Warszawa, 30 stycznia 2008 r.

Sąd Polubowny

przy Rzeczniku Ubezpieczonych

Wnioskodawca:

Michał Pokrzywdzony

Zamieszkały: przy ul. Bonifacego 7a

w Radomiu, 03-456

Pozwany: Towarzystwo Ubezpieczeń

Z siedzibą: przy ul. Odmowy 1e,

w Warszawie 01-452

Wniosek o wszczęcie postępowania przed Sądem Polubownym

przy Rzeczniku Ubezpieczonych

I. Wartość przedmiotu sporu (wysokość dochodzonej kwoty): 2100 zł

II. Niniejszym wnoszę o:

odszkodowanie z komunikacyjnego OC w kwocie 2100 zł, pozwalające na naprawę mojego samochodu.

(dokładne określenie roszczenia)

III. Uzasadnienie żądania:

Kierując się postanowieniem Sądu Najwyższego (sygn. III CZP 76/05) uważam, że mam prawo żądać od towarzystwa pokrycia kosztów naprawy pojazdu do 100 proc. jego wartości, czyli w tym wypadku 10 tys. zł. Koszty naprawy wyliczone przez towarzystwo wynoszą 9100 zł, co zostało też potwierdzone przez warsztat, w którym chcę naprawić samochód. Tymczasem towarzystwo orzekło, że w związku z tym, że koszty naprawy przekroczyły 70 proc. wartości auta, jego restytucja jest nieopłacalna. Wypłaciło mi 7 tys. zł (70 proc. z 10 tys. zł), a resztę mam uzyskać ze sprzedaży samochodu i kupić sobie podobny model. Tymczasem - jak dowiedziałem się w warsztacie - koszty naprawy mojego starego samochodu wyniosą 9100 zł (a więc dokładnie tyle, ile wyliczył ubezpieczyciel). Do pokrycia tej kwoty brakuje mi więc 2100 zł.

IV. Wskazanie dowodów uzasadniających żądanie (dokumenty, opinie, inne środki

dowodowe):

Załączam kosztorys sporządzony przez ubezpieczyciela i warsztat samochodowy oraz treść postanowienia Sądu Najwyższego, dostępnego na stronie www.rzu.gov.pl

V. Jako arbitra wskazuję: prof. Jana Kowalskiego.........................................

(lista arbitrów jest dostępna na stronie www.rzu.gov.pl)

VI. Do wniosku dołączam:

1. Dowód wniesienia opłaty rejestracyjnej (kopię przelewu, przekaz pocztowy itp.)

2. Odpisy (lub kserokopie) dokumentów istotnych dla sprawy (korespondencję

z ubezpieczycielem).

Michał Pokrzywdzony

..........................................

(imię, nazwisko wnioskodawcy)

---