GRUCZOŁ KROKOWY

łagodny rozrost i rak

Gruczoł krokowy

NORMA

• kształt kasztana: 4 x 3 x 2,5 cm

• położony w przestrzeni podotrzewnowej miednicy mniejszej

• miąższ zbudowany jest z 30-50 samodzielnych gruczołów oraz 20-25 przewodzików uchodzących do cewki moczowej

• klinicyści dzielą prostatę na trzy części: obwodową, środkową i okołocewkową, otoczone torebką łącznotkankową.

Łagodny przerost = rozrost guzkowy - BPH benign prostatic hyperplasia
hyperplasia nodularis prostatae

Epidemiologia:

• częstość występowania rośnie z wiekiem począwszy od 40 r.ż. osiągając ok. 90% pod koniec 80 r.ż.

• mężczyźni rasy czarnej chorują częściej

Objawy stwierdza się jedynie u 10% chorych:

• zwiększona częstość oddawania moczu

• nykturia

• trudności z inicjacją wypływu moczu

• gwałtowne parcie na mocz

• przerywany strumień moczu

• ból podczas mikcji

• w niektórych przypadkach może dojść do całkowitego zamknięcia dróg moczowych

ROZROST GRUCZOŁU KROKOWE NIE JEST UZNAWANY ZA STAN PRZEDRAKOWY !!!

Etiologia:

• istotne znaczenie ma synergistyczne działanie androgenów i estrogenów

• niezbędnym warunkiem wystąpienia rozrostu stercza jest obecność prawidłowo funkcjonującego jądra

• zaburzenie to nigdy nie występuje u osób wykastrowanych przed osiągnięciem dojrzałości płciowej

• najważniejszy hormonalny czynnik pobudzający to dihydrotestosteron DTH i jego metabolit 3α-androstendiol

• wiąże się on z receptorami zlokalizowanymi w jądrze komórek , pobudza syntezę DNA, RNA, czynników wzrostu oraz innych białek cytoplazmatycznych, co w konsekwencji daje rozrost

• DTH powstaje z testosteronu pod wpływem 5α-reduktazy

• w leczeniu objawowych przypadków stosuje się m.in. inhibitory 5α-reduktazy

• inną formę leczenia stanowi elektroresekcja przezcewkowa

Makro:

• rozrost dotyczy głównie strefy okołocewkowej (centralnej i pośredniej)

• klinicznie stwierdza się powiększenia prostaty

• na przekroju stwierdza się względnie dobrze odgraniczone, uwypuklone guzki

Mikro:

• proliferujące struktury gruczołowe + włóknisto-mięśniowe podścielisko

• gruczoły wyścielone są wysokim nabłonkiem walcowatokomórkowym

• stłoczenie tych komórek prowadzi do powstania struktur brodawkowatych uwypuklających się do światła gruczołu

• w świetle gruczołu występuje zagęszczona wydzielina białkowa = ciało piaszczakowate = corpora amylacea

• w niektórych zawansowanych przypadkach stwierdza się ogniskową metaplazję płaskonabłonkową

Rak gruczołu krokowego

Epidemiologia:

• w Polsce rak stercza zajmuje u mężczyzn 3 miejsce w zestawieniach zapadalności i 4 w zestawieniach przyczyn zgonu z powodu nowotworu (6 - 7 %)

• szczyt zachorowań 65 -75 r.ż.

• po 80 r.ż. nowotwór stwierdza się u większości mężczyzn - warto zaznaczyć, że umierają oni nie „na” ale „z” rakiem stercza

• mężczyźni rasy czarnej chorują częściej i w młodszym wieku

• bardzo często pierwsze objawy choroby dają dopiero przerzuty !!!

Etiologia:

• nie do końca poznana mieszanka czynników hormonalnych, genetycznych i środowiskowych

Czynniki ryzyka:

• wiek

• obciążony wywiad rodzinny

• dieta bogata w nasycone kwasy tłuszczowe pochodzenia zwierzęcego

Stan przednowotworowy:

• śródnabłonkowy nowotworowy rozrost gruczołu krokowego PIN (prostatic intraepithelial neoplasia) o wysokiej lub niskiej złośliwości

Diagnostyka:

• pomiar tPSA swoistego antygenu sterczowego całkowitego i fPSA - jego wolnej frakcji,

• wartość tPSA powyżej 4 ng/ml powinna pociągnąć za sobą dalsze badania diagnostyczne (różnicowanie z łagodnym rozrostem i zapaleniem prostaty)

• znaczny wzrost tPSA przy spadku frakcji wolnej jest charakterystyczny dla nowotworu (przy łagodnym rozroście wzrastają oba wskaźniki)

• wartość powyżej 100 ng/ml świadczy nie tylko o nowotworze, ale także o najprawdopodobniej istniejących przerzutach do kości

• skuteczność tych markerów w badaniach przesiewowych nie została udowodniona, ale stanowią one ważny element rozpoznania i oceny postępów w leczeniu

• badanie per rectum - w 75% przypadków pozwala na stwierdzenie guzków jeśli takowe występują

• transrektalna ultrasonografia z biopsją igłową pozwala na oceną według skali Gleasona ⇒ im wyższy stopień, tym rokowanie gorsze

• badania uzupełniające: tomografia komputerowa, NMR, PET, limfadenectomia zaotrzewnowa - ocenę zaawansowania w skali TNM warunkującą wybór metody leczenia.

Obraz biopsji igłowej gruczołu krokowego z gruczolakorakiem

Klasyfikacja TNM

• T guz pierwotny

• Tx nie można wypowiedzieć się co do guza pierwotnego

• T0 brak guza pierwotnego

• T1 guz niewyczuwalny per rectum i niewidoczny w badaniach obrazowych

• T1a stwierdzony przypadkowo w badaniach histopatologicznych i zajmuje mniej niż 5% ocenianej tkanki

• T1b jak wyżej, ale zajmuje ponad 5% ocenianej tkanki

• T1c stwierdzony w biopsji z powodu podwyższenia PSA

• T2 guz ograniczony do gruczołu krokowego

• T2a zajmuje mniej niż połowę 1 płata

• T2b zajmuje więcej niż połowę jednego płata

• T2c zajmuje oba płaty

• T3 guz naciekający poza torebkę gruczołu krokowego

• T3a guz nacieka poza torebkę gruczołu krokowego po jednej lub obu stronach

• T3b guz nacieka pęcherzyki nasienne

• T4 guz nieruchomy, naciekający inne narządy niż pęcherzyki nasienne (szyja pęcherza moczowego, odbytnica, mięśnie dźwigacze odbytu, ściana miednicy)

• N — regionalne węzły chłonne

• Nx — niemożliwa ocena węzłów chłonnych

• N0 — brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych

• N1 — obecne przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych

• M — obecność odległych (poza węzły chłonne regionalne) przerzutów

• Mx — niemożliwa ocena odległych przerzutów

• M0 — nie ma odległych przerzutów

• M1 — obecne odległe przerzuty

• M1a — przerzuty do węzłów chłonnych innych niż regionalne

• M1b — przerzuty do kości

• M1c — inna lokalizacja przerzutów

Leczenie:

• prostatektomia radykalna z dostępu nadłonowego, kroczowego lub laparoskopowo (proponowana osobom z przewidywanym co najmniej 10-letnim okresem przeżycia = stadium T1 i T2)

• powikłania

• praktycznie w 50% zaburzenia erekcji wskutek uszkodzenia naczyń i nerwów

• nietrzymanie moczu (5-8%)

• zwężenie zespolenia pęcherzowo-cewkowego (7%)

• przetoka moczowa

• radioterapia - uzupełnienie leczenia operacyjnego; u osób z przewidywanym krótkim czasem przeżycia (stadium T3); u osób ze wznową po leczeniu operacyjnym

• powikłania:

• zapalenie pęcherza moczowego, nietrzymanie moczu

• zwężenie dróg moczowych

• zapalenie odbytnicy, przewlekła biegunka

• zaburzenia erekcji (rzadziej niż w przypadku leczenia operacyjnego)

Leczenie c.d.:

• leczenie paliatywne - hormonalne: wytworzenie blokady androgenowej (kastracja, stosowanie analogów LHRH) - nie ma wpływu na długość przeżycia, zmniejsza jedynie objawy zaawansowanej choroby i poprawia komfort życia.

• działania niepożądane:

• impotencja, ginekomastia

• osteoporoza, niedokrwistość

• depresja

• uderzenia gorąca, wypadanie włosów, zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej

Rokowania:

• 90% chorych z rakiem w stadium T1 i T2 (rak ograniczony do stercza) przeżywa 10 lat

• natomiast po wystąpienia przerzutów zaledwie 10-40% pacjentów

Histopatologia

Makro:

• prawie zawsze jest to gruczolakorak

• 70-80% rozwija się w strefie obwodowej, dlatego ogniska pod postacią twardych, nieregularnych guzków wyczuwalne są w badaniu per rectum

• przeważnie nie powoduje powiększenia narządu i rzadko jest przyczyną zwężenia cewki moczowej

• na przekroju widoczne lite, spoiste, szarożółte ogniska o nieostrych granicach

• szybko daje przerzuty i nacieka część okołocewkową prostaty oraz inne narządy miednicy mniejszej z wyjątkiem odbytnicy

Mikro:

• w przypadkach lepiej zróżnicowanych występują:

• małe cewki gruczołowe nieregularnie naciekające podścielisko

• nie są one otoczone kolagenem i komórkami zrębu (cecha różnicująca z łagodnym rozrostem)

• wyścielone są pojedynczą warstwą komórek sześciennych o jądrze z wyraźnym jąderkiem

• w przypadkach niżej zróżnicowanych nieregularne struktury gruczołowe naciekają w sposób rozproszony struktury sitowate i brodawkowate

• skrajne przypadki przyjmują postać litych nacieków

Rak prostaty x20

Rak prostaty x100

Rak prostaty

Rak - widoczne figury podziału mitotycznego

Lewa strona fotografii - rak naciekający niezmieniony gruczoł po prawej stronie.

Rak niskozróżnicowany

---