województwo .......................................... DZ ................................

gmina ..........................................

obręb .......................................... KERG ................................

PROTOKÓŁ

utrwalenia (stabilizacji) punktów granicznych

W dniu ....................... 20........r. geodeta............................................................................... nr uprawnień zawodowych ................................ działający na podstawie § 14 i 15 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 7 grudnia 2004 r. w sprawie sposobu i trybu dokonywania podziałów nieruchomości (Dz.U. Nr 268 poz. 2663) - dokonał czynności wyznaczenia i utrwalenia punktów granicznych dla nowo wydzielonych działek gruntu zatwierdzonych ostateczną decyzją ............................................................................ z dnia

organ

.............................. nr ............................................................................................................

Punkty graniczne zostały utrwalone w obecności .................................................................

znakami .................................................................................................................................

Przebieg nowo wyznaczonych granic i położenia punktów granicznych przedstawiono na szkicu wyznaczenia i utrwalenia punktów granicznych nr ...................................................

Na tym protokół zakończono i po odczytaniu podpisano.

Protokół sporządzono w 2 egzemplarzach ( 1 egz. dla strony i 1 egz. dla ODGiK).

.................................................... ............................................

pieczęć i podpis geodety podpis strony

---