ANSTEZJOLOGIA - SEMINARIUM 2
NIEWYDOLNOSC ODDECHOWA - to zaburzenia homeostazy organizmu, polegajace na niemoznosci utrzymania preznosci tlenu I dwutlenku wegla we krwi tetniczej w granicach uznanych za fizjologiczne. Zaburzenia te zwiazane sa z uposledzeniem dostawy tlenu do tkanek oraz uposledzeniem eliminacji dwutlenku wegla.
PaO2 - 75 - 100 mmHg (gazometria krwi tetniczej)
PaCO2 - 35-45 mmHg (gazometria krwi tetniczej)
PODZIAL NIEWYDOLNOSCI ODDECHOWEJ :
NIEWYDOLNOSC OSTRA (ze wzglendu na swoj gwaltowny rozwoj stwarza bezposrednie zagrozenie dla zycia, dochodzi do szybkiego narastania obiawow, jest potencjonalnie odwracalna jesli wdrozone zostanie odpowiednie leczenie), wyrozniamy :
TYP I - Z OSTRYM USZKODZENIEM PLUC (ALI), srodblonka wlosniczek plucnych, najbardziej nasilonym odlamem jest zespol zaburzen oddychania doroslych (ARDS), wystepuje m.in. wstrzas, zapalenie trzustki, oparzenie, hipoksemia (cecha charakterystyczna !!!), spadek podatnosci pluc.
PODATNOSC PLUC - ilosc wtloczonego powietrza zwiekszajaca objetosc o 1mmHg, podatnosc pluc 100-200ml/cmH2O,
ARDS - zespol zaburzen oddechowych doroslych, towarzyszy ciezkim zakarzenia (posocznica, wstrzas septyczny, uraz wielonarzadowy, zapalenie trzustki
- aspiracja tresci pokarmowej jako czynnik bezposredni)
TYP II (cecha charakterystyczna hipoksemia I hiperkampia !!!)
niewydolnosc hipodynamiczna (klinowe uszkodzenie ukladu nerwowego) - nieskuteczna wentylacja spowodowana : wadliwa czynnoscia ukladu oddechowego (zapalenie mozgu/ udar), przerwaniem przewodnictwa nerwowego pomiedzy mm.oddechowymi oraz osrodkiem oddechowym (tezec/ zapalenie rdzenia) lub na skutek niewydolnosci mm. oddechowych (zanik/ zwyrodnienie)
obturacyjna tzw. ZAPOROWA - spowodowana zwezeniem drog oddechowych ograniczajacym przeplyw gazow (dychawica/ cialo obce)
restrykcyjna - tzw. OGRANICZAJACA - spowodowana zmniejszeniem powierzchni wymiany gazowej w plucach (np. zapalenie pluc/ odma prezna
/ kardiogenny obrzek pluc)
NIEWYDOLNOSC PRZEWLEKA (organizm przyzwyczaja sie do niedotlenienia I hiperkampi, uruchomione zostaja mechanizmy adaptacyjne, dochodzi do zwiekszenia produkcji erytrocytow)
ROZPOZNANIE NIEWYDOLNOSCI ODDECHOWEJ :
KRYTERIA KLINICZNE
- OKRES POCZATKOWY : dusznosc, przyspieszenie oddechu, oslabienie szmeru pecherzykowego, niepokoj, utrudnienie fonacji, splycenie oddechu, praca dodatkowych miesni oddechowych, ruchomosc skrzydelek nosa, tachykardia, wzrost cisnienia (RR),
- OKRES NASILONY : pobudzenie, zaburzenia swiadomosci, sinica, pociaganie tchawicy, oddech paradoksalny (przy zlamaniu rzeber - unoszenie ich przy wydechu, a zapadanie przy wdechu)
LABORATORYJNE : pH < 7,2, PaO2 < 50mmHg, pojemnosc zyciowa < 10mm/kg, podatnosc pluc < 70ml/cmH2O, PaCO2 > 50mmHg,
ODDECHY PATOLOGICZNE :
WYSILKOWY - uruchomienie dodatkowych miesni oddechowych,
BIOTA - po kilku glebokich oddechach dochodzi do krotkiego bezdechu
CHENE'A - STOKESA - oddechy coraz glebsze, nastepnie coraz plytsze, koncza sie
krotkotrwalym bezdechem,
KUSSMAULA - glebokie regularne oddechy z krotkimi okresami bezdechu, wystepuje np.
w kwasicy metabolicznej - tzw. oddech gonionego psa,
PARADOKSALNY - uniesienie klatki piersiowej przy wydechu, a zapadanie klatki piersiowej przy wykonywanym wdechu np. mnogie zlamanie zeber.
MONITOROWANIE UKLADU ODDECHOWEGO
PULSOKSYMETRIA - nieinwazyjne monitorowanie saturacji hemoglobin, ciagla I szybka ocean oksygenizacji z pomiarem przeplywu obwodowego.
ZAKLUCENIA ZAPISU : dietermia krotkofalowa, ruchy chorego, oziebienie dystalne, zrogowacenie skory opuszki i plytki paznokcia, sztuczna plytka paznokcia, zmiany patologiczne hemoglobin, barwniki organiczne we krwi.
KAPNOMETRIA - staly pomiar dwutlenku wegla w drogach oddechowych w koncowej wydechowej czestosci powietrza, dostarcza informacji o wentylacji pluc I hemodynamice.
KAPNOGRAFIA - graficzne przedstawienie uzyskanych wartosci dwutlenku wegla w koncowo - wydechowej fazie oddychania, poziom dwutlenku wegla odpowiada wartosci CO2 we krwi tetniczej wlosniczkowej (35-45mmHg)
GAZOMETRIA - badanie krwi tetniczej, ocenia preznosc tlenu I dwutlenku wegla, wysycenie tlenem hemoglobin SaO2, pH krwi, zasob boforow (HCO3) I niedobor zasad (EB).
ZWIEKSZENIE ZAPOTRZEBOWANIA NA TLEN (O2) / POGLEBIENIE NIEDOTLENIENIA :
uruchomienie dodatkowych miesni oddechowych,
oddech wysilkowy,
wysilek fizyczny,
wzrost temperatury,
drgawki,
niepokoj,
PODANIE TLENU - musi uwzgledniac :
szybkosc przeplywu O2,
czas podania O2,
sposob przeplywu O2 (cewniki donosowe, maski twarzowe, maski Venturiego, maski bez oddechu zwrotnego)
CELE NAWILZENIA I OGRZANIA TLENU (O2) :
wyschniecie blony sluzowej,
zachamowanie czynnosci rzesek,
zaleganie wydzieliny,
powstawanie ognisk niedodmy,
powstanie owrzodzen blony sluzowej,
powstanie infekcji.
TOKSYCZNY WPLYW TLENU :
stezenie tlenu na poziomie 40% (granica bezpieczna dlugiej tlenoterapii),
stezenie tlenu > 60% - podaz tlenu nie dluzej niz 72h,
SZTUCZNA DROGA ODDECHOWA :
INTUBACJA - cechy : udroznienie drog oddechowych, dostep podazy tlenu, zapobieganie aspiracji pokarmowej do pluc, ulatwienie odsysania, ulatwienie podlaczenia respiratora,
wykonywana przy uzyciu RURKI : nosowo - gardlowej lub ustno - gardlowej, przed rozpoczeciem zabiegu podanie srodka zwiodczajacego, cisnienie w mankiecie rurki intubacyjnej 15 - 20 mmHg,
INTUBACJA |
|
WADY |
ZALETY |
|
mniejsze naruszenie ustroju, latwiejsze wykonanie, ulatwienie usuwania wydzieliny, mozliwosc podlaczenia respiratora, zmniejszenie przestrzeni martwiczej |
WSKAZANIA INTUBACJI : zabiegi / operacje ze zwiotczeniem, niemoznosc uzycia maski podczas zabiegu, operacje z wymagana wentylacja mechaniczna, zwiekszone ryzyko aspiracji, schorzenia przebiegajace z ostra niewydolnoscia oddechowa, niedroznosc ukladu pokarmowego, otylosc, ciaza, urazy wielonarzadowe, hospitalizacja IT (intensywna terapia), niekorzystne ulozenie chorego na stole operacyjnym, operacja w obrebie szyi I drog oddechowych, pacjeci na czczo oraz na czczo dluzej niz 12h.
SKALA OCENY WARUNKOW INTUBACJI - skala MALLOMPATIEGO 9zaleznosc wielkosci jezyka a obszarem gardla) czterostopniowa, 3-4' - trudna intubacja,
TEST PATILA - ocean warunkow intubacji,
ocean ruchomosci szyjnego odcinaka kregoslupa ( mniejsza ruchomosc jak kat 90' - trudnosc intubacji)
SKALA PIECIU (5) CZYNNIKOW RYZYKA WILSONA (masa, ruchomosc odcinka szyjnego kregoslupa, cofnieta broda, ruchomosc w stawie skroniowo -zuchwowym, wystajace zeby), skla 0 -10pkt, im wiecej pkt tym trudniejsza intubacja,
LARYNGOSKOPIA : POSREDNIA (ocean krtani za pomoca laryngoskopu z lusterkiem,
4 -stopniowa, 3-4' - mozliwosc trudnosci w intubacji), BEZPOSREDNIA (wg CORMACKA
i LEHANA) 4-stopniowa, 3-4' - trudnosci w intubacji,
CZYNNIKI WPLYWAJACE NA POWIKLANIA INTUBACJI : wiek pacjenta, plec (czesciej kobiety), czas utrzymania intubacji, cisnienie w mankiecie uszczelniajacym rurke ( 15 - 20mmHg ), infekcje drog oddechowych, ruchy strun glosowych, ruchy rurki, stan ogolny pacjenta,
POWIKLANIA INTUBACJI : uszkodzenie zebow, zranienie rogowki oka, krwawienie z nosa, perforacja przelyku / gardla / tchawicy, zwichniecie chrzastki nalewkowej,
intubacja przelyku (wzdecie okolicy zoladka, bulgoczasy szmer, brak ruchow zeber, sinica, zatrzymanie akcji serca, brak odczytu kapnometrii) intubacja oskrzela glownego (asymetryczne ruchy klatki piersiowej, oslabienie szmeru oddechowego), tachycardia, kurcz krtani, zaburzenia rytmu, bradykardia, aspiracja trescia pokarmowa,
NASTEPSTWA UTRZYMYWANIA RURKI INTUBACYJNEJ : niedroznosc rurki, zagiecie rurki, gesta wydzielina, cialo obce, krew, przepuklina mankietu uszczelniajacego, przycisniecie dystalnego otworu rurki do sciany tchawicy.
POWIKLANIA EKSTUBACJI : WCZESNE - aspiracja pluca, intubacja przelyku, przemieszczenie rurki, intubacja oskrzela, niedroznosc drog oddechowych, dolegliwosci ze strony gardla np. bol, dysfagia.
POZNE : owrzodzenie, zwerzenie tchawicy, porazenie strun glosowych, martwica przegrody / malzowiny nosa, infekcje zatok przynosowych, zwichniecie chrzastki nalewkowej.
TREACHEOTOMIA - operacyjne otwarcie tchawicy w czesci przedniej, stwarza warunki takie jak wykonanie intubacji, powietrze powinno byc nawilzone (70%) a max. czas prowadzenia odsysania to 15 - 20sekund.
TREACHEOTOMIA |
|
WADY |
ZALETY |
|
zmniejszenie zaburzen polykania, latwiejsza pielegnacja,mozliwosc podlaczenia respiratora, zmniejszenie przestrzeni martwiczej |
KONIKOTOMIA - dostep do tchawicy poprzez wiezadlo pierscieniowo - tarczkowe miedzy jednoimiennymi chrzastkami (naklucie / naciecie).
WENTYLACJA MECHANICZNA - zastepuje funkcje ukladu oddechowego zapewniajac wymiane gazowa metabolicznych potrzeb ukladu.
RESPIRATOR :
CISNIENIOWO ZMIENNE - sterowane cisnieniem - faza wdechu konczy sie z chwila osiagniecia zaprogramowanego na respiratorze cisnienia,
OBJETOSCIOWEO ZMIENNE - faza wdechu zakonczona po dostarczeniu do pluc zaprogramowanej na respiratorze odjetosci gazu,
STEROWANE CZASEM - elektroniczne, faza wdechu konczy sie po uplywie okreslonego czasu zaprogramowanego na czas wykonywania wdechu.
MASKA KRTANIOWA :
WSKAZANIA : zabiegi operacyjne (z niewskazana intubacja), 3-4' stopien warunkow intubacji (intubacja trudna), wentylacja w sytulacjach naglych.
PRZECIWWSKAZANIA : zwiekszone ryzyko aspiracji, niedroznosc w okolicy krtani, niedroznosc w okolicy tchawicy, ograniczone otwarcie ust, stosowanie wysokich cisnien oddechowych (>20cmH2O)
POWIKLANIA : kurcz krtani, aspiracja pluc, wzrost cisnienia tetniczego, wzrost czestosci akcji serca, kaszel, wzrost cisnienia srodgalkowego, chrypka, uczucie suchosci, perforacja przelyku, porazenie n. krtaniowego,
MASKA KRTANIOWA |
|
WADY |
ZALETY |
czasami niemozliwe wykonanie, przeciek przy cisnieniach oddechowych wentylacji > 20cm H2O, nie chroni przed kurczem glosni, nie chroni calkowicie przed aspiracja. |
prosta technika zalozenia, mozliwosc stosowania u dzieci, pozwala uniakac ryzyka bezposredniej laryngoskopii I nitubacji dotchawiczej, mniejsze ryzyko powstania niedroznosci drgo oddechowych, lepsza wentylacja, oksygenacja pacjenta, wprowadzenie bez srodkow zwiodczajacych, brak mozliwosci blednej intubacji przelyku, niewielka urazowosc gornych drog oddechowych, umozliwienie prowadzenia sztucznej wentylacji przy nieudanej intubacji. |
TEMAT 2
ZAKAZENIA SZPITALNE - to zakazenia, ktore wystapilo w szpitalu, ujawnilo sie podczas hospitalizacji (48h po przyjeciu) lub po wypisaniu pacjenta, ktora zostala udokumentowana epidemiologicznie. Dzielimy je na ENDOGENNE (wlasna flora bakteryjna tzw. endogenna wymieniona) lub EGZOGENNA (ze srodowiska zewnetrznego tzw. KRZYZOWA)
CZYNNIKI WPLYWAJACE NA ROZWOJ ZAKAZEN SZPITALNYCH :
ciezki stan ogolny,
obnizenie odpornosci,
podeszly wiek (ponizej 1r.z i powyzej 60r.z),
niewydolnosc wielonarzadowa, zaburzenie perfuzji naczyniowej,
dlugotrwale unieruchomienie,
szpitalna flora bakteryjna (szybka kachezja, nadkazanie personelu),
antybiotykoterapia,
inwazyjne techniki diagnostyczne.
NAJCZESTRZE ZAKAZENIA : zakazenie pluc (46,9%), zakazenie drog moczowych (17,6%), zakazenie krwi (12%), ran operacyjnych (6,9%)
BADANAIA : wymaz z gardla / nosa / drzewa oskrzelowego, mocz, ropa, wymaz z rany, PMR, posiew krwi, wydzielina oskrzelowa (metoda BAL) metoda szczoreczkowa (BPS)
8