CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ

Opis

Schorzenia przenoszone drogą płciową obejmują infekcje wywołane przez bakterie (rzeżączka, wrzód miękki), krętki (kiła), chlamydie, pierwotniaki (trichomonas vaginalis - rzęsistka pochwowego) oraz wirusy (zapalenie wątroby typu B, AIDS, herpes simplex, brodawki). Częstość występowania chorób przenoszonych drogą płciową wykazuje tendencję wzrostową. Zbie­rając wywiad od pacjenta, u którego podejrzewa się występowanie tego rodzaju infekcji, należy się kierować ujednoliconymi zaleceniami.

Wywiad

Zbierając wywiad dotyczący choroby obecnej należy również zapytać o:

• Obecność wydzieliny z cewki moczowej u mężczyzn oraz z pochwy u kobiet; w przypadku udzielenia przez pacjenta odpowiedzi twierdzącej zapytać o czas pojawienia się wydzieliny, jej charakter (ropny, surowi­czy) i ilość;

• Występowanie owrzodzenia lub owrzodzeń na narządach płciowych oraz ich ewentualną bolesność;

• Współistnienie dolegliwości bólowych w obrębie jąder, narządów mied­nicy, pochwy, brzucha lub odbytu;

• Występowanie gorączki, dreszczy, osutki lub bólów stawowych (rzeżącz­ka uogólniona);

• (u kobiet) wywiad ginekologiczny oraz dotyczący miesiączek; zwrócić uwagę na ewentualne powiązania pomiędzy miesiączką a występowa­niem patologicznej wydzieliny;

• Występowanie schorzeń przebiegających z obniżeniem odporności;

• Wywiad alergologiczny (ważny przy ustalaniu terapii).

Zasady postępowania w przypadku pacjentów z podejrze­niem choroby przenoszonej drogą płciową:

1. Zebrać pełny wywiad dotyczący obecnej choroby. Obejmuje on liczbę partnerów seksualnych, datę ostatniego kontaktu płciowego, orientację seksualną, stosowane techniki seksualne, stosowane metody antykon­cepcyjne oraz dane dotyczące ewentualnych przebytych schorzeń prze­noszonych drogą płciową.

2. Objawy różnych schorzeń przenoszonych drogą płciową mogą się nakła­dać, co sprawia, że identyfikacja czynnika wywołującego oparta wyłącz­nie na wywiadzie i badaniu fizykalnym jest trudna.

3. Występowanie jednego schorzenia przenoszonego drogą płciową zwięk­sza prawdopodobieństwo obecności innych; w każdym przypadku należy wykonać odczyn VDRL.

4. Wyniki badań pomocniczych identyfikujących patogen nie zawsze są na­tychmiast dostępne dla lekarza oddziału pomocy doraźnej. Leczenie czę­sto prowadzi się w taki sposób, aby było najskuteczniejsze przeciwko najbardziej prawdopodobnemu dla danego schorzenia patogenowi.

5. Należy pamiętać o konieczności równoczesnego leczenia partnerów seksualnych osoby chorej.

6. O stwierdzeniu schorzenia przenoszonego drogą płciową należy poinfor­mować odpowiednią jednostkę nadzoru epidemiologicznego (dotyczy chorób tego wymagających).

7. Pacjenta należy poinformować o środkach zapobiegających rozprzestrze­nianiu się schorzeń przenoszonych drogą płciową.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Ocenić poziom intoksykacji oraz stan psychiczny (kiła układu nerwowego, neurosyphilis).

Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała; sprawdzić, czy nie ma tachykardii oraz czy zmiana pozycji ciała nie wpływa na ciśnie­nie krwi.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Stwierdzić, czy nie ma wydzieliny z gardła, owrzodzeń, zapalenia spojówek (zespół Reitera).

Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na ewentualne dolegliwości bólowe w prawym górnym kwadrancie brzucha (zapalenie okołowątrobowe -pe­rihepatitis), bolesność w dole brzucha i/lub objawy ostrego brzucha.

Narządy moczowo-płciowe. Ocenić zewnętrzne narządy moczowo-płciowe pod kątem występowania zmian patologicznych (owrzodzenia, torbiele, brodawki), rumienia, zwężeń, wydzieliny. Sprawdzić, czy nie ma limfadenopatii pachwinowej oraz obrzęku powyżej i poniżej więzadła pa­chwinowego (obecnego w przebiegu ziarniniaka wenerycznego). U mężczyzn przeprowadzić badanie jąder, aby stwierdzić lub wykluczyć tkliwość, określić stopień ucieplenia, ocenić obecność obrzęku, rumie­nia i/lub tworów litych.

Miednica. U kobiet badanie za pomocą wzierników (ocena szyjki macicy - stan zapalny i/lub obecność wydzieliny) oraz badanie oburęczne.

Odbyt. Przeprowadzić badanie na obecność krwi w stolcu; zbadać tkliwość uciskową oraz napięcie zwieraczy odbytu (obniżone napięcie jest zwią­zane z częstym odbywaniem doodbytniczych stosunków płciowych); sprawdzić, czy nie ma wydzieliny ropnej. U mężczyzn zbadać gruczoł krokowy.

Skóra. Zwrócić uwagę na charakterystyczne zmiany skórne (wykwity opryszczki, kłykciny). Różowe wykwity grudkowe są objawami uogól­nionej rzeżączki.

Kończyny. Ocenić stawy pod kątem występowania obrzęków lub stanów zapalnych (zapalenia pochewek ścięgien - tendosynovitis).

Badania diagnostyczne

Barwienie metodą Grama. Przeprowadzić barwienie wydzieliny z cewki moczowej oraz szyjki macicy w celu stwierdzenia lub wykluczenia obecności bakterii umiejscowionych wewnątrzkomórkowo oraz komó­rek wielojądrzastych (badanie odznacza się większą czułością u męż­czyzn).

Test Tzancka. Barwienie metodą Giemsy wymazu pobranego z dna nadżer­ki powstałej w wyniku przerwania pokrywy świeżo utworzonego pę­cherzyka, wykazujące obecność wielojądrzastych komórek olbrzymich, w 90% przypadków pozwala na postawienie rozpoznania opryszczki narządów płciowych.

Hodowla. Wykonać posiewy bakteriologiczne w razie obecności wydzieli­ny z cewki moczowej lub szyjki macicy, a także posiewy z gardła i odbytu, jeżeli istnieją wskazania. W razie podejrzenia infekcji gono­kokowej należy do przeprowadzenia posiewu mikrobiologicznego za­stosować podłoża Thayera-Martina. W nowoczesnych technikach diag­nostycznych wykorzystuje się przeciwciała znakowane fluoresceiną do wykrywania infekcji wywołanych przez chlamydie, jak również re­akcję łańcuchową polimerazy, która pozwala na szybkie zdiagnozo­wanie rzeżączki. Badania wirusologiczne (hodowle) w kierunku infekcji wirusem opryszczki powinno się wykonywać u pacjentów, u których rozpoznanie jest wątpliwe, oraz u kobiet ciężarnych. W razie podejrzenia posocznicy gonokokowej należy wykonać posiew krwi. Wyniki posiewów z materiału pobranego podczas punkcji stawów (patrz podrozdział 9.6) są wątpliwe.

Odczyn mikroflokulacyjny VDRL (Veneral Disease Research Laborato­ry) oraz szybki odczyn reaginowy (Rapid Plasima Reagent - RPR). Oba odczyny mają charakter testów skriningowych (niekrętkowych) służących do wykrywania kiły. Charakteryzują się jednakową czuło­ścią. Ich wyniki mogą być fałszywie ujemne w okresie wczesnym kiły pierwotnej oraz w późnym okresie choroby.

Modyfikacja absorpcyjna odczynu immunofluorescencji krętków bla­dych (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test - FTA-­ABS) to badanie specyficzne dla krętków bladych. Jego wykonanie jest wskazane zarówno w celu potwierdzenia rozpoznania kiły, jak też w celu ustalenia rozpoznania kiły trzeciorzędowej. Dodatni wynik odczy­nu utrzymuje się przez całe życie.

Badanie w ciemnym polu widzenia. Obecność krętków bladych można stwierdzić w ciemnym polu widzenia mikroskopu w materiale pobra­nym z wydzieliny z objawu pierwotnego.

HIV Obserwuje się wzrost częstości występowania infekcji wirusem HIV u pacjentów z innymi schorzeniami przenoszonymi drogą płciową. Współistnienie infekcji wirusem HIV wywiera wpływ zarówno na roz­poznanie, jak i na leczenie schorzeń przenoszonych drogą płciową (zwłaszcza kiły).

Badanie moczu. Dodatni wynik testu wykrywającego esterazę leukocytów przy nieobecności bakterii u mężczyzn poniżej 25 roku życia wskazuje na występowanie zapalenia cewki moczowej.

Ludzka gonadotropina kosmówkowa β. Badanie należy wykonywać u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym (obecność ciąży należy uwzględnić w postępowaniu terapeutycznym i w decyzji o ewentualnej hospitalizacji).

Pełna morfologia krwi. Wartość badania pozostaje ograniczona w przypad­kach przebiegających bez uogólnienia infekcji.

Procedura laboratoryjna. Wykonać odczyn VDRL w płynie mózgowo­-rdzeniowym u pacjentów z podejrzeniem kiły układu nerwowego oraz u osób zakażonych wirusem HIV ze świeżo rozpoznaną kiłą.

Uwaga: Zasady zbierania wywiadu, badanie fizykalne oraz zestaw badań pomocniczych pozostają z reguły jednakowe w odniesieniu do wszystkich pacjentów ze schorzeniami przenoszonymi droga płciową.

Rozważania szczegółowe Rzeżączka

Choroba jest wynikiem przeniesienia drogą płciową dwoinek rzeżączki (N. gonorrhoeae - Gram-ujemne dwoinki, lokalizujące się wewnątrzkomórko­wo). Bakterie mogą wywoływać infekcję dowolnej błony śluzowej. Scho­rzenie może przebiegać pod postacią zespołów klinicznych o zróżnicowanej symptomatologii, obejmujących między innymi bezobjawowy stan nosiciel­stwa (częściej występujący u kobiet), ostre zapalenie cewki moczowej, ostre zapalenie szyjki macicy (obfita żółta wydzielina z pochwy, wrażliwa na urazy i zaczerwieniona szyjka macicy), stany zapalne narządów miednicy, ostre zapalenie odbytu (bo­lesność przy oddawaniu stolca, bolesne parcie na stolec, obecność śluzowo­-ropnej wydzieliny, krwawienia z odbytu u homoseksualnych mężczyzn oraz kobiet praktykujących doodbytnicze stosunki płciowe), rzeżączkowe zapale­nie gardła (wysiękowe zapalenie gardła) oraz posocznicę gonokokowa (ze­spół stawowo-skórny - athritis-dermatitis syndrome).

Chlantydia trachomatis

C. trachomatis jest drobnoustrojem bezwzględnie wewnątrzkomórkowym odpowiedzialnym za wywoływanie następujących zespołów chorobowych: zapalenie szyjki macicy, ostre zapalenie szyjki macicy, stany zapalne narzą­dów miednicy, zespół Reitera (odczynowe zapalenie stawów, zapalenie spo­jówek oraz cewki moczowej) oraz weneryczny ziarniniak limfatyczny (lym­phogranuloma venereum - przewlekła infekcja układu limfatycznego). In­fekcja chlamydialna może być trudna do odróżnienia od rzeżączki, w wielu przypadkach obie choroby są nabywane jednocześnie. Istnieją jednak pewne cechy różniące infekcję chlamydialną od gonokokowej: w przebiegu tej pierwszej wydzielina z cewki moczowej lub szyjki macicy jest rzadsza oraz ma charakter śluzowy, w barwieniu metodą Grama nie stwierdza się obec­ności zlokalizowanych wewnątrzkomórkowo gonokoków.

Kiła

Kiła jest schorzeniem infekcyjnym przenoszonym drogą płciową, wywoły­wanym przez krętki blade - Treponema pallidum. Choroba może się utrzy­mywać przez całe życie, przechodząc od momentu infekcji kolejne fazy rozwoju. Okres pierwotny charakteryzuje się wystąpieniem niebolesnego owrzodzenia, określanego mianem objawu pierwotnego, w miejscu wnik­nięcia krętków bladych (prącie, odbyt, srom, warga). Objaw pierwotny ma gładką powierzchnię, wałowato uniesione brzegi oraz twardą, nie wykazu­jącą cech rumieniowych podstawę. Wydzielina pochodząca ze zmiany pier­wotnej jest wysoce zakaźna. Wykwit wykazuje tendencję do samoistnego gojenia się w okresie 3-6 tygodni.

Wczesny okres kiły wtórnej, charakteryzujący się uogólnieniem infekcji, rozpoczyna się po ustąpieniu objawu pierwotnego. Występują objawy ogólne (złe samopoczucie, brak łaknienia, utrata masy ciała, gorączka, ból gardła, bóle stawowe, uogólniona adenopatia), uogólnione osutki skórne (zwłaszcza na powierzchniach dłoniowych oraz na podeszwach stóp), niebolesne wykwity krostkowe oraz matowe białoszarawe ogniska zmętnień na błonach śluzowych policzków i na śluzówce narządów płciowych, wykwity w okolicach narzą­dów płciowych przypominające brodawki (tzw. kłykciny kończyste - condy­lomata lata). Wykwity skórne i śluzówkowe są wysoce zakaźne (ze względu na obecność w nich dużej ilości krętków bladych), mogą zanikać i pojawiać się ponownie w sposób cykliczny. W tym okresie kiły obserwuje się też za­jęcie różnych narządów, np. zapalenie śluzówki żołądka (gastritis), zapalenie nerek (nephritis) oraz bezobjawowe zapalenie opon mózgowych. Wczesny okres kiły wtórnej wykazuje tendencję do samoistnego ustępowania i przecho­dzenia w fazę kiły utajonej. Późna kiła wtórna lub tzw. kiła utajona przebiega w sposób klinicznie utajony i jest nie zakaźna z wyjątkiem przekazywania infekcji na drodze transfuzji lub poprzez łożysko.

Kila trzeciorzędowa (syphilis tertiaria) rozwija się u 1/3 nieleczonych pacjentów (może się ujawnić po upływie 4-30 lat od momentu wystąpienia infekcji pierwotnej). Cechy kliniczne tego okresu są zmienne, wyróżnia się jednak 3 odrębne postacie zmian chorobowych: kiłaki (gummata, przewle­kłe zmiany o charakterze ziarniniakowym) lokalizujące się między innymi w wątrobie, kościach i skórze, kiłę układu sercowo-naczyniowego (syphilis cardiovascularis),

polegającącna kiłowym zapaleniu aorty wikłającym się powstaniem tętniaka aorty, cofaniem krwi do serca w następstwie niedo­tnykalności zastawki aorty lub niedrożnością ujść naczyń wieńcowych, oraz kiłę układu nerwowego (lues nervosa), obejmującą kiłę oponowo­-naczyniową (lues meningovascularis), wiąd rdzenia (tabes dorsalis), po­rażenie postępujące (paralysis progressiva) oraz inne, niekiedy bezobja­wowe nieprawidłowości w zakresie płynu mózgowo-rdzeniowego.

Chancroid (wrzód weneryczny, wrzód miękki)

Schorzenie przebiega pod postacią niebolesnego owrzodzenia zlokalizowa­nego w obrębie narządów płciowych. Spowodowane jest infekcją wywoła­ną przez drobnoustrój Haemophilus ducreyi - Gram-ujemną laseczkę, trud­no rosnącą w warunkach hodowlanych. Okres inkubacji wynosi od 3 do 5 dni. Częstość występowania schorzenia w Stanach Zjednoczonych wykazu­je znaczną tendencję wzrostową; obserwuje się ogniskowe epidemie w śro­dowiskach związanych z prostytucją. Pacjenci zgłaszają się do lekarza naj­częściej z owrzodzeniem lub owrzodzeniami wydzielającymi zgniły zapach. Owrzodzenia najczęściej wykazują cechy nadkażenia. Wrzód miękki wyma­ga różnicowania z owrzodzeniami o innej etiologii występującymi w obrę­bie narządów płciowych (kiła, opryszczka). Po tej samej stronie, po której zlokalizowany jest wrzód miękki, stwierdza się występowanie zmian o charakterze bolesnej i ropnej adenopatii (powiększenie węzłów chłonnych). U kobiet infekcja może przebiegać bezobjawowo. Do częstych powikłań u mężczyzn należą: zapalenie żołędzi (balanitis) oraz stulejka (phimosis). Barwienie wydzieliny metodą Grama ujawnia obecność grubych Gram­-ujemnych pałeczek.

Opryszczka narządów płciowych (herpes progenitalis)

Oba typy wirusa opryszczki zwykłej (herpes siruplex virus) mogą wywoły­wać opryszczkę narządów płciowych (typ 2 częściej). Zmiany powodowane przez obie odmiany wirusa nie różnią się od siebie pod względem obrazu klinicznego i tworzą typowe, napięte, zgrupowane ogniska wykwitów pę­cherzykowych, krost lub drobnych owrzodzeń; mogą również przybierać postać owrzodzeń niespecyficznych.

Wyróżnia się dwa główne stadia infekcji. Jako infekcję pierwotną trak­tuje się okres, w którym u osobnika zarażonego wirusem występuje sero­konwersja. Pojawiają się wtedy objawy ogólne (gorączka, objawy ogólnego rozbicia, bóle głowy, limfadenopatia). Dolegliwości te mogą mieć przebieg ostry i przedłużający się. Kluczowym pod względem klinicznym objawem początkowym jest obecność licznych, nieznacznych wykwitów pęcherzyko­wych i nadżerek zlokalizowanych na zewnętrznych narządach płciowych (prącie, srom). Często towarzyszy im bolesne obustronne powiększenie pachwinowych węzłów chłonnych. Kobiety mogą ponadto zgłaszać dolegli­wości polegające na bolesnym lub trudnym oddawaniu moczu (dyzuria), występowaniu wydzieliny z pochwy, zaleganiu moczu, a u niektórych pacjen­tek może się dołączyć radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa. Wykwity opryszcz­ki goją się w ciągu 2-3 tygodni. U około 10% pacjentów z pierwotną opryszczką narządów płciowych mogą występować objawy oponowe.

Epizody nawrotów opryszczki charakteryzują się łagodniejszym przebie­giem; ogniska ciasno zgrupowanych wykwitów pęcherzykowych zlokalizowa­nych na rumieniowym podłożu występują w takiej samej lokalizacji jak w przypadku infekcji pierwotnej. Wysiew opryszczki poprzedzony jest najczę­ścięj o kilka godzin dolegliwościami w postaci przeczulicy skóry (bolesność, świąd, pieczenie, mrowienie). Zmiany ustępują zwykle w ciągu 1 tygodnia (średni czas trwania wynosi 4-5 dni).

Leczenie

Rozpoczynając leczenie infekcji gonokokowej należy uwzględnić następują­ce fakty: (1) w skali ogólnokrajowej stwierdza się prawie 20% wskaźnik oporności N gonorrhoeae na penicylinę, (2) współczynnik występowania infekcji towarzyszących wywoływanych przez C. trachomatis jest wysoki, (3) większość pacjentów z utrzymującymi się objawami chorobowymi ule­ga reinfekcji nie wykazując równocześnie oporności na stosowane antybio­tyki, (4) w okresie ciąży istnieją przeciwwskazania do stosowania zarówno chinolonów, jak i tetracyklin (zaleca się podawanie cefalosporyn).

Schematy leczenia niepowikłanej ograniczonej infekcji gonokokowej (obejmującej cewkę moczową, szyjkę macicy, odbyt) zalecają stosowanie ceftriaksonu (125 mg 1.n1. jednorazowo), cyprofloksacyny (500 mg p.o. jed­norazowo), ofloksacyny (400 mg p.o. jednorazowo) lub cefiksymu (400 mg p.o. jednorazowo) w połączeniu z doksycykliną (100 mg p.o. 2 razy dzien­nie przez 7 dni) lub azytromycyną (1,0 g p.o. jednorazowo). Stosowanie doksycykliny i cyprofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet ciężarnych.

Leczenie infekcji gonokokowych o innej lokalizacji:

Rzeżączkowe zapalenie gardła. Leczenie według schematu dla ograniczo­nej, niepowikłanej infekcji gonokokowej (patrz wyżej).

Rzeżączkowe zapalenie spojówek. Ceftriakson (1,0 g i.m. jednorazowo) łącznie z przepłukiwaniem zainfekowanej spojówki roztworem soli fi­zjologicznej.

Uogólniona infekcja gonokokowa. Patrz podrozdział 9.6.

Stany zapalne narządów miednicy małej oraz jajowodów

W przypadku wymienionych poniżej schorzeń usprawiedliwione jest również leczenie empiryczne takie jak w iufekcjach chlamydialnych. Włą­czenia terapii wymagają również następujące schorzenia: nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, stany zapalne narządów miednicy małej, zapa­lenie najądrzy u mężczyzn poniżej 35 roku życia, zapalenie odbytu u ho­moseksualnych mężczyzn oraz rozpoznana infekcja gonokokowa (u mężczyzn i kobiet). Preferowany schemat leczenia w przypadku rozpoznania zapalenia cewki moczowej, zapalenia szyjki macicy, zapalenia spojówek lub zapalenia odbytu będących następstwem infekcji chlamydialnej polega na włączeniu do­ksycykliny podawanej doustnie w dawce 100mg 2 razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyny w pojedynczej dawce doustnej 1,0 g. U kobiet ciężar­nych zaleca się podawanie erytromycyny w dawce 500 mg p.o. 4 razy dziennie przez okres 7 dni. W przypadku nietolerancji erytromycyny poleca się sto­sowanie amoksycyliny w dawce 500 mg 3 razy dziennie przez okres 10 dni. Leczenie ziarniniaka wenerycznego wymaga dłuższego czasu; terapią z wyboru jest podawanie doksycykliny w dawce 100 mg 2 razy dziennie przez 21 dni. U pacjentów z nasilonym i rozległym stanem zapalnym pachwino­wych węzłów chłonnych konieczna może być aspiracja treści z węzłów chorobowo zmienionych w celu zapobieżenia ich pęknięciu. Pacjenci, u których doszło do wytworzenia przetok lub zwężeń, mogą wymagać wyko­nania chirurgicznych zabiegów rekonstrukcyjnych.

Pierwotna, wtórna lub utajona infekcja kiłowa o czasie trwania krót­szym od 1 roku powinna być leczona za pomocą penicyliny o przedłużonym działaniu (penicylina ben-atvnowa) w jednorazowej dawce domięśniowej wynoszącej 2,4 mln j. Leczenie alternatywne u pacjentów uczulonych na penicylinę polega na podawaniu tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg 4 razy dziennie p.o. przez 14 dni. O uzyskaniu pozytywnego wy­niku leczenia świadczy obniżenie miana odczynu VDRL.

Leczeniem z wyboru kiły utajonej trwającej powyżej 1 roku, kiły o nieokreślonym czasie trwania oraz kiły układu sercowo-naczyniowego jest podawanie penicyliny benzatynowej w dawce 2,4 mln j. i.m. raz w tygodniu przez okres 3 tygodni. Alternatywne schematy terapeutyczne polegają na podawaniu tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg p.o. 4 razy dziennie przez okres 4 tygodni. W leczeniu kiły układu nerwowego stosuje się wodne roztwory penicyliny G w dawce 12-24 mln j. dziennie w postaci wlewu ciągłego lub 2-4 mln j. podawanych i.v. w odstępach 4-godzinnych przez okres 10-14 dni. U pacjentów zgłaszających nadwrażliwość na peni­cylinę należy wykonać testy skórne i w razie konieczności przeprowadzić odczulanie. Chorzy leczeni ambulatoryjnie ściśle przestrzegający zaleceń lekarskich mogą przyjmować penicylinę prokainową podawaną domięśnio­wo w dawce 2,4 mln j. dziennie, łącznie z probenecidem w dawce 500 mg doustnie w odstępach 6-godzinnych przez okres 10-14 dni. Po zakończeniu leczenia konieczna jest obserwacja ambulatoryjna.

Kiła w przebiegu ciąży powinna być leczona penicyliną w dawkach odpowiednich dla danej fazy infekcji kiłowej. Wszystkim pacjentom cho­rym na kiłę należy zaproponować wykonanie badań w kierunku infekcji HIV ze względu na wysoką częstość występowania schorzeń przenoszo­nych drogą płciową u osób zainfekowanych wirusem nabytego niedoboru odporności.

Pacjentów HIV-dodatnich, u których stwierdzono współistnienie kiły pierwotnej, należy leczyć penicyliną benzatynową stosowaną domięśniowo w dawce 2,4 mln -j. raz w tygodniu przez okres 3 tygodni. U chorych, u których stwierdzono zaawansowanie kiły powyżej okresu pierwotnego, należy zlecić odpowiednie badania laboratoryjne. Dodatni wynik odczynu, VDRL uzyskany w wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjen­ta zainfekowanego wirusem HIV stanowi podstawę do rozpoczęcia leczenia kiły układu nerwowego.

Leczenie wrzodu wenerycznego ma prawie zawsze charakter empirycz­ny ze względu na fakt, że odpowiednie podłoże hodowlane nie jest dostęp­ne w handlu. Pacjenci z charakterystycznymi dla wrzodu wenerycznego objawami klinicznymi powinni być leczeni ceftriaksonem podawanym do­mięśniowo w pojedynczej dawce wynoszącej 250 mg, erytromycyną w dawce doustnej 500 mg stosowanej 4 razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyną w jednorazowej dawce doustnej wynoszącej 1,0 g. Alterna­tywnie zaleca się stosowanie cyprofloksacyny w dawce 500 mg 2 razy dziennie doustnie przez 3 dni; podawanie cyprofloksacyny jest przeciw­wskazane u kobiet ciężarnych i karmiących oraz u pacjentów poniżej 18 roku życia. Zaleca się również przeprowadzenie aspiracji treści powiększo­nych węzłów chłonnych (bubo-dymienice) w celu zapobieżenia ich pęka­niu, należy jednak unikać ich nacinania oraz drenażu.

Pierwotny wysiew opryszczki narządów płciowych zaleca się leczyć doustnie acyklowirem w dawce 200 mg 5 razy dziennie przez 7-10 dni lub do chwili wycofywania się objawów klinicznych schorzenia. W leczeniu opryszczki odbytu stosuje się acyklowir doustnie w dawce 400 mg podawa­nej 5 razy dziennie przez 10 dni lub do chwili ustępowania objawów kli­nicznych. Terapia nawrotowej opryszczki narządów płciowych ma sens tyl­ko wtedy, gdy zostanie wprowadzona na początku okresu prodromalnego lub w ciągu pierwszych dwóch dni od wystąpienia zmian skórnych. W leczeniu opryszczki nawrotowej zaleca się podawanie acyklowiru w dawce 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 5 dni lub w dawce 800 mg 2 razy dziennie przez 5 dni. W przypadkach o ostrym lub uogólnionym przebiegeu choroby konieczna jest hospitalizacja, zapewnienie właściwego nawodnie­nia organizmu oraz podawanie acyklowiru w dawce 5-10 mg/kg i.v. co 8 godz. (u pacjentów z towarzyszącą niewydolnością nerek dawka acyklo­wiru powinna zostać dostosowana do stanu pacjenta).

Leczenie współistniejących in/ekcji wirusem HIV oraz wirusem opryszczki zależy od nasilenia ich przebiegu. W przypadkach o łagodnym przebiegu zaleca się podawanie acyklowiru doustnie w dawce 400 mg 3­-5 razy dziennie do chwili ustępowania objawów klinicznych infekcji. Pacjenci wykazujący ostry przebieg infekcji wirusem opryszczki oraz wi­rusem HIV wymagają hospitalizacji oraz podawania acyklowiru i.v. w daw­ce 5-10 mg/kg co 8 godz.

Kobiety ciężarne zainfekowane wirusem opryszczki przygotowywane do porodu wymagają konsultacji ginekologiczno-położniczej ze względu na często pojawiającą się konieczność wykonania cięcia cesarskiego. Pomimo tego, że bezpieczeństwo stosowania acyklowiru w czasie ciąży nie zostało całkowicie ustalone, bieżące badania wskazują, że powinien on być po­dawany kobietom z infekcjami zagrażającymi życiu (uogólniona infekcja z powikłaniem w postaci zapalenia mózgu, zapalenia płuc, zapalenia wątroby). Zewnętrzne stosowanie acyklowiru odznacza się niewielką sku­tecznością.

Kryteria hospitalizacji

Zaleca się hospitalizację wszystkich pacjentów wykazujących wyraźne powikłania rzeżączki (posocznica gonokokowa, infekcja uogólniona, zapa­lenie wsierdzia, zapalenie opon mózgowych, ropnie jajowodów i jajników).

Kiła układu nerwowego stanowi bezwzględne wskazanie do hospitali­zacji. Pacjenci wykazujący infekcję wirusem opryszczki o ostrym lub uogól­nionym przebiegu również wymagają hospitalizacji (dotyczy to zwłaszcza chorych z obniżoną odpornością). Przyjęcie do szpitala jest też konieczne w przypadku kobiet, u których wystąpiło zatrzymanie oddawania moczu lub radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa. Wymagają one dożylnego podawania acyklowiru, założenia cewnika Foleya oraz pozajelitowego stosowania środ­ków znieczulających.

Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby przeno­szonej drogą płciową powinni być kierowani do specjalistycznych ośrod­ków zajmujących się leczeniem chorób wenerycznych w celu zapewnienia im właściwej kontroli po leczeniu. Wszystkie przypadki schorzeń przeno­szonych drogą płciową należy zgłaszać właściwym jednostkom sanitarno­-epidemiologicznym zgodnie z obowiązującymi przepisami. Wskazane jest uzyskanie od pacjenta informacji dotyczących wszystkich partnerów seksu­alnych w celu włączenia odpowiedniego leczenia.

1

---