|
||||||
|
|
|
||||
|
Nr wniosku |
|
|
|
||
|
z dnia |
|
|
|
||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
|
(pieczęć i podpis funkcjonariusza celnego) |
|
||||
|
|
|
||||
|
(wypełnia organ celny) |
|
||||
|
||||||
WNIOSEK O OBJĘCIE TOWARÓW PROCEDURĄ CELNĄ ZŁOŻONY |
||||||
WRAZ Z DOKUMENTAMI HANDLOWYMI LUB ADMINISTRACYJNYMI |
||||||
|
||||||
|
Organ celny, do którego kierowany jest wniosek: |
|
||||
|
|
|
||||
|
1. |
Oznaczenie osoby posiadającej pozwolenie na stosowanie procedury uproszczonej: |
|
|||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
2. |
W przypadku przedstawicielstwa pośredniego - imię i nazwisko lub nazwa oraz adres |
|
|||
|
|
osoby, na rzecz której działa osoba posiadająca pozwolenie na stosowanie procedury |
|
|||
|
|
uproszczonej: |
|
|||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
3. |
Numer pozwolenia na stosowanie procedury uproszczonej: |
|
|||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
4. |
W przypadku posiadania pozwolenia na odroczenie terminu płatności należności celnych - |
|
|||
|
|
numer pozwolenia: |
|
|||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
5. |
Procedura celna: |
|
|||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
6. |
Numer, data i rodzaj dokumentów handlowych lub urzędowych: |
|
|||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
7. |
Suma należności celnych przywozowych (wywozowych): |
|
|||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
8. |
Suma należności podatkowych: |
|
|||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
|
|||||||||||||||||||
9. KARTA NR |
|
do WNIOSKU O OBJĘCIE TOWARÓW PROCEDURĄ CELNĄ ZŁOŻONEGO WRAZ Z DOKUMENTAMI |
|||||||||||||||||
|
HANDLOWYMI LUB ADMINISTRACYJNYMI |
||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||
Lp. |
Rodzaj towaru |
Wartość |
Symbol |
Kurs waluty |
Wartość |
Stawka |
Kwota cła |
Inne |
Suma należności |
Stawka |
Kwota |
Razem |
Inne |
||||||
|
|
towaru |
waluty |
|
celna |
celna |
|
należności |
celnych |
podatku |
podatku |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
celne |
przywozowych |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(wywozowych) |
|
|
|
|
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Razem |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|||||||||||||||||||
10. Ilość załączonych kart |
|
|
|||||||||||||||||
Data |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
Podpis |
|
|
|||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||