Historia leczenia elektrowstrząsami:
Dawniej uważano, iż schizofrenia nie może występować równocześnie z padaczką, więc próbowano u chorych na schizofrenię wywołać padaczkę, która miała „wyprzeć” schizofrenię.
Obecnie elektrowstrząsami leczy się ostre stany depresyjne jako zabieg ratujący życie.
„Gdy zawiodą leki przeciwdepresyjne, a stan chorego jest szczególnie
ciężki i grozi samobójstwem, opcją terapeutyczną pozostają
elektrowstrząsy (ECT- electroconvulsive therapy). Niefortunna nazwa
przywodzi na myśl krzesło elektryczne, obręcze zakładane na głowę i
pełne grozy sceny z filmu "Lot nad kukułczym gniazdem". Nic dziwnego,
że wywołują duży opór chorych i ich rodzin. Są jednak metodą nie tylko
skuteczną, ale czasem - jak w przypadku kobiet w ciąży - jedyną.
Metodę elektrycznego pobudzania stosowano już w 43 roku n.e, kiedy
to cierpiących na uporczywe bóle głowy doprowadzano do szoku za
pomocą ryb zwanych drętwami. Prawdopodobie chorzy odbywali z nimi
wspólną kąpiel w basenie - wannie, podczas której dotykali do ogona
ryby uzbrojonego w kolec z narządem elektrycznym, służącym drętwie
do porażania ofiary.
Do współczesnego lecznictwa terapia prądem wkroczyła w latach
trzydziestych, obecnie, oczywiście zmodyfikowana, jest powszechnie
doceniana przez psychiatrów. Nie ma zresztą nic wspólnego ze wstrząsem. Elektrosejsmoterapię przeprowadza się nie tylko przy udziale psychiatry,
ale także anestezjologa, w krótkiej narkozie i przy zwiotczeniu
mięśniowym (dlatego nie występują drgawki całego ciała ani też
"wstrząs"). Niezależnie od kontrowersji, które budzi stosowanie
elektrowstrząsów, po 60 latach praktyki jedno jest pewne - jest to
skuteczna, choć nie idealna, broń przeciw depresji. Największy problem
pojawiający się przy stosowaniu tej metody dotyczy, zazwyczaj
przemijających, zaburzeń pamięci.
Być może już niebawem pojawi się alternatywna, prostsza i
bezpieczna metoda. Mark George z National Institute of Mental Health
pod Waszyngtonem uważa, że niektórym chorym można pomóc
impulsami pola magnetycznego. Skonstruowanym w jego pracowni
elektromagnesem udało się bowiem uzyskać znaczną poprawę
samopoczucia u kilku pacjentów opornych na inne metody leczenia.
Urządzenie ma wielkość rękawicy baseballowej, a cała procedura
sprowadzała się do przykładania go do lewej skroni chorego przez
20 minut dziennie. Uczeni przypuszczają, że magnetyczne impulsy
"naśladują" niektóre skutki elektrowstrząsów. W przeciwieństwie do
tych ostatnich przezczaszkowa stymulacja magnetyczna (TMS) nie
wywołuje napadu drgawkowego. Impulsy magnetyczne pobudzają
precyzyjnie (z dokładnością do kilku centymetrów) wybrane rejony
mózgu. Istniejące obecnie elektromagnesy mogą jednak "ożywić"
tylko powierzchniowe warstwy mózgu (do kilku centymetrów wgłąb).
Struktury położone głębiej są jeszcze poza zasięgiem TMS.”
Leczenie psychochirurgiczne:
Interwencję chirurgiczną stosuje się w zespołach natręctw niepodatnych na inne formy leczenia - zabieg w obrębie torebki przedniej. Dobrze wykonany zabieg niesie małe ryzyko powikłań i krwotoków ale wynik jest nieodwracalny więc wykonuje się ten zabieg w ostateczności i po wykorzystaniu wszystkich innych metod leczniczych! Nie można być operowanym na własne życzenie!
Inne metody:
Przezczaszkowa stymulacja elektromagnetyczna - podobna to elektrowstrząsów ale prawdopodobnie bezpieczniejsza.
Stymulacja jednego z nerwów X w nawracających stanach depresyjnych - mała skuteczność.
Terapia behawioralna awersyjna - w tej chwili zaniechana (terapia awersyjna (ang. aversion therapy), typ terapii behawioralnej stosowanej wobec osób odczuwających pociąg do szkodliwych bodźców, używa się w niej procedur warunkowania awersyjnego, kojarzy się te aktualnie pociągające bodźce czy substancje z przykrymi silnymi bodźcami; chodzi o wywołanie negatywnej reakcji na nie)
Terapie kognitywno - behawioralne:
Wykorzystuje się relację pomiędzy pacjentem a terapeutą - modyfikacja wzorów poznawczych (stereotypów destrukcyjnych). Najpierw bada się jak te wzory powstają a następnie terapeuta stara się je zmienić.
TERAPIA RODZIN:
Ma bardzo duże znaczenie od lat 50-70 XX wieku. Istnieje wiele koncepcji, które wyjaśniają powstawanie zaburzeń psychicznych w wyniku pewnych postaw rodziców. W relacji między matką a dzieckiem dochodzi do wytworzenia „double binding” - podwójnego wiązania.
Interwencja w double binding stała się podstawą w psychoterapii schizofrenii ale rodzice chorych dzieci na schizofrenię protestowali przeciwko temu, iz to ich obwinia się o chorobę dziecka.
Dlatego też włączono myślenie systemowe.
- jeżeli pacjent ma objawy zaburzeń - jest to wyraz dysfunkcji systemu
- oddziaływanie systemowe ma poprawić działanie systemu
- terapia ma pomóc w rozwiązaniu podwójnych wiązań
- terapia systemowa ma szczególne znaczenie u dzieci i młodzieży - prowadzi się ją w obrębie rodziny generacyjnej
Załączam artykuł prof. de Barbaro na temat Terapii Rodzin - może się przyda:
Bogdan de Barbaro
Dzieje terapeuty rodzinnego
Od sędziego poprzez eksperta do uczestnika dialogu
Kryzys rodziny
Instytucja rodziny przeżywa kryzys: traci swoją moc autorytet rodziców, nasila się dysharmonia między rozwojem biologicznym, psychologicznym i społecznym jednostki. I chociaż już Platon pocieszał, że narzekanie na młodzież i wspominanie dawnych dobrych czasów występuje co pokolenie, nie trzeba zbytniej wnikliwości, by dostrzec, że zmiany kulturowe pod koniec naszego wieku wywierają na rodzinę wpływ destruktywny. Wskaźniki są wymowne: według Raportu Rady Ludnościowej w Nowym Jorku liczba rozwodów w krajach Europy Zachodniej sięga około 40%, zaś w USA w 1980 roku wynosiła 80%. W Stanach Zjednoczonych 70% czarnych i 20% białych dzieci rodzi się poza małżeństwem.1 A przecież te liczby to tylko powierzchowna statystyka upraszczająca zagadnienie, nie oddająca zakresu i głębokości zmian w rodzinie. Jednocześnie nie wymyślono jak na razie nic lepszego niż rodzina w dotychczasowym kształcie i z dotychczasowymi zadaniami. W tym kontekście, a także wobec zawodu, jaki sprawiła psychoterapia indywidualna w rozwiązywaniu problemów rodzinnych, na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat można obserwować prawdziwy boom terapii rodzin, zarówno w krajach Europy Zachodniej czy w Stanach Zjednoczonych, jak i w Polsce.
Czym jest terapia rodzin? Z jednej strony jest leczeniem: odbywa się często w ramach instytucji medycznych, przyczyny podjęcia terapii to pojawienie się objawów chorobowych u kogoś z rodziny, a terapię prowadzą na ogół pracownicy służby zdrowia. Z drugiej strony terapia rodzin wykracza poza tradycyjnie rozumiane działania medyczne. Jej swoistość polega na tym, że celem jest tu uzyskanie korzystnej zmiany w zakresie tego, co się dzieje między członkami rodziny (być może dlatego mówimy raczej o terapii niż o psychoterapii rodzin). Do ustąpienia objawów chorobowych u pacjenta-członka rodziny może dojść wraz ze zmianą (i dzięki zmianie) na przykład komunikacji, struktury czy procesów emocjonalnych w rodzinie. Ponadto obok problemów, które są jednoznacznie "ulokowane w jednostce" (przykładowo: moczenie nocne u dziecka czy anoreksja u nastolatki), terapeuci rodzinni zajmują się także problemami, które trudno by uznać za leczenie sensu stricto (przykładowo: pomoc w konflikcie małżeńskim).
Inną charakterystyczną cechą terapii rodzin jest jej zakorzenienie w wielu dziedzinach wykraczających poza obszar przyrodoznawstwa, będącego fundamentem biomedycyny. Terapeuta rodzinny powinien być obeznany z zagadnieniami teorii rodziny, ale też psychologii jednostki, socjologii (zwłaszcza - mikrosocjologii) czy antropologii kulturowej. Jednocześnie to, co się dzieje w rodzinie - chociażby z uwagi na wspomniany wyżej kryzys - jest też nasycone czynnikiem etycznym i ten aspekt wymaga szczególnej uwagi ze strony terapeutów.
Dylematy etyczne: między "zdrowiem" a "wolnością"
Dylemat, z jakim często styka się psychiatra, polega na wyborze między wartością "zdrowie" a wartością "wolność". Tak jest na przykład wtedy, gdy lekarz musi zadecydować, czy może odebrać pacjentowi prawo decydowania o sobie w wypadku przymusowej hospitalizacji psychiatrycznej. W tym momencie psychiatra wykracza poza rolę osoby leczącej, a podejmuje decyzję i działanie mające charakter kontroli społecznej.2
Etyczne dylematy psychoterapeuty (psychiatry bądź psychologa, prowadzącego psychoterapię), choć także dotykają problematyki wolności, mają na ogół naturę subtelniejszą i nie dotyczą takich dramatycznych wyborów, z jakimi zmaga się psychiatra w ambulatorium czy w Izbie Przyjęć. Niemniej jednak często dotykają istotnych problemów egzystencjalnych i etycznych (np. respektowanie systemu wartości pacjenta, ryzyko "nadużycia emocjonalnego" pacjenta przez terapeutę, który nie uświadamiając sobie własnych głębokich przeżyć i potrzeb, może działać na rzecz tych właśnie potrzeb zamiast na rzecz pacjenta).
Poniższe rozważania będą poświęcone jedynie problematyce wolności obecnej w terapii rodzin. Pouczające wydaje się w szczególności prześledzenie, w jakim stopniu na przestrzeni kilkudziesięciu lat rozwoju tej dziedziny terapeuci respektowali i respektują rodzinną tożsamość i podmiotowość członków rodziny.
Rozważania teoretyczne na tematy etyczne, choć niezbędne, mogą popaść w banał poprzez swoje oczywiste i zdroworozsądkowe tezy. Prawdziwy dylemat etyczny ujawnia się dopiero w zetknięciu z twardą rzeczywistością, kiedy terapeuta w swojej praktyce staje przed koniecznością konkretnego wyboru, często między dwiema uznawanymi wartościami, często zatem - przed koniecznością wyboru mniejszego zła. Spójrzmy zatem na problemy etyczne od strony praktycznej, poprzez konkretny przykład. Sytuacja wyjściowa może być następująca: do gabinetu terapeutycznego zgłasza się matka ze swoim 20-letnim synem. Jest zaniepokojona, że syn, chociaż dotąd uczył się bardzo dobrze i nigdy nie sprawiał kłopotu, ostatnio stał się niegrzeczny, zamknięty w sobie, a na dodatek zamierza przerwać studia. Matka zauważyła, że jej syn nieraz budzi się w nocy i już do rana nie śpi. Za radą swojej koleżanki zgłasza się do psychiatry o pomoc. Obawia się, czy nie jest to u syna początek jakiejś choroby psychicznej, bowiem słyszała, że tak się może zaczynać schizofrenia. Prosi o zapisanie synowi jakichś leków i namówienie go, by nie porzucał studiów. Lekarz dowiaduje się więcej o rozwoju dwudziestolatka, a także o sytuacji rodzinnej. Okazuje się, że jego kłopoty zbiegły się w czasie z narastającym konfliktem między nim a jego - w ostatnim okresie coraz bardziej wybuchowym - ojcem. Jednocześnie rozmowa nie potwierdza podejrzeń w kierunku rozpoczynającej się psychozy.
Rodzi się tu pierwszy dylemat: w czyim interesie ma działać terapeuta? Syna, który ma objawy choroby? Matki, która jest inicjatorką interwencji u psychiatry? A może osoby, którą terapeuta uzna za kluczową dla rozwiązania problemu (w tym wypadku może to być ojciec)? Czy też całej rodziny (jeśli psychiatra jest lub uważa się za terapeutę rodzinnego)? Terapeuta może być przekonany, że metodą z wyboru byłaby terapia rodzin. Uznaje bowiem, iż jest wysoce prawdopodobne, że problemy syna związane są z kryzysem w rodzinie.
Tu wydaje się znamienne, że dalszy ciąg wydarzeń w gabinecie terapeuty wyglądałby inaczej, gdyby do tej sytuacji doszło w latach - umownie traktując zakres poszczególnych okresów - sześćdziesiątych, inaczej - w osiemdziesiątych, wreszcie co innego ma miejsce pod koniec lat dziewięćdziesiątych. Przyjrzyjmy się zatem temu pokrótce, mając właśnie na uwadze wspomniany wyżej problem respektu dla członków rodziny i ich wolności.
Okres I: Terapeuta jako sędzia
Od początku lat pięćdziesiątych terapia rodzin zaczęła zajmować ważne miejsce wśród wielu podejść w psychoterapii. Był to okres kształtowania się pierwszych szkół terapeutyczych, pełen pasjonujących odkryć dotyczących rodziny, okres ambitnych (dziś powiedzielibyśmy - nadmiernie ambitnych) celów. Szczególnie fascynujące dla terapeutów było wówczas odkrywanie potężnego wpływu rodziny na jednostkę. Spostrzeżono, że to, w jaki sposób rodzice komunikują się, jaka jest struktura rodziny czy jak rozwija się w niej proces emocjonalny, ma istotny wpływ na zdrowie i patologię jednostki. Chociaż niektóre związki między postawami rodziców a rozwojem dziecka były znane wcześniej, to jednak w tym okresie wiedza ta nabrała szczególnego znaczenia: stała się punktem wyjścia dla kontaktów z rodziną i oddziaływania. To, przed czym dotąd przestrzegali psychoanalitycy uważający, że już sam kontakt z rodziną może utrudnić terapię opartą na analizie przeniesienia, okazało się atrakcyjnym źródłem nie tylko wiedzy, ale i możliwości terapeutycznych. Powstawały kolejne teorie dotyczące patologii rodziny, kolejne szkoły terapeutyczne orzekające, jak rodzinę zmienić, by uzdrowić komunikację, relacje wewnątrzrodzinne czy inne aspekty jej życia. Wspólnym mianownikiem tych szkół było z jednej strony postrzeganie patologii rodzinnej (różnych jej przejawów) jako przyczyny patologii jednostki, z drugiej strony - zamiar usuwania tej patologii poprzez oddziaływanie terapeutyczne. Nieodłącznym elementem tych podejść było założenie wyjściowe: patologia dotyczyła jednostki, a do leczenia terapeuci "potrzebowali" całej rodziny ("Żeby przywrócić zdrowie dziecku, musimy leczyć rodziców"). Jednocześnie rodzice chorego dziecka bynajmniej nie kwapili się do terapii ("Skoro chore jest dziecko, leczcie dziecko"). Taka sytuacja stwarzała istotne i niedoceniane wówczas przez terapeutów napięcie. Rozstrzygnięcia mogły być dwa: albo rodzice utrzymywani w poczuciu winy przychodzili do terapeuty, albo wycofywali się z proponowanego leczenia. W obu wypadkach efekt był często negatywny: do korzystnej zmiany nie dochodziło (bo nawet jeśli rodzice poddawanii byli terapii, to ufundowane na poczuciu winy oddziaływanie nie mogło przynieść oczekiwanych efektów), a jednocześnie w umysłach terapeutów utwierdzało się przekonanie o patologii rodziny. Takie bowiem było doświadczenie z ewentualnych sesji terapeutycznych, w czasie których rodzice "opierali się" zmianom, i taki był wniosek terapeutów, gdy rodzice rezygnowali z terapii. Rodzice mogli być w tej sytuacji uznawani nie tylko za sprawców "zła" (choroby, zaburzenia, dysfunkcji dziecka), ale także za tych, którzy odmawiają udziału w leczeniu. To wystarczyło, by niepostrzeżenie dla samych terapeutów to, co wydawało się jedynie diagnozą czy analizą procesu rodzinnego (często zresztą wnikliwą i nie pozbawioną istotnych obserwacji), stawało się negatywnym osądem moralnym3, nasyconym w dodatku silnymi negatywnymi emocjami wobec rodziców. Jednocześnie rodzice w ogniu oskarżeń zachowywali się defensywnie, co dla terapeutów stanowiło dodatkowe potwierdzenie patologii rodzinnej wymagającej leczenia. To, w jaki sposób rozumieli sytuację terapeuci, stawało się coraz dalsze od perspektywy rodzinnej: zamiast zrozumienia dochodziło do eskalacji różnic. Szansa na konstruktywną współpracę w tej sytuacji była nikła.
Jeśli w tym kontekście, w tym klimacie intelektualnym dochodziło do terapii, to terapeuta w znikomym stopniu był w stanie respektować tożsamość rodzinną i podmiotowość członków rodziny.4 Terapeuta uważał za swoje zadanie podjęcie walki z patologią rodzinną. Problemem terapeutycznym było to, że rodzina mu się w tej walce "wymykała".
Wracając do przedstawionego wyżej modelowego przykładu, można przyjąć, że terapeuta rodzinny z lat sześćdziesiątych skoncentrowałby się wstępnie na rozpoznaniu, w jaki sposób patologia rodziców wpłynęła na pojawienie się objawów u dziecka. Pierwsze nasuwające się spostrzeżenie, a właściwie domysł, pochodzący nie tyle z obserwacji, co z popularnego w tamtym okresie przekonania, mogłoby doprowadzić do przyjęcia, że syn jest ofiarą matczynej nadopiekuńczości. Ta myśl z jednej strony mogłaby spowodować u terapeuty zamiar leczenia matki z owej nadopiekuńczości, z drugiej strony mógłby temu towarzyszyć nastrój niechęci i irytacji wobec matki. Osoby matki i ojca, ich podmiotowość i osobiste spojrzenia na problem mogłyby zostać nie dostrzeżone, gdyż negatywne etykiety zastąpiłyby podmiotowy kontakt między terapeutą a członkami rodziny. Niechęć ze strony rodziców do podjęcia terapii terapeuta mógłby potraktować jako znak oporu. W tej sytuacji można się domyślać, że jeśliby doszło do kilku spotkań, to uczestniczący w nich rodzice raczej mieliby na uwadze, jak dobrze wypaść i uwolnić się od - wprost lub nie wprost wypowiedzianego - zarzutu o spowodowanie problemów u syna, niż jak się zmienić, by nie utrudniać synowi rozwoju.
U podłoża tego impasu można dostrzec przedmiotowe traktowanie członków rodziny przez terapeutę i działanie poprzez negatywne uprzedzenia.
Okres II: Terapeuta jako ekspert
W latach siedemdziesiątych dla terapeutów rodzinnych stało się oczywiste, że oskarżanie - wprost lub nie wprost - kogokolwiek w rodzinie o spowodowanie problemów rodzinnych nie tylko jest jałowe z punktu widzenia efektu terapeutycznego, ale ponadto jest nieadekwatne z uwagi na złożone zależności zachodzące w procesie rodzinnym. Jak w każdym systemie, tak i w systemie rodzinnym przyczynowość nie przebiega jednokierunkowo, lecz ma charakter sprzężeń zwrotnych i w tej sytuacji wskazywanie, kto jest winny, a kto jest ofiarą czyichś, choćby patologicznych zachowań, nie dotyka istoty problemu. Takie, "systemowe", zrozumienie zjawisk dziejących się w rodzinie stanowiło znaczący postęp w zakresie nie tylko teorii procesu rodzinnego, ale otworzyło także nowe możliwości działania. Adresatem oddziaływań terapeutycznych nie były już patologiczne jednostki w rodzinie, jak to chcieli widzieć terapeuci z poprzedniego okresu, lecz dysfunkcjonalny system rodzinny. Dostrzeżenie sprzężeń zwrotnych powodowało, że zanikało "polowanie na patologię jednostki", a przez to wygasało negatywne nastawienie terapeutów do tych, których można by traktować jako przyczynę problemu. Terapeuta przestawał być sędzią, który wydaje wyroki-etykiety. Pozostawał natomiast ekspertem, który wie, co byłoby dobrze zmienić w systemie rodzinnym, by ten system stał się bardziej funkcjonalny dla wszystkich jego podsystemów. Był to niewątpliwy postęp zarówno z punktu widzenia merytorycznego, jak i z uwagi na wymiar etyczny. Terapeuta bowiem wnikliwiej rozumiał rzeczywistość rodzinną, emocje nie utrudniały mu śledzenia tego, co się dzieje w rodzinie, a nieetyczne skądinąd oskarżanie poszczególnych osób w rodzinie ustąpiło na rzecz idei rozumienia współzależności wewnątrzrodzinnych. Idea neutralności5 stała się podstawową wskazówką terapeutyczną, a szkolenie terapeuty w swojej zasadniczej części właśnie tej postawy i umiejętności dotyczyło. I chociaż neutralność terapeuty, niestronnicze zaangażowanie się w problemy każdego członka rodziny okazało się w następnych latach nieosiągalną utopią, to jednak stanowiło wówczas - i do dziś stanowi - jedną z najważniejszych zasad postępowania.
Narastająca wiedza na temat życia rodzinnego pozwalała mniemać, że rodzinę można łatwo "rozgryźć", a patologię systemu przechytrzyć.6 Najbardziej w tym okresie twórcza szkoła strategiczna rozwijała kolejne, nieraz skuteczne techniki, które pozwalały "wprowadzić" rodzinę do takiego funkcjonowania, w którym - jak to określali terapeuci - nie była już potrzebna patologia. Techniki paradoksu, przepisywania objawu czy pozytywnej konotacji na dobre weszły do arsenału metod terapeutów rodzinnych. W wielu wypadkach dochodziło do spektakularnych sukcesów.
Pozostał jednak pewien poważny problem. Terapeuta dobrze się czuł w roli eksperta i uznał, że wie lepiej od rodziny, co jest jej potrzebne. I chociaż w wielu wypadkach miał rację, potrafił wytropić i przechytrzyć patologię systemu rodzinnego, to jednak sama rola eksperta tworzyła określoną skośność relacji, w której "wiedza tajemna" należała do terapeuty, a zadanie posłusznego wykonywania poleceń należało do rodziny. Owa skośność okazała się jednocześnie w wielu wypadkach pułapką. Wiedza eksperta zakłada przewidywalność wydarzeń, podczas gdy rzeczywistość rodzinna okazała się bardziej złożona, niż najbardziej wyrafinowany umysł terapeuty potrafi przewidzieć. Ponadto okazało się, że sam udział terapeuty w spotkaniach do tego stopnia wpływa na to, co rodzina mówi, co przeżywa, jakie znaczenia nadaje poszczególnym wydarzeniom, że - niczym w Heisenbergowskim równaniu - precyzyjne ustalenie obiektywnej rzeczywistości okazało się niemożliwe.
Przyjrzyjmy się zatem terapeucie-ekspertowi, który stara się pomóc owej rodzinie z powyżej przedstawionego przykładu. Można mniemać, że terapeuta (nazwijmy go strategicznym z uwagi na dominujące w tej szkole podejście) będzie się starał zrozumieć problem syna w kontekście relacji z rodzicami i w kontekście relacji między rodzicami. Będzie się starał sprawdzić, jaką funkcję wobec rodziców mogą spełniać zmiany w zachowaniu syna. Do jakiego stopnia zachowanie syna chroni rodziców przed ewentualnym konfliktem? (Zgodnie z jedną z bardziej popularnych hipotez strategicznych patologiczne zachowanie jednego członka rodziny służy ochronie przed konfliktem mogącym zaburzyć rodzinną homeostazę.) Te i podobne hipotezy terapeuta będzie sprawdzał, mając nadzieję, że któraś okaże się trafna i że wymyślona przez niego kontrstrategia pozwoli rodzinie wyjść z impasu. Nikt z rodziny nie zostanie oskarżony, nikt nie zostanie uznany za ofiarę, a zadaniem terapeuty będzie rozszyfrowanie "gry rodzinnej", "tańca rodzinnego" i wyszukanie takich nowych strategii rodzinnych, które sprawią, że impas w rozwoju syna nie będzie potrzebny.
Problem pojawi się wtedy, gdy terapeutyczne hipotezy okażą się nieskuteczne, nie przekonają rodziny. Nawet jeżeli terapeucie uda się powstrzymać odruch niechęci czy irytacji, to i tak sytuacja będzie miała charakter impasu terapeutycznego. Jak w tym wypadku określić źródło impasu? Dlaczego terapeuta, mimo że nie występował w roli sędziego, nie był w stanie pomóc rodzinie?
Ponadto, im bardziej terapeuta okazywał się ekspertem, tym bardziej rodzina skazana była na podjęcie roli komplementarnej: a więc systemu bezradnego, który permanentnie potrzebuje pomocy. W naszym kręgu kulturowym jedną z najlepiej uzasadnionych okoliczności sięgania po pomoc jest kłopot ze zdrowiem w szerokim tego słowa znaczeniu. To tworzyło swoisty paradoks: im sprawniejszy terapeuta, tym rodzina może bardziej i dłużej (zawsze?) potrzebować terapii.
Jednocześnie rola terapeuty-eksperta, chociaż z etycznego punktu widzenia zacniejsza niż rola sędziego, nadal nie w pełni odpowiadała idei podmiotowej relacji w terapii.
Okres III: Dialog z rodziną
Na przełomie lat osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych wraz z rozwojem podejścia konstrukcjonistycznego pojawiło się nowe rozumienie rodziny w terapii i nowe rozwiązania terapeutyczne.7 Badacze rodziny skonstatowali, że zgrabne recepty, a niekiedy wręcz triki terapeutów strategicznych dlatego bywają nieskuteczne, że są zbyt odległe od tego, jak rodzina rozumie świat i siebie. Idee zbyt odległe, chociaż nieraz przynosiły rewolucyjne zmiany mocą wstrząsu czy paradoksu, dla wielu rodzin stanowiły zagrożenie tożsamości i dlatego były odrzucane, niczym obca tkanka. Stało się jasne, że w ostatecznym rozrachunku ważniejsze niż "obiektywna" wiedza eksperta może być to, jakie jest subiektywne spojrzenie rodziny na świat, jakie znaczenia nadaje ona poszczególnym wydarzeniom, jak toczy się dialog między poszczególnymi subiektywnymi "mapami" członków rodziny. Subiektywność rodziny okazała się szczególnego rodzaju wielo- -obrazem (tyle obrazów, ilu członków rodziny). Ów collage utworzony z rodzinnych map wymaga nie tylko, by go respektować, ale i pokornie się go uczyć. Wraz z detronizacją terapeuty z pozycji eksperta doszło do wzmocnienia dotychczasowej idei neutralności nastawieniem, które pozwoliłoby utrzymać pokorę wobec rodzinnych map. Taką ideą okazało się Cecchinowskie zaciekawienie. Utrzymywanie w trakcie kolejnych spotkań stanu zaciekawienia wobec rodziny i jej wielo-obrazu pozwala terapeucie uniknąć pułapki sędziego, a ponadto tworzy atrakcyjne ramy dla dialogu terapeutycznego. W tej sytuacji terapeuta jest zaciekawionym interlokutorem, "nie wie zbyt szybko", a najlepiej - co paradoksalne - w ogóle nie wie, jest tylko tym, który swoimi pytaniami pomaga członkom rodziny poznać ich własne rozumienie sytuacji, ich własne, różne, nieraz złożone, a wewnętrznie nawet pozornie sprzeczne mapy. Za tym idzie poszukiwanie - znowu przy katalizującym udziale terapeuty - nowych znaczeń dotychczasowej sytuacji oraz nowych rozwiązań i możliwości na przyszłość. Klimat wzajemnej akceptacji, jaki towarzyszy takim spotkaniom, sprzyja powstawaniu poczucia bezpieczeństwa, co z kolei nastraja rodzinę do odważnego (a nie defensywnego, jak przed terapeutą-sędzią, ani posłusznego, jak przed terapeutą-ekspertem) szukania nowych możliwości.
Terapeuta w tej roli, nie rezygnując z odpowiedzialności za przebieg spotkań, staje się twórczym współuczestnikiem dialogu. Przyjęcie roli uczestnika dialogu nie oznacza jednak, że rola terapeuty jest łatwa i wystarczy, by pokornie słuchał, co mówi rodzina, a terapia będzie się sama rozwijać ku pomyślnemu zakończeniu. Na terapeutę nadal czyhają pułapki: wejścia w rolę czy to sędziego, czy to eksperta. To, w jaki sposób terapeuta uczestniczy w dialogu poprzez wypowiadanie własnych wrażeń (z podkreśleniem ich subiektywnego charakteru) czy poprzez zadawanie pytań, nie jest przypadkowe, lecz wynika z nabytych w tym zakresie umiejętności, z doświadczenia i z wrażliwości na "tu i teraz" spotkania. Pojęcie eksperta nabiera tu nowego znaczenia: terapeuta staje się ekspertem w zakresie umiejętności zadawania pytań.
Wróćmy ponownie do sytuacji dwudziestolatka, o którego niepokoi się matka. Terapeuta, dla którego istotne będą "mapy" matki, ojca i syna będzie się starał dowiedzieć jak najwięcej o okoliczności zgłoszenia się na leczenie, o to, jakie znaczenie dla matki mają objawy syna, co dla syna znaczy gniewliwość ojca, w jakim kontekście ojciec staje się agresywny. Szczególnie wyraźnie będzie respektowane prawo każdego członka rodziny do posiadania własnego zdania, do odmowy udziału w spotkaniu czy odmowy odpowiedzi na jakieś pytanie. Analiza różnic między poszczególnymi punktami widzenia nie ma doprowadzić do ustalenia "obiektywnej prawdy", lecz staje się okazją do pogłębienia wrażliwości i akceptacji podmiotowości każdego z uczestników spotkania.
Gdy porównuje się klimat spotkań terapeutycznych z lat sześćdziesiątych i trzydzieści lat później, można dostrzec, jak długą drogę przebył terapeuta rodzinny od sędziego do uważnego uczestnika dialogu. Interesująca wydaje się paralelność między rozwojem, jeśli tak można powiedzieć, merytorycznym a rozwojem etycznym roli terapeuty. W ciągu kolejnych dziesięcioleci narastała wśród terapeutów świadomość podmiotowości członków rodziny oraz respekt dla rodzinnej tożsamości. Paradoksalnie: samoakceptacja rodziny okazała się lepszym punktem wyjścia do zmiany ku dobremu niż lista błędów i przewinień. Pokora terapeuty okazała się zarazem owocniejsza niż jego (pozorna) wszechwiedza.
Trójfazowy podział historii terapeuty rodzin na etap terapeuty-sędziego, terapeuty-eksperta i terapeuty-uczestnika dialogu jest z całą pewnością uproszczeniem, i to nie tylko dlatego, że w tak dynamicznie i wielokierunkowo rozwijającej się idei, jaką jest terapia rodzin, wszelkie podziały są umowne i niedoskonałe. Odkrycia i dokonania sprzed kilkudziesięciu czy kilkunastu lat nadal są ważne, inspirujące i w efekcie użyteczne dla terapeutów i ich pacjentów. W szczególności granica między terapeutą starającym się o utrzymanie swej neutralności a terapeutą, który podejmuje twórczy dialog z rodziną, jest płynna i dla wielu terapeutów wręcz pozorna. Trzeba bowiem przyznać, że w każdym spotkaniu terapeuty te trzy osoby, czy może lepiej - te trzy role zawierają się chociażby potencjalnie. Od dojrzałości, umiejętności terapeuty, od szkoły, której jest wyznawcą, a czasem wręcz od doraźnego impulsu czy intuicji zależeć będzie, jak się on zachowa i jakie będą jego reakcje na to, co rodzina przyniesie ze sobą na spotkanie. Jeżeli jednak te trzy role zostały przedstawione, to z uwagi na fakt, że bywają one podejmowane nie przez sentyment do dawnych szkół, lecz przez naturalną łatwość, z jaką w różnych sytuacjach, także jako terapeuci, stajemy się sędziami lub ekspertami.
A jakże trudno być twórczym uczestnikiem dialogu ...
Trudno w psychiatrii przeprowadzić granicę między leczeniem a rehabilitacją.
Rehabilitacja:
- zapobiega nawrotom w wielu zaburzeniach przewlekłych i jest jednocześnie leczeniem
- w przypadkach zaburzeń dających trwałą remisję - powoduje zapobieganie nawrotom (prewencja III stopnia)
- w zaburzeniach przewlekłych ważna funkcja: stały kontakt z terapeutą (ważny czynnik wsparcia), osłona farmakologiczna, stworzenie grupy wsparcia z innymi pacjentami (daje poczucie tożsamości, wzajemnego wsparcia).
Zapobiega zjawisku „obrotowych drzwi” - pacjent wychodzi ze szpitala a następnie po krótkim czasie do niego wraca ponieważ nie radzi sobie w świecie. Rehabilitacja np na oddziałach dziennych pomaga mu przetrwać i zmniejszyć ilość hospitalizacji.
Inne działania poprawiające jakość życia:
Pomoc rodzinom osób cierpiących na otępienie alzheimerowskie
Tworzenie grup rodzin takich osób - grup odniesienie
Psychiatria neonatalna - praca głównie z matkami dzieci, które urodziły się z różnymi wadami.
PRAWO W PSYCHIATRII:
Prawa człowieka w psychiatrii:
Utworzone dopiero po II Wojnie Światowej, jedne z działań ONZ.
Ludobójstwo - eksterminowano chorych psychicznie - na początku wygodna ponieważ ograniczano racje żywnościowe. Osoby z zaburzeniami psychicznymi byli sterylizowani aby wyeliminować geny chorych psychicznie ze środowiska.
Chorzy psychicznie, wskazania do eutanazji(argumenty):
-zaburzenia psychiczne są nieuleczalne
-zakłócanie spokoju i stwarzanie zagrożeń dla innych
-nieproduktywność
!!!W szpitalach na terenie Rzeszy eksterminowano wg powyższych kilkaset tysięcy pacjentów bardzo różnymi metodami (duże dawki leków, cyklon b). Nie informowano o tym rodzin pacjentów - mówiono im, że pacjenci umierali np. na zapalenie płuc.
W momencie swojego rozkwitu program eutanazji zmodyfikowano. Pacjentów przeznaczonych do likwidacji przewożono do szpitali w Wielkopolsce ale najpierw trzeba było zabić pacjentów polskich aby zrobić miejsce... Na jednej z tych grup pacjentów wypróbowano po raz pierwszy masowo cyklon B.
Całą grupę pacjentów z Kobierzyna wywieziono do Oświęcimia a w szpitalu utworzono ośrodek rehabilitacji rannych spod Stalingradu.
Wracając do Praw Człowieka:
- są niezależne od wieku, płci, rasy, orientacji seksualnej i stanu zdrowia
-prawo do wolności i przemieszczania się - prawo o decydowaniu o sobie
-prawo do opieki i leczenia w godnych warunkach
- prawo do intymności w szpitalu (odwiedziny, korespondencja, telefony, prywatność w łazience itp)
Zagrożenie praw człowieka w psychiatrii:
Brak skutecznej regulacji prawnej lub wprowadzania prawa w życiu
Bida i niedostatki finansowe
Przedmiotowy stosunek do pacjenta
Przemieszczanie własnych problemów psychicznych do szpitala
„psychiatra jest policjantem państwa” - odwalanie brudnej roboty;)
Schizofrenia bezobjawowa - zaburzenie oceny rzeczywistości w postaci nieprzyjmowania do siebie poglądu, że komunizm jest najlepszym rozwiązaniem wszystkich problemów tego świata i najlepszym ustrojem politycznym.
Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, kodeks etyki lekarskiej, ustawa o zakładach leczniczych:
Każdy człowiek ma prawo do leczenia ale także do ochrony leczenia
Prawo do pisemnej zgody na leczenie po poinformowaniu przez lekarza o wszystkich jego aspektach
Powinna też istnieć zgoda na wszelkie wykonywane badania
Są procedury, które można wykonywać bez zgody pacjenta:
Pogotowie lekarskie - wzywanie
Badanie psychiatryczne jeżeli zachowanie człowieka stanowi zagrożenie dla niego samego i otoczenia oraz jeżeli zachodzi podejrzenie, że zachowanie to jest wynikiem zaburzeń psychicznych
Prawo do leczenia w warunkach najmniej uciążliwych dla pacjenta
Zasady hospitalizacji w szpitalu psychiatrycznym
Jeżeli pacjent nie wyraża zgody na hospitalizację a lekarz uważa, że jest konieczna (np istnieje zagrożenie zdrowia i życia pacjenta lub poważne podejrzenie, że zaburzenie ma podłoże psychiczne) - zawsze w takim przypadku psychiatra musi się skonsultować z drugim psychiatrą (decyzja kolegialna) - dyrektor - sąd rodzinny.
Pacjent w każdej chwili może wycofać swoja zgodę na leczenie psychiatryczne
Jeżeli nie ma zagrożenia życia a brak leczenia może je spowodować - hospitalizacja w trybie zaostrzonym
Okoliczności szczególne:
Do ukończenia 16 roku życia prawo decyzyjne mają opiekunowie prawni lub faktyczni
Pomiędzy 16-18 rokiem życia - wymagana zgoda wspólna opiekunów i pacjenta, a jeżeli jest różna - odwołanie do sądu.