Wykład na kursie kwalifikacyjnym dla pielęgniarek:
„PODSTAWY MEDYCYNY RATUNKOWEJ”.
ELEKTROTERAPIA W STANACH NAGŁYCH
ZAGROŻENIA ŻYCIA
Dr n. med. Dariusz Piotrowski
Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof
Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Akademii Medycznej w Łodzi.
DEFIBRYLACJA
Mięsień sercowy pobudzany jest do skurczu przez układ bodźco-przewodzący serca. Układ ten wytwarza prąd elektryczny i rozprowadza go do każdego włókna mięśniowego. W ten sposób wszystkie włókna mięśniowe kurczą się jednocześnie co zapewnia wyrzut krwi z komór.
Schemat układu bodźco-przewodzącego serca:
Węzeł zatokowy
Węzeł przedsionkowo-komorowy
Pęczek Palladino-Hisa (odnoga prawa i lewa)
Zakończenia w mięśniu komór
W migotaniu komór prąd elektryczny może powstać w każdym miejscu mięśnia sercowego. Najczęściej powstaje jednocześnie wiele takich ognisk równocześnie. Powstaje skurcz niesynchroniczny bez jakiegokolwiek porządku. Mięśnie obu komór wykazują nieskoordynowane drżące ruchy. Nie występuje rzut serca, ponieważ część włókien mięśniowych kurczy się gdy inne są w rozkurczu.
Migotanie komór jest najczęstszą przyczyną (ok. 80%) nagłej śmierci sercowej.
Metodą pozwalającą na wygaszanie nieprawidłowych ognisk pobudzenia w mięśniu sercowym jest DEFIBRYLACJA.
DEFIBRYLACJĄ nazywamy przepuszczenie prądu elektrycznego (stałego) przez klatkę piersiową w celu przerwania migotania komór. Jest metodą skuteczną i bezpieczną.
W momencie przepływu prze serce silnego impulsu elektrycznego prądu stałego, błony komórkowe wszystkich komórek mięśni poprzecznie prążkowanych serca zostaną rozładowane i następnie zaczną gromadzić potencjał jednakowo. Dojdzie do wygaszenia nieprawidłowych ognisk pobudzenia, a sterowanie mięśniem przejmie układ bodźco-przewodzący serca.
Do defibrylacji używa się impulsu prądu stałego o napięciu ok. 3000-5000 volt i natężeniu zależnym od odporności skóry.
Czas przepływu prądu wynosi ok. 0,2-0,3 milisekundy.
Prąd pobierany jest z kondensatora (prą stały), a następnie za pomocą przyłożonych do skóry elektrod przechodzi do serca.
Wyładowanie defibrylatora mierzy się w dżulach (J), czyli jednostkach energii - 1 J = 1 Ws (watosekunda).
energia (J) = moc (W) x czas przepływu prądu (s),
moc(W) = napięcie (V) x natężenie (A) x czas przepływu prądu (s),
natężenie (A) = napięcie (V)/opór (Ω).
Skuteczną defibrylację uzyskuje się, gdy przez serce przepłynie prąd o dostatecznie dużym natężeniu.
Natężenie przepływającego prądu zależy zarówno od wybranej energii wyładowania (J) jak i impedancji lub rezystancji (Ω) na drodze prądu przez klatkę piersiową.
Czynniki określające impedancję klatki piersiowej:
Wybrana energia wyładowania,
Wielkość elektrod,
Pasta przewodząca pomiędzy skórą a elektrodą,
Liczba już wykonanych wyładowań,
Faza oddychania,
Odległość między elektrodami (wielkość klatki piersiowej),
Siła ucisku elektrod na klatkę piersiową.
WYNIK |
EFEKT |
Odległość elektrod (wielkość klatki piersiowej) |
Większa odległość = większa impedancja
|
Wybrana energia |
Większa energia = mniejsza impedancja |
Pasta lub żel przewodzący |
Brak użycia pasty = bardzo duża impedancja |
Wielkość elektrod |
Większa elektroda = mniejsza impedancja |
Wcześniejsze wyładowania |
Wcześniejsze wyładowanie = mniejsza impedancja (zwłaszcza po pierwszym wyładowaniu) |
Faza oddychania |
Wdech = większa impedancja |
Przyleganie elektrod do klatki piersiowej (przez dociśnięcie uchwytów) |
Silne dociśnięcie = mniejsza impedancja |
Wielkość stosowanej energii:
Dorośli - 200-360 J (30-40A).
Dzieci - 2 J/kg m.c. w razie braku skuteczności dawkę energii można podwoić do 4 J/kg m.c.
Rozmiary elektrod:
Dzieci małe do 1 r.ż. - elektrody o średnicy 4,5 cm.
Dzieci powyżej 1 r.ż. (>10 kg m.c.) - pod warunkiem, że elektrody nie stykają się - średnica taka jak u dorosłych 8,5-12 cm.
Dorośli - elektrody o średnicy 8,5 - 12 cm.
Miejsce przyłożenia elektrod:
Najczęściej jedną elektrodę przykłada się nad koniuszkiem na lewo od brodawki sutkowej (środek elektrody powinien leżeć w linii pachowej środkowej), a drugą na prawo od górnej części mostka, poniżej obojczyka.
Jedna elektroda z przodu, w okolicy przedsercowej, a druga z tyłu za sercem, w lewej okolicy podłopatkowej (elektrody przylepne).
Przednia elektroda nad koniuszkiem serca, tylna - w prawej okolicy podłopatkowej.
Defibrylator ma następujące działania:
Monitorowanie czynności elektrycznej serca,
Przygotowanie określonej wielkości prądu stałego,
Bezpieczne wyzwolenie takiego prądu przez elektrody,
Udokumentowanie przeprowadzonego zabiegu defibrylacji.
Środki farmakologiczne zwiększające skuteczność defibrylacji:
U pacjentów z migotaniem komór wskazane może być podanie:
epinefryny (adrenaliny),
lidokainy,
bretylium,
prokainamidu,
siarczanu magnezu.
Środki te podnoszą próg pobudliwości i zapobiegają nawrotowi migotania po umiarowieniu z użyciem defibrylacji.
Części składowe defibrylatora:
Zasilacz i konwerter prądu stałego o określonym napięciu.
Kondensator stanowiący pojemność dla prądu stałego o regulowanej mocy.
Przełącznik pozwalający skierować zgromadzony prąd poprzez elektrody.
System prezentacji elektrokardiogramu, alarmy i zabezpieczenia.
Rejestrator.
Pulpit pozwalający na ustawienia określonych parametrów defibrylacji i kontroli.
Źródła zasilania bateryjnego (akumulatory).
Nowe osiągnięcia defibrylacji:
W automatycznych defibrylatorach zewnętrznych znajduje zastosowanie algorytm, który ocenia sygnał EKG, rozpoznaje migotanie komór, włącza alarm i wyzwala wyładowanie (przez samoprzylepne elektrody defibrylatora), bądź też wskazuje obserwatorowi by to zrobił.
Urządzenia pozwalające na pomiar chwilowej impedancji klatki piersiowej przed wyładowaniem defibrylującym. Impedancja klatki piersiowej człowieka waha się od 15 do 150 Ω, przeciętnie u dorosłego wynosi 70-80 Ω.
KARDIOWERSJA
(DEFIBRYLACJA SYNCHRONIZOWANA)
Polega na przepływie prądu stałego o energii 25-360 J przez klatkę piersiową chorego trwający 1,5-4 ms, w odstępie 40 ms po załamku R w zapisie ekg i powoduje rozładowanie elektryczne serca i umożliwia powrót rytmu zatokowego.
Kardiowersję stosuje się w leczeniu:
migotania i trzepotania przedsionków,
częstoskurczów komorowych,
częstoskurczów nadkomorowych opornych na leczenie farmakologiczne.
Napadowe arytmie z dużym zmniejszeniem objętości minutowej lub nie ustępującym bólem wieńcowym są wskazaniem do pilnego wykonania kardiowersji.
Zasady wykonania:
Zawsze trzeba się upewnić czy chory nie przyjmował glikozydów naparstnicy w ostatnich dniach. Jeżeli był leczony glikozydami naparstnicy, to w razie konieczności wykonania kardiowersji należy stosować prąd o małej energii (25-50 J).
Wybieramy odprowadzenia z wysokim załamkiem R i wyraźnie niższym od niego załamkiem T.
W przypadku kardiowersji planowej należy odstawić glikozydy naparstnicy (na 2 dni), podać potas, leki przeciwzakrzepowe i zastosować chinidynę w celu konwersji farmakologicznej (doustnie co 2 h po 200 mg do łącznej dawki 1,2-2,0 g w przeddzień zabiegu).
Nieskuteczną kardiowersję można powtórzyć po 3 minutach stosując impuls o większej energii.
Trzepotanie przedsionków lub częstoskurcz przedsionkowy można przerwać małą energią (10-50 J).
Przy innych arytmiach potrzebne są energie 100-200 J i większe.
Niektórzy autorzy zalecają włączenie leczenia przeciwzakrzepowego.
Powikłania kardiowersji i defibrylacji:
Przepływ prądu może spowodować uszkodzenie mięśnia sercowego, a nawet martwicę, szczególnie po wielu szybko powtarzanych wyładowaniach energii.
Mogą wystąpić zaburzenia krążenia mózgowego i zatory tętnicze.
Sporadycznie rytm konwertowany zmienia się w bardziej niebezpieczny: częstoskurcz komorowy, migotanie komór albo pojawia się asystolia.
ELEKTROSTYMULACJA
Stymulacja elektryczna ma na celu podtrzymanie rytmu pracy serca, gdy fizjologiczne ośrodki bodźcotwórcze nie są w stanie pobudzić serca do wydolnej hemodynamicznie pracy i utrzymania wystarczającego ciśnienia tętniczego krwi.
Wskazania:
Tachykardia oporna na leczenie.
Wielopostaciowy częstoskurcz komorowy (torsades de points).
Bradykardie prowadzące do zaburzeń hemodynamiki:
blok całkowity,
objawowy blok przedsionkowo-komorowy II stopnia,
objawowy zespół chorej zatoki,
bradykardie polekowe (digoksyna, blokery kanału wapniowego, beta-blokery, prokainamid),
trwałe uszkodzenie ośrodka bodźcotwórczego,
rytm komorowy,
objawowe migotanie przedsionków z wolną czynnością komór,
blok prawej odnogi z blokiem przedniej lub tylnej gałęzi lewej odnogi pęczka Hisa,
zatrzymanie krążenia z powodu bradyasystolii.
Istnieją różne rodzaje stymulacji:
rytmem szybszym od rytmu częstoskurczu (overdrive pacing),
rytmem wolniejszym (underdrive),
pojedynczym programowym impulsem,
parami impulsów,
stymulacja dwuogniskowa.
Rodzaje stymulacji:
Stymulacja endokawitarna - wprowadzenie elektrody drogą dożylną do prawego przedsionka lub prawej komory.
Stymulacja przezprzełykowa - lewego przedsionka lub lewej komory przy użyciu elektrody wprowadzonej do przełyku. Wymaga ona nieco większej energii bodźców niż stymulacja wewnątrzsercowa. Czas wprowadzania elektrody jest bardzo krótki co ma znaczenie w sytuacjach naglących.
Stymulacja przezskórna - jest metodą najszybsza i najmniej inwazyjną; elektrody stymulatora umieszcza się na skórze przedniej i tylnej ściany klatki piersiowej.
Stałe stymulatory - zwykle wszczepiane choremu, są wygodne i bezpieczne, a ich główną zaletą jest natychmiastowe działanie.
Ustawienia stymulatora:
Zależą one od wskazań klinicznych. Ogólnie można przyjąć, że na początku należy ustawić maksymalną moc pobudzeń , a następnie ją zmniejszać pod kontrolą uzyskanego rytmu.
Częstotliwość powinna być ustawiona na 80-100 impulsów/min.
W razie stymulacji ze wskazań nagłych, po zatrzymaniu krążenia, należy stosować asynchroniczny tryb pracy stymulatora.
2
1
WWW.RatownictwoMedyczne.Friko.p1