Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego
Przew Lek 2007; 8: 10-15; autorzy: Maciej Siński, Jacek Lewandowski
Choroby układu sercowo-naczyniowego to najczęściej odnotowywana przyczyna zgonów na świecie, a nadciśnienie tętnicze uznawane jest za najistotniejszy czynnik rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego.
Dane WHO wskazują ponadto, że nadciśnienie tętnicze zajmuje pierwsze miejsce wśród przyczyn zgonów na świecie. Według różnych źródeł epidemiologicznych, nadciśnienie tętnicze występuje u ok. 30% populacji dorosłych w krajach rozwiniętych.
W Polsce zaburzenie to dotyczy 9 mln dorosłych mieszkańców. Na uwagę zasługuje fakt, iż 30-35% przypadków nadciśnienia tętniczego pozostaje nierozpoznanych, a zatem nieleczonych. Wymienione dane uświadamiają, jak istotne jest właściwe rozpoznanie nadciśnienia tętniczego.
Zalecenia ESH/ESC z 2007 r. proponują klasyfikację nadciśnienia tętniczego analogiczną do używanej powszechnie od 2003 r.. Podobnie do poprzednich zaleceń, za wartość progową dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego uznano wartość 140 mmHg dla ciśnienia skurczowego i 90 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego, uzyskanych w pomiarze ambulatoryjnym.
W obecnych zaleceniach wyraźnie jednak podkreślono, że wartość ciśnienia tętniczego 140/90 mmHg określona jest arbitralnie i nie odnosi się w pełni do wyników prac epidemiologicznych. W badaniach epidemiologicznych stwierdzono bowiem, że ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych rośnie liniowo od wartości ciśnienia skurczowego 115-110 mmHg i rozkurczowego 75-70 mmHg.
Zalecenia ESH/ESC z 2007 r. wprowadzają ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego jako elementu podstawowego w podejmowaniu decyzji nie tylko co do leczenia, ale i rozpoznania nadciśnienia tętniczego.
Autorzy zaleceń uzależniają rozpoznanie nadciśnienia tętniczego od sytuacji konkretnego chorego, od jego indywidualnie oszacowanego ryzyka. W związku z tym można rozpoznać nadciśnienie tętnicze i rozpocząć działania terapeutyczne przy wartościach ciśnienia poniżej 140/90 mmHg, jeśli ocenione ryzyko sercowo-naczyniowe jest wysokie. Na przypomnienie zasługuje fakt, że już w zaleceniach z 2003 r. obniżono próg prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego dla chorych z cukrzycą do 130/80 mmHg.
Chociaż ocena ryzyka sercowo-naczyniowego stała się integralną częścią oceny chorego z nadciśnieniem tętniczym, pomiar ciśnienia tętniczego pozostaje nadal podstawą rozpoznania tej jednostki chorobowej. W rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego można posłużyć się tradycyjnymi pomiarami gabinetowymi, pomiarami domowymi, jak i metodą ABPM (automatycznego 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego).
Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w oparciu o tradycyjny pomiar ciśnienia tętniczego
Zasadniczym elementem rozpoznania nadciśnienia tętniczego pozostaje ocena wysokości ciśnienia, uzyskana podczas tradycyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego. Pomiar ciśnienia przy użyciu prostego urządzenia pomiarowego jest do dnia dzisiejszego jednym z głównych elementów badania chorego i powinien być rutynowo wykonywany podczas wizyty lekarskiej. Rozpoznania nadciśnienia tętniczego nie należy stawiać w oparciu o jednorazowy wynik pomiaru ciśnienia. Do rozpoznania nadciśnienia tętniczego upoważnia dopiero uzyskanie nieprawidłowych wartości ciśnienia w przynajmniej 2 kolejnych pomiarach wykonanych w trakcie co najmniej 2-3 wizyt.
Autorzy obecnych zaleceń podkreślają, że w przypadku niektórych chorych niezbędna może okazać się długotrwała obserwacja i częste pomiary ciśnienia tętniczego, zwłaszcza jeśli wartości uzyskiwane podczas pomiarów nie są istotnie podwyższone.
Jeżeli ryzyko sercowo-naczyniowe chorego jest wysokie, istnieją powikłania narządowe związane z nadciśnieniem tętniczym oraz współistnieją wysokie wartości ciśnienia tętniczego, okres obserwacji i pomiarów może być skrócony.
Do oceny wartości ciśnienia tętniczego wykorzystuje się różne typy aparatów pomiarowych i kilka sposobów pomiaru ciśnienia. Aby pomiar ciśnienia tętniczego był uznany za wiarygodny, musi zostać wykonany odpowiednim urządzeniem pomiarowym oraz wg ogólnie przyjętych zasad. Obecnie w powszechnym użyciu znajduje się kilka różnych typów aparatów do pomiaru ciśnienia tętniczego. Według aktualnych zaleceń należy posługiwać się klasycznym manometrem rtęciowym, manometrem zegarowym oraz półautomatycznymi urządzeniami oscylometrycznymi.
Automatyczne urządzenia nadgarstkowe można wykorzystywać do domowych pomiarów ciśnienia tętniczego z założeniem, że powinny to być aparaty właściwie zweryfikowane.
Za klasyczny aparat pomiarowy uważa się sfigmomanometr rtęciowy. Pierwowzorem takiego aparatu pierwszych pomiarów ciśnienia dokonał pod koniec XIX w. Włoch Scypion Riva-Rocci. W celu upamiętnienia tego faktu, pisząc o ciśnieniu, często używa się skrótu złożonego z pierwszych liter jego nazwiska - RR. Opisana przez Riva-Rocciego metoda pomiaru nazywana jest metodą palpacyjną. Polegała ona na napompowaniu mankietu aparatu, a następnie na wyczuciu momentu pojawienia się fali tętna w czasie deflacji mankietu. Moment ten odpowiadał skurczowemu ciśnieniu tętniczemu. Metoda ta jest stosowana do dziś, z niewielką modyfikacją, polegającą na osłuchiwaniu tętnicy ramieniowej, wprowadzoną przez rosyjskiego badacza Korotkowa. W metodzie Korotkowa do określenia wysokości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego konieczna jest osłuchowa identyfikacja tonów słyszanych w czasie wypuszczania powietrza z mankietu.
W celu określenia ciśnienia skurczowego i rozkurczowego należy zidentyfikować I. i V. (zniknięcie tonów) fazę Korotkowa - dlatego metodę tę nazywa się inaczej osłuchową. Metody osłuchowej używa się do pomiaru ciśnienia w sfigmomanometrach rtęciowych oraz w manometrach zegarowych. Dla prawidłowej oceny wysokości ciśnienia tętniczego duże znaczenie ma również rozmiar mankietu. Musi być on dostosowany do obwodu ramienia osoby badanej. Mankiet sfigmomanometru powinien być na tyle długi, by kilkakrotnie objąć ramię, a część mankietu zawierająca gumową poduszkę powinna być od niej dłuższa o 25 cm i przez dalsze 60 cm stopniowo się zwężać. Dla przeciętnego obwodu ramienia stosuje się mankiet o długości 35 cm i szerokości 12-13 cm. Dolna krawędź mankietu musi znajdować się 2-3 cm ponad miejscem pulsowania tętnicy ramiennej. Stosowanie mankietu o zbyt małym rozmiarze powoduje zawyżenie wartości ciśnienia i odwrotnie - zbyt duży mankiet wpłynie na obniżenie wartości ciśnienia. Stosowanie mankietu o niewłaściwym rozmiarze jest jedną z częściej występujących przyczyn błędnego pomiaru ciśnienia.
Oprócz odpowiednich urządzeń pomiarowych, w ocenie wartości ciśnienia istotna jest sama technika pomiaru. Należy pamiętać, że pacjent przed pomiarem ciśnienia powinien przynajmniej przez kilka minut przebywać w cichym pomieszczeniu, bezpośrednio przed badaniem powstrzymać się od picia kawy, alkoholu oraz palenia tytoniu. Ramię, na którym zamierzamy założyć mankiet, powinno być podparte i pozbawione odzieży. Mankiet do pomiaru ciśnienia musi znajdować się na poziomie serca. Stetoskop należy przyłożyć nad tętnicą ramieniową, a mankiet napompować powietrzem o 20-30 mmHg powyżej momentu zaniku tętna nad tętnicą promieniową. Następnie należy stopniowo wypuszczać powietrze z mankietu, rejestrując moment pojawienia się zjawisk osłuchowych. Powinno się wykonać przynajmniej dwa pomiary w odstępie 1-2 min.
Podczas pomiaru ciśnienia warto pamiętać również o kilku innych zasadach. Jeśli mierzy się ciśnienie pacjentowi po raz pierwszy, należy zmierzyć je na obu kończynach, a następnie pomiaru dokonywać na kończynie, na której wstępnie mierzone ciśnienie było wyższe. W przypadku różnicy ciśnień przekraczających ponad 20 mmHg dla ciśnienia skurczowego i ponad 10 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego pacjent powinien być oceniony pod kątem nieprawidłowości naczyniowych, np. zespołu podkradania. W przypadku niemożności wykonania pomiaru ciśnienia na kończynach górnych, np. w przypadku złamania kończyn, ciśnienie można zmierzyć na tętnicy grzbietowej, przy mankiecie założonym na łydkę.
U niektórych pacjentów, m.in. ze schorzeniami neurologicznymi, cukrzycą czy zaburzeniami funkcji układu współczulnego, warto wykonać pomiary ciśnienia nie tylko w pozycji siedzącej, ale również w pozycji stojącej w 1. i 5. min po jej przyjęciu oraz w pozycji leżącej. Taki sposób pomiaru pozwala na stwierdzenie ewentualnej hipotonii ortostatycznej.
Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego w rozpoznawaniu nadciśnienia tętniczego
Nierzadko, mimo częstych pomiarów ciśnienia, ich duże wahania uniemożliwiają jednoznaczne stwierdzenie nadciśnienia tętniczego. W takich wypadkach użyteczną metodą diagnostyczną staje się 24-godzinny ambulatoryjny pomiar ciśnienia tętniczego. Uzyskanie w czasie przeciętnego zapisu automatycznego ponad 100 pomiarów ciśnienia, rejestrowanych w odstępie kilkunastu minut, pozwala w pełni potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie nadciśnienia. Zestaw do automatycznego pomiaru ciśnienia złożony jest zazwyczaj z małego programowanego monitora, mankietu oraz jednostki centralnej, którą stanowi zwykle komputer osobisty. Ze względu na trudne warunki pomiaru odbywającego się w czasie aktywności chorego, zaleca się korzystanie z tych aparatów pomiarowych, które zostały sprawdzone i uzyskały rekomendację towarzystw naukowych.
ABPM dostarcza wielu informacji na temat zachowania się ciśnienia tętniczego w ciągu doby. Pozwala określić takie parametry, jak średnia wartość ciśnienia z całej doby oraz z dnia i nocy, odchylenie standardowe będące miarą zmienności ciśnienia oraz dobowy profil ciśnienia. Całodobowy pomiar ciśnienia jest narzędziem, które z dużą dokładnością pokazuje rzeczywiste wartości ciśnienia tętniczego badanej osoby. Wynika to zarówno z dużej liczby wykonywanych pomiarów, jak i faktu wykonywania ich w warunkach różnej aktywności chorego. Stwierdzono, że wartości uzyskane z ABPM lepiej korelują z uszkodzeniami narządowymi niż pomiary gabinetowe.
Pomiar ABPM pozwala ponadto na lepszą ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego i dokładniejszą ocenę stopnia redukcji ciśnienia tętniczego pod wpływem leczenia.
Przez długi czas istniały kontrowersje co do norm ciśnienia dla pomiaru automatycznego. Wcześnie zauważono, że ciśnienie mierzone za pomocą aparatów automatycznych jest zwykle niższe od mierzonego w gabinecie lekarskim. Brak badań obejmujących duże populacje i zakończonych oceną częstości występowania epizodów sercowo-naczyniowych nie pozwalał na określenie, jakie wartości ciśnienia w pomiarze automatycznym należy uznać za prawidłowe. Po przeprowadzeniu badań porównawczych oraz populacyjnych udało się jednak ustalić normy ciśnienia w pomiarze automatycznym. Są one podawane dla całej doby, dnia i nocy. Wartości uznawane za prawidłowe są niższe od tych w pomiarze tradycyjnym ciśnienia tętniczego.
Przedstawione średnie wartości ciśnienia muszą być traktowane jako orientacyjne w populacjach wysokiego ryzyka, ze względu na brak odpowiednich badań. Dotyczy to np. chorych na cukrzycę lub niewydolność nerek.
Niekiedy dla oceny ryzyka sercowo-naczyniowego chorych z nadciśnieniem tętniczym bierze się również pod uwagę takie wskaźniki, jak nocny spadek ciśnienia lub jego poranny wzrost. Wykazano, że wartość prognostyczna ciśnienia w godzinach nocnych jest większa od wartości uzyskanych w ciągu dnia. Opisywano częściej występujące uszkodzenia narządowe i mniej korzystne rokowanie u osób bez nocnego fizjologicznego spadku ciśnienia. Pomiar za pomocą ABPM pozwala też na ocenę porannych wzrostów ciśnienia tętniczego, które - jak wiadomo - wiążą się z częstszym występowaniem epizodów sercowo-naczyniowych nad ranem.
Domowe pomiary ciśnienia tętniczego
W diagnostyce nadciśnienia tętniczego pomocne mogą być domowe pomiary ciśnienia tętniczego.
W porównaniu z pomiarami wykonywanymi w gabinecie lekarskim mają one wiele zalet.
Po pierwsze, nie są obarczone błędem wywoływanym przez stres związany z samym pomiarem, czyli „efektem białego fartucha”. Jednocześnie uśredniona wartość tych pomiarów lepiej koreluje ze zmianami narządowymi i ma większą wartość predykcyjną niż pomiary ambulatoryjne.
Po drugie, chory może wykonywać pomiary w różnych okresach doby oraz monitorować relacje między wysokością ciśnienia tętniczego a ewentualnymi dolegliwościami. Jeśli pomiary domowe zlecone są przed terapią, mogą zarówno poprawić współpracę pacjenta w trakcie leczenia, jak i ułatwić lekarzowi ocenę farmakoterapii.
Warunkiem prawidłowego wykonywania pomiarów domowych jest posiadanie przez chorego odpowiedniego ciśnieniomierza oraz poinstruowanie go, jak prawidłowo mierzyć ciśnienie tętnicze. Preferowane są aparaty półautomatyczne. Ważne jest zwrócenie uwagi na konieczność regularnego zapisywania wyników pomiarów. Należy również pamiętać, że pacjentów z nadmiernym lękiem przed domowymi pomiarami ciśnienia nie należy namawiać do ich prowadzenia.
Nadciśnienie białego fartucha i nadciśnienie maskowane
W wielu wypadkach pomiar ciśnienia wykonany w warunkach szpitalnych wykazuje wyższe wartości niż pomiar wykonany samodzielnie przez chorego w domu. Zjawisko to określane jest jako efekt białego fartucha. Wzrost ciśnienia tętniczego w warunkach szpitalnych lub podczas pomiaru przez personel lekarski wiąże się ze stresem i zwiększoną aktywacją współczulną. Efekt białego fartucha jest szeroko rozpowszechniony i dotyczy zarówno osób zdrowych, jak i chorych na nadciśnienie tętnicze. Uważa się, że w populacji ogólnej efekt białego fartucha może występować w 15%, a u osób z nadciśnieniem tętniczym - zależnie od przyjętych norm dla pomiaru automatycznego - w 10-60% przypadków. Efekt ten stwierdza się częściej u osób starszych i u kobiet. Rzadziej występuje u palaczy tytoniu, co zapewne wiąże się z przewlekle u nich zwiększonym napięciem współczulnym.
Efekt białego fartucha można obniżyć poprzez uwzględnienie średniego ciśnienia mierzonego w czasie kilku wizyt lub wykonanie kolejnych pomiarów w odstępie kilkunastu minut. Zazwyczaj rozróżnia się efekt białego fartucha od nadciśnienia białego fartucha. Pierwsza z definicji zwraca uwagę na zjawisko wzrostu ciśnienia tętniczego, który związany jest z pomiarem w określonych warunkach, np. w gabinecie lekarskim. Nadciśnienie białego fartucha można rozpoznać, jeśli podczas przynajmniej 3 wizyt gabinetowych rejestruje się wartości ciśnienia tętniczego powyżej 139/89 mmHg, natomiast w pomiarach domowych lub ABPM wartości ciśnienia są prawidłowe. Dane dotyczące ryzyka sercowo-naczyniowego u tych pacjentów nie są do końca jednoznaczne. Istnieją doniesienia, które określają to ryzyko jako pośrednie między chorymi z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym a chorymi z prawidłowymi wartościami ciśnienia.
Rozpoczęcie farmakoterapii w grupie pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem białego fartucha uzależnia się od obecności uszkodzeń narządowych i skalkulowanego ryzyka sercowo-naczyniowego.
U części osób ciśnienie krwi mierzone w sposób tradycyjny jest prawidłowe, natomiast w pomiarze całodobowym podwyższone. Zjawisko to jest zatem odwrotnością nadciśnienia białego fartucha i bywa nazywane nadciśnieniem tętniczym maskowanym. Ta postać nadciśnienia może występować zarówno u osób młodych, jak i u starszych pacjentów. Według różnych opracowań, ukryte nadciśnienie może dotyczyć ok. 1/7-8 osób z prawidłowymi pomiarami gabinetowymi. Rozpoznanie ukrytego nadciśnienia tętniczego sugeruje obecność powikłań narządowych nadciśnienia, np. przerostu lewej komory serca czy zmian na dnie oka, mimo że w pomiarach tradycyjnych stwierdza się prawidłowe wartości ciśnienia. Ponieważ ta postać nadciśnienia tętniczego wiąże się również ze wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego, powinno się identyfikować osoby na nią chorujące. Dotyczy to zwłaszcza tych pacjentów, u których wyjściowo stwierdza się podwyższone ryzyko, np. chorych na niewydolność nerek, cukrzycę czy też osób z obciążającym wywiadem rodzinnym.
1
2