36Garwolin, dn 30.05.2012

Łukasz Walenda

(Zleceniodawca)

345/2011

( Nr zlecenia Z.U.D. )

Sposób zapłaty : gotówka

Rodzaj dokum. sprzedaży: fakt.VAT

Starostwo Powiatu Węgrowskiego

Zespół Uzgadniania Dokumentacji Projektowej

08-400 Garwolin ul. Poznańska 5

Wniosek

o uzgodnienie dokumentacji projektowej

1. Garwolin, ul. Kościuszki, dz. ew. 702

(Obiekt)

2. Przyłącze wodociągowe, kanalizacji sanitarnej

(Przedmiot uzgodnienia)

3. Adam Walenda, 08-400 Garwolin, ul. Kościuszki 23

(Inwestor - nazwa i adres)

4. Łukasz Walenda, 08-400 Ruda Talubska ul. Akacjowa 26, 08-400 Garwolin

(Projektant - nazwa i adres)

5. Ilość przyłączy: 2

(Ilość uzgadnianych jednostek: hm przewodów, ilość przyłączy)

6. 
   Potwierdzam zgodność projektu na załączniku graficznym z plikiem w formie elektronicznej

(podpis zleceniodawcy)

Załączniki:

1. Warunki techniczne przyłączenia do sieci kanalizacyjnej

2. Warunki techniczne przyłączenia do sieci wodociągowej

3. Wypis i wyrys z mpzp

4. Decyzja- pozwolenie na budowę

5. .........................................................................................................................................................

Projekt wniesiono na mapę zasadniczą (nr sekcji) ................................................................................

.......................................................................................................

......................................................

(Podpis inspektora kontroli)

Poprawki w przebiegu projektowanej sieci uzbrojenia terenu wprowadzone w trakcie opiniowania projektu wniesiono na mapę zasadniczą w dn. ......................................................................................

..................................................................

( Podpis inspektora kontroli )

GEODETA UPRAWNONY

inż. Łukasz Walenda

świadectwo nr 211213

tel.[phone]

---