Fizjoterapia w pediatrii. Wykład

Układ oddechowy

Oddychanie jest jednym z najważniejszych przejawów życia.

Aby było sprawne, w złożonych organizmach wykształcił się wielonarządowy system dostawy tlenu i odbioru dwutlenku węgla.

Ten system - to układ oddechowy.

Składa się on z dróg oddechowych:

•górnych - jamy nosowej i gardła oraz

•dolnych - krtani, tchawicy, dwóch dużych oskrzeli oraz wewnątrzpłucnego drzewa oskrzelowego.

•Powietrze atmosferyczne przechodzi początkowo przez górne drogi oddechowe tj. przez nozdrza przednie nosa zewnętrznego, dostaje się do jamy nosowej (nosa wewnętrznego), a z niej przez nozdrza tylne do jamy gardła.

•Z gardła powietrze dostaje się do dolnych dróg oddechowych, do których zalicza się: krtań, tchawicę, oskrzela, oskrzeliki oraz właściwe narządy wymiany gazowej - płuca

•Wewnętrzną powierzchnię dróg oddechowych tworzy błona śluzowa zawierająca liczne gruczoły (surowicze i śluzowe).

•Jest ona pokryta nabłonkiem oddechowym migawkowym. Zewnętrzną powłokę tchawicy tworzy błona włóknista, zawierająca 16-20 podkowiastych chrząstek.

•Człowiek ma dwa płuca: prawe i lewe, zawieszone w odpowiednich jamach opłucnej klatki piersiowej.

•Płuco zbudowane jest z oskrzeli, oskrzelików, pęcherzyków płucnych, tkanki śródmiąższowej oraz pokrywającej je opłucnej płucnej.

•Dwie szczeliny, skośna i pozioma, dzielą płuco prawe na 3 płaty: górny, środkowy i dolny, natomiast płuco lewe - jedna szczelina skośna, dzieli na 2 płaty: górny i dolny.

•W obrębie płatów wyodrębnić można jeszcze mniejsze części miąższu płucnego: segmenty oskrzelowo-płucne dzielące się na podsegmenty, te na liczne małe części zwane zrazikami i następnie na najmniejsze części miąższu płucnego - grona.

•Na końcu drzewa oskrzelowego znajduje się 300 milionów pęcherzyków płucnych, tworzących ponad 100-metrową powierzchnię, gdzie zachodzi wymiana dostarczonego z powietrzem tlenu z powstałym w tkankach dwutlenkiem wegla przyniesionym do płuc z krwią.

•Oddychanie zewnętrzne, przedtkankowe - wentylacja - zachodzi bezwiednie za pomocą mięśni oddechowych sterowanych z ośrodkowego układu nerwowego.

•W spoczynku - pobranie w czasie wdechu 500 ml powietrza zapewnia skuteczną wentylację i dobre utlenowanie krwi.

•W czasie wysiłku - zapotrzebowanie na tlen raptownie wzrasta.

•Płuca mają ogromną rezerwę i mogą pomieścić kilkakrotnie więcej wdychanego powietrza.

•Układ oddechowy u dzieci wykazuje odrębności anatomiczne i czynnościowe w porównaniu z dorosłymi.

•Drogi oddechowe dziecka są krótsze i znacznie węższe.

•Ściany krtani, tchawicy i oskrzeli są miękkie, gdyż ich zrąb chrzestny nie jest jeszcze dostatecznie wykształcony. Im mniejsze dziecko, tym wyraźniejsze są te odrębności i tym większa jest skłonność do schorzeń układu oddechowego.

•Klatka piersiowa ulega także w pierwszych latach życia ogromnym zmianom. U niemowlęcia jest ona krótka i głęboka, a żebra biegną równolegle i prawie poziomo. Przepona jest ustawiona wysoko, a oddychanie jest typu przeponowego.

•Pojemność klatki piersiowej jest mała; podczas wdechu niewielka ilość powietrza wchodzi do płuc i dlatego oddechy są częste i powierzchowne.

•Z chwilą, gdy dziecko zaczyna chodzić, zmienia się układ żeber - przebiegają one skośnie od tyłu i góry do przodu i dołowi.

•Wraz ze zmianą układu kostnego klatki piersiowej zmienia się typ oddychania z przeponowego na piersiowy.

Im młodsze dziecko, tym oddechy są częstsze i płytsze.

Liczba oddechów

•u noworodka wynosi 55,

•u niemowlęcia 35-45,

•u dziecka rocznego 30-35,

•u dziecka 5-10-letniego - 25.

•Niedojrzałość układu oddechowego wraz z niedojrzałością ośrodkowego układu nerwowego sprzyja powstawaniu stanów niedotlenienia.

•Zakażenia układu oddechowego, występujące już w okresie pierwszych tygodni życia, stanowią ponad połowę ostrych schorzeń, z którymi stykają się pediatrzy. Są one wypadkową między czynnikiem etiologicznym a zdolnością obronną organizmu dziecka.

•Odrębności narządu oddechowego u dzieci oraz rozwój i dojrzewanie odporności wraz z wiekiem sprawiają, że istnieje współzależność między wiekiem dziecka a częstością występowania i przebiegiem klinicznym schorzeń dróg oddechowych.

•Profilaktyka schorzeń układu oddechowego jest znacznie trudniejsza niż schorzeń jelitowych, ze względu na kropelkową drogę szerzenia się zakażeń oddechowych.

•Rosnące wraz z wiekiem kontakty dziecka ze środowiskiem, przebywanie w zakładach dziecięcych przy mniejszej nadal odporności oraz fizjologicznej niewydolności układu oddechowego sprzyjają częstym i nieraz ciężkim schorzeniem płuc i dróg oddechowych.

•Analiza przyczyn zgonów niemowląt i małych dzieci wykazała, że zgony z powodu chorób układu oddechowego zajmują 3 miejsce po wypadkach i zatruciach. Również najczęstszą przyczyną hospitalizacji dzieci są schorzenia układu oddechowego.

•Wśród czynników zewnętrznych największą rolę w występowaniu zakażeń układu oddechowego u dzieci odgrywają zakażenia wirusowe, bakteryjne, zanieczyszczenia środowiska i zagęszczenie ludności.

•Najczęstszymi chorobami dotykającymi układ oddechowy są infekcje, od banalnego "kataru" począwszy po zapalenie płuc. Na ogół są to samowyleczalne zakażenia wirusowe.

•Najbardziej znanym z nich jest grypa, która czasem może mieć dramatyczny przebieg. W przeszłości zmorą społeczeństw była gruźlica płuc. Obecnie choroba ta, choć uleczalna, ponownie stała się niebezpieczna, zwłaszcza w społeczeństwach o dużym rozprzestrzenieniu AIDS.

•Coraz częściej spotyka się astmę, napadową chorobę oskrzeli, charakteryzującą się kurczem mięśni oskrzeli i raptownym gromadzeniem się śluzu w drzewie oskrzelowym, w większości wypadków wskutek zadziałania alergenu.

•Palenie papierosów jest przyczyną epidemii przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i raka płuca.

•Wdychane powietrze zawiera, jak powszechnie wiadomo, cały szereg różnych czynników drażniących i chorobotwórczych, zarówno cząstek materii nieożywionej (pyłów, gazów, aerozoli), jak i żywych mikroorganizmów (bakterii, grzybów, pyłków drzew i traw, spor porostów) lub złożonych struktur z pogranicza tych dwóch światów materii - wirusów.

•Oczywiście, układ oddechowy nie jest bynajmniej bezbronny wobec nich; przeciwnie, ma on liczne zabezpieczenia, które go chronią przed skutkami ich ustawicznej agresji.

• Działają w nim bardzo skuteczne mechanizmy obronne. Jedne są ściśle związane ze strukturą i funkcją określonej części układu oddechowego i działają miejscowo, powierzchniowo, głównie w błonie śluzowej, inne mają ogólnoustrojowy charakter i są związane z układem odpornościowym.

• Załamanie się barier ochronnych, zarówno miejscowych, jak i ogólnych, sprzyja występowaniu w układzie oddechowym wielu chorób.

•Mogą to być choroby ostre, których początek jest nagły, nieoczekiwany. W ich przebiegu dochodzi niekiedy do istotnych zaburzeń czynności układu oddechowego; stan chorego szybko zmienia się, czasem w krótkim czasie bardzo się pogarsza, choroba może być groźna dla życia.

•Zwykle ostre choroby układu oddechowego trwają krótko i - co ważne - w większości są na szczęście wyleczalne (np. wirusowe i/lub bakteryjne zakażenia dróg oddechowych, szczególnie górnych, "zwykły" napad astmy oskrzelowej czy kataru siennego, a także odma opłucnowa samoistna), a nawet - samowyleczalne, tzn. nie wymagające interwencji lekarza (np. znacząca większość zakażeń wirusowych i bakteryjnych).

•Niektóre choroby długo trwają, przyjmując postać podostrą. Podobnie jak choroby ostre, mogą mieć dość nagły początek, za to dalszy ich przebieg rozciąga się w czasie, a symptomy zdrowienia są niejednoznaczne, "gubią się" bowiem wśród utrzymujących się objawów chorobowych.

•Dużą grupę schorzeń układu oddechowego stanowią choroby przewlekłe, charakteryzujące się niejasnym, często trudnym do ustalenia początkiem, przebiegające z nasileniami i częściowymi remisjami (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc, pylice, sarkoidoza, gruźlica płuc).

•Choroba postępuje, z drugiej strony jednak organizm "ma czas" na wytworzenie rozmaitych mechanizmów obronnych, działających tak w obrębie układu oddechowego, jak i poza nim, pozwalających choćby częściowo zredukować skutki nieodłącznie towarzyszących schorzeniu zaburzeń wentylacji.

•Niektóre choroby mają całkiem skryty początek, a ich objawy rozwijają się stopniowo.

•Pacjent niekiedy nie odczuwa ich wyraźnie; często, ze względu na ich niewielkie nasilenie i małą dokuczliwość, bagatelizuje je.

•Tymczasem choroba szybko potrafi osiągnąć budzący trwogę stopień zaawansowania. Do takich chorób zaliczyć trzeba przede wszystkim nowotwory złośliwe płuc.

•W wyżej wymienionym podziale szczególne miejsce zajmuje astma oskrzelowa - choroba, która zwykle przebiega napadowo.

•Typowy atak astmy to przykład ostro rozwijającego się schorzenia układu oddechowego.

•Ostrość napadu - nagły początek i z reguły krótki czas trwania - nie oznacza wcale, że po jego ustąpieniu cofa się także choroba. Niestety, tak nie jest. Wiemy, że w oskrzelach astmatyka cały czas, także w okresie międzynapadowym, toczy się proces zapalny. Z tego powodu dzisiaj astmę zalicza się do chorób przewlekłych.

Podatność na choroby układu oddechowego

•Podatność układu oddechowego na choroby jest u różnych osób odmienna i zależy od wielu czynników predysponujących. Są wśród nich defekty (mutacje) genetyczne, przenoszone rodzinnie, np. w schorzeniach atopowych (katarze siennym czy astmie oskrzelowej, albo w jednej z postaci rozedmy), jednak ważniejszą rolę sprzyjającą powstawaniu i rozwojowi schorzeń układu oddechowego, szczególnie przewlekłych, odgrywają czynniki zewnątrzustrojowe, w tym środowiskowe.

•Nałóg palenia papierosów jest tu klasycznym i jednocześnie tragicznym (ze względu na jego rozpowszechnienie i skutki chorobowe dotyczące wielu narządów) przykładem bezpośredniego wpływu takiego "zewnątrzustrojowego czynnika" na powstawanie i rozwój najpoważniejszych schorzeń oddechowych - nowotworów płuc i przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (rozedmy i przewlekłego zapalenia oskrzeli).

•Bez wątpienia - narażenia środowiskowe mają duży wpływ na rozwój przewlekłych chorób układu oddechowego.

•Stały zawodowy kontakt z pyłami minerałów może być przyczyną powstawania pylic, których rozwój może doprowadzić chorego do stanu ciężkiego inwalidztwa oddechowego.

•Wiadomo też, że smog, czyli nagromadzenie w atmosferze drażniących drogi oddechowe gazów, zwłaszcza tlenków azotu i dwutlenku siarki, powoduje gwałtowne nasilenie objawów u osób z przewlekłymi choróbami dróg oddechowych.

•Osoby z upośledzoną odpornością (np. leczeni lekami immunosupresyjnymi, glikokortykosteroidami, cytostatykami, chorzy na AIDS, narkomani, alkoholicy) łatwo zapadają na infekcyjne choroby układu oddechowego, zwłaszcza - na gruźlicę, zakażenia grzybicze, pierwotniakowe (Pneumocystis carini).

•Upośledzenie odporności sprzyja zakażeniom drobnoustrojami oportunistycznymi, tj. takimi, które w warunkach normalnej odporności nie odgrywają żadnej roli (Pneumocystis carini, wirusy, atypowe prątki, oraz inne rzadko występujące drobnoustroje).

Objawy

•Objawy chorób układu oddechowego najprościej podzielić na ogólne (ogólnoustrojowe) i miejscowe, wprost wynikające z toczenia się określonej choroby w określonym miejscu (odcinku) tego układu. Te pierwsze nie są specyficzne i mogą równie dobrze towarzyszyć chorobie, której rodowód nie jest "oddechowy“.

• Zaliczyć do nich trzeba takie symptomy, jak ogólne osłabienie, stany podgorączkowe, gorączka, brak apetytu, chudnięcie, nocne poty, niedokrwistość, bóle kostne i mięśniowe. Te objawy, choć mało diagnostyczne, mogą nierzadko świadczyć o poważnym przebiegu choroby.

Najczęstszymi objawami, które występują w chorobach układu oddechowego, są:

•duszność (brak tchu, "ciężki oddech", ściskanie w klatce piersiowej, "zatykanie"),

•sinica centralna (widoczna na twarzy, czerwieni warg i śluzówkach jamy ustnej),

•bóle w klatce piersiowej, z reguły nasilające się w czasie głębszego oddychania,

•kaszel, odkrztuszanie plwociny,

•krwioplucie,

•chrypka,

•bezgłos,

•stridor krtaniowy,

•świsty,

•zatkanie nosa.

•Warto pamiętać, że duszność to subiektywne odczucie braku powietrza, które zmusza do zwiększenia aktywności oddechowej. Bywa, że osoby bez jakichkolwiek chorób somatycznych, za to z nerwicą lekową, dramatycznie odczuwają duszność i to na ogół w spoczynku.

•Na odwrót - zdarza się, że pacjenci z zaawansowanymi przewlekłymi chorobami dróg oddechowych, dzięki wytworzeniu mechanizmów adaptacyjnych, odczuwają duszność dopiero w czasie wykonywania większego wysiłku (np. chorzy z rozedmą płuc).

Duszność jest niemal nieodłącznym objawem przewlekłych schorzeń oddechowch oskrzeli i płuc. W mniej zaawansowanych postaciach ten objaw na ogół nasila się dopiero w czasie wysiłku, w bardziej zaawansowanych - ma charakter spoczynkowy. Chorzy na przewlekłe schorzenia oddechowe często mimowolnie przyjmują charakterystyczną siedząca pozycję z pochyleniem tułowia do przodu z podpieraniem się dłońmi o krawędzie łóżka czy krzesła fotela, bo to pozwala im uruchomić wszystkie dodatkowe mięśnie oddechowe, zwłaszcza w czasie wydechu (w warunkach zdrowia wydech jest bierną fazą oddychania, zachodzącą bez udziału mięśni).

•Udział dodatkowych (poza przeponą) mięśni oddechowych w spoczynkowej wentylacji jest wyraźny i widoczny. Chorzy z rozedmą, wydychając powietrze - lekko nadymają się, spowalniając wydech.

•Czynią to (zresztą bezwiednie) po to, by utrzymać w drogach oddechowych dodatnie ciśnienie, zapobiegające zapadaniu się w czasie wydechu pozbawionych tkanki podporowej (co jest istotą rozedmy) pęcherzyków płucnych.

•Ból w klatce piersiowej stosunkowo rzadko dotyczy układu oddechowego. Na ogół jest związany z opłucną. Zwykle towarzyszy zapaleniu tej surowiczej błony, szczególnie we wczesnym okresie choroby, naciekom nowotworowym, pierwotnym i wtórnym (przerzutom).

•Nagłe wystąpienie bólu po jednej stronie klatki piersiowej z pojawieniem się "krótkiego oddechu" może wskazywać na powstanie samoistnej odmy opłucnowej, której istota polega na przemieszczeniu sie powietrza z płuc do przestrzeni opłucnowej.

•Zapalenia wirusowe i bakteryjne górnych dróg oddechowych, także krtani i tchawicy, na ogół powodują wystąpienie bólów, czasem bardzo dotkliwych, ale na ogół szybko ustępujących.

•W znacznej większości chorób układu oddechowego występuje kaszel, którego istotą jest gwałtowne usunięcie powietrza pod ciśnieniem spowodowanym zamknięciem głośni.

•Kaszel może być suchy (w większości zakażeń wirusowych dróg oddechowych, w zapaleniu oplucnej, także w chorobach śródpiersia) lub wilgotny, czyli produktywny, tj. z odkrztuszaniem plwociny, występujący w zapaleniach bakteryjnych, ropniach płuca, nowotworach oskrzeli, rozstrzeniach oskrzeli.

•Utrzymywanie się miesiącami produktywnego kaszlu wskazuje na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, przewlekły bronchit.

•Napad nocnego suchego kaszlu może poprzedzać atak astmy. U niektórych osób astma może przyjąć postać kaszlową. Szczególnie często zdarza się to u małych dzieci. Ten fakt bywa powodem błędów diagnostycznych i terapeutycznych.

•Pokaszliwanie, pochrząkiwanie może mieć pozaoddechową przyczynę. Zdarza się u ok. 6-8% pacjentów leczących nadciśnienie tętnicze takimi lekami, jak kaptopryl, enalapryl czy perindopryl.

•Zdarza się też tzw. kaszel nerwowy, występujący bez żadnej somatycznej przyczyny i towarzyszący dużemu napięciu emocjonalnemu.

•Odkrztuszana plwocina bywa bezbarwna i wtedy zwykle nie jest zakażona. Gęsta, niekiedy w postaci lepkich wałeczków, zdarza się w środkowej i końcowej fazie napadu astmy.

•Żółto-zielona plwocina - to plwocina ropna, wskazująca na zakażenie bakteryjne; za to jasnożółta wskazuje na ustępowanie choroby zakaźnej.

•Dużym rezerwuarem plwociny są zatoki oboczne nosa. Poranne obfite jej odkrztuszanie może wynikać ze spłynięcia jej z zatok do niższych części dróg oddechowych.

•Ropna, bardzo cuchnąca plwocina wskazuje na otwierający się do oskrzeli ropień płuca lub rak płuca.

•Domieszka krwi w plwocinie zawsze powinna niepokoić, zwłaszcza wówczas, gdy pojawi się nagle u osoby uważającej się za zdrową. Może to być sygnał, niekoniecznie wczesny, raka płuc. Obecność domieszki krwi w plwocinie osoby z przewlekłą chorobą płuc na ogół wiązać trzeba z tą właśnie chorobą. Ale krew w plwocinie pojawia się także w gruźlicy płuc, w ropniach płuc, w rozstrzeniach oskrzeli.

•Podkrwawianie z tylnej części nosa także powoduje pojawienie się krwistej plwociny. Na ogół w takich razach przyczyna jest banalna. Np. nadmierne stosowanie w infekcjach wirusowych górnych dróg oddechowych leków obkurczających śluzówkę nosa może być powodem uszkodzeń drobnych naczyń krwionośnych.

•Zdarza się, że obecność krwi w plwocinie wynika z występowania pozapłucnych chorób.

•Dzieje się tak w niektórych wadach serca, w niewydolności serca.

•Nierzadkim powodem krwioplucia jest zbyt intensywne, źle kontrolowane leczenie przeciwzakrzepowe.

•Skurcz oskrzeli powoduje świszczący oddech. Jest on charakterystyczny dla napadu astmy oskrzelowej. Występuje także w wirusowych (wirus RS) infekcjach oskrzelików (małych oskrzeli) u niemowląt i małych dzieci. Świsty są także typowe dla zaostrzeń przewlekłego zapalenia oskrzeli. Powstają w oskrzelach mniejszego kalibru. Obrzęk zapalny lub alergiczny krtani wywołuje charakterystyczny świst, zwany stridorem. Towarzyszy mu bezgłos lub chrypka.

•Chrypka jest także objawem zajęcia procesem chorobowym krtani. Długo utrzymująca się chrypka może być, szczególnie u nałogowych palaczy, objawem raka krtani. Często jest świadectwem tworzenia się narośli na strunach głosowych, tzw. guzków śpiewaczych u osób "pracujacych" głosem (nauczycieli, aktorów, śpiewaków).

•Niewydolność układu oddechowego powoduje, iż krew opuszcza płuca z mniejszą zawartością tlenu, jest przez to ciemniejsza. To jest powód pojawienia się sinicy, najlepiej widocznej na twarzy, zwłaszcza na czerwieni wargowej. Sinica nie jest jednak objawem typowym dla schorzeń układu oddechowego.

•Zdarza się także w przewlekłych chorobach serca, zwłaszcza w wadach serca, wrodzonych i nabytych.

Przebieg chorób układu oddechowego

•Najczęstsze choroby układu oddechowego to banalne zakażenia wirusowe górnego odcinka. Przebiegają, niezależnie od etiologii, dość podobnie. W czasie ich trwania pojawia się gorączka, bóle gardła, kaszel, zatkanie nosa i wydzielina (tzw. katar). Może też się pojawić się ból mięśni czy stawów.

•W grypie - gorączka jest zwykle bardzo wysoka. Dominuje osłabienie i uczucie zupełnego rozbicia. W innych infekcjach - zwykle obserwuje się stan podgorączkowy.

•W sezonie pylenia traw i drzew wiele osób ma objawy przypominające zakażenie wirusowe dróg oddechowych. Jest to katar sienny, związany z alergią na pyłki. Bardzo wiele osób raz po raz doznających reakcji alergicznych na pyłki niesłusznie podejrzewa swój organizm o upośledzenie odporności i przypisuje tym reakcjom zakaźne tło. Jest to powód podejmowania nierozsądnych decyzji terapeutycznych.

•Zakażenia wirusowe często torują drogę zakażeniom bakteryjnym. Zdarza się to u osób podatnych, z osłabieniem odporności, szczególnie zaś z przewlekłymi chorobami oddechowymi. Zaostrzenia przewlekłych chorób układu oddechowego zwykle maja zakaźną, wywołaną bakteriami etiologię.

•Czasem wtórne zakażenia bakteryjne dróg oddechowych są paradoksalnie rezultatem nierozsądnie i pochopnie zastosowanej antybiotykoterapii w zakażeniu wirusowym. Antybiotyk może zniszczyć równowagę ekologiczną w górnych drogach oddechowyh i spowodować gwałtowne niezrównoważone namnażanie szczepu bakteryjnego opornego na podany antybiotyk.

• Zapalenia krtani przebiegają podobnie do infekcji górnych dróg oddechowych, jednak zwykle towarzyszy im chrypka, czasem występuje zupełny bezgłos. Kaszel bywa suchy, "szczekający". W zapaleniu tchawicy i dużych oskrzeli może się pojawić dotkliwy ból w piersiach, szczególnie nasilający się w czasie częstych napadów kaszlu.

•Gruźlica płuc może mieć gwałtowny początek (tzw. prosówka), ale dziś zdarza się to rzadko. Najczęstszym objawem tej choroby jest utrzymujący się kaszel.

•Często jednak pierwszoplanową rolę odgrywają w gruźlicy objawy ogólnoustrojowe: ustawiczne uczucie zmęczenia, chudnięcie, brak apetytu, stany podgorączkowe, nocne poty.

•Może pojawić się niedokrwistość.

•Jednak kaszel (pokaszliwanie) jest niemal nieodłączny. Badanie rentgenowskie klatki piersiowej, wysoce dodatnia próba tuberkulinowa - często pozwalają potwierdzić gruźlicę.

•Objawy kliniczne (podmiotowe), zgłaszane przez chorego często nie pozwalają rozpoznać zapalenia płuc. Chory kaszle, ma gorączkę, podobnie jak w banalnych zakażeniach górnych dróg oddechowych i oskrzeli. Objawy przedłużają się, nie widać przejawów zdrowienia, przeciwnie - chory jest słabszy, gorzej znosi wysiłki, może mieć duszność i kołatanie serca.

•Plwocina staje sie wyraźnie ropna, czasem zawiera krew. Wynik badania chorego przez lekarza jest wystarczający, by rozpoznać chorobę.

•Ważne jest jednak potwierdzenie radiologiczne, są bowiem wśród zapaleń płuc postaci atypowe, w których objawy przedmiotowe nie są charakterystyczne.

•Nowotwory złośliwe płuc, zwłaszcza we wczesnym okresie zaawansowania, mogą przebiegać bezobjawowo.

•Czasem pojawia się kaszel, suchy albo produktywny, z domieszką krwi. Nawracające zapalenia płuc dotyczące tej samej okolicy (płata) mogą wynikać z nowotworowego nacieku w oskrzelu. Niedostateczna wentylacja tego obszaru prowadzi do zapadania się pęcherzyków płucnych, czyli do tzw. niedodmy.

•Niedodma sprzyja rozwojowi zakażeń bakteryjnych.

•W zaawansowanych nowotworach płuc dominuje duszność oraz objawy ogólnoustrojowe: stany gorączkowe, brak apetytu, gwałtowne chudnięcie, bardzo szybko postępujace osłabienie przykuwające chorego do łóżka.

NIEŻYT NOSA (RHINITIS)

•Ostry nieżyt nosa jest jednym z najczęściej występujących schorzeń wie­ku rozwojowego. Może występować u jednego dziecka kilka razy w ro­ku. U dzieci z nieżytami nosa wyhodowano ponad 100 różnych wirusów; między innymi liczne typy adenowirusów, enterowirusy i rinowirusy. Wtórnie mogą dołączyć się bakterie.

•Zapadalność jest największa u dzieci przebywających w zakładach dziecięcych, ze względu na częste kontakty z zakażeniem. Zachorowania nasilają się w chłodnych porach roku, wpływ na to mają także złe warunki mieszkaniowe i bytowe.

KRWAWIENIE Z NOSA (EPISTAXIS)

•Krwawienia z nosa u dzieci występują dość często, zwłaszcza w wieku przedszkolnym i szkolnym, gdyż wcześniej splot naczyniowy w przed­niej części przegrody nosa (Kiesselbacha), z którego pochodzą najczęściej krwawienia, nie jest jeszcze wykształcony.

•Dlatego w przypadku krwawień z nosa u niemowląt i małych dzieci należy podejrzewać poważniejszą przyczynę krwawienia, najczęściej skazę krwotoczną.

ZAPALENIE ZATOK OSTRE I PRZEWLEKŁE (SINUSITIS ACUTA ET CHRONICA)

•Zapalenie zatok obocznych nosa jest częstą chorobą wieku rozwojowego. Występuje najczęściej w dwu postaciach, jako:

1.ostre ropne zapalenie zatok,

2.podostre nawracające śluzowo-ropne zapalenie zatok.

Ostre ropne zapalenie zatok

•stanowi zwykle powikłanie ropnego nieżytu nosa. Najczęściej dotyczy komórek sitowych, a ze względu na sąsiedztwo oczodołu, towarzyszy mu zwykle znaczny obrzęk powiek i tkanek oczodołu po tej samej stronie oraz przekrwienie spojówek.

•Rzadziej ropne zapalenie dotyczy zatoki szczękowej; wtedy występuje obrzęk nasady nosa i policzka.

•W etiologii odgrywają rolę gronkowce, paciorkowce, dwoinka zapalenia płuc, pałeczka grypy i inne drobnoustroje.

Podostre śluzowo-ropne zapalenie zatok przynosowych

•jest najczęstszym powikłaniem nieżytu nosa u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Jest jednym z najczęstszych schorzeń dróg oddechowych u dzieci, cechuje się nawrotami.

•Występuje zwykle w porze jesienno-zimowo-wiosennej.

•Czynnikiem etiologicznym są wirusy i bakterie wywołujące inne schorzenia dróg oddechowych.

CHOROBY GARDŁA

OSTRE ZAPALENIE GARDŁA (PHARYNGITIS)

•Jest bardzo częstym schorzeniem u niemowląt i dzieci. Zaczyna się za­zwyczaj od nieżytu nosa i jamy nosowo-gardłowej, który przechodzi następnie na gardło środkowe.

•Czynnikiem etiologicznym są wirusy, paciorkowce, gronkowce i dwoinki zapalenia płuc.

•Czynnikiem sprzyjającym występowaniu stanów zapalnych gardła jest mała odporność, przegrzanie, różnice temperatur otoczenia, niekorzystne warunki atmosferyczne.

ZAPALENIE MIGDAŁKÓW (ANGINA)

•Ostre stany zapalne migdałków podniebiennych występują często w wieku dziecięcym. W miarę upływu lat dziecko „wyrasta" z tendencji do angin.

•Angina jest chorobą infekcyjną całego organizmu, przy czym zmiany chorobowe umiejscawiają się w tkance migdałkowej gardła.

•Czynnikiem wywołującym zapalenie migdałków są najczęściej paciorkowce, gronkowce, dwoinki zapalenia płuc, rzadziej inne bakterie. Wirusy mogą także wywołać anginę.

Ze względu na charakter zmian zapalnych na migdałkach rozróżnia się następujące postacie angin:

1.angina nieżytowa (angina catarralis) - migdałki są przekrwione, bez nalotów - zmiany są powierzchowne. Ten typ anginy wywołują często wirusy,

2.angina grudkowa (angina folliculatis) - charakteryzuje się obecnością na powierzchni przekrwionych migdałków drobnych, białawożółtych nalotów,

3.angina zatokowa (angina lacunaris) - cechuje się obecnością na migdałkach dużych białawych nalotów. Czasem naloty te zlewają się przypominając obraz występujący w błonicy gardła. Nigdy jednak naloty nie przekraczają granic migdałka, jak to ma miejsce w błonicy.

CHOROBY KRTANI

OSTRE ZAPALENIE KRTANI (LARYNGITIS ACUTA)

•Ostre zapalenie krtani najczęściej towarzyszy chorobom gardła, ale może także wystąpić jako schorzenie pierwotne.

•Czynnikiem wywołującym są głównie wirusy, często także te same bakterie, które wywołują stany zapalne gardła i migdałków. Zapalenie krtani może wystąpić także w chorobach zakaźnych - odrze, ospie wietrznej.

OSTRE PODGŁOSNIOWE ZAPALENIE KRTANI — KRUP RZEKOMY (PSEUDOCROUP)

•Krup rzekomy stanowi szczególną postać zapalenia krtani, występującą prawie wyłącznie u małych dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat; częściej u chłopców niż u dziewczynek (3 :2).

•Nasilenie zachorowań ma miejsce w okresie jesiennym i wiosennym, co wiąże się z dużymi wahaniami temperatur.

• Etiologia jest głównie wirusowa, choć bakterie odgrywają też pewną rolę.

•Choroba występuje najczęściej u dzieci nerwowych i skłonnych do odczynów alergicznych. Rozpoczyna się nagle, głównie w nocy, wysoką gorączką (czasem bez) i silną dusznością wdechową, której towarzyszy świst krtaniowy i szczekający kaszel; glos jest dźwięczny, chrypki nie obserwuje się.

•Stan ogólny dziecka jest ciężki, jest ono niespokojne, przestraszone.

•Ataki występują pojedynczo lub powtarzają się co kilka godzin.

•Miejscowo badaniem laryngologicznym (wziernikowanie krtani, direktoskopia) stwierdza się obrzęk i przekrwienie blony śluzowej okolicy podgłośniowej krtani.

WRODZONY ŚWIST KRTANIOWY (STRIDOR LARYNGIS CONGENITUS)

Wywołany jest wrodzoną wielkością krtani, co ujawnia się w pierwszych tygodniach życia charakterystycznym wdechowym świstem zwężenio-wym. Świst krtaniowy nie zmienia natężenia zależnie od ułożenia nie­mowlęcia oraz stanu snu lub czuwania. Nie wymaga leczenia; nie daje żadnych objawów duszności ani nie utrudnia przyjmowania pokarmów. Niemowlę rozwija się prawidłowo. Świst utrzymuje się do 6-18 m.ż. i samoistnie ustępuje.

•W okresie nieżytów górnych dróg oddechowych świst krtaniowy nasila się, zmiany w krtani sprzyjają wówczas wystąpieniu niewydolności oddechowej.

Świst krtaniowy może być wywołany także przez inne przyczyny, jak:

•torbiele krtani,

•naczyniaki podgłośniowe,

•wady serca,

•wady języka - wymagają one innego postępowania leczniczego.

CHOROBY TCHAWICY I OSKRZELI

OSTRE ZAPALENIE TCHAWICY I OSKRZELI (TRACHEITIS, BRONCHITIS, TRACHEOBRONCHITIS)

•Zapalenie tchawicy i oskrzeli występuje zwykle razem, najczęściej w następstwie zakażenia górnych dróg oddechowych - zapalenia jamy nosowo-gardłowej, krtani i migdałków. W wyniku zakażenia dochodzi do obrzęku i przekrwienia błony śluzowej tchawicy i oskrzeli oraz wydzielania dużej ilości śluzu lub śluzo-ropy. Czynnikiem przyczynowym są zakażenia bakteryjne lub wirusowe.

•Choroba zaczyna się najczęściej nieżytem nosa i bólem gardła, następnie dołącza się kaszel, szczególnie w nocy.

•Kaszel początkowo suchy, męczący, z twarzyszącymi niekiedy wymiotami, przechodzi następnie w wilgotny, doprowadzając do odkrztuszania wydzieliny śluzowej lub śluzowo-ropnej.

•Dziecko gorączkuje.

•Oddechy mogą być charczące, szczególnie przed kaszlem. Spowodowane jest to przesuwaniem się wydzieliny w oskrzelach przy oddychaniu (dziecku „gra w piersiach"),

OSTRE ZŁOŚLIWE ZAPALENIE KRTANI, TCHAWICY I OSKRZELI (LARYNGOTRACHEOBRONCHITIS ACUTA MALIGNA)

•Stanowi jedno z najbardziej groźnych schorzeń zapalnych układu oddechowego i często kończy się niepomyślnie. Występuje prawie wyłącznie u małych dzieci w wieku do 3-4 lat.

•Przyczyną są wirusy, jednak duże znaczenie w rozwoju pełnego obrazu choroby ma wtórne zakażenie mieszaną florą bakteryjną (gronkowce, paciorkowce, pałeczka zapalenia płuc) oraz niska odporność organizmu małego dziecka.

Rozróżnia się:

1.postać lekka, ograniczającą się do zmian nieżytowych na błonach śluzowych (krwotoczno-wysiękowych),

2.postać ciężką, złośliwą z charakterystycznym odkładaniem się w obrębie krtani, tchawicy i oskrzeli włóknika, zasychającego w strupy-błona śluzowa pokryta jest także głębokimi owrzodzeniami, sięgającymi aż do chrząstki.

•Stan ogólny chorego jest od początku ciężki. Choroba zaczyna się nagle wysoką gorączką i chrypką.

•Zmiany zapalne dotyczą wstępnie krtani - kaszel ma charakter szczekający, występuje świst krtaniowy i duszność wdechowa; następnie proces zapalny schodzi bardzo szybko do tchawicy i oskrzeli, zmienia się charakter duszności na wdechowo-wydechową, duszność pogłębia się, czemu towarzyszy uruchomienie pomocniczych mięśni oddechowych, bladość oraz sinica powłok, objawy niewydolności oddechowo-krążeniowej.

•Przewlekające się niedotlenienie może spowodować objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego - niepokój dziecka, drgawki, utratę przytomności.

•Z czyników zakaźnych znaczną rolę odgrywają wirusy (grypy, adenowirusy, Coxsackie A i B, ECHO), które uszkadzają nabłonek oddechowy, torując drogę bakteriom (dwoinki zapalenia płuc, gronkowce, paciorkowce). Ostatnio coraz większą rolę przypisuje się zakażeniom grzybiczym.

•Klimat o dużej wilgotności, niskich temperatu-rach ze skłonnością do dużych wahań, złe warunki mieszkaniowe i higieniczne sprzyjają powstawaniu przewlekłych stanów zapalnych oskrzeli, podobnie jak duże ilości pyłów mineralnych, dymu i gazów drażniących w powietrzu atmosferycznym.

Z czynników wewnątrzustrojowych dużą rolę mają:

•wady wrodzone klatki piersiowej, oskrzeli i układu mięśniowego,

• nawrotowe zapalenia jamy nosowo-gardłowej, zatok,

•przerostowe zapalenia migdałków, występujące u dzieci ze skazą alergiczną i niedoborami immunologicznymi oraz z krzywicą i mukowiscydozą.

Rozstrzenie oskrzeli (bionchiectases)

są to rozstrzenia oskrzeli powstałe na skutek zmian zapalnych w ścianie oskrzeli. Przyczyną powstawania rozstrzeni mogą być:

1.wady wrodzone drzewa oskrzelowego,

2.długotrwałe zamknięcie światła oskrzeli ciałami obcymi,

3.przewlekłe stany zapalne zatok nosowych,

4.zwężenie lub zamknięcie światła oskrzeli wskutek przewlekłych nieżytów oskrzeli, gruźlicy oskrzeli, ucisku węzłów chłonnych lub ich przebicia do oskrzeli,

5.stan zapalny miąższu płucnego z towarzyszącym zapaleniem oskrzeli oraz marskością płuc.

•Rozstrzenie mogą mieć kształt cylindryczny, workowaty lub wrzecionowaty. Występują najczęściej w dolnych płatach płuc, chociaż mogą być i w górnych. Wskutek przewlekłych zmian zapalnych dochodzi do zniszczenia nabłonka rzęskowego, włókien elastycznych i mięśniówki oskrzeli; tkanka okołoskrzelowa ulega także zmianom włóknistym.

•W świetle rozszerzonych oskrzeli znajdują się masy ziarninowo-ropne będące dobrą pożywką dla bakterii.

•Proces chorobowy stale się rozszerza. Jeśli zmiany martwicze obejmują większą liczbę oskrzelików, w obrazie radiologicznym płuc zauważa się charakterystyczne cienie porównywane do „plastra miodu".

SPASTYCZNE ZAPALENIE OSKRZELI (BRONCHITJS SPASTICA)

Zwane jest także kurczowym lub obturacyjnym. Stanowi szczególną postać zapalenia oskrzeli, występującą u dzieci młodszych, u których światło oskrzeli jest stosunkowo wąskie, funkcja mięśni i układu chrzestnego niedostateczna, a błona śluzowa ma znaczną skłonność do obrzęku i nadprodukcji śluzu, co doprowadza łatwo do niedrożności dróg oddechowych.

•Występuje czysto u dzieci skazowych, z krzywicą i otyłych; u niemowląt często poprzedza zapalenie płuc lub mu towarzyszy. Przyczyną są najczęściej zakażenia wirusowe. Choroba występuje sezonowo, przeważnie w okresie jesienno-wiosennym, towarzysząc epidemiom grypy.

•W obrazie klinicznym dominuje duszność wydechowa, wydłużony, słyszalny na odległość świszczący wydech, męczący kaszel, przyspieszenie oddechów, poruszanie skrzydełkami nosa, bladość, niepokój dziecka, czasem sinica twarzy i kończyn.

•Na ogół występuje gorączka. Badaniem płuc stwierdza się charakterystyczne zmiany osłuchowe; w obrazie radiologicznym stwierdza się jedynie zmiany okołooskrzelowe i objawy rozdęcia obwodowych części płuc.

DYCHAWICA OSKRZELOWA (ASTHMA BRONCHIALE)

•Dychawica oskrzelowa jest alergicznym schorzeniem dolnych dróg oddechowych, objawiającym się napadami duszności i kaszlu o różnym nasileniu i częstości, występującymi najczęściej w nocy i ustępującymi samoistnie lub pod wpływem leczenia.

•Duszność spowodowana jest zmniejszeniem drożności dróg oddechowych wskutek skurczu mięśni gładkich oskrzeli, obrzęku błony śluzowej i zwiększonej przepuszczalności naczyń oraz nadmiernej ilości lepkiej wydzieliny w świetle oskrzeli.

•Przyczyną jest proces alergiczny, polegający na łączeniu się zewnątrzpochodnych alergenów z przeciwciałami na terenie oskrzeli, które są w przypadku dychawicy oskrzelowej „narządem wstrząsowym".

•Dychawica oskrzelowa, z jaką spotykamy się najczęściej u dzieci, to dychawica atopowa, przebiegająca według reakcji typu I.

•Najczęściej ujawnia się u dzieci w wieku 3-5 lat; występuje częściej u chłopców.

ZAPALENIE PŁUC (PNEUMONIA)

•Zapalenia płuc należą do najczęstszych schorzeń układu oddechowego u dzieci. Rzadko występują jako schorzenia pierwotne, częściej rozwijają się wtórnie w przebiegu zakażeń górnych i dolnych dróg oddechowych lub chorób ogólnoustrojowych (odrą, grypa).

•W powstawaniu i przebiegu zapaleń płuc odgrywają rolę wiek dziecka i związana z nim niedojrzałość immunologiczna oraz pewne cechy konstytucjonalne; zapalenia płuc występują częściej u dzieci krzywiczych, wyniszczonych, wcześniaków oraz u dzieci z wadami układu oddechowego i serca.

•Im młodszy wiek dziecka, tym przebieg zapalenia płuc jest cięższy, a rokowanie poważniejsze.

Różnorodne czynniki etiologiczne mogą wywołać zapalenie płuc.

W zależności od nich rozróżniamy zapalenia płuc:

a) bakteryjne - wywołane przez dwoinkę zapalenia płuc, gronkowce, paciorkowce, pałeczki okrężnicy, Mycoplasma pneumoniae (czynnik Eatona) i in.,

b) wirusowe - wywołane przez mykowirusy (wirus RS, grypy, paragrypy), adenowirusy, enterowirusy (CoxsacAie A, B, ECHO), rynowirusy i inne (odry, ospy, mononukleozy),

c) pierwotniakowe - wywołane przez Pneumocystis carinii.

d) grzybicze,

e) zachłystowe (aspiracyjne) - wywołane przez ciała obce w drogach oddechowych, takie jak: pokarmy, płyny drażniące, ciała oleiste, nafta, benzyna, ciała stałe.

•Drobnoustroje chorobotwórcze wnikają i szerzą się drogą oddechową - przez oskrzela oraz drogą naczyń krwionośnych i limfatycznych.

•Proces zapalny może toczyć się w tkance zrębowej (śródmiąższowej) płuc lub w miąższu płucnym, czyli w pęcherzykach płucnych. W zależności od umiejscowienia zmian zapalnych przyjęto następujący podział:

1) zapalenia płuc ze zmianami w pęcherzykach płucnych, które mogą przebiegać jako:

a) zapalenia płuc jednoogniskowe, płatowe,

b) zapalenia płuc wieloogniskowe, odoskrzelowe,

2) zapalenia płuc śródmiąższowe.

ZAPALENIE OPŁUCNEJ (PLEURITIS)

•Zapalenie opłucnej jest zwykle schorzeniom wtórnym, towarzyszącym zapaleniu pluć, gruźlicy płuc, chorobie gośćcowej lub nowotworowej. Zapalenia opłucnej mogą przebiegać jako:

1) suche, włóknikowe zapalenie opłucnej (pleuritis sicca),

2) wysiękowe zapalenie opłucnej (pleuritis exudativa).

•Ze względu na charakter wysięku rozróżniamy zapalenia opłucnej surowicze (pleuritis exudativa serosa) i zapalenia opłucnej ropne (pleuritis exudativa purulenta).

•W zapaleniu opłucnej suchym jest ona pokryta nalotem włóknikowym.

•Dziecko skarży się na ból w klatce piersiowej w czasie oddychania i kaszlu. Kaszel jest suchy, męczący. Występują stany podgorączkowe. Sa­mopoczucie jest dość dobre, chociaż dziecko łatwo się męczy. Suche zapalenie opłucnej towarzyszy najczęściej zakażeniu gruźliczemu. Choroba trwa do kilku tygodni i kończy się wyleczeniem lub czasem przechodzi w wysiękowe zapalenie opłucnej.

•Wysiękowe surowicze zapalenie opłucnej występuje jako schorzenie towarzyszące zapaleniu płuc, gruźlicy, chorobie reumatycznej i nowotworowej płuc. W opłucnej gromadzi się płyn wysiękowy, który może być skąpy lub obfity; objawy kliniczne zależą od ilości wysięku w opłucnej.

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

(INSUFFICIENTIA RESPIRATORIA)

•Niewydolność oddechowa wynika z zaburzeń wentylacji i dyfuzji w płucach i objawia się:

1) przyspieszeniem oddechów,

2) poruszaniem skrzydełkami nosa przy oddychaniu,

3) „wciąganiem" ściany klatki piersiowej podczas wdechu (przestrzeni nadobojczykowych, nadmostkowej i międzyżebrowych),

4) oddechem stękającym,,

5) sinicą.

•Niewydolności oddechowej towarzyszy najczęściej niewydolność krążeniowa; jest to stan dramatyczny, który może szybko doprowadzić do zejścia śmiertelnego, wymaga więc natychmiastowej interwencji.

Do niewydolności oddechowej mogą doprowadzić:

1) choroby narządu oddechowego (zapalenie płuc, dychawica oskrzelowa, odma opłucnowa itp.),

2) choroby układu krążenia (wady serca, przeciążenie krążenia płucnego),

3) choroby ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowycn, krwiak wewnątrzczaszkowy),

4) choroby przewodu pokarmowego z zaburzeniami metabolicznymi (kwasica),

5) zatrucia.

U dzieci z objawami niewydolności oddechowej nie można więc z całą pewnością rozpoznać zapalenia płuc, zaburzeń drożności górnych dróg oddechowych czy też innego schorzenia narządu oddechowego.

Fizjoterapia dzieci z zaburzeniami oddychania

•Fizjoterapia dzieci z chorobami płuc może być podzielona na trzy podstawowe części:

1 Usuwanie wydzieliny dzięki stosowaniu zarówno tradycyjnych metod utrzymywania higieny dróg oddechowych, jak również w wyniku stosowania doraźnych technik.

2 Ćwiczenia oddechowe.

3 Poprawa wydolności fizycznej.

•Stopień w jakim te trzy kategorie będą stosowane w trakcie leczenia będzie zależał oczywiście nie tylko od przebiegu procesu chorobowego, ale również od wieku dziecka oraz stopnia jego zdolności oraz chęci do współpracy.

•Niemowlęta i małe dzieci będą leczone prawie wyłącznie tradycyjnymi metodami utrzymywania prawidłowej higieny dróg oddechowych.

•W miarę dorastania dziecka można wprowadzić ćwiczenia oddechowe w formie zabaw, jak również ćwiczenia poprawiające ogólną kondycję fizyczną.

Usuwanie wydzieliny

•Usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych u dziecka jest podstawowym celem utrzymania prawidłowej higieny dróg oddechowych.

•Ze wszystkich typów fizjoterapii stosowanej u pacjentów z zaburzeniami oddychania higiena dróg oddechowych jest zawsze zalecana.

Prawidłową higienę dróg oddechowych utrzymuje się w wyniku stosowania zarówno tradycjnych metod - odpowiednie ułożenia pacjenta umożliwiające spływanie wydzieliny dzięki działaniu sił grawitacyjnych, stosowanie technik ręcznych w celu zmniejszenia wydzielania oraz usuwanie wydzieliny dzięki wykrztuszaniu jej lub odsysaniu z dróg oddechowych - jak i stosowanie doraźnych technik obejmujących: wykonywanie natężonego wydechu, technikę forsowanego wydechu oraz stosowanie dodatniego ciśnienia wydechowego.

Postępowanie rehabilitacyjne u dzieci

DRENAŻ OSKRZELI

•W przebiegu większości nawracających i przewlekłych chorób oskrzeli u dzieci stwierdza się stan zapalny błony śluzowej dróg oddechowych z hypersekrecją, obrzękiem i skurczem, co znacznie utrudnia ewakuację gęstej wydzieliny. Dołączająca sę niewydolność nabłonka rzęskowego prowadzi do zastoju śluzu i ułatwia rozwój zakażenia bakteryjnego. W zwalczaniu tych czynników patogenetycznych znaczną rolę spełnia drenaż oskrzeli połączony z aerozoloterapią.

Zadaniem drenażu jest usunięcie zalegającej wydzieliny w oskrzelach, a więc wspomaganie lub zastąpienie mechanizmów fizjologicznych, jakimi są funkcja oczyszczająca nabłonka rzęskowego i odruch kaszlowy, a także poprawienie i utrzymanie właściwej wentylacji płuc. Metody drenażu oskrzeli powinny być dostosowane do wieku i możliwości dziecka, muszą też uwzględniać stopień współpracy dziecka z kinezyterapeutą.

•Pozycje drenażowe, ułoźeniowe przeprowadza się u dzieci starszych na specjalnych stołach, składających się z oddzielnych zginanych względem siebie części, a także na prostych matach gimnastycznych lub blatach.

•Pozycje drenażowe mają na celu ułatwienie choremu odkrztuszenie wydzieliny i „osuszenie" oskrzeli. Powoduje to zmniejszenie procesów zapalnych, umożliwia dotarcie leków do obszarów tkanek objętych zapaleniem oraz poprawę wentylacji płuc.

•Warunkiem prawidłowego dobrania pozycji drenażowej jest znajomość topografii segmentów oskrzelowo-płucnych oraz przebiegu oskrzeli segmentowych w kierunku oskrzeli płatowych i głównych.

•Drenaż oskrzeli opiera się bowiem na zasadzie przesuwania się wydzieliny w oskrzelach pod wpływem siły grawitacji.

Model drzewa oskrzelowego z zaznaczeniem drenowanego oskrzela segmentowego i segmentu w różnych rzutach.

•A - segmenty podstawowe tylne obu dolnych płatów. Podstawa jest pochylona pod kątem 25-45°C. Przy drenażu jednego płata ułożenie jest na boku z rotacją do przodu o 45°;

•B - segment podstawowy boczny lewego dolnego płata. Dla prawego płata - ułożenie na przeciwnym boku.

•C - segment przedni podstawowy obu dolnych płatów. Przy drenowaniu jednostronnym dziecko powinno być zrolowane w stronę przeciwną. Podstawa jest uniesiona od 15 do 45°;

wielonarządowy system dostawy tlenu i odbioru dwutlenku węgla.

•Ten system - to układ oddechowy.

•D - szczytowe segmenty obu dolnych; płatów. W przypadku drenażu jednostronnego dziecko powinno być obrócone w stronę przeciwną. Podniesienie miednicy i odcinka lędźwiowego uzyskujemy przez podłożenie poduszki.

•E - prawy środkowy płat. Języczek lewego górnego płata - pozycja na przeciwnym boku. Blat uniesiony jest do 15°;

•F-przednie segmenty obu górnych płatów. Przy drenowaniu jednostronnym należy ułożyć dziecko pod kątem 45° na boku „zdrowym";

•G - tylny segment prawego górnego płata i tylna część szczytowo-tylnego segmentu lewego górnego płata;

•H - segment szczytowy prawego górnego płata i szczytowa część szczytowo-tylnego segmentu lewego górnego płata;

•I - drenaż tchawicy, który stosuje się u starszych dzieci

•po drenażu segmentów. (wg B. Kiernander, N. Martinat, W. Waring)

•U niemowląt natomiast pozycje ułożeniowe, drenażowe przeprowadza się na tzw. leżaczku terapeutycznym, zwanym również huśtawką drenażową. Leżaczek terapeutyczny zawiesza się w łóżeczku typu „szwedzkiego" (z wysokimi poręczami) na elastycznych taśmach.

•Po ułożeniu dziecka na leżaczku (na brzuszku lub plecach) zostaje ono zapięte paskami zabezpieczającymi.

•Dzieci mają zapewnioną całkowitą swobodę ruchów kończynami, co wykorzystują do wprowadzenia leżaczka w ruch drgający i kołyszący.

•Każdy ruch przyrządu potęguje korzystny efekt drenażu.

•W przypadku układania dzieci we właściwych pozycjach drenażowych za najlepszy „stół leczniczy” służą kolana, oraz barki terapeuty.

•U dzieci starszych wystarczy np. położenie kilkucentymetrowych klocków pod nogi łóżka, tak aby dziecko spało i leżało stale w pozycji ułatwiającej naturalne drenowanie oskrzeli.

•Oprócz wspomnianych wyżej ułożeń drenażowych, stosowanych w chorobach układu oddechowego, przebiegających z zaleganiem wydzieliny, należy zwrócić uwagę na prawidłowe postępowanie w rehabilitacji astmy oskrzelowej.

z

•Zdaniem prof. Aleksandra z beligijskiego ośrodka leczenia astmy, drenaż powinien odbywać się w pozycji siedzącej z wyprostowanymi plecami i głową wspartą na krześle. A przy leżeniu w łóżku - pozycja na boku ze zgiętymi kończynami dolnymi. Głębokie, wydłużone oddechy podczas drenażu mają znaczenie przy usuwaniu wydzieliny.

•U małych dzieci jest stosowany drenaż wspomagany. Sadzamy wówczas dziecko na kolanach terapeuty, obydwoje siedzą z wyprostowanymi plecami.

a

•Ręce terapeuty spoczywają jedna na drugiej, na klatce piersiowej dziecka.

•Przedramiona obejmują krawędzie boczne klatki piersiowej dziecka.

•Podczas wdechu ręce terapeuty są rozluźnione, a przy wydechu naciska rękami i przedramionami na klatkę piersiową tak, że ta opada i zwęża się.

•Powoduje to dociskanie wydechu i pozwala dziecku na głębokie wydechy z mniejszym wysiłkiem.

•U dziecka astmatycznego klatka piersiowa ma tendencję do ustawienia wdechowego. Przy oddychaniu biorą udział pomocnicze mięśnie oddechowe, jakimi są obręcz barkowa, mięśnie szyi, łopatek i in.

•Właściwe ćwiczenia oddechowe polegają na pogłębionym oddychaniu z pokonaniem stosownego oporu.

•Dziecko dzięki powtarzaniu wyuczonych ćwiczeń oddechowych utrzymuje ruchomość dolnych żeber, amplitudę ruchu przepony i właściwą technikę oddychania.

•Ćwiczenia mięśni dolnożebrowych zewnętrznych wykonuje się w pozycji siedzącej stosując ucisk na boki klatki piersiowej.

•Ucisk ten może być wykonany za pomocą taśmy o długości ±1,5 m i szerokości 7-10 cm. Zakładamy taśmę dokoła dolnych żeber z tyłu nieco wyżej niż z przodu.

•Taśmę krzyżujemy na brzuchu.

•Wykonując wdech poluźniamy taśmę, a przy wydechu zaciskamy ją.

•Ta forma oddychania wspiera oddychanie przeponą - torem brzusznym - przy wykonywaniu większych wysiłków.

Jak natomiast postępujemy, gdy dochodzi do napadu duszności: Prawidłowe ułożenie w napadzie duszności w dychawicy oskrzelowej. Staramy się, aby dziecko w tych pozycjach było rozluźnione i oddychało torem brzusznym. Oddychanie torem brzusznym pozwala, przy minimalnym wysiłku, uzyskiwać maksimum wentylacji płuc.

.

NAUKA EFEKTYWNEGO KASZLU

•Chorzy z zalegającą wydzieliną w oskrzelach zazwyczaj oddychają, aby uniknąć męczącego ich kaszlu. Powoduje to niedostateczną wentylację płuc i tak już upośledzoną poprzez rozwój choroby zasadniczej.

•W związku z powyższym, koniecznością staje się nauczenie chorego dziecka efektywnego kaszlu.

•Dziecko wykonuje głęboki wdech przez nos, a następnie wydłużony wydech z kilkoma głębokimi odruchami kaszlowymi. Naukę kaszlu prowadzimy u dzieci starszych w wygodnej pozycji półsiedzącej przy rozluźnionych mięśniach brzucha.

najlep

Po wyuczeniu dziecko kaszle efektywnie w pozycji drenażowej. W czasie takiego kaszlu światło oskrzeli ulega stopniowemu zwężeniu i jest wprowadzone w drgania wskutek rytmicznych zmian ciśnienia powietrza. Powoduje to mechaniczne przesuwanie wydzieliny w kierunku większych oskrzeli, tchawicy i górnych dróg oddechowych.

ĆWICZENIA WSPOMAGAJĄCE EWAKUACJĘ WYDZIELINY

•Ćwiczenia te są szczególnie polecane w kinezyterapii układu oddechowego u dzieci. Polegają one na oklepywaniu ścian klatki piersiowej w fazie wydłużonego wydechu.

•Śródręcze i palce terapeuty są ułożone w „miseczkę", której brzegami terapeuta uderza szybko i dość mocno, ale nieboleśnie, ścianę klatki piersiowej odpowiadającą drenowanemu segmentowi i płatowi.

•U niemowląt zwłaszcza z hipotrepsją, oklepy-wanie wykonuje się opuszkami palców.

•Kolejną fazą jest wibracja ściany klatki piersiowej, polegająca na przyłożeniu obu dłoni ściśle do ściany klatki piersiowej nad zajętym polem płucnym. Ręce wykonują szybkie ruchy uciskające w czasie wydechu i rozluźnienie ucisku w czasie wdechu.

•Trzecia część kończąca oklepywanie to uciskanie płasko ułożonymi dłońmi dolnych bocznych części klatki piersiowej w czasie wydechu.

•Uzupełnieniem trzech faz oldepywania jest masaż wibracyjny. Masaż ten wykonujemy elektrycznym aparatem o dużej powierzchni wibrującej.

•Należy również zwrócić uwagę na charakter ewakuowanej wydzieliny. Wydzielina gęsta i lepka jest znacznie trudniejsza do ewakuacji z oskrzeli niż śluzowa.

•W celu ułatwienia jej odkrztuszenia stosujemy środki nawilżające i upłynniające wydzielinę w postaci inhalacji oraz dbamy o dobre nawodnienie dziecka.

•W warunkach domowych pomocnym przyrządem mającym na celu usuwanie wydzieliny z oskrzeli jest Flutter VRP1 ™.

Budowa przyrządu Flutter VRP1 ™:

• 1 - ustnik i korpus zbudowany z twardego tworzywa, 2 - stożkowaty, kulisto wyżłobiony lejek, 3 - kulka z nierdzewnej stali, 4 - perforowana pokrywka zamykająca, 5 - kierunek przepływu powietrza

•Podstawą działania jest przepływ powietrza od ustnika w kierunku perforowanej pokrywki zamykającej. W stanie spoczynku kulka zamyka dokładnie loże lejka. W czasie wydechu ciśnienie powietrza unosi metalową kulkę. Wraz z wypływem powietrza ciśnienie się zmniejsza i kulka siłą ciężkości opada, zamykając otwór lejka.

•Wydłużony wydech z podwyższonym ciśnieniem w oskrzelach powoduje usunięcie wydzieliny z drobnych oskrzeli i przemieszczenie jej do oskrzeli szerszych.

• Zmiany ciśnienia w wyniku balotowania kulki powodują drganie ścian oskrzeli, które ułatwia odrywanie się gęstego śluzu.

ĆWICZENIA ZWIĘKSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ KLATKI PIERSIOWEJ

•Poza pozycjami ułoźeniowymi drenażowymi oraz oklepywaniem klatki piersiowej cennym uzupełnieniem kinezyterapii są ćwiczenia przepony oraz ćwiczenia zwiększające ruchomość klatki piersiowej.

•Ćwiczenia oddechowe przepony przeprowadza się w leżeniu tyłem, przy całkowitym rozluźnieniu mięśni kończyn górnych i dolnych oraz szyi i tułowia. Opór stanowi woreczek z piaskiem ułożony na brzuchu.

•Podczas głębokiego wdechu przez nos woreczek z piaskiem mięśniami brzucha jest unoszony ku górze, natomiast przy wydłużonym wydechu przez usta spokojnie opada w dół.

ĆWICZENIA OGÓLNOUSPRAWNIAJĄCE DLA DZIECI

•Poza wymienionymi pozycjami ułoźeniowymi, drenażem, oldepywaniem klatki piersiowej oraz innymi zabiegami wchodzącymi w skład kinezyterapii oddechowej szczególną rolę należy przypisać ćwi­czeniom ogólnousprawniającym. Mogą być one wykonywane nie tylko w lecznictwie szpitalnym czy sanatoryjnym, lecz również, a może przede wszystkim, w warunkach domowych stanowiąc podstawowy element higieny fizycznej dzieci z chorobami układu oddechowego.

•W tym ostatnim przypadku fizjoterapeuta powinien dokładnie poinstruować matkę chorego dziecka o sposobie przeprowadzenia ćwiczeń w domu i praktycznie je zademonstrować.

•Dobór ćwiczeń jest dowolny, należy jednak zawsze zwracać szczególną uwagę na prawidłowe oddychanie dziecka. Poniżej podano przykładowe zestawy ćwiczeń dla dzieci starszych oraz niemowląt.

ĆWICZENIA OGÓLNOUSPRAWNIAJĄCE DLA DZIECI STARSZYCH

•Ćwiczenia ogólnousprawniające dla dzieci starszych powinny być prowadzone w dobrze przewietrzonym pomieszczeniu, na materacu gimnastycznym lub kocu ułożonym na podłodze.

•Przy każdym ćwiczeniu należy zwrócić uwagę na prawidłowy ruch oddechowy - w tym celu dziecko powinno wdech wykonać przez nos, a wydech ustami.

ĆWICZENIA OGÓLNOUSPRAWNIAJĄCE DLA NIEMOWLĄT

•Ćwiczenia ogólnousprawniające dla niemowląt rozpoczynamy po ukończeniu przez dziecko 3. miesiąca życia.

•Podczas gimnastyki niemowlę jest rozebrane, ćwiczenia odbywają się na dużym stole, na mate­racu lub miękkim kocu. Ćwiczyć należy zawsze delikatnie, powoli zwiększając wysiłek i zakres ćwiczeń.

•Ćwiczeń nie wolno prowadzić po karmieniu, pojeniu, kąpieli i po podaniu niemowlęciu leków doustnych.

Mukowiscydoza

•W mukowiscydozie gęsta i lepka wydzielina śluzowa jest podłożem wielu uszkodzeń narządowych. Szczególnie w narządzie oddechowym prowadzi do uszkodzeń tkankowych, które warunkują jakość i długość życia chorego.

•Podstawowy defekt w tej chorobie - CFTR (Crysric Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) jest odpowiedzialny za upośledzenie ewakuacji śluzu z dróg oddechowych.

Zaburzenie przezbłonowego transportu jonów chlorkowych i wody prowadzi do zmniejszenia warstwy płynu międzyrzęskowego (zol) w wyniku czego ruch rzęsek zanurzonych w gęstej warstwie wydzieliny (żel) staje się nieefektywny, a transport wydzieliny nieskuteczny. Zakażenie bakteryjne i przewlekłe zapalenie zwiększa ilość i gęstość wydzieliny w wyniku dużego nagromadzenia produktów rozpadu neutrofilów: proteaz, DNA i wolnych rodników tlenowych.

•Czynniki te prowadzą do obturacji oskrzeli i zaburzeń powietrzności płuc (niedodma, rozdęcie, rozedma), postępującego zniszczenia ścian oskrzeli i upośledzenia oczyszczania śluzowo-rzęskowego.

•Większość chorych wykazuje rozstrzenie oskrzeli i marskość tkanki płucnej.

•Fizjoterapia klatki piersiowej ma na celu poprawić wentylację i oczyszczanie śluzowo-rzęskowe przez usunięcie gęstej i lepkiej wydzieliny czopującej oskrzela.

•Usunięcie wydzieliny ma zmniejszyć zaburzenia powietrzności płuc (niedodma, rozdęcie), ograniczyć warunki dla rozwoju bakterii oraz zmniejszyć niebezpieczeństwo powstania zniszczeń tkankowych.

•Większość chorych na mukowiscydozę wymaga kilka razy dziennie oczyszczenia oskrzeli w okresie zaostrzeń oraz przynajmniej raz dziennie pomiędzy zaostrzeniami zmian oskrzelowo-płucnych.

•Opracowano wiele metod mających na celu poprawę oczyszczania dróg oddechowych. Doniesienia w piśmiennictwie niejednoznacznie oceniają wpływ różnych metod fizjoterapii klatki piersiowej na czynność pluć badaną różnymi metodami.

•Porównanie wyników leczenia uzyskane po zastosowaniu różnych metod fizjoterapeutycznych nie wykazuje istotnych statystycznie różnic.

•Jednak już samo powstrzymanie lub opóźnienie postępu choroby, poprawa jakości życia, ograniczenie częstości zaostrzeń zapalnych i leczenia antybiotykami uzasadnia potrzebę stosowania fizjoterapii.

Poniżej przedstawiono różne techniki fizjoterapii stosowane u chorych na mukowiscydozę.

•Kaszel, wykrztuszanie.

•Drenaż ulożeniowy (drenaż pozycyjny) połączony z aktywnym, przedłużonym forsownym wydechem wspomaganym uciskiem, oklepywaniem i wibracją klatki piersiowej.

•Drenaż autogenny (drenaż samowspomagany) z zastosowaniem różnych technik wspomagających usuwanie wydzieliny oskrzelowej.

• Dodatnie ciśnienie wydechowe (Positive Expiratory Pressure - PEP) połączone z forsownymi wydechami z zastosowaniem maski PEP o niskim lub wysokim ciśnieniu.

•Zmienne podwyższone ciśnienie wydechowe - Flutter.

•Wysokoczęstotliwy ucisk na klatkę piersiową.

•Gimnastyka oddechowa i ogólnorozwojowa.

•Do tej pory nie ustalono najbardziej efektywnego zestawu metod fizjoterapii i zarówno metody konwencjonalne, jak i alternatywne są równoprawne i szeroko stosowane.

•Powraca stale pytanie: która ze stosownych metod jest najbardziej skuteczna.

Kaszel, odkrztuszanie

•Kaszel stanowi wysokoefektywny mechanizm zastępczy transportu rzęskowego oskrzeli. Dlatego stosowane metody fizjoterapii mają na celu wykorzystać i wspomóc efektywność tego mechanizmu.

•W mukowiscydozie, zwłaszcza w zaawansowanych uszkodzeniach oskrzelo-wo-płucnych, skuteczność kaszlu jako mechanizmu ewakuacji wydzieliny oskrzelowej jest znacznie ograniczona.

•Ciśnienie zewnątrzpłucne, potrzebne do usunięcia wydzieliny z obwodowych odcinków oskrzeli, doprowadza do zapadania się (zamykania) dróg oddechowych na wysokości oskrzeli podsegmentowych i do skutecznego zablokowania przemieszczania wydzieliny w kierunku tchawicy.

•Fakt ten stanowił inspirację do rozwoju technik fizjoterapii mających na celu uzyskanie efektu oczyszczania dróg oddechowych z uniknięciem zapadania się ścian oskrzeli.

Drenaż ułożeniowy (drenaż pozycyjny)

•W drenażu ułożeniowym stosuje się specyficzne ułożenia ciała (klatki piersiowej), w których na zasadach grawitacyjnych może przemieszczać się („spływać") w kierunku tchawicy wydzielina oskrzelowa zalegająca w obwodowych odcinkach oskrzeli.

•W ten sposób rozumiany drenaż bierny praktycznie nie ma żadnego wpływu na ewakuację typowej dla mukowiscydozy, gęstej i lepkiej wydzieliny oskrzelowej.

•Jest natomiast podstawą do zastosowania technik wspomagających usuwanie wydzieliny: oklepywanie ściany klatki piersiowej, uciskanie na klatkę piersiową, odpowiednio skojarzona z tymi zabiegami technika oddychania i odkrztuszania.

•Techniki te wymagają współpracy chorego z fizjoterapeutą.

•Oklepywanie ściany klatki piersiowej ma na celu zmobilizowanie -„odklejenie" wydzieliny od ścian oskrzeli.

•Dynamiczny ucisk na klatkę piersiową wspomagający wydłużony wydech ma na celu przemieszczenie wydzieliny z obwodowych odcinków oskrzeli w kierunku oskrzeli głównych i tchawicy.

•Forsowne wydłużone wydechy zakończone świadomym odkrztuszeniem usuwają wydzielinę z całych dróg oddechowych, a zwłaszcza z dużych oskrzeli.

•W celu zapobieżenia przedwczesnemu wydechowemu zamknięciu się niestabilnych oskrzeli technika wydechu winna uwzględniać utrzymanie podwyższonego ciśnienia „słupa" powietrza w drogach oddechowych w czasie wydechu.

•Uzyskuje się to przez wydech ze zwężoną krtanią - jak przy przedłużonym dźwięku h-h-h, lub przez hamowanie przepływu wydychanego powietrza zaciśniętymi wargami.

•Zwykle po kilkunastu sekundach oklepywania i wspomaganych, maksymalnych „nadciśnieniowych" wydechach .następuje spontaniczny odruch wykrztusny w wyniku przemieszczenia wydzieliny do dużych oskrzeli i podrażnienia mechanoreceptorów kaszlowych.

•W mukowiscydozie wydzielina zalega we wszystkich oskrzelach i zabiegi drenażowe winny uwzględniać ułożenia ułatwiające „odpływ" wydzieliny ze wszystkich obszarów oskrzelowo-płucnych.

•Stosowane powszechnie ułożenia drenażowe „celowane" na segmenty oskrzelowe zakładają prawidłową topografię drzewa oskrzelowego, która u chorych na mukowiscydozę bywa często znacznie zmieniona (rozdęcie - rozedma, niedodma, włóknienie, rozstrzenie oskrzeli).

•Dlatego dobór technik fizjoterapeutycznych' i ich intensywności w odpowiednich ułożeniach drenażowych winien opierać się na indywidualnej ocenie klinicznej i radiologicznej chorego.

Celowe jest zastosowanie wspomagających zabiegów fizjoterapeutyczljiych w ułożeniach (pozycjach) drenażowych ułatwiających przemieszczanie wydzieliny z następujących obszarów oskrzelowo-płucnych

•Czas trwania zabiegów wspomagających usuwanie wydzieliny zależy od rodzaju i umiejscowienia uszkodzeń oskrzelowo-płucnych. Zwykle wystarczające są zabiegi trwające około 2-3 minut w każdej pozycji drenażowej tak, że czas trwania zabiegu wynosi około 12-15 minut

•U chorych przyjmujących przez większość dnia pozycję pionową i prowadzących aktywny tryb życia górne obszary płuc są samoistnie stosunkowo dobrze oczyszczane.

•Większość czasu należy poświęcić pozostałym obszarom płuc, głównie segmentom podstawnym płatów dolnych.

•Niemowlęta i małe dzieci nie rozumieją poleceń osoby wykonującej drenaż, dlatego drenaż powinien mieć formę zabawy.

•Zasady zabiegu są podobne jak u dzieci współpracujących i powinien być prowadzony przez matkę lub osobę zaprzyjaźnioną z dzieckiem.

•Odkrztuszanie można wywołać prowokując dziecko do śmiechu lub uciskając palcem na tchawicę ponad rękojeścią mostka.

•Brak aktywnej współpracy zmniejsza skuteczność drenażu, dlatego u niemowląt i małych dzieci należy wydłużyć czas trwania zabiegu do 20-30 minut.

Drenaż autogenny

(drenaż samowspomagany)

•Zrozumienie przez chorego patofizjologii zmian oskrzelowo-płucnych i istoty zaburzeń w oczyszczaniu własnych dróg oddechowych stanowi podstawę do świadomie dobranych, najbardziej efektywnych, technik fizjoterapii, odpowiadających osobistej wydolności oddechowej.

•W drenażu samowspomaganym wykorzystuje się różne techniki drenażu konwencjonalnego.

Niekonwencjonalne metody drenażu oskrzeli

•W celu poprawy skuteczności kaszlu i forsownego wydechu wprowadzono nowe techniki fizjoterapii wykorzystujące specjalne urządzenia, które pozwalają na uniknięcie wczesnego, wydechowego zamykania oskrzeli

MASKA PEP (POSITWE EXPIRATORY PRESSURE)

• maska wytwarzająca dodatnie ciśnienie wydechowe z możliwością dostosowania oporu wydechowego o wielkości w granicach 10-20 cm H2O.

•Odpowiedniej wielkości maski są dostosowane dla niemowląt, dzieci i dorosłych.

•Maska PEP zapobiega zapadaniu się dróg oddechowych podczas wydechu powodując tym samym względne rozszerzenie oskrzeli

•W powtarzanych kilkuminutowych cyklach ćwiczeń chory wykonuje forsowne wydechy zakończone kaszlem.

•Czas trwania zabiegu zależy od ilości wydzieliny oskrzelowej, zwykle 2-3 razy dziennie po 15 minut

•Stosuje się również maskę PEP o podwyższonym ciśnieniu wydechowym o wartościach od 25 do 100 cm H20.

FLUTTER VRP1

•jest nowym urządzeniem, w którym podwyższone zmienne ciśnie­nie wydechowe w granicach 10-20 cm H2O wytwarza kula stalowa oscylująca w czasie wydechu w łożysku stożkowatym z częstotliwością 8-25 Hz.

•Przez zmianę kąta pochylenia Fluttera dobiera się indywidualnie optymalne wartości ciśnienia wydechowego. W trakcie powtarzanych forsownych wydechów słup powietrza o zmiennym, ale pod­wyższonym ciśnieniu, powoduje „trzepotanie" ścian oskrzeli, uruchamia wydzielinę oskrzelową i prowokuje odruch kaszlowy.

•Wydech przez flutter powtarza się kilka razy w ciągu minuty; czas trwania zabiegu zależy od stopnia obturacji oskrzeli przez wydzielinę: zwykle 2-3 razy dziennie po 15 minut.

WYSOKOCZĘSTOTLIWY UCISK NA KLATKĘ PIERSIOWĄ

•- (High-Erequency Chest Compression) polega na użyciu nadymanego pasa lub kamizelki obejmującej klatkę piersiową chorego.

•Wprowadzane powietrze o zmiennym ciśnieniu powoduje drgania o częstotliwości 5-22 Hz.

•Założeniem jest, że wibracja kamizelki uciskającej na klatkę piersiową wspomaga wydech i równocześnie powoduje przemieszczanie wydzieliny podobne jak w spontanicznym kaszlu.

GIMNASTYKA ODDECHOWA I OGÓLNOROZWOJOWA. SPORT

•Tolerancja wysiłku w mukowiscydozie jest ograniczona przez wiele czynników, w tym przez obturację obowodowych oskrzeli prowadzącą do podwyższenia objętości zalegającej i przestrzeni martwej, duszność i nie kontrolowany kaszel.

•Chorzy na mukowiscydozę egzystują na niższym poziomie niż pozwalają ich możliwości.

•Trening fizyczny poprawia napięcie i wytrzymałość mięśni oddechowych, poprawia tolerancję duszności, a poprawa oczyszczania dróg oddechowych objawia się poprawą czynności płuc.

•Stosuje się różnorodne metody ćwiczeń fizycznych, w tym pływanie, jazdę na rowerze, aerobic oraz gry zespołowe.

•Zastosowanie urozmaiconych ćwiczeń akceptowanych przez chorego oraz rejestracja osiągniętych wyników pozwala na zwiększenie wysiłku fizycznego i osiągnięcie optymalnej wydolności fizycznej.

•W czasie ćwiczeń oddechowych, podobnie jak podczas drenażu wspomaganego, chory powinien wdychać powietrze nosem, a wydychać ustami z wytworzeniem pewnego nadciśnienia wydechowego.

•Duże znaczenie ma kontrola odruchu kaszlowego.

•Chory winien odkrztuszać pod koniec wydechu.

•Niekorzystne jest wdechowe „łapanie" powietrza, gdyż wtedy wydzielina przemieszcza się do drobnych oskrzeli i pogłębia stan rozdęca płuc.

•W programie ćwiczeń i zajęć sportowych nie zakłada się uzyskania wyników na miarę wyczynu sportowego. Stopniowo zwiększany i dawkowany wysiłek fizyczny umożliwia choremu uzyskanie i utrzymanie optymalnej wydolności, którą często można porównać do dobrego osiągnięcia sportowego.

•Biorąc pod uwagę różnorodność przebiegu choroby, stan chorego, metody leczenia farmakologicznego, stan oskrzeli, obecność powikłań narządowych nie można ustalić jednorodnych i najbardziej efektywnych metod fizjoterapii dla mukowiscydozy.

Gimnastyka oddechowa

•Zadaniem gimnastyki oddechowej jest poprawa wymiany gazowej w płucach i zapobieganie powikłaniom oskrzelowo-płucnym.

•Osiągnąć to można przez przywrócenie swobodnego przepływu powietrza w drogach oddechowych, przywrócenie prawidłowej wentylacji w obrębie napowietrzonych i rozdętych obszarów tkanki płucnej oraz zwiększenie ruchomości klatki piersiowej.

•Ważne jest zmniejszenie wydatku energetycznego mięśni biorących udział w oddychaniu.

Przywrócenie swobodnego przepływu powietrza w oskrzelach, utrudnionego zaleganiem wydzieliny, osiągnąć można przez stosowanie odpowiednich ćwiczeń oddechowo-drenażowych. Podobnie jak w czasie drenażu, dziecko powinno wdychać powietrze nosem, a wydychać ustami z wytworzeniem nadciśnienia wydechowego w oskrzelach; wydech powinien trwać trzykrotnie dłużej od wdechu.

•Niekorzystne jest gwałtowne wdechowe „łapanie" powietrza, gdyż wtedy wydzielina przemieszcza się do obwodowych odcinków oskrzeli i pogłębia rozdęcie płuc.

•Duże znaczenie w czasie ćwiczeń oddechowych ma kontrola odruchu kaszlowego - odkrztuszanie powinno następować na szczycie wydechu.

Zależnie od umiejscowienia zmian stosuje się ćwiczenia oddechowe zwiększające ruchomość pewnych obszarów klatki piersiowej oraz odpowiednich obszarów płuc. Zmiany toru oddychania i pogłębienie oddychania przeponowego ma szczególne znaczenie u chorych z przewlekłą obturacją oskrzeli, zwłaszcza w dychawicy oskrzelowej, zwłóknieniu torbielowatym i rozległych rozstrzeniach oskrzeli.

•Ćwiczenia oddechowe mające na celu zwiększenie wentylacji określonych obszarów płuc polegają na wdrożeniu świadomego kontrolowania ruchu mięśni oddechowych.

•I tak położenie dłoni w okolicy łuków żebrowych dostarcza bodźca do świadomego rozszerzenia dolnej części klatki piersiowej, a uciśnięcie dłońmi na tę okolicę wspomaga wydech.

•Systematyczne powtarzanie ćwiczeń pozwala na przekształcenie ruchu świadomego na czynność odruchową.

•Przy obecności jednostronnych zmian oskrzelowo-płucnych lub opłucnej (zrosty opłucnej) istnieje konieczność jednostronnego zwiększenia ruchomości klatki piersiowej.

•Ułożenie chorego na boku ogranicza ruchomość części klatki piersiowej, przylegającej do podłoża, natomiast umożliwia zwiększenie ruchomości oddechowej strony przeciwnej. Podobne efekty uzyskać można w czasie skłonów bocznych i skrętoskłonów tułowia.

•Zmniejszenie wydatku energetycznego polega na ograniczeniu do minimum aktywności dodatkowych mięśni oddechowych.

•W warunkach fizjologicznych podczas swobodnego oddychania wdech jest aktem spowodowanym skurczem przepony oraz zewnętrznych mięśni międzyżebrowych.

•Wydech jest aktem biernym, w czasie którego po rozluźnieniu mięśni następuje powrót do stanu spoczynkowego odkształconych elementów elastycznych płuc i klatki piersiowej.

•W wykonywaniu forsownego wdechu i wydechu uczestniczy większość mięśni tułowia; ciężkie zaburzenia oddychania zaangażować mogą wszystkie mięś­nie ciała.

•Pozycja pionowa, siedząca lub półleżąca ze zgięciem kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych zmniejszają napięcie mięśni brzucha i ułatwiają swo­bodny, głęboki wdech.

•Niekiedy chorzy odciążają klatkę piersiową opierając kończyny górne o brzeg stołu lub o uda. Niekorzystne jest unoszenie barków w czasie wdechu w górę, gdyż zwiększa się wtedy niepotrzebna aktywność mięśniowa.

•Gimnastyka ogólnorozwojowa w postaci ćwiczeń ruchowych lub w formie zabawy powinna być dostosowana do wieku dziecka i jego aktualnej wydolności fizycznej.

Zasady aerozoloterapii

Podanie leków w postaci aerozolu ma na celu głównie przeciwdziałanie obturacji dróg oddechowych, na którą składa się zastój śluzu, stan zapalny błony śluzowej i skurcz oskrzeli.

•W doborze metody inhalacji kierować się musimy przede wszystkim umiejscowieniem zmian chorobowych w drogach oddechowych i możliwością współpracy dziecka w czasie zabiegu, gdyż od tych czynników zależy dotarcie aerozolu do odpowiednich odcinków dróg oddechowych.

•Aerozol podawać można dziecku za pomocą ustnika, maski twarzowej lub w namiocie. Leczenie inhalacyjne chorób górnych dróg oddechowych (nosa, gardła, krtani) nie stwarza poważniejszych trudności technicznych.

•Natomiast w leczeniu dolnych dróg oddechowych uwzględniać należy czynniki warunkujące możliwość dotarcia aerozolu do obwodowych odcinków oskrzeli i pęcherzyków płucnych.

•Podstawowym czynnikiem wpływającym na depozycję aerozolu jest wielkość cząsteczek mgły i technika inhalacji zależna od wieku dziecka.

•Możliwość uzyskania odpowiedniej wielkości cząsteczek aerozolu i gęstości mgły związana jest z rodzajem aparatu inhalacyjnego. Inhalatory dyszowe wytwarzają mgłę o średnim przekroju cząsteczki powyżej 6 μm, natomiast inhalatory ultradźwiękowe (typu TUR USI, De Vilbiss) wytwarzają aerozol o średnim przekroju cząsteczki około 2,5 μm.

•Cząsteczki o przekroju powyżej 10 μm osadzają się głównie w górnych drogach oddechowych, tchawicy i oskrzelach głównych, natomiast cząsteczki o średnicy mniejszej niż 3 μm mogą przedostać się do obwodowych odcinków oskrzeli i pęcherzyków płucnych.

•Ważnym czynnikiem wpływającym na depozycję aerozolu są zawirowania powietrza związane z budową anatomiczną dróg oddechowych. Budowa górnych dróg oddechowych sprzyja wytwarzaniu ruchów wirowych wdychanego powietrza i tu osadza się znaczna część aerozolu podczas inhalacji przez maskę lub w namiocie.

•Dla maksymalnej depozycji aerozolu w obwodowych odcinkach oskrzeli najkorzystniejsza jest inhalacja przez ustnik; ta metoda jest możliwa do zastosowania tylko u dzieci współpracujących.

•Na depozycję aerozolu ma również wpływ pozycja dziecka i sposób oddychania podczas inhalacji. Najkorzystniejsza jest pozycja siedząca lub półleżąca z wyprostowanym tułowiem.

•W czasie inhalacji przez maskę lub ustnik należy zapobiegać wdychaniu powietrza „ubocznego" spoza inhalatora. Dziecko należy nauczyć od­dychania - wykonuje ono głęboki wdech i po krótkiej przerwie - wydech.

•W czasie płaczu, niepokoju chorego znaczna część aerozolu osadza się w górnych odcinkach dróg oddechowych. Dlatego celowe jest przyzwyczajanie dziecka do inhalacji z zastosowaniem leków o mniejszym stężeniu.

Leki stosowane w inhalacji podzielić można na trzy zasadnicze grupy: leki mukolityczne, leki przeciwzapalne i przeciwbakteryjne, leki przeciwskurczowe. Podawanie leków mukolitycznych drogą inhalacji należy do najsku­teczniejszych metod zwalczania zastoju śluzu. W celu rozluźnienia wydzieliny stosuje się pochodne cysterny: N-acetylocysteinę (Mucosolvin) i 2-merkaptosulfonian sodowy (Mistabron). Działanie mukolityczne tych leków związane jest z obecnością grupy sulfhydrylowej (-SH), która rozrywa wiązania dwusiarczkowe łańcuchów polipeptydowych mukoproteidów.

•Leki te stosowane są w inhalacji jako roztwory 5-10%. W celu uzyskania odpowiedniego roztworu do inhalacji należy rozcieńczyć ampułkę 20% leków: Mucosolvin lub Mistabron wodą destylowaną lub fizjologicznym roztworem NaCl.

•Inhalacje wykonuje się l-4 razy dziennie przez 10-15 minut przed posiłkami i przed snem.

•Wraz z poprawą zmian oskrzelowo-płucnych częstość inhalacji można ograniczyć do l raz dziennie lub l raz co drugi dzień.

•Innym lekiem mukolitycznym, stosowanym w postaci aerozolu, jest chlorowodorek ambroksolu (Mucosolvan, Lasolvan). Lek stosuje się u dzieci w dawce 2 ml l-2 razy dziennie. Działanie mukolityczne ma również woda destylowana, fizjologiczny lub 0,45% roztwór NaCl, 5-10% roztwór propylenglikolu.

•Woda destylowana i roztwory NaCl mogą być stosowane do długotrwałych inhalacji nawilżających w namiocie, szczególnie w leczeniu mukowiscydozy.

•W początkowym okresie inhalacje w namiocie powinny trwać kilkanaście minut, a następnie, zależnie od reakcji dziecka, nawilżanie można przedłużyć do kilku godzin.

•Inhalacje lekami mukolitycznymi należy łączyć z innymi metodami leczenia, a zwłaszcza z fizjoterapią, która umożliwia usuwanie rozluźnionej wydzieliny z oskrzeli.

•Działanie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe, a pośrednio zmniejszające obturację oskrzeli mają aerozole z glikokortykoidów. Najczęściej stosuje się hydrokortyzon w dawce 5-15 mg lub prednison 2-5 mg po rozpuszcze­niu w 2 ml 0,9% roztworu NaCl l-3 razy dziennie.

•Pochodne deksametazonu i beklometazonu podaje się dzieciom w wieku szkolnym z dozowników aerozolowych.

•Miejscowe podanie glikokortykoidów w stosunkowo małej dawce zmniejsza ryzyko wystąpienia charakterystycz­nych objawów ubocznych.

•Za pomocą inhalacji można podawać większość antybiotyków; stwarza to możliwość bezpośredniego zwalczania bakterii w drogach oddechowych. W poważnych zakażeniach oskrzelowo-płucnych wskazane jest podawanie tych samych antybiotyków ogólnie i w aerozolu.

•Przed inhalacją z antybiotykiem należy usunąć wydzielinę oskrzelową za pomocą metod fizjoterapeutycznych, aby ułatwić dotarcie leku do błony śluzowej.

•Inhalacje z antybiotyków można wykonać dopiero w 2 godziny po inhalacji z pochodnych cysterny, gdyż obniżają one aktywność większości antybiotyków.

•Odmiennie niż przy podawaniu leków mukolitycznych inhalacje z antybiotyków powinny trwać krótko; zwykle dawkę antybiotyku rozcieńcza się w 2-3 ml fizjologicznego roztworu NaCl. Zależnie od wieku dzieci stosuje się następujące dawki antybiotyków w inhalacji: gentamycyna i tobramycyna 5-15 mg, erytromycyna 50-75 mg

•Roztwory antylotyków powinny być przygotowane bezpośrednio przed użyciem. Ze względu na możliwość uczulenia zarówno chorych, jak i personelu nie zaleca się stosowania w inhalacji antybiotyków z grupy penicyliny.

•Podanie leków rozkurczających za pomocą inhalacji zapewnia szybkie działanie i ogranicza wpływ uboczny na układ sercowo-naczyniowy.

•Odnosi się to do leków pobudzających zarówno beta 1, jak i beta 2 receptory adrenergiczne. Większość tych leków podaje się do dróg oddechowych z dozowników aerozolowych (np. Astmopent, Alupent, Berotec, Salbutamol).

•Łatwość stosowania leków w tej postaci kryje niebezpieczeństwo przedawkowania i nakłada obowiązek dokładnego sumowania dawek leków podanych wziewnie łącznie z podanymi innym sposobem.

Drenaż oskrzeli, gimnastyka oddechowa oraz aerozoloterapia stanowią integralną, ale zasadniczą, część składową kompleksowego leczenia chorób układu oddechowego, w którym rodzice oraz starsze dzieci muszą aktywnie współdziałać, zwłaszcza w przypadku konieczności kontynuowania leczenia w warunkach domowych (opanowanie typu drenażu i ćwiczeń w zależności od umiejscowienia zmian, obsługa aparatury inhalacyjnej i zasady stosowania leków).

ZAPALENIE JAMY NOSOWO-GARDŁOWEJ (pharyngorhinitis)

Celem postępowania terapeutycznego jest:

a) opanowanie zakażenia i poprawienie czynności błony śluzowej,

b) poprawienie ukrwienia błony śluzowej i pobudzenie procesu zdrowienia.

Zabiegi fizjoterapeutyczne:

• leczenie klimatyczne, l х w roku pobyt nad morzem lub w górach,

•inhalacje z roztworów soli (np. Emskiej) lub olejków eterycznych,

•naświetlanie lampą sollux, okłady rozgrzewające okolicę szyi.

ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH (sinusitis)

A. Postać ostra

Celem postępowania terapeutycznego jest:

•poprawa ukrwienia,

•usunięcie wydzieliny.

Zabiegi fizjoterapeutyczne:

•aerozoloterapia,

•naświetlenia promieniami podczerwonymi.

B. Postać przewlekła

Celem postępowania terapeutycznego jest zwięfkszente odporności.

Zabiegi fizjoterapeutyczne:

•leczenie klimatyczne,

•kąpiele solankowe i słoneczne,

•sauna,

•przestrzeganie biorytmu,

•naświetlania promieniami nadfioletowymi.

ZAPALENIE KRTANI (laryngitis)

1. Postać ostra

Celem postępowania terapeutycznego jest:

•miejscowe działanie przeciwzapalne.

Zabiegi fizjoterapeutyczne:

•aerozoloterapia (dyspersja cząsteczek 10-100 μm), napary z rumianku, fizjologicznego roztworu chlorku sodowego lub solanki l % naturalnej, inhalacje pary wodnej lub olejków eterycznych.

• poprawienie czynności błony śluzowej, zwiększenie odporności.

•B. Postać przewlekła

Zabiegi fizjoterapeutyczne:

•aerozoloterapia jak wyżej,

•usprawnienia czynności oddechowej,

•naświetlania promieniami nadfioletowymi,

•sauna,

•klimatoterapia,

•kąpiele solankowe i siarczkowe,

•regulacja temperatury w mieszkaniu („komfort cieplny"),

•ćwiczenia uodparniające,

•różnego rodzaju hydroterapia.

NIEŻYT OSKRZELI (catarrhus bronchialis)

1. Postać ostra

Celem postępowania terapeutycznego jest:

a) ochrona dróg oddechowych,

b) zwiększenie odporności,

c) ewakuowanie śluzu z małych oskrzeli

Zabiegi fizjoterapeutyczne:

•ad a) aerozoloterapia z naparu rumianku i ewentualnie ze swoistymi lekami;

•usunięcie czynników wyzwalających;

•diatermia krótkofalowa w polu skondensowanym - ograniczonym (elektrody o średnicy 17 cm, z występującym rozstawieniem ich: brzuszne 4 cm, przbietowe 4-8 cm; dawki codziennie l-5 min).

•Ad b) - pożywienie bogate w witaminy;

•pobudzanie perystaltyki jelit, w celu usuwania zalegających składników pokarmowych, które wchłaniając się, pogłębiają między innymi nieżyt oskrzeli.

•Przy nieznacznie podwyższonej lub prawidłowej temperaturze ciała, stosuje się następujące rodzaje zabiegów:

•kąpiele częściowe o temperaturze stopniowo wzrastającej oraz zawijania kłatki piersiowej,

•następnie kąpiele całkowite o temperaturze wzrastającej z zawijaniem kłatki piersiowej parującymi ręcznikami, oraz piciem herbat ziołowych rozużniających śluz.

•Ad c) - inhalacje z naparu rumianku lub solanka (0,1% CaCl2, 1% NaCl), antybiotyków i leków rozszerzających oskrzela;

•sauna.

B. Postać przewlekła

Zabiegi fizjoterapeutyczne:

•toaleta oskrzeli, ustawienie łóżka skośnie - nogi 45-50 cm wyżej, 2-3 razy dziennie, każdorazowo na 15 min;

•zabiegi rozgrzewające całą powierzchnię skóry - gorące okłady z górzycą i ze startymi gorącymi ziemniakami;

•masaż, oklepywanie;

•masaż okolic odruchowych;

•gorące okłady lub odcinkowe naświetlania nadfioletowe;

•ultradźwięki przyrdzeniowo (przykręgowo) - 0,2 W/cm2 - 5 cm, co dzień, łącznie 10-18 zabiegów;

•częściowe kąpiole z parującymi okładami w ciągu 2-8 h (czas wykonywania należy uzależniać od wieku dziecka i ogólnego stanu zdrowia), potem co 2 dzień kąpiel o zmiennej temperaturze;

•aerozoloterapia zo środkami antyseptycznymi.

•sauna.

Uwaga: wszystkie stany kurczowe wymagają intensywnego leczenia farmakologicznego;

DYCHAWICA OSKRZELOWA (asthma bronchiale)

A. Postępowanie w okresach napadów.

Celem postępowania terapeutycznego jest:

•opanowanie zaburzeń oddechowych spowodowanych skurczem oskrzeli.

Zabiegi fizjoterapeutyczne:

•inhalacje z lekami rozszerzającymi oskrzela,

•wyuczanie pozycji ułatwiających oddychanie,

•opanowywanie nadmiernego wydzielania śluzu, leki "wykrztuśne”,

•komfort cieplny pomieszczenia,

•zwalczanie zaparć i wzdęć.

•B. Postępowanie w okresie spokoju

•Założenia lecznicze;

•a) poprawienie czynności błony śluzowej oskrzeli,

•b) usprawnienie techniki oddychania,

•c) usprawnienie procesów wegetatywnych,

Zabiegi fizjoterapeutyczne:

•Ad a) inhalacje,

•klimatoterapia,

•sauna.

•Ad b) ćwiczenia usprawniające klatkę piersiową i tłocznię brzuszną.

•Ad c) masaże miękkie przestrzeni tkankowych;

•kąpiele w temp. 36-38°C w ciągu 8-20 min, po zakończeniu kąpieli zimny natrysk na klatkę piersiową i plecy;

•masaż szorstki (rękawicą lub ręcznikiem frotte) lub kąpiel szczotkowa;

•sauna;

•masaż miękkich przestrzeni tkankowych.

•Ad d) masaż stref odruchowych,

•masaż (oklepywanie, gniecenie, rytmiczne postępujące „kroczące" - uderzenie zewnętrznymi brzegami dłoni).

ZWŁÓKNIENIE TORBIELOWATE TRZUSTKI (MUKOWlSCYDOZA) (mucoviscidos)

Celem postępowania terapeutycznego jest:

•rozluźnienie i wydalanie gęstej wydzieliny

Zabiegi fizjoterapeutyczne:

•aerozoloterapia z preparatami mukolitycznymi,

•w ciągu dnia inhalacje z acetylocysteiną (Mucosolvin) w 10% roztworze z 0,1 ml 1% roztworu Novodrin 1 - 3 razy dziennie,

•układanie chorego w pozycji Trendelenburga.

Uwaga: należy zwracać uwagę na ułożenie twarzy - nos - usta, aby wypływająca wydzielina nie utrudniała oddychania!!!.

•drenaż i płukanie oskrzeli - każdy segment płata płucnego l X dziennie, 4 segmenty kolejno, po 5 min każdy, niemowlęta i małe dzieci 2 X dziennie.

•Uwaga: nie dopuszczać do zalegania wydzieliny w oskrzelach u dzieci!!!

•masaż i oklepywanie rozluźniające wydzielinę śluzową,

•na noc namiot tlenowy nawilżany aerozolem z 0,9°/o roztworem NaCl - wiatraczek dyspersujący (nawilżający)!!!

ZAPALENIE PŁUC U DZIECI (pneumonia)

•A. Postać ostra

•Celem postępowania terapeutycznego jest odbarczanie i ochrona układu oddechowego.

Zabiegi fizjoterapeutyczne:

•aetozoloterapia ewentualnie z antybiotykami,

•namiot tlenowy - optymalna temperatura w nomiocie 20-25OC, oraz pO2 powyżej 80 Tor (l Tr = 133,322 Pa) i nawilżone powietrze. Temperatura w namiocie poniżej 20° i powyżej 25°C wywołuje niepokój niemowlęcia).

B.Postać podostra

•Zabiegi fizjoterapeutyczne:

•aerozoloterapia,

•ułożenie dziecka pod kątem 20° z nogami niżej,

•długotrwałe ćwiczenia oddechowe.

•C. Postać przewlekła

Zabiegi fizjoterapeutyczne:

•Leczenie klimatyczne,

•naświetlanie promieniami nadfioletowymi,

•długotrwale ćwiczenia oddechowe.

ZAPALENIE PŁUC ZASTOINOWE

Założenia lecznicze

a) upowietrzenie i usuwanie wydzieliny,

b) poprawa przemiany materii.

Zabiegi fizjoterapeutyczne:

Ad a) zmiana ułożenia,

•czyszczanie nosa i jamy ustnej,

•masaż wibracyjny,

•oklepywanie mokrym ręcznikiem klatki piersiowej.

Ad b) ćwiczenia mięśni obręczy kończyny górnej i dolnej oraz symetryczne kończyn dolnych i górnych,

•pogłębienie oddechów,

•ćwiczenia mięśni klatki piersiowej i tłoczni brzusznej.

ZAPALENIE OPŁUCNEJ (pleuritis)

Celem pobtępowania terapeutycznego jest;

•resorpcja wysięku, zapobieganie powstawaniu zrostów.

Zabiegi fizjoterapeutyczne:

a) ułożenie w pozycji na wznak - zabiegi rozgrzewające:

•worek z ciepłym piaskiem na chorą połowę klatki piersiowej,

•okłady z gorącej gorczycy.

W okresie ustępowania wysięku zapalnego:

• wspomaganie oddechów za pomocą synchronizowanych z rytmem odde­chowym ucisków symetrycznie ułożonymi na klatce piersiowej dłońmi re­habilitanta („sztuczne oddychanie"),

•masaż i szczotkowanie skóry klatki piersiowej,

•ćwiczenia wzmagające napięcie mięśni symetrycznych kończyn.

W sytuacji śladowego zapalenia wysiękowego:

•2 X dziennie leżenie na chorej stronie w ciągu 15 min, ostrożne ćwiczenia kończyn strony zdrowej;

•po kilku dniach 2 X dziennie leżenie na zdrowej stronie w ciągu 15 min,

•po poprawie 2 X dziennie po 15 min - dwa naprzemienne ułożenia z następowym odpoczynkiem

---