…………., ……… 20.... r.

(miejscowość i data)

……...……………………….

(imię i nazwisko pracownika)

………………………………

(dział)

………………………………

(stanowisko)

……..……………………………

(nazwa pracodawcy)

Wniosek pracownika o udzielenie czasu wolnego w zamian za pracę w godzinach nadliczbowych

Proszę o udzielenie mi czasu wolnego w okresie ……..……………………….…….. 20 … r., w zamian za pracę w godzinach nadliczbowych dnia ……………...………………… 20 … r. w wymiarze ………………………..….. godzin.

…………………………..

(podpis pracownika)

Wyrażam zgodę

.........……………………………................ (data i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej

do reprezentowania pracodawcy)

1

---