|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
Minister Gospodarki Pl. Trzech Krzyży 3/5 00-507 Warszawa
|
FORMULARZ
|
Data wpływu .......................................... Numer ewidencji..................................... Wniosek przyjął ..................................... Wniosek przekazano do .......................... |
|||||||||||||||
Wypełnia wnioskodawca W N I O S E K
o udzielenie gminie wsparcia finansowego nowej inwestycji bezpośrednio związanej ze wspieraną inwestycją określonego przedsiębiorcy
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||
1.Nazwa gminy |
|
||||||||||||||||
2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) gminy |
|
||||||||||||||||
3. Siedziba gminy |
|
||||||||||||||||
ulica |
|
||||||||||||||||
kod pocztowy |
|
miejscowość |
|
||||||||||||||
telefon |
|
telefaks |
|
|
|||||||||||||
4. Nazwa (firma), siedziba i adres przedsiębiorcy, na potrzeby którego gmina przygotowuje infrastrukturę techniczną pod |
|||||||||||||||||
nową inwestycję |
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
5. Numer NIP przedsiębiorcy, na potrzeby którego gmina przygotowuje infrastrukturę techniczną pod nową inwestycję |
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
6. Opis zakresu działań związanych z budową infrastruktury technicznej pod nową inwestycję (np. niwelacja terenu, budowa |
|||||||||||||||||
drogi itp.). |
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
7. Wartość kosztorysowa oraz struktura wydatków związanych z przygotowaniem infrastruktury technicznej pod |
|||||||||||||||
nową inwestycję dla działań wymienionych w pkt 6 |
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
8. Harmonogram realizacji działań związanych z budową infrastruktury technicznej pod nową inwestycję |
|||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
9. Wnioskowana wysokość wsparcia finansowego |
|
||||||||||||||
10. Wnioskowany termin wypłaty wsparcia finansowego |
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
11. Numer konta bankowego, na które ma zostać dokonana wpłata wsparcia finansowego |
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
12. Nazwisko osoby upoważnionej do udzielania w imieniu wnioskodawcy informacji |
|
||||||||||||||
|
|
tel. |
|
telefaks |
|
||||||||||
13. Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku: |
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
|
|
||||||||||||||
|
|||||||||||||||
|
|||||||||||||||
(data wystawienia wniosku)
|
|
|
|||||||||||||
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
|
|||||||||||||||
|
|||||||||||||||
|
|||||||||||||||
|
|||||||||||||||
|
|||||||||||||||
|
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej oraz pieczęć firmowa) |
||||||||||||||
Jeżeli przedsiębiorca wykonuje działalność gospodarczą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej