Kwalifikowana I pomoc medyczna WYKŁAD 25 I 2005

IWONA URBANOWICZ - Katedra Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Uraz związany jest z działaniem energii.

podział:

1. izolowane - jeden narząd

2. wielomiejscowe - jeden narząd w kilku miejscach

3. wielonarządowe - kilka narządów

4. skojarzone - kilka rodzajów energii

5. jednej okolicy ciała - obrażenia pojedyncze

6. kilku okolic ciała - obrażenia mnogie

„Mnogie obrażenia ciała to uszkodzenia co najmniej dwóch okolic ciała, z których każde z osobna wymaga leczenia szpitalnego.”

Ocena przebiegu śmierci okołourazowej:

1. śmierć natychniastowa - 50% - w ciągu kilku minut poza możliwością interwencji medycznej

2. śmierć wczesna - 30% - 2,3 godziny po urazie („złota godzina”), obszar działania medycyny ratunkowej

3. śmierć późna - 20% - kilka dni lub tygodni po urazie jako wynik stanów septycznych, obszar ingerencji intensywnej terapii

Zespół urazowy(personel):

1. lekarze: szef zespołu, lekarz dróg oddechowych, 2 lekarzy odpowiedzialnych za układ krążenia

2. pielęgniarki: szefowa zespołu, pielęgniarka dróg oddechowych, 2 pielęgniarki od układu krążenia, pielęgniarka do kontaktów z krewnymi chorego

Zadania zespołu urazowego:

1. ujawnienie zagrożeń zagrażających życiu pacjenta i przejęcie nad nim kontroli

2. resuscytacja pacjenta i stabilizacja funkcji życiowych

3. określenie charakteru i rozległości obrażeń

4. ustalenie priorytetu obrażeń

5. przygotowanie i transport pacjenta do miejsca, w którym podejmie się pełne leczenie

6. przygotowania zanim nadejdzie pacjent!!!

1. przygotowanie siebie, sprzętu i podział zadań:

• ssak, tlen, ubiór własny, oznaczenia

• przygotowanie płynów i ogrzanie ich

• skierowania, numery telefonów

• kontrola zestawu do intubacji

• leki

• probówki + ktoś kto natychmiast zaniesie badania

• cewnik do pęcherza

• cewnik do drenażu jamy opłucnej

• wenflony + oporządzenie, zestaw do wkłócia centralnego

2. informacja o pacjencie

3. charakter wydarzenia

4. liczba, płeć, wiek ofiar wypadku

5. skargi zgłaszane przez pacjenta

6. działania priorytetowe i rodzaj obrażeń

7. stan dróg oddechowych, wentylacja i krążenie

8. stan przytomności

9. czas przybycia do szpitala

Jak już przybywa do szpitala:

PRZYTOMNOŚĆ + ABC

NIEPRZYTOMNY - oddech, GCS, źrenice, NIBP, HR

Pierwsze wrażenie:

1. szyja - żyły

2. klatka piersiowa - tor oddychania, opukiwanie, osłuchiwanie, palpacja

3. kończyny - kolor, kształt

4. brzuch - napięcie(twardy, miękki)

Zasady postępowania w obrażeniach:

1. ocena wstępna i resuscytacja

2. ocena powtórna

3. leczenie specjalistyczne

ALGORYTM POMOCY PRZEDSZPITALNEJ (pomoc w miejscu wypadku):

1. AIR WAY (drożność dróg oddechowych)

-absolutnie odessać, czystość jamy ustnej, ewentualnie rurka u-g lub intubacja (gdy GCS<7) - zawsze, zastosowanie QUICK TRACK w razie potrzeby

2.BREATHING

• optymalna tlenoterapia

• właściwa wymiana gazowa

pH = 7,35 - 7,45 1litr O2 powoduje wzrost PaO2 o 3 -5 mmHg

paO2 = 70 - 100 mmHg saturacja > 95% - norma

paCO2 = 35 - 45 mmHg 95% = PaO2 70mmHg

• wentylacja przez noski lub uszczelniony cewnik w 1przewodzie nosowym- 30-40 % mieszaniny tlenowej

• cewnik w nosogardle - 40%

• maska Wenturiego regulowana :30-50% tlenu

• maska zwykła z rezerwuarem: do 50%

• worek Ambu z rezerwuarem: 85-95%

• 100% tylko z respiratora

Toksyczne działanie tlenu przy stężeniu 100% pojawia się po 2 godzinach - upośledzenie wydzielania surfaktantu

Tlen w cieplarkach noworodkowych powoduje ślepotę.

Wentylacja przy uszkodzeniach OUN musi być kontrolowana: 12/min przy objętości pojedynczego wdechu 5ml/kg (przeciętnie 350 ml)

• w realiach kierujemy się unoszeniem się klatki piersiowej

3. CIRCULATION

• zapewnić dostęp obwodowy: odłokciowa lub szyjna zewnętrzna

• płyny: krystaloidy, Dextran lub HAES - ale zaburzają grupę krwi.

4. DISFUNCTION (ocen neurologiczna)

• GCS

• źrenice - szerokość, reaktywność, nierówność

• siła kończyn

5. EXPOSURE (rozpiąć i obejrzeć)

• obejrzeć klatkę, brzuch, kończyny

6. FRECTURE (zabezpieczenie złamań)

OKRES TRANSPORTU:

1. MONITORING

2. NURSING - pozycja, zaopatrzenie

3. OXYGENATION

4. PAIN RELIEF - opanowanie bólu

5. SEDATION - R10 przy drgawkach

6. TRANSPORTING

DROGI ODDECHOWE I SZYJNY ODCINEK KRĘGOSŁUPA

1. zawsze zakładamy ze jest uszkodzony, gdy:

• upadek z wysokości

• obrażenia czaszkowo - mózgowe

• obrażenia urazowe powyżej obojczyka

• skok do wody, upadek, wynurzenie z uderzeniem

• podczas wypadku działają duże siły deceleracyjne

2. stabilizacja głowy i szyi

3. kołnierz i deska

4. odmienny sposób udrażniania dróg oddechowych (Esmarc)

URAZOWE NADCIŚNIENIE W THORAX

• ciśnienie w opłucnej jest niższe od atmosferycznego

1. odma zamknięta

2. odma zastawkowa

3. klatka cepowata

Odma zastawkowa - przy każdym wdechu wzrasta ilość powietrza w opłucnej

• będzie upośledzony spływ krwi z głowy (wypełnione żyły szyjne)

• przesunięta tchawica w stronę zdrową

• asymetria klatki piersiowej (szerokie międzyżebrza)

• niskie NIBP, tachykardia, sinica

• bębenkowy odgłos opukowy po stronie odmy i brak szmeru oddechowego po stronie odmy

Jest konieczna interwencja:

Nakłucie: pod 2 żebrem, 1cm do przodu od lini środkowo - pachowej

Drenaż bierny - samoistna redukcja powietrza w opłucnej(przy odmie samoistnej)

Drenaż czynny - odsysanie pod ciśnieniem

Odma otwarta - słychać syczenie

• zasada: zablokowanie powietrza + opatrunek wentylowy

Klatka cepowata - złamanie żeber sąsiadujących bezpośrednio przynajmniej w dwuch miejscach

• w sytuacji przedszpitalnej układamy chorego na stronie chorej

ZŁAMANIA - stabilizacja!, bo:

1. działa to przeciwbólowo

2. zapobiega to dalszym uszkodzeniom

3. prewencja zatoru tłuszczowego(szpik i ciała tłuszczowe)

Skala AVPU:

Alert - przytomny

Voice - reaguje na głos

Pain - reaguje na ból

Unconscious - nieprzytomny

Ocena powtórna (systematyczna analiza parametrów krytycznych).

cele:

• badanie pacjenta od głowy do stóp

• zebranie pełnego wywiadu medycznego

• interpretacja wyników

DECYZJA:

1. NATYCHMIASTOWO(zabieg < 60min)

• krwawienie do jamy brzusznej

• krwiak

• torakotomia

• operacje naczyniowe i obrażenia naczyń

• zewnętrzna stabilizacja miednicy

• narastający ucisk rdzenia kręgowego

• złamania otwarte i zwichnięcia

2. PILNIE (zabieg do 24 h)

ATLS

ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT

• szybka ocena sytuacji

• badanie i ocena wstępna

• badanie i ocena wtórna

• wywiad AMPLE

AMPLE

Allergies - uczulenia i alergie.

Medications - przyjmowane leki

Past illness - przebyte choroby

Last meal - ostatni posiłek

Events preceding accident - okoliczności zdarzenia

„SCOOP AND RUN - porwij i jedź!”

• szybkie dotarcie do warunków szpitalnych(jeżeli szpital jest do 5 min)

• wydłużony czas stabilizacji

„STAY AND PLAY - zostań i graj”

• natychmiastowa stabilizacja

• szybsza poprawa parametrów funkcji życiowych

• opóźnione podjęcie leczenia szpitalnego

WSTRZĄS

Pacjent we wstrząsie.

Wstrząs - zagrażająca życiu niewydolność krążenia, przebiegająca z krytycznym niedokrwieniem tkanek w wyniku którego dochodzi do zaburzeń czynności narządów.

Podstawowa patofizjologia:

• zaburzenia w zakresie dostarczania tlenu

• zaburzenia przepływu tkankowego

Dostarczanie tlenu do tkanek (DO2)

• objętość wyrzutowa x zawartość tlenu we krwi tętniczej

• DO2 = 500 - 700 ml / m2 / min

• w warunkach fizjologicznych OER (oxygen extraction ratio = 20-25%)

Zdolność tkanek do pobierania i zużywania tlenu

• PO2 włośniczkowe - 20 mmHg

• PO2 tkanek 2-3 mmHg

Rola czynników miejscowych - łatwiejsze uwalnianie tlenu z hemoglobiny

1. wzrost stężenia jonów H+ (kwasica)

2. wzrost PaCO2

3. wzrost 2,3 DPG (difosfoglicerynian w erytrocytach)

4. wzrost ciepłoty ciała

Teatrem wstrząsu jest mikrokrążenie, czyli koniec układu tętniczego a początek części żylnej.

1. kapilary 20-25 mikronów

2. kanały prostego przepływu

3. ma długość 100.000 km

4. powierzchnia naczyń 600 m2

• początkowo zwiększa się amplituda ciśnienia potem spada

• intensywna płynoterapia (resuscytacja płynami) ma za zadanie nie dopuścić do zamykania się zwieraczy

Mechanizmy kompensacyjne we wstrząsie:

1. tachypnoe

2. odpowiedź współczulna na hipowolemię

3. renina - angiotensyna - aldosteron

4. uwalnianie insuliny i glukagonu

5. uwalnianie substancji osmotycznie czynnych z wątroby

Monitorować:

1. pulsoksymetria

2. EKG

3. NIBP, HR, oddech

4. świadomość

5. temperaturę

6. diurezę

Badania:

1. morfologia (grupa krwi, krzyżówka)

2. gazometria krwi tętniczej

3. jonogram

4. biochemia (AspAT, AlAt, CPK, bilirubina, amylaza, kreatynina, mocznik)

5. panel nerkowy

6. badanie ogólne moczu

1

---