofiberoskopia, która umożliwia:

→ pobranie i analizę popłuczyn oskrzelowych (BAL),

→ badanie histopatologiczne bioptatu,

→ badanie immunofluorescencyjne, gdzie widać linijne złogi IgG wzdłuż błony podstawnej,

• objawy kzn:

→ osłabienie,

→ nudności i wymioty,

→ postępujący skąpomocz,

→ umiarkowane nadciśnienie tętnicze,

→ azotemia,

→ białkomocz,

→ krwiomocz,

• w biopsji nerki stwierdza się zewnątrzkapilarne kzn z tworzeniem półksiężyców oraz linijne złogi IgG wzdłuż błony podstawnej,

• różnicowanie z :

→ uszkodzeniem kłębków z towarzyszącym krwawieniem śródpęcherzykowym:

- ziarniniakowatość Wegenera,

- martwicze zapalenie naczyń,

- SLE,

- plamica Henoch-Schönlein,

- krioglobulinemia,

→ infekcją Legionellą,

• rozpoznanie:

→ współwystępowanie kzn z krwawieniem śródpęcherzykowym,

→ anty-GBM-Ab,

• leczenie:

→ immunosupresja:

- cyklofosfamid 2-3 mg/kg m.c./dobę przez 3 miesiące, potem 1 mg,

- prednizon 2 mg/kg m.c./dobę stopniowo redukując dawkę,

- w stanach nagłych i.v. pulsy metylprednizonu 1 g/kg m.c. przez 3 dni + cyklofosfamid p. os lub i.v.,

→ antagoniści cytokin i cytokin supresorowych,

→ plazmofereza (3 razy w tygodniu, 9-10 przetoczeń).

ZIARNINIAKOWATOŚĆ WEGENERA

- podłoże autoimmunologiczne,

• zapalenie drobnych naczyń (prawie zawsze nerek i płuc),

• martwicza ziarniniakowatość górnych i dolnych dróg oddechowych,

• etiologia nieznana,

• czynnik inicjujący: antygen, najprawdopodobniej wziewny, w wywiadzie często poprzedzony infekcją wirusową,

• ANCA:

→ cytoplasmic: mieszany, ziarnisty typ fluorescencji w cytoplaźmie neutrofilów, antygenem najczęściej obojętna proteinaza serynowa (PR3),

→ perinuclear: typ świecenia okołojądrowego, antygen - mieloperoksydaza neutrofilów (MPO) przemieszczająca się w kierunku jądra po zadaniu alkoholem,

• patogeneza:

cytokiny lub produkty bakteryjne

↓

ekspresja PR3 i MPO na powierzchni neutrofilów

↓

wiązanie się z ANCA

↓

nasilenie reakcji łańcucha oddechowego wewnątrz neutrofilów

↓

adhezja neutrofilów do śródbłonka

↓

uszkodzenie śródbłonka

• obraz choroby różnorodny:

→ 30% łagodny początek i dyskretne objawy (np. nawracające krwawienia z nosa lub uporczywe zapalenie zatok obocznych nosa),

→ u większości ostry początek i objawy ze strony różnych narządów:

- górne drogi oddechowe: zaiarniniaki nosa i zatok,

- zapalenie ucha środkowego,

- dolne drogi oddechowe: kaszel, bóle w klatce piersiowej, czasem krwioplucie,

- w rtg mnogie obustronne guzki i guzy o średnicy 0,5-8 cm lite lub z rozpadem tworzącym jamy,

- badanie histopatologiczne: materiał pobiera się z gdo np. nosa (obraz ziarniny z limfocytami),

- zajęcie nerek w 80%, biopsja nerek mało charakterystyczna (kzn rzadko z tworzeniem półksiężyców),

- narząd wzroku: zapalenie poszczególnych warstw oka, wytrzeszcz jedno- lub obustronny, zniszczenie gałki ocznej,

- zapalenie stawów bez cech destrukcji kości,

- układ nerwowy zajęty rzadko,

• rozpoznanie:

→ objawy,

→ typowy obraz rtg,

→ obecność c-ANCA (73-95%), sporadycznie p-ANCA, ale badane razem zwiększają czułość rozpoznania,

→ w badaniu histopatologicznym np. błony śluzowej nosa cechy zapalenia małych tętnic oraz martwicze ziarniniaki,

• rozpoznanie różnicowe: gruźlica,

• leczenie:

→ cyklofosfamid 2 mg/kg m.c./dobę przez rok po ustąpieniu objawów,

→ prednizon 1 mg/kg m.c./dobę przez 4 tygodnie, w ciągu kolejnych 3-6 miesięcy zmniejszając dawki,

→ całkowita remisja (CR) u 90%,

→ metotreksat zamiast cyklofosfamidu po wystąpieniu remisji klinicznej (mniej działań ubocznych) - wg National Health Institute, listopad 1999,

→ w gwałtownych przypadkach metylprednizon 500-1000 mg przez 3 dni, metotreksat,

→ leczenie biseptolem w ograniczonej postaci lub dla podtrzymania remisji (chroni przed nadkażeniem Staphylococcus aureus),

→ duże dawki gammaglobulin (przeciwciała antyidiotypowe hamujące aktywność ANCA).

ZESPÓŁ CHURGA I STRAUSS

- astma oskrzelowa,

- gorączka,

• znaczna eozynofilia we krwi obwodowej,

• zapalenie małych i średnich naczyń, martwica naczyń z towarzyszącym odczynem ziarniniakowatym w ostatnim etapie, nacieki eozynofilowe naczyń i tkanek, „ziarniniaki alergiczne”,

• fazowość objawów,

• etiologia nieznana,

• w 50-75% przypadków p-ANCA przeciw MPO (poziom koreluje z nasileniem choroby), sporadycznie c-ANCA,

• gorączka, osłabienie, spadek masy ciała,

• układ oddechowy: liczne zacienienia w rtg, guzki bez cech rozpadu, płyn w jamie opłucnej,

• serce: zapalenie osierdzia, mięśnia sercowego i tętnic wieńcowych z zawałem, cechy kardiomiopatii restrykcyjnej,

• zajęcie skóry i mięśni obwodowych,

• neuropatia: zapalenia pojedynczych nerwów (96%) cechujące się znacznym mrowieniem, niekiedy zapalenie nerwu wzrokowego,

• bóle brzucha, krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunki,

• bóle mięśniowe i stawowe,

• rzadziej i mniej nasilone zmiany ze strony nerek,

• zespół Churga i Strauss może pojawić się u chorych leczonych lekami antyleukotrienowymi (zafirlukast i montelukast) - obserwacje dwóch ostatnich lat,

• rozpoznanie:

→ charakterystyczny obraz kliniczny,

→ bioptat,

→ eozynofilia we krwi obwodowej i płynie opłucnowym,

→ c-ANCA,

• leczenie:

→ kortykosterydy 1 mg/kg m.c.

→ cyklofosfamid przy oporności na sterydy lub w ciężkich przypadkach,

→ plazmofereza w ciężkich przypadkach.

1

2

---