Wytyczne do badań osób uprawiających płetwonurkowanie.

Rekreacyjne nurkowanie (z samodzielnym aparatem oddechowym) jest sportem bezpieczniejszym od wielu innych. Ryzyko występujące przy nurkowaniu wzrasta w pewnych sytuacjach nawet, jeśli ich powiązanie z nurkowaniem może nie być oczywiste. Dlatego bardzo istotne jest sprawdzenie stanu zdrowia osoby nurkującej.

BADANIE LEKARSKIE PRZED PRZYSTĄPIENIEM DO KURSU NURKOWANIA REKREACYJNEGO koncentruje się na stanach, które mogą postawić nurka w obliczu podwyższonego ryzyka wystąpienia choroby dekompresyjnej, urazu ciśnieniowego płuc z tętniczym zatorem gazowym oraz do utraty przytomności, które mogą prowadzić do utonięcia.

Dodatkowo nurek musi być wytrzymały na zimno, fizjologiczne efekty zanurzenia i optyczne efekty wywoływane przez wodę; nurek musi być w dobrej kondycji fizycznej i psychicznej by sprostać występującym zagrożeniom.

Wywiad i badanie przedmiotowe powinny zawierać przynajmniej poniższe elementy. Lista stanów, które mogą negatywnie wpływać na udział w nurkowaniu nie jest pełna, lecz zawiera najczęściej spotykane problemy medyczne. Niniejsze krótkie wprowadzenie stanowi informację o naturze ryzyka stwarzanego przez opisane choroby.

Osoba decydująca się na nurkowanie oraz lekarz muszą dokonać oceny przyjemności nurkowania względem zwiększonego ryzyka śmierci lub urazu wynikającego ze stanu zdrowia nurka. Tak jak w wypadku innych sportów uprawianych rekreacyjnie, nie ma danych dotyczących nurkowania, które umożliwiłyby stwierdzenie, jakie jest prawdopodobieństwo wystąpienia urazu. Doświadczenie i wiedza z zakresu psychologii dają możliwość wyłącznie oszacowania występującego ryzyka.

W niniejszym dokumencie termin znaczne ryzyko oznacza, że ryzyko wystąpienia choroby dekompresyjnej, urazu ciśnieniowego płuc lub uszu, lub zmian świadomości z możliwością utonięcia, na które narażony jest nurek, jest znacznie wyższe niż u zdrowych osób danej populacji. Konsultanci pomagający przy tworzeniu niniejszego dokumentu odradzają nurkowanie osobom z opisanymi dolegliwościami. Względne ryzyko odnosi się do średniego wzrostu ryzyka, które w niektórych wypadkach może być akceptowalne. Przy podejmowaniu decyzji, czy istnieją przeciwwskazania do rozpoczęcia nurkowania, lekarz musi oprzeć swą ocenę na badaniu pacjenta. Niektóre stany mogą czasowo uniemożliwiać nurkowanie lub mogą być leczone, a po ich ustąpieniu lub wyleczeniu można bezpiecznie przystąpić do nurkowania.

Aby ocenić stan zdrowia, nurka niezbędne są w takich wypadkach badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne. Załączamy listę osób, które mogą ułatwić rozstrzygnięcie pojawiających się niejasności. Lekarze i inni specjaliści z centrum nurkowego Divers Alert Network (DAN) oraz uniwersytetu Duke University Health System służą pomocą pod numerem telefonu [phone] w godzinach urzędowania.

W sytuacjach alarmowych można dzwonić całą dobę 7 dni w tygodniu pod numer [phone] lub [phone]DAN. Podobne organizacje działają także w innych częściach świata - DAN we Włoszech: [phone], DAN S.E.A.P. w Australii: [phone] oraz centrum pomocy nurkom Divers Emergency Service (DES) w Australii: [phone], DAN w Japonii: [phone] oraz DAN w Afryce Południowej: [phone]. Działa także wiele serwisów internetowych oferujących podobne informacje.

SCHORZENIA/ZABURZENIA NEUROLOGICZNE

Przy ocenie wpływu schorzeń/zaburzeń neurologicznych na możliwość nurkowania należy wziąć pod uwagę stopień ich zaawansowania.

Niektórzy lekarze specjaliści w dziedzinie nurkowania stoją na stanowisku, że stany neurologiczne, w których występuje nasilanie się i osłabianie symptomów choroby, tak jak w wypadku migreny lub choroby demielinizacyjnej, wykluczają możliwość nurkowania, gdyż zaostrzenie lub nawrót choroby (np. migreny z aurą) może być łatwo pomylony z chorobą dekompresyjną. Stwierdzenie w wywiadzie urazów głowy kończących się utratą przytomności powinno być wzięte pod uwagę przy szacowaniu ryzyka wystąpienia napadów drgawkowych.

Stany chorobowe związane z ryzykiem względnym

• Złożone migrenowe bóle głowy, których objawy lub natężenie zaburzają czynności ruchowe lub poznawcze, objawy neurologiczne

• Urazy głowy z następstwami innymi niż napad drgawkowy w wywiadzie

• Wypadnięcie jądra miażdżystego

• Guz lub tętniak wewnątrzczaszkowy

• Neuropatia obwodowa

• Stwardnienie rozsiane

• Nerwoból nerwu trójdzielnego

• Urazy rdzenia kręgowego lub mózgu w wywiadzie

Stany chorobowe związane z ryzykiem czasowym

Gazowy zator naczyń krwionośnych mózgu w wywiadzie, w następujących warunkach: nie występuje zatrzymanie powietrza w płucach, istnieje satysfakcjonujące wyjaśnienie przyczyny wystąpienia zatoru i istnieją podstawy, by sądzić, że możliwość nawrotu choroby jest niewielka.

Stany chorobowe związane ze znacznym ryzykiem

Wszystkie stany chorobowe, w których istnieje znaczące prawdopodobieństwo utraty przytomności narażające nurka na utonięcie. Schorzenia rdzenia kręgowego lub mózgu z zaburzeniami perfuzji mogą zwiększyć ryzyko występowania choroby dekompresyjnej.

Niektóre stany chorobowe:

• Napady drgawkowe inne niż gorączkowe napady drgawek u dzieci w wywiadzie

• Przemijające napady niedokrwienia (ang. Transient Ischemic Attack — TIA) lub incydenty mózgowe (ang. Cerebrovascular Accident — CVA) w wywiadzie

• Poważna choroba dekompresyjna (ośrodkowego układu nerwowego, mózgu lub ucha wewnętrznego) z przetrwałymi powikłaniami w wywiadzie

UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY

Niżej opisano schorzenia potencjalnie uniemożliwiające nurkowi wykonywanie ćwiczeń wysiłkowych spotykanych przy nurkowaniu rekreacyjnym. Poniższe sytuacje mogą spowodować wystąpienie u nurka niedokrwienia serca z konsekwencjami.

Zalecane jest przeprowadzenie testu wysiłkowego, jeśli istnieje jakakolwiek wątpliwość dotycząca wydolności fizycznej osoby nurkującej. Zalecane minimalne kryteria testu wysiłkowego w takich wypadkach to przynajmniej 13 MET*. Niepowodzenie testu wysiłkowego stanowi poważny sygnał świadczący o niezdolności do nurkowania. Powtórne przeprowadzenie i wykonanie testu wysiłkowego może stanowić podstawę do zakwalifikowania uczestnika do rozpoczęcia kursu nurkowania rekreacyjnego. Zanurzenie w wodzie powoduje przemieszczenie krwi z przedziału obwodowego układu krążenia do centralnego; efekt ten jest największy w zimnej wodzie. Znaczny wzrost obciążenia wstępnego serca w czasie zanurzenia może przyspieszyć obrzęk płuc u osób z nieprawidłowym funkcjonowaniem lewej komory serca lub znaczną wadą zastawki serca. Efekty zanurzenia można zmierzyć, oceniając pływanie nurka po powierzchni wody. Większość przypadków zgonów nurków notowanych w Ameryce Północnej spowodowana była chorobą wieńcową. Przed wydaniem zgody na uczestnictwo w kursie nurkowania dla osób w wieku powyżej 40 lat należy ocenić ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej. W tym celu należy wykonać przewidziany test.

* Termin MET jest używany do określenia wydatku metabolicznego organizmu podczas wysiłku. 1 MET to wydatek podczas spoczynku, 2 MET to wysiłek z obciążeniem dwa razy większym od spoczynkowego, 3 MET to wysiłek z obciążeniem trzy razy większym od spoczynkowego, itd. Wydatek energetyczny w stanie spoczynku (zapotrzebowanie na tlen) jest w ten sposób ujednolicony. ("Exercise Physiology"; Clark, Prentice Hall, 1975.)

Wytyczne dotyczące badania lekarskiego przed przystąpieniem do kursu nurkowania rekreacyjnego

Instrukcje dla lekarza:

Stany chorobowe związane z ryzykiem względnym

• Wszczepienie bypassów (ang. Coronary Artery Bypass Grafting — CABG) w wywiadzie

• Przezskórna angioplastyka balonikowa (ang. Percutaneous Balloon Angioplasty — PCTA) lub choroba wieńcowa (ang. Coronary Artery Disease — CAD)

• Zawał mięśnia sercowego w wywiadzie

• Zastoinowa niewydolność serca

• Nadciśnienie

• Zaburzenia rytmu wymagające interwencji medycznej w wywiadzie

• Niedomykalność zastawek serca

• Stymulator serca

Występowanie procesów patologicznych powoduje konieczność zbadania, czy osoba zamierzająca nurkować jest w odpowiedniej kondycji fizycznej. Należy sprawdzić, czy w wypadkach, gdy stosowanie stymulatora serca nie wyklucza możliwości nurkowania, nurek będzie w stanie podołać trudom nurkowania.

* UWAGA: Stymulatory serca muszą posiadać certyfikat producenta potwierdzający ich wytrzymałość na zmiany ciśnienia występujące podczas nurkowania rekreacyjnego.

Stany chorobowe związane ze znacznym ryzykiem

Zatory żylne, często tworzące się w czasie dekompresji, mogą przedostać się przez duże wewnątrzsercowe połączenia prawo-lewe i mogą dostać się do krążenia mózgowego lub rdzeniowego, powodując neurologiczną chorobę dekompresyjną. Kardiomiopatia przerostowa oraz zwężenie zastawek mogą spowodować nagłą utratę przytomności w czasie wykonywania testu wysiłkowego.

CHOROBY PŁUC

Wszelkie procesy lub zmiany patologiczne upośledzające przepływ powietrza z płuc narażają nurka na wystąpienie urazu ciśnieniowego płuc z możliwością wystąpienia zatoru powietrznego w mózgu. Wiele chorób śródmiąższowych predysponuje do wystąpienia samoistnej odmy opłucnowej: Astma (reaktywna choroba dróg oddechowych), przewlekła obturacyjna choroba płuc (ang. Chronic Obstructive Pulmonary Disease — COPD), choroby płuc z tworzeniem torbieli lub rozedmą mogą powodować zatrzymanie powietrza. Wnioski towarzystwa medycyny podmorskiej i hiperbarycznej (Undersea and Hyperbaric Medical Society — UHMS) z 1996 roku w sprawie wpływu astmy na nurkowanie wskazują, że ryzyko wystąpienia urazu ciśnieniowego płuc i choroby dekompresyjnej jest akceptowalnie niskie; nurek nie powinien mieć objawów astmy, a wynik spirometrii powinien być prawidłowy przed i po teście wysiłkowym.

Testy inhalacyjne (np.: z zastosowaniem histaminy, hipertonicznego roztworu soli lub metacholiny) nie są wystarczająco ujednolicone, by stanowić o dopuszczeniu lub wyłączeniu z nurkowania.

Odma opłucnowa występująca i nawracająca podczas nurkowania może mieć poważne konsekwencje.

Przy wynurzaniu, powietrze zatrzymane w płucach rozszerza się i powoduje powstanie odmy prężnej.

Poza ryzykiem wystąpienia urazu ciśnieniowego płuc, może wystąpić choroba układu oddechowego spowodowana zmianami budowy płuc lub klatki piersiowej, a także choroba układu nerwowo-mięśniowego, które negatywnie wpływają na wykonanie testu wysiłkowego. Zaburzenia budowy ściany jamy brzusznej (np.: niedorozwój mięśni brzucha) lub zaburzenia układu nerwowo-mięśniowego mogą wywoływać zagrażający życiu kaszel (w wypadku przedostania się wody do układu oddechowego).Ograniczenia w oddychaniu spowodowane chorobą są związane z efektami zanurzenia (powodują zaburzenia restrykcyjne) i wzrostem gęstości gazu, która wzrasta proporcjonalnie do ciśnienia w otaczającym środowisku (powodując wzrost oporu przepływu powietrza). Zalecane jest wykonanie przewidzianych testów.

Stany chorobowe związane z ryzykiem względnym

• Astma lub reaktywna choroba dróg oddechowych (ang. Reactive Airway Disease — RAD)* w wywiadzie

• Skurcz oskrzeli pod wpływem wysiłku (ang. Exercise Induced Bronchospasm — EIB)* w wywiadzie

• Zmiany lite, torbielowate lub rozedma w wywiadzie*

• Odma opłucnowa wywołana przez:

- Zabiegi chirurgiczne w klatce piersiowej

- Uraz lub penetrację opłucnej*

- Zespół rozdęcia płuc*(rozedma)

• Otyłość

• Obrzęk płuc przy zanurzeniu* w wywiadzie

• Śródmiąższowa choroba płuc: Może zwiększyć ryzyko odmy opłucnowej.

* Wynik spirometrii powinien być w normie przed i po teście wysiłkowym.

Ostra reaktywna choroba dróg oddechowych, astma, skurcz oskrzeli pod wpływem wysiłku, przewlekła obturacyjna choroba płuc, nieprawidłowe PFT lub trudności w wykonaniu testu wysiłkowego stanowią przeszkodę w rozpoczęciu nurkowania.

Stany chorobowe związane ze znacznym ryzykiem

• Samoistna odma opłucnowa w wywiadzie Osoby, u których występuje samoistna odma opłucnowa, powinny unikać nurkowania nawet po operacji chirurgicznej zapobiegającej nawrotom (np. obliteracja jamy opłucnej). Operacje chirurgiczne nie korygują głównej wady płuc (np.: obliteracja jamy opłucnej, pleurektomia szczytowa) lub nie korygują jej w pełni (np.: resekcja pęcherzy rozedmowych).

• Choroba układu oddechowego wpływająca niekorzystnie na wykonanie testu wysiłkowego.

CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO

Podobnie jak w wypadku innych układów i stanów chorobowych, proces, który w sposób stały wyklucza możliwość nurkowania, wpływa niekorzystnie na wykonanie testu wysiłkowego.

Ponadto, nurkowanie może odbywać się w miejscu znacznie oddalonym od centrum opieki medycznej. Należy rozważyć możliwość wystąpienia ostrego nawrotu dolegliwości lub objawów mogących prowadzić do śmierci.

Stany chorobowe związane z ryzykiem czasowym

• Choroba wrzodowa z niedrożnością odźwiernika lub refluksem

• Nieoperowana przepuklina ściany jamy brzusznej na tyle duża, by mogło w jej worku uwięznąć jelito.

Stany chorobowe związane z ryzykiem względnym

• Choroby zapalne jelit (ang. Inflammatory Bowel Disease)

• Zaburzenia czynnościowe jelit

Znaczne ryzyko

Zmiany anatomiczne wynikające z przeprowadzonych zabiegów chirurgicznych lub anomalii rozwojowych prowadzące do zatrzymania gazów mogą stanowić poważne zagrożenie.

Gaz znajdujący się w przestrzeniach płynowych rozszerza się, gdy nurek wypływa na powierzchnię i może doprowadzić do wystąpienia przepukliny lub w wypadku górnych dróg oddechowych — do wymiotów.

Wymioty pod powierzchnią wody mogą spowodować utonięcie.

Stany chorobowe związane ze znacznym ryzykiem

• Zaburzenia opróżniania żołądka powodujące powracające wymioty

• Przewlekła lub nawracająca niedrożność jelit

• Ciężki refluks żołądkowo-przełykowy

• Achalazja

• Przepuklina okołoprzełykowa

SCHORZENIA ORTOPEDYCZNE

Znaczne kłopoty w poruszaniu się, szczególnie na łodzi lub na lądzie z wyposażeniem ważącym do 18 kg, mogą stanowić o wyłączeniu z nurkowania. Choroby ortopedyczne wpływające z znacznym stopniu na wykonanie testu wysiłkowego mogą zwiększyć występujące ryzyko.

Schorzenia związane z ryzykiem względnym

• Przebyta amputacja

• Skolioza — należy ocenić wpływ skoliozy na czynność układu oddechowego i wydolność fizyczną.

• Martwica aseptyczna — istnieje ryzyko postępu choroby spowodowane wpływem dekompresji (dekompresja może przyspieszyć/nasilić proces martwiczy).

Schorzenia związane z ryzykiem czasowym

• Bóle pleców

CHOROBY HEMATOLOGICZNE

Nieprawidłowości prowadzące do zmian właściwości reologicznych krwi mogą teoretycznie zwiększyć ryzyko wystąpienia choroby dekompresyjnej. Krwawienia mogą nasilić skutki urazu ciśnieniowego ucha lub zatok i nasilić urazy spowodowane chorobą dekompresyjną ucha wewnętrznego lub rdzenia kręgowego. Samoistne krwawienie do stawów (np. w hemofilii) może być trudne do odróżnienia od choroby dekompresyjnej.

Schorzenia związane z ryzykiem względnym

• Sierpowatość krwinek czerwonych

• Czerwienica prawdziwa

• Białaczka

• Hemofilia/zaburzenia krzepnięcia krwi

CHOROBY METABOLICZNE I ENDOKRYNOLOGICZNE

Z wyjątkiem cukrzycy, zachwiana równowaga hormonalna lub zachwiane funkcje metaboliczne mogą mieć niekorzystny wpływ na tolerancję wysiłku i stresu związanego z nurkowaniem. Otyłość może predysponować do wystąpienia choroby dekompresyjnej, może mieć niekorzystny wpływ na wysiłek i stanowi czynnik ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej.

Stany chorobowe związane z ryzykiem względnym

• Niedobór lub nadmiar hormonów

• Otyłość

• Niewydolność nerek

Stany chorobowe związane ze znacznym ryzykiem

• Potencjalne szybkie zmiany poziomu świadomości powiązane z hipoglikemią u cukrzyków w czasie leczenia insuliną, a także niektóre doustne leki hipoglikemiczne mogą powodować utonięcie. W takich wypadkach nurkowanie jest przeciwwskazane chyba, że towarzyszy mu specjalna kuracja.

• Ciąża: Wpływ zatorów żylnych powstających w czasie dekompresji na płód nie został szczegółowo zbadany. Dlatego nurkowanie nie jest wskazane dla kobiet w ciąży ani dla kobiet starających się zajść w ciążę.

ZABURZENIA ZACHOWANIA

Zachowanie: Kondycja psychiczna i emocjonalna nurka jest istotnym czynnikiem wpływającym na bezpieczeństwo podczas nurkowania. Uczestnik kursu nurkowania musi mieć wystarczające zdolności do przyswajania wiedzy, by zrozumieć informacje przekazywane przez instruktora, móc bezpiecznie zaplanować i wykonać nurkowania i odpowiednio zareagować na zmiany w środowisku podwodnym.

Motywacja uczestnika kursu do pogłębiania wiedzy i umiejętność pokonywania potencjalnych trudności stanowią podstawę bezpiecznego nurkowania.

Zaburzenia związane z ryzykiem względnym

• Opóźnienie w rozwoju

• Nadużywanie narkotyków lub alkoholu w wywiadzie

• Epizody psychotyczne w wywiadzie

• Stosowanie leków psychotropowych

Zaburzenia związane ze znacznym ryzykiem

• Niewłaściwa motywacja do nurkowania — sprawienie przyjemności małżonkowi, partnerowi lub członkom rodziny, pokonanie własnego lęku

• Klaustrofobia lub agorafobia

• Czynna psychoza

• Nie leczone stany lękowe w wywiadzie

• Nadużywanie narkotyków lub alkoholu

CHOROBY OTOLARYNGOLOGICZNE

W czasie wynurzania i zanurzania musi następować wyrównanie ciśnienia pomiędzy ciśnieniem otaczającej wody a ciśnieniem w przewodzie słuchowym, uchu środkowym i zatokach przynosowych. Brak wyrównania ciśnienia w najlepszym wypadku może powodować ból, a w najgorszym — pęknięcie niedrożnej przestrzeni z możliwością wystąpienia skutków śmiertelnych. Ucho wewnętrzne jest wypełnione płynem i dlatego nie podlega kompresji. Elastyczne przegrody pomiędzy uchem środkowym i wewnętrznym, okienko okrągłe i okienko owalne poddają się jednak zmianom ciśnienia.

Ze względu na niemożność wyrównania ciśnień lub znaczne przeciążenie ciśnieniowe w czasie gwałtownego wykonywania próby Valsalvy może dojść do pęknięcia błon okienka okrągłego lub owalnego, które były wcześniej pęknięte i wygojone.

Nie mogą występować zaburzenia przepływu powietrza przez krtań i gardło.

Budowa krtani i strun głosowych musi być prawidłowa i muszą one zapobiegać aspiracji.

Żuchwa i szczęka muszą umożliwiać utrzymanie ustnika. Osoby ze złamaniem twarzo-czaszki mogą być podatne na wystąpienie urazu ciśnieniowego i pęknięcie przestrzeni wypełnionych powietrzem.

Stany chorobowe związane z ryzykiem względnym

• Nawracające zapalenie ucha zewnętrznego

• Istotna niedrożność przewodu słuchowego zewnętrznego

• Odmrożenie małżowiny usznej w wywiadzie

• Dysfunkcje trąbki Eustachiusza

• Nawracające zapalenie ucha środkowego lub zapalenie zatok

• Perforacja błony bębenkowej w wywiadzie

• Tympanoplastyka w wywiadzie

• Mastoidektomia w wywiadzie

• Znaczny ubytek słuchu

• Porażenie nerwu twarzowego nie związany z barotraumą

• Pełna proteza uzębienia

• Złamania twarzo-czaszki w wywiadzie

• Niezagojone rany po operacjach jamy ustnej

• Lecznicze napromieniowanie głowy i/lub szyi w wywiadzie

• Dysfunkcje stawu skroniowo-żuchwowego w wywiadzie

• Pęknięcie okienka okrągłego w wywiadzie

Stany chorobowe związane ze znacznym ryzykiem

• Monomeryczna błona bębenkowa

• Otwarta perforacja błony bębenkowej

• Nacięcie błony bębenkowej i założony dren

• Usunięcie strzemiączka w wywiadzie

• Operacja kosteczek słuchowych w wywiadzie

• Operacja ucha wewnętrznego w wywiadzie

• Porażenie nerwu twarzowego związane z barotraumą

• Choroba ucha wewnętrznego inna niż starcze przytępienie słuchu

• Niekorygowana niedrożność górnych dróg oddechowych

• Całkowite lub częściowe wycięcie krtani

• Tracheostomia

• Nieoperowana torbiel kieszonki krtaniowej

• Choroba dekompresyjna przedsionka w wywiadzie

BIBLIOGRAFIA

1. Bennett, P. & Elliott, D (eds.)(1993). The Physiology and Medicine of Diving. 4th Ed., W.B. Saunders Company Ltd., London, England.

2. Bove, A., & Davis, J. (1990). Diving Medicine. 2nd Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, PA.

3. Davis, J., & Bove, A. (1986). “Medical Examination of Sport Scuba Divers, Medical Seminars, Inc.,” San Antonio, TX

4. Dembert, M. & Keith, J. (1986). “Evaluating the Potential Pediatric Scuba Diver.” AJDC, Vol. 140, November.

5. Edmonds, C., Lowry, C., & Pennefether, J. (1992) .3rd ed., Diving and Subaquatic Medicine. Butterworth & Heineman Ltd., Oxford, England.

6. Elliott, D. (Ed) (1994). “Medical Assessment of Fitness to Dive.” Proceedings of an International Conference at the Edinburgh Conference Centre, Biomedical Seminars, Surry, England.

7. “Fitness to Dive,” Proceedings of the 34th Underwater & Hyperbaric Medical Society Workshop (1987) UHMS Publication Number

70(WS-FD) Bethesda, MD. Paul A. Thombs, M.D., Medical Director Hyperbaric Medical Center St. Luke's Hospital, Denver, CO, USA Peter Bennett, Ph.D., D.Sc. Professor, Anesthesiology Duke University Medical Center Durham, NC, USA [e-mail] Richard E. Moon, M.D., F.A.C.P., F.C.C.P. Departments of Anesthesiology and Pulmonary Medicine Duke University Medical Center Durham, NC, USA Roy A. Myers, M.D. MIEMS Baltimore, MD, USA William Clem, M.D., Hyperbaric Consultant Division Presbyterian/St. Luke's Medical Center Denver, CO, USA John M. Alexander, M.D. Northridge Hospital Los Angeles, CA, USA Des Gorman, B.Sc., M.B.Ch.B., F.A.C.O.M., F.A.F.O.M., Ph.D. Professor of Medicine University of Auckland, Auckland, NZ [e-mail] Alf O. Brubakk, M.D., Ph.D. Norwegian University of Science and Technology Trondheim, Norway [e-mail] Alessandro Marroni, M.D. Director, DAN Europe Roseto, Italy Hugh Greer, M.D. Santa Barbara, CA, USA [e-mail]

8. Neuman, T. & Bove, A. (1994). “Asthma and Diving.” Ann. Allergy, Vol. 73, October, O'Conner & Kelsen.

9. Shilling, C. & Carlston, D. & Mathias, R. (eds) (1984). The Physician's Guide to Diving Medicine. Plennum Press, New York, NY.

10. Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) www.UHMS.org

11. Divers Alert Network (DAN) United States, 6 West Colony Place, Durham, NC www.DiversAlertNetwork.org

12. Divers Alert Network Europe, P.O. Box 64026 Roseto, Italy, telephone non-emergency line: weekdays office hours [phone], emergency line 24 hours: [phone]

13. Divers Alert Network S.E.A.P., P. O. Box 384, Ashburton, Australia, telephone [phone]

14. Divers Emergency Service, Australia, www.rah.sa.gov.au/hyperbaric, telephone [phone]

15. South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS), P.O. Box 190, Red Hill South, Victoria, Australia, www.spums.org.au

16. European Underwater and Baromedical Society, www.eubs.org

Christopher J. Acott, M.B.B.S., Dip. D.H.M.,, F.A.N.Z.C.A.

Physician in Charge, Diving Medicine

Royal Adelaide Hospital

Adelaide, SA 5000, Australia

Chris Edge, M.A., Ph.D., M.B.B.S., A.F.O.M.

Nuffield Department of Anaesthetics

Radcliffe Infirmary

Oxford, United Kingdom

[e-mail]

Richard Vann, Ph.D.

Duke University Medical Center

Durham, NC, USA

Keith Van Meter, M.D., F.A.C.E.P.

Assistant Clinical Professor of Surgery

Tulane University School of Medicine

New Orleans, LA, USA

Robert W. Goldmann, M.D.

St. Luke's Hospital

Milwaukee, WI, USA

Paul G. Linaweaver, M.D., F.A.C.P.

Santa Barbara Medical Clinic

Undersea Medical Specialist

Santa Barbara, CA, USA

James Vorosmarti, M.D.

6 Orchard Way South

Rockville, MD, USA

Tom S. Neuman, M.D., F.A.C.P., F.A.C.P.M.

Associate Director, Emergency Medical Services

Professor of Medicine and Surgery

University of California at San Diego

San Diego, CA, USA

Yoshihiro Mano, M.D.

Professor

Tokyo Medical and Dental University

Tokyo, Japan

[e-mail]

Simon Mitchell, MB.ChB., DipDHM, Ph.D.

Wesley Centre for Hyperbaric Medicine

Medical Director

Sandford Jackson Bldg., 30 Chasely Street

Auchenflower, QLD 4066 Australia

[e-mail]

Jan Risberg, M.D., Ph.D.

NUI, Norway

Karen B.Van Hoesen, M.D.

Associate Clinical Professor

UCSD Diving Medicine Center

University of California at San Diego

San Diego, CA, USA

Edmond Kay, M.D., F.A.A.F.P.

Dive Physician & Asst. Clinical Prof. of Family Medicine

University of Washington

Seattle, WA, USA

[e-mail]

Christopher W. Dueker, TWS, M.D.

Atherton, CA, USA

[e-mail]

Charles E. Lehner, Ph.D.

Department of Surgical Sciences

University of Wisconsin

Madison, WI, USA

[e-mail]

Undersea & Hyperbaric Medical Society

10531 Metropolitan Avenue

Kensington, MD 20895, USA

Diver's Alert Network (DAN)

6 West Colony Place

Durham, NC 27705

8

---