1. WSTĘP
Obok chorób nowotworowych degeneracyjnych (miażdżyca, zwyrodnienie układu ruchu) otyłość stanowi najważniejszy problem społeczny doby współczesnej. Wynika to z zastraszających statystyk europejskich, amerykańskich, dowodzących, że prawie 1/5-1/3 populacji osób dorosłych wykazuje nadwagę. Jeśli uwzględnić następstwa czynnościowe i anatomiczne powstałe w różnych narządach w wyniku otyłości, charakter społeczny tego zagadnienia nie podlega dyskusji. Mimo że otyłość już od dawna przestała być przedmiotem fetyszyzacji i raczej jest przedmiotem powszechnej awersji, nie znajduje dotychczas należnego jej miejsca wśród problemów rozwiązywanych przez światowe i krajowe organizacje zdrowia. Zresztą nawet lekarze praktycy traktują często otyłość w sposób powierzchowny, choć powszechnie wiadomo, że zwiększa ona zarówno zapadalność, jak i śmiertelność w różnych chorobach, szczególnie w chorobach naczyń krwionośnych (nadciśnienie, miażdżyca, niewydolność naczyń wieńcowych), serca, wątroby, nerek oraz cukrzycy. Postępy biochemii, genetyki, psychologii i socjologii naszych czasów sprawiają, że otyłość przestaje być tylko objawem chorobowym. Nowe badania w tym zakresie wykazują, że otyłość przestaje być tylko prostym następstwem dodatniego bilansu energetycznego, ale złożonym problemem biochemicznym, fizjologicznym, socjologicznym i psychologicznym. Różnorodność etiologii otyłości sprawia, że lekarz musi być wszechstronnie obeznany z tym zagadnieniem inaczej, bowiem trudno będzie oczekiwać sukcesów leczniczych.
Najnowsze badania Pol-MONICA przeprowadzone w próbie losowej populacji Warszawy, w wieku 35-64 lat pokazały, że w Polsce nadwaga (BMI=25-29.9 kg/m²) występuje u 45.2% mężczyzn i 35.1% kobiet, a otyłość (BMI>30.0 kg/m²) u 22.4% mężczyzn i 29% kobiet. Analiza przeprowadzonych w latach 1984-1993 badań, wykazała wzrost częstości występowania otyłości wśród mężczyzn i kobiet, natomiast w przypadku nadwagi stwierdzono mniejsze jej występowanie u obu płci.
Otyły pacjent może osiągnąć i utrzymać niższą wagę jedynie wtedy, gdy ma odpowiednią motywację, jest wytrwały i przygotowany na zmianę dotychczasowego trybu życia. Jeśli nie jest gotowy do spełnienia tych warunków, prawdopodobieństwo, że wytrwa w wypełnieniu programu redukcji wagi, jest niewielkie. Diagnoza psychologiczna otyłego pacjenta jest ważnym badaniem diagnostycznym. Im większy jest stopień otyłości, tym trudniej jest pacjentowi systematycznie tracić na wadze. Jeśli stan zdrowia danej osoby nie wymaga zastosowania bardziej drastycznych metod, w leczeniu ciężkiej otyłości wykorzystuje się najpierw metody medyczne i behawioralne. Jeśli nie przynoszą one efektu w postaci znacznego ubytku wagi, można zaproponować bardziej drastyczne diety, zwłaszcza, jeśli dana osoba ma silną motywację do redukcji wagi ciała. Diety te można stosować jedynie pod ścisłym nadzorem medycznym i przy pomocy lekarza, który ma doświadczenie w leczeniu otyłości. Alternatywą są metody chirurgiczne. Metody medyczne i psychologiczne obejmują także akceptację bardzo restrykcyjnych diet, takich jak dieta mleczna lub dieta o bardzo małej wartości kalorycznej (very low kalorie diet - LCD). Procedury chirurgiczne obecnie stosowane to drutowanie szczęk, zmniejszenie pojemności żołądka metodą otwartą lub laparoskopową i w niewielu przypadkach bypass żołądka.
Do zaburzeń przyjmowania pożywienia należą: jadłowstręt psychiczny (anoreksja nerwowa) oraz bulimia. Są to zaburzenia występujące głównie u dziewcząt młodych kobiet, bardzo rzadko zdarzają się u płci męskiej. Ujawniają się między 11 a 25, najczęściej między 16 a 20 rokiem życia. Kryteria diagnostyczne obu zespołów zostały ustalone przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). W obu zespołach dominuje brak akceptacji własnego ciała, przy czym w anoreksji lęk przed otyłością prowadzi do zdecydowanej odmowy przyjmowania pożywienia podczas, gdy w bulimii występuje nieodparte pragnienie jedzenia a próby zapobiegania otyłości prowadzone są przez prowokowanie wymiotów, przyjmowanie leków przeczyszczających, moczopędnych, hamujących łaknienie. Leczenie chorych, zwłaszcza z anoreksją, wymaga hospitalizacji na wyspecjalizowanym oddziale klinicznym dysponującym dobrymi możliwościami diagnostycznymi oraz bardzo doświadczonym zespołem terapeutycznym, czas hospitalizacji waha się zwykle od 2 do 3 miesięcy. Bardzo ważnym elementem w leczeniu zaburzeń przyjmowania pokarmów (zarówno anoreksji nerwowej jak i bulimii) jest psychoterapia zarówno indywidualna jak i rodzinna. Leki mają znaczenie pomocnicze. Leczenie jadłowstrętu psychicznego jest trudne, długotrwałe i nie zawsze kończy się powodzeniem.
2. OTYŁOŚĆ
2.1. ETIOLOGIA
Otyłością nazywamy stan nadmiernego gromadzenia w ustroju tłuszczów. W warunkach fizjologicznych tłuszcz stanowi przeciętnie 15% masy ciała. Dalsze 23% stanowi woda pozakomórkowa, 4% tkanka kostna oraz 58%-komórki, czyli tzw. tkanki metabolicznie aktywne, u kobiet zawartość tłuszczów ustroju jest o 5-7% większa niż u mężczyzn. O otyłości mówimy wówczas, kiedy tłuszcze stanowią więcej niż 25% masy ciała u mężczyzn lub więcej niż 30% masy ciała u kobiet. W miarę starzenia się człowieka procentowa zawartość tłuszczu zwiększa się. Otyłość może, ale nie musi być przyczyną nadwagi. W praktyce lekarskiej najczęściej identyfikuje się otyłość z nadwagą. Jest to, oczywiście, w odniesieniu do niektórych osób błędne, podobnie jak błędne jest twierdzenie, że każda nadwaga jest wywołana otyłością. Sportowcy o dobrze lub nadmiernie rozwiniętym układzie mięśniowym (szczególnie ciężarowcy) mimo nadwagi nie są ludźmi otyłymi. Odwrotnie, ludzie z „normalną” wagą mogą być mimo to otyli, jeśli ich mięśnie są słabo rozwinięte. Dlatego przy ustalaniu rozpoznania otyłości należy każdorazowo wziąć pod uwagę morfologiczną strukturę badanego. Przyznać jednak trzeba, że w praktyce lekarskiej otyłość łączy się zwykle z nadwagą, chociaż coraz więcej jest ludzi otyłych „prawidłową” masą ciała. Wynika to z narastającej bezczynności fizycznej współczesnego człowieka, za którego pracę fizyczną wykonują coraz częściej maszyny.
2.2. PRZYCZYNY OTYŁOŚCI
Przyczyna otyłości jest nieznana ale mechanizm jej powstawania jest prosty. Otyłość zawsze jest spowodowana pobieraniem większej ilości energii pod postacią spożywanych pokarmów niż wynoszą łączne wydatki energetyczne ponoszone przez nasz organizm. Wyróżniamy dwa typy otyłości w zależności od etiopatogenezy:
otyłość pierwotną - pokarmową powstającą w wyniku współdziałania czynników genetycznych i środowiskowych
otyłość wtórną - będąca objawem chorób metabolicznych, chorób ośrodkowego układu nerwowego, wad chromosomalnych oraz jako działanie leków.
W powstawaniu nadwagi i rozwoju otyłości pierwotnej bierze udział wiele czynników, wśród których najważniejszą rolę odgrywają:
czynniki genetyczne - otyłość wykazuje charakter rodzinny, gdzie dużą rolę odgrywają wspólne dla rodzin nawyki żywieniowe i życiowe. Czynniki genetyczne mogą stanowić 40% przyczyn prowadzących do otyłości. W procesie tym zaangażowanych może być kilka genów wpływających na przyjmowanie pokarmów i wydatkowanie energii. Dokładny mechanizm pozostaje jednak nieznany. Uważa się, że leptyna kodowana przez gen ob jest przekaźnikiem pomiędzy adipocytem (komórką tłuszczową) a mózgiem dostarczającym informacji o rozmiarach zmagazynowanego tłuszczu. Leptyna hamuje również syntezę i uwalnianie neuropeptydu (NPY), który zwiększa apetyt, obniża termogenezę oraz podwyższa poziom insuliny. Podejrzewa się, że mózg osoby otyłej otrzymuje myląca informację, zaniżającą zasoby tłuszczu w ustroju. Wydaje się również, że u ludzi czynnik dziedziczny może odgrywać rolę w dziedziczeniu konstytucji psychofizycznej oraz chorób powodujących otyłość wtórną takich jak cukrzyca lub hiperlipoproteinemiarodzinna. Genetycznie uwarunkowana skłonność do tycia może polegać na zwiększonej podatności na bodźce środowiskowe sprzyjające zwiększeniu masy ciała.
czynniki fizjologiczne - częstość występowania otyłości wzrasta wraz z wiekiem, ulegając jedynie obniżeniu na starość. Odżywianie człowieka regulowane jest przez ośrodkowy układ nerwowy, w szczególności ośrodki podwzgórzowe, węchomózgowie, układ limniczny, twór siatkowaty, jądra migdałowe i korę mózgową. Ośrodki te przez cały czas otrzymują bodźce typu psychicznego, nerwowego, hormonalnego i metabolicznego informujące o stanie odżywiania tkanek. Po przeanalizowaniu ośrodki te kształtują uczucie głodu, apetyt, sytość itp. Apetyt jest regulowany wielkością posiłków, ich częstością, składem, smakiem, czynnością. Na łaknienie w największym stopniu wpływają neurotransmitery, głównie monoaminy:
- serotonina, która zmniejsz apetyt na węglowodany,
- dopomina, która reguluje łaknienie poprzez hamujący wpływ na przyjmowanie tłuszczów,
- noradrenalina, która zwiększa apetyt na węglowodany.
Każde zaburzenie organiczne lub czynnościowe tych ośrodków może zmienić zachowanie się człowieka w zakresie nawyków żywieniowych co może być przyczyną rozwoju otyłości.
styl życia - otyłość powstaje przede wszystkim w wyniku spożywania nadmiaru tłuszczu oraz zbyt małej aktywności fizycznej. Zmniejszona aktywność fizyczna w zasobnych społeczeństwach jest ważnym czynnikiem powodującym otyłość. Chociaż spożywanie pokarmu zwiększa się wraz ze wzrastającym wydatkiem energetycznym to jednak nie zmniejsza się ono proporcjonalnie, kiedy aktywność fizyczna spada poniżej pewnego poziomu. U niektórych osób zmniejszenie aktywności fizycznej może wręcz powodować zwiększenie spożywania pokarmu. Kobiety prowadzące siedzący tryb życia są siedmiokrotnie bardziej narażone na przybieranie na wadze, natomiast mężczyźni czterokrotnie. Duże znaczenie na rozwój otyłości ma stosowanie używek:
- alkohol, który spożywany w nadmiernych ilościach dostarcza tzw. Pustych kalorii, prowadzi do chorób wątroby i trzustki
- palenie papierosów, które chociaż obniża apetyt to nie jest metoda pozwalającą utrzymać prawidłową masę ciała i zachować zdrowie, gdyż palenie jest jednym z głównych czynników chorób sercowo-naczyniowych.
czynniki psychologiczne - otyłość traktowana jest jako uzależnienie, wewnętrzny przymus do jedzenia negatywnie wpływa na życie i sprawia że osoby otyłe unikają kontaktu z ludźmi, boją się odrzucenia, często czują się gorsze od innych osób. Otyłość u takich osób może stać się sposobem na życie, wytłumaczeniem wszelkich osobistych niepowodzeń natomiast jedzenie może być sposobem na odreagowanie złości, smutku i sposobem na nudę. Typowa dla ludzi otyłych jest złudna nadzieja, że wszystko w życiu się uda jeśli tylko dana osoba schudnie.
nadmierne spożycie tłuszczu - istnieje dodatnia korelacja między spożyciem tłuszczu a jego ilością w organizmie. Ilość spożywanego tłuszczu w diecie świadczy o jej jakości zdrowotnej tzn. im więcej tłuszczu, tym jest ona mniejsza. Osoby otyłe szczególnie powinny zwracać uwagę na ilość przyjmowanego tłuszczu gdyż u tych osób mechanizmy kontrolujące łaknienie są zaburzone. Otyli mężczyźni częściej spożywają smażone mięsa, kiełbasy, hamburgery, pizzę podczas gdy kobiety lody, czekoladę, ciasta i kremy. Produkty te są źródłem zbędnych kalorii, nasyconych kwasów tłuszczowych, kwasów tłuszczowych trans, a także cholesterolu i spożywane w nadmiarze podnoszą poziom w surowicy cholesterolu całkowitego, złego cholesterolu (LDL) i triglicerydów. U osób tych w przeciwieństwie do osób szczupłych, u których po spożyciu posiłku obfitującego w tłuszcz następuje ograniczenie ilości przyjmowanych kalorii w następnych posiłkach nie obserwuje się tego zjawiska, co sprzyja niekontrolowanemu przyjmowaniu energii i postępującemu tyciu. Wraz ze wzrostem procentowej zawartości tłuszczu w diecie zwiększa się wartość wskaźnika masy ciała. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że nadmiar spożywanej energii w stosunku do zapotrzebowania powoduje większy wzrost masy ciała po przyjmowaniu tłuszczu w porównaniu z węglowodanami. Dochodzi do tego, gdyż kalorie pochodzące z tłuszczu są łatwiej magazynowane (koszt magazynowania wynosi 4% energii), natomiast pochodzące z węglowodanów potrzebują dodatkowej energii na przekształcenie w tłuszcz zapasowy tj. około 23% energii dla de-novo litogenezy i 12% dla procesów glikogenezy. Przyczynami nadmiernej podaży energii w wyniku spożywania produktów obfitujących w tłuszcz może być:
- rozciąganie ścian żołądka: tłuszcz przyspiesz opróżnianie żołądka, uczucie sytości po pokarmach obfitujących w tłuszcz u otyłych jest słabo wyrażone;
- tłuszcz poprawia walory smakowe pożywienia;
- potrawy bogate w tłuszcz wymagają w niewielkim stopniu żucia co sprzyja szybkiemu przyjmowaniu nadmiaru energii w odróżnieniu od produktów obfitujących w błonnik.
W ostatnich latach obserwuje się korzystne zmiany w strukturze spożycia tłuszczu, co wyraża się zwiększonym spożyciem olejów roślinnych, a zmniejszonym tłuszczów pochodzenia zwierzęcego. Jednocześnie zwraca się uwagę ciągle na wysokie spożycie tzw. tłuszczu ukrytego.
Przyczyny otyłości wtórnej
Wśród czynników, które powodują rozwój otyłości należy wymienić:
zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego: urazy czaszki, guzy mózgu, dystrofia tłuszczowo-płciowa FROEHLICHA, zespół BLOUNTA
endokrynopatie: niedoczynność tarczycy, hiperinsulinizm pierwotny, choroba lub zespół CUSHINGA, zespół STEIN-LEVENTHALA, stan po usunięciu jajników, niedobór hormonu wzrostu, zespół przekwitania, hipogonadyzm hipoganadotropowy i inne
stosowanie leków: glikokortykoidów, estrogenów, progesteronu, środków uspokajających, pochodnych fenotiazyny
wady chromosomalne: zespół TUNERA, zespół DOWNA.
2.3. SPOSOBY USTALANIA OTYŁOŚCI
Jak wspomniano wyżej, ustalenie stopnia nadwagi w stosunku, do tzw. wagi należnej bynajmniej nie odzwierciedla jeszcze zawsze stopnia otyłości? Zawartość tłuszczu w naszym ustroju można dokładnie ustalić drogą:
pomiaru przeciętnej masy względnej (ciężaru właściwego) ciała,
oznaczania całkowitej zawartości wody w ustroju,
pomiaru zawartości potasu w ustroju lub
oznaczania przestrzeni rozprzestrzeniania się gazów rozpuszczonych w tłuszczach,
takich jak cyklopropan i promieniotwórczy krypton (85K) lub pomiaru przewodnictwa elektrycznego całego ustroju. Masa względna tłuszczu człowieka wynosi przeciętnie 0,940, tkanek zaś beztłuszczowych 1,097. Znając aktualną objętość badanego (po potrąceniu objętości przestrzeni pęcherzyków płucnych oraz światła przewodu pokarmowego) oraz masę jego ciała, łatwo obliczyć jego przeciętną masę względną. Oznaczenie zawartości tłuszczów droga pomiaru zawartości potasu lub wody ustroju opiera się na założeniu, że tłuszcze obojętne nie zawierają tych składników. Znając przestrzeń potasową lub wodną oraz aktualną masę ciała badanego, łatwo obliczyć masę tłuszczu ustrojowego. Oznaczenie ilości tkanki tłuszczowej przy użyciu cyklopropan lub kryptonu (85K) związane jest z dużymi trudnościami technicznymi i nie nadaje się do badań rutynowych. codziennej praktyce lekarskiej wspomniane metody pomiaru tłuszczu ustroju są niedostępne. Stąd znacznie większe znaczenie w ocenie stopnia otyłości ma pomiar grubości fałdu, utworzonego ze skóry i tkanki podskórnej w połowie długości mięśnia trójgłowego ramienia (normalna grubość nie przekracza 15 mm u mężczyzn i 25 mm u kobiet), nad grzebieniem łopatki oraz w okolicy pępka. Pomiaru grubości fałdu skórnego dokonuje się w standardowych warunkach.
Otyłość charakteryzuje się zwiększeniem masy ciała ponad przyjętą normę, co zależy od zwiększenia ilości tłuszczu w organizmie. Wzrost ilości tłuszczu w organizmie następuje w wyniku tworzenia nowych adipocytów (komórek tłuszczowych) wypełnionych triglicerydami lub jest wynikiem ich hiperplazji (rozrostu) i hipertrofii (przerostu). Ilość nadmiernej tkanki tłuszczowej można określić dzięki Indeksowi Masy Ciała (BMI-Body Mass Indem), który jest najbardziej użytecznym miernikiem prawidłowości masy ciała. BMI dobrze oddaje relację pomiędzy masa ciała a wzrostem.
BMI= masa ciała (kg)/wzrost² (m²)
Należna masa ciała, bez względu na płeć, powinna znajdować się w przedziale BMI od 18,5 do 24,9. Za nadwagę uznaje się przedział 25-29,9 a powyżej 30 rozpoznaje się otyłość.
Indeks masy ciała (BMI) nie jest dobrym wskaźnikiem w przypadku:
dzieci, które ciągle rosną
osób w wieku starszym, u których nie można dokonać dokładnych pomiarów wzrostu
sportowców oraz osób o rozbudowanej tkance mięśniowej
kobiet ciężarnych.
Badania antropomotoryczne opierają się głównie na pomiarze różnych obwodów ciała jak również pomiarze grubości fałdów skórno-tłuszczowych. W celu określenia rozmieszczenia tłuszczu najczęściej mierzy się obwód talii (w centymetrach) w połowie odległości między dolnym brzegiem żeber a górnym brzegiem kości biodrowej oraz obwód bioder (w centymetrach) określający najszerszy wymiar na wysokości krętarza większego. Po dokonaniu niezbędnych pomiarów określa się stosunek obwodów talii do bioder tzw. WHR (waist to hip ratio). Jeżeli wskaźnik WHR jest równy lub wyższy od 0,8 u kobiet, a u mężczyzn gdy WHR jest równy lub wyższy od 1,0 mówimy o otyłości typu jabłko czyli tzw. otyłości wisceralnej. W przypadku gdy wartości tego wskaźnika wynosi poniżej 0,8 u kobiet, a także poniżej 1,0 u mężczyzn wówczas mówimy o otyłości udowo-pośladkowej. U kobiet częściej występuje otyłość typu gruszki (udowo-pośladkowa) natomiast mężczyźni są bardziej predestynowani do występowania otyłości typu jabłko, w której tkanka tłuszczowa gromadzi się wewnątrz jamy brzusznej (tłuszcz brzuszny, trzewny), której towarzyszy większe ryzyko rozwoju zaburzeń metabolicznych, prowadzących do nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, cukrzycy i innych chorób układu krążenia. U kobiet w okresie pomenopauzalnym w związku z ustaniem produkcji żeńskich hormonów płciowych przez jajniki ryzyko wystąpienia otyłości brzusznej staje się podobne jak w grupie mężczyzn. W otyłości brzusznej stwierdza się:
insulinooporność
hiperinsulinemię
upośledzona tolerancję glukozy
cukrzycę typu II
dyslipidemię
nadciśnienie tętnicze
zwiększoną zapadalność na choroby układu sercowo-naczyniowego.
Oporność na insulinę prowadzi do dalszych powikłań wiodących do rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Otyłość brzuszna i hiperinsulinizm leżą u podstaw zaburzeń metabolicznych, niekorzystnie wpływających na profil lipidowy osocza, tolerancję glukozy, ciśnienie tętnicze oraz krzepnięcie krwi.
Cechą charakterystyczną otyłości brzusznej jest podwyższenie stężenia triglicerydów na czczo (TG) oraz obniżenie stężenia cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (HDL). Niskie stężenie HDL jest niekorzystne ze względu na ich działanie przeciwmiażdżycowe wynikające z transportu zwrotnego cholesterolu z tkanek do wątroby. Jednocześnie stwierdzono, że wysoki wskaźnik WHR kojarzy się ze wzrostem stężenia małych gęstych cząsteczek LDL w osoczu, które charakteryzują się właściwościami miażdżycowymi.
Obecnie przyjmuje się, że otyłość warunkuje lub przyspiesza wystąpienie insulinooporności, u której podłoża leży zmniejszona wrażliwość receptorów insulinowych lub spadek aktywności wewnątrzkomórkowych białek transportowych. Insulina jako hormon anaboliczny sprzyja przyrostowi masy ciała, co w mechanizmie błędnego koła nasila zaburzenia metabolizmu glukozy. U osób z otyłością brzuszną stopniowe zmniejszenie sekrecji insuliny doprowadza w konsekwencji do rozwoju cukrzycy. Cukrzyca szczególnie łatwo rozwija się u osób z grup wysokiego ryzyka, do których należą:
osoby otyłe
osoby zagrożone otyłością
krewni I i II stopnia chorych na cukrzycę
osoby z nadciśnieniem tętniczym
osoby z zaburzeniami gospodarki lipidowej
pacjenci po zawale serca w młodym wieku (przed 50-55 rokiem życia)
osoby z upośledzoną tolerancją glukozy
kobiety z cukrzycą ciężarnych.
Otyłość trzewna jest jednym z głównych czynników ryzyka występowania nadciśnienia tętniczego, choroby wieńcowej, niewydolności serca i innych chorób sercowo-naczyniowych. Zmienione warunki hemodynamiczne oraz hiperinsulinizm związany z insulinooporności tkanek poprzez aktywację układu współczulnego, wzrost wchłaniania zwrotnego sodu w nerce, działanie hipertroficzne (przerostowe) na mięśnie gładkie tętnic prowadzą do przyspieszonego rozwoju miażdżycy i predysponują jednocześnie do występowania zakrzepów. Wzrost masy zwiększający zapotrzebowanie na tlen prowadzi do przerostu mięśnia sercowego, a wzrost wartości ciśnień i napięć w czasie rozkurczu serca powoduje zmniejszenie rezerwy wieńcowej. Powyższe zaburzenia prowadzą do rozwoju nadciśnienia tętniczego i niewydolności serca. W otyłości dochodzi do nacieczenia tłuszczowego mięśnia sercowego, co przyczynia się dodatkowo do niewydolności serca i przede wszystkim do zaburzeń rytmu serca, którym może towarzyszyć niewydolność oddechowa.
Osoby mające dużą ilość tłuszczu brzusznego najłatwiej się go pozbywają przy ujemnym bilansie energetycznym. Już przy utracie 5-10% masy ciała obserwuje się znaczną redukcję ilości tłuszczu brzusznego, a co za tym idzie poprawę stanu klinicznego. Stwierdzono, że sam obwód pasa również stanowi cenny wskaźnik stanu zdrowia. Obwód pasa powyżej 102 cm u mężczyzn i powyżej 88 cm u kobiet jest częściej powiązany z zaburzeniami oddychania, wysokim ciśnieniem krwi, wysokim poziomem cholesterolu i cukrzycy w porównaniu do grupy osób szczupłych. Mężczyźni z obwodem talii powyżej 102 cm są 4,5 raza bardziej narażeni na występowanie cukrzycy insulinozaleznej w porównaniu do mężczyzn z obwodem pasa poniżej 94 cm, natomiast kobiety z obwodem pasa powyżej 88 cm są 3,8 raza bardziej narażone na wystąpienie cukrzycy typu II w porównaniu do kobiet z obwodem pasa poniżej 80 cm.
Dokładnego pomiaru tkanki tłuszczowej wewnątrzbrzusznej można dokonać za pomocą tomografii komputerowej (CAT), która pozwala bezpośrednio określić powierzchnię i ilość tkanki tłuszczowej wewnątrzbrzusznej. Do innych rzadziej wykonywanych badań określających stopień otyłości należy:
metoda dwukwantowej i dwufazowej absorpcji rentgenowskiej
pomiar przewodnictwa elektrycznego organizmu (WOBEC)
metody biologicznej impedancji (BIM).
USTALENIE STOPNIA TZW. MASY NALEŻNEJ WAGI
Ustalenie tzw. masy należnej, a co za tym idzie również stopnia nadwagi dla poszczególnej osoby, jest sprawą bardzo trudną. Należy przy tym uwzględnić nie tylko wzrost badanego, ale i cały jego morfogram oraz jego płeć i wiek. Stąd wszystkie wzory, służące do określania masy należnej i nadwagi, traktowane w oderwaniu od poszczególnej osoby pozbawione są właściwego sensu. Znacznie większą wymowę diagnostyczną ma określenie zawartości tłuszczu ustrojowego lub grubości fałdu skórnego. Najbardziej rozpowszechnionym wzorem do obliczania wagi należnej jest wzór BROCKA, według którego masa należna w kilogramach = wzrostowi w centymetrach- 100. Dla kobiet tak uzyskaną wartość należy zmniejszyć o 7-10%. Wśród innych wzorów wymienić należy wzór POTTONA, według którego masa należna u mężczyzn= wzrostowi w centymetrach- 100-(wzrost w cm -100) /20, a dla kobiet= wzrost w centymetrach-100 (wzrost w cm-100) /10. Według LORENTZA masa należna= wzrostowi w cm-100-0,25x (wzrost w cm -150). Dla celów praktycznych nadaje się również wzór Amerykańskiego Towarzystwa Ubezpieczeniowego na Życie, według którego masa należna= 50+0.75x (wzrost w cm -150). Wzoru Lorentza i amerykańskiego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie nie można stosować u osób ze wzrostem mniejszym niż 150 cm.
Jeśli masa ciała badanego nie przekracza o 10% należnej, określa się ją jeszcze jako prawidłową, jeśli zaś przekracza tę wartość, mówimy o nadwadze. Ostatnio przy ustalaniu stopnia nadwagi coraz częściej używa się tzw. wskaźnika masy ciała, który jest ilorazem masy ciała (w kg) do H² (H - wzrost wyrażony w metrach H² kwadrat wysokości). Wartości większe niż 30 świadczą o otyłości, a mieszczące się w granicach 24-29 o nadwadze.
2.4. WPŁYW OTYŁOŚCI NA CZYNNOŚĆ RÓŻNYCH NARZĄDÓW
Na szczególne omówienie zasługuje wpływ otyłości na:
układ sercowo-naczyniowy,
Nie ulega wątpliwości, że otyłość obciąża dodatkowo układ sercowo-naczyniowy. Jest to najprawdopodobniej wynikiem zwiększenia objętości krwi krążącej, spadku sprężystości i wzrostu oporu naczyń krwionośnych oraz objętości wyrzutowej serca. Również wzmożenie przepuszczalności naczyń włosowatych oraz wzrost lepkości krwi dodatkowo obciążają układ krążenia. Bogate unaczynienie tkanki tłuszczowej leży u podstawy tych zjawisk. W dodatku znaczne odtłuszczenie samego serca utrudnia jego normalną pracę. Dotychczas nie udowodniono jednoznacznie, by otyłość miała sprzyjać rozwojowi nadciśnienia tętniczego oraz zmianom miażdżycowym, szczególnie naczyń wieńcowych. Otyłość skojarzona z nadciśnieniem krwi, cukrzycą lub skazą dnawą wpływa pogarszająco na rozwój zmian miażdżycowych naczyń krwionośnych, krwionośnych szczególnie serca. Badania ostatnich lat sugerują wpływ rozmieszczenia nadmiaru tkanki tłuszczowej na częstość występowania niedokrwienia mięśnia sercowego i wylewów krwi do mózgu. Częstość ta jest szczególnie duża wtedy, kiedy nadmierna ilość tkanki tłuszczowej znajduje się w okolicy śród- i nadbrzusza, natomiast mniejsza przy lokalizacji pośladkowo-biodrowej.
układ oddechowy,
Dużego stopnia otyłość wywołuje utrudnienie wentylacji płuc wskutek:
usztywnienia i obciążenia klatki piersiowej tkanką tłuszczową,
uniesienie przepony przez rozrosłą tkankę tłuszczową w jamie brzusznej oraz
powiększenie naturalnej kifozy piersiowej.
Spadek wentylacji płuc, wywołując hipoksemię i hiperkapnię, pobudza szpik do wzmożonego wytwarzania krwinek czerwonych. Powstałe w ten sposób poliglobulina wtórna, obciążająca w znacznym stopniu serce, szczególnie komorę prawą. Zmniejszona ruchomość klatki piersiowej oraz poliglobulina stanowią przyczynę powstawania zespołu sercowo-płucnego, który w krańcowej swojej postaci daje obraz zespołu PICKWICKA. Charakteryzuje się on otyłością, wybitną sennością, sinicą, objawami przeciążenia prawego serca, poliglobuliną oraz okresowo pojawiającym się powierzchownym oddechem. Występująca hiperkapnia ma być przyczyną występowania zaburzeń rytmu serca, kończących się czasem nagłym zgonem.
układ pokarmowy,
Otyłość ma szkodliwy wpływ na czynność wątroby. Stwierdzone badaniem biopsyjnym zmiany anatomopatologiczne (cechy stłuszczenia), a badaniem biochemicznym-patologicznie zmienione próby czynnościowe wątroby, zależą nie tyle od stopnia otyłości, ile od czasu jej trwania. Poza tym otyli chorują znacznie częściej niż nie otyli na różne dyskinezy dróg żółciowych i kamicę żółciową, marskość wątroby oraz zapalenie trzustki.
układ moczowy
Częstość występowania zapalenia nerek oraz kamicy moczanowej u otyłych jest znacznie większa niż u szczupłych. Hemodynamika nerek nie ulega u otyłych istotnym zmianom. Czasami stwierdza się wzrost frakcji filtracyjnej. Nie wyjaśniono dotychczas, w jakim stopniu obserwowane w otyłości zaburzenia wodno-elektrolitowe zależne są od zmienionej frakcji nerek.
narząd ruchu
Długotrwałe obciążenie układu ruchu nadmierną masą wywołuje często płaską stopę oraz wczesne powstawanie często rozległych zmian zwyrodnieniowych dużych stawach kończyn dolnych oraz w stawach kręgosłupa. U dzieci jest ona przyczyną występowania kolan koślawych lub szpotawych oraz płaskiej stopy. Na uwagę zasługuje poza tym mniejsza częstość występowania próchnicy zębów u dzieci otyłych, otyłych dorosłych otyłych tego zjawiska się nie obserwuje
układ nerwowy
Otyłość może być następstwem różnych procesów zapalnych, zwyrodnieniowych lub nowotworowych ośrodkowego układu nerwowego. Jak już o tym była mowa przy omawianiu etiologii otyłości, może ona być następstwem stanu reaktywnego na różne stresy lub niepowodzenia życiowe, z drugiej strony już rozwinięta otyłość może być przyczyną wtórnych zmian psychicznych, wywołanych utratą przyjemnych dla oka kształtów ciała lub awersją otoczenia dla osoby otyłej.
czynność gonad
Osłabiony popęd płciowy u obu płci, oligospermia, zahamowanie owulacji oraz zmniejszenie płodności często towarzyszą otyłości. Miesiączkowanie jest najczęściej prawidłowe, czasami jednak nieregularne. Pomniejszeniu masy ciała do wartości normalnej obserwuje się często cofanie wymienionych objawów
skórę
Częstość występowania chorób grzybiczych skóry, czyraczności oraz różnych wyprysków skóry u osób otyłych jest znacznie większa niż u osób szczupłych, a tym samym krzepliwość krwi u osób otyłych jest wzmożona. Równocześnie stwierdza się zmniejszoną aktywność układu fibrynolitycznego. Wymienione odchylenia warunkują zmianę właściwości serologicznych krwi, sprzyjających powstawaniu złogów
układ krzepnięcia i fibrynolizy
Wzmożone stężenie kwasu moczowego, częste występowanie napadów skazy dawnej oraz kamica moczanowa nierzadko towarzyszą otyłości
gospodarkę purynową
Elektroforegram białek surowicy ani stężenie ogólne białek u otyłych zwykle nie różnią się od wartości spotykanych u osób nie otyłych. Wzrost frakcji alfa- i beta-globulin stwierdza się najczęściej tylko u osób wykazujących wzrost frakcji f3- i pre-f3-lipoprotein.
gospodarkę białkową
U pewnej liczby otyłych stwierdza się wzrost stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, triglicerydów, cholesterolu ogólnego oraz frakcji f3- i pre-f3-lipoprotein, natomiast zmniejszenie zawartości cholesterolu we frakcji HDL
gospodarkę lipidową
Zaburzenia wodno-elektrolitowe w otyłości są często spotykane. Abstrahując od tzw. otyłości gąbczastej (OBESITAS SPONGLOSA), w której stwierdza się wyjątkowo wodochłonność tkanek, w zwykłej otyłości nie stwierdza się wbrew powszechnej odmiennej opinii, większej retencji wody i NaCl. W odróżnieniu od tkanki mięśniowej, zawierającej do 75% wody, tkanka tłuszczowa zawiera zaledwie15%. Często jednak próba obciążenia wodą lub NaCl wskazuje na duże opóźnienie wydalania tych składników, szczególnie w pozycji stojącej. Wzmożone wydalanie aldosteronu i ADH mogłoby tłumaczyć to zjawisko. Ciekawą obserwacją jest stwierdzenie retencji wody i sodu po spożyciu pokarmów bogato-węglowodanowych
gospodarkę wodno-elektrolitową
Wbrew opinii niektórych uczonych częstość występowania nowotworów złośliwych różnych narządów u osób otyłych nie jest większa niż u ludzi szczupłych. Jedyny wyjątek wydaje się stanowić rak trzonu macicy, częściej obserwowany u kobiet otyłych; oraz
częstość występowania nowotworów złośliwych.
2.5. DIAGNOZOWANIE PACJENTA OTYŁEGO
Otyłość łatwo jest rozpoznać w czasie każdego badania lekarskiego. Badanie pacjenta otyłego powinno obejmować co najmniej następujące elementy:
pomiar ciśnienia tętniczego krwi
profil lipidowy na czczo (w przypadku dodatniego wywiadu osobistego lub rodzinnego dotyczącego choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy II st., nadciśnienia tętniczego oraz w przypadku wcześniejszego stwierdzenia podwyższonego poziomu cholesterolu)
ocena aktualnie zażywanych leków mogących wpływać na przyrost masy ciała
wywiad w kierunku palenia papierosów
pomiar masy ciała, obwód pasa i bioder
kompleksową ocenę stanu zdrowia
indywidualna historia otyłości (ostatni przyrost masy ciała, nadmierna masa ciała w okresie dojrzewania, najmniejsza masa ciała w życiu dorosłym, wcześniejsze próby odchudzania - co przynosiło pozytywne rezultaty, jakie metody zawodziły, jak szybko następował powrót wagi?)
historia otyłości w rodzinie
aktywność fizyczna pacjenta
Dla przebiegu zaleconej terapii istotne znaczenie ma rozpoznanie takich schorzeń jak:
zaburzenia żołądkowo-jelitowe
przewlekłe dolegliwości bólowe
przewlekłe zmęczenie
bulimia
żarłoczność
depresja
zaburzenia lękowe
przewlekły stres
cukrzyca typu II
choroby układu krążenia
hiperlipidemia
hiperinsulinizm.
2.6. ŻYWIENIE
Ciało noworodka zawiera około 12% tłuszczu, sześciomiesięcznego dziecka do dziesiątego roku życia około 30%. Młodzi mężczyźni mają zwykle 15-18% tłuszczu a kobiety 20-25% tłuszczu. Tłuszcz znajdujący się w tkance tłuszczowej stanowi główną rezerwę energetyczną ustroju - w 98% składa się z triglicerydów. Tłuszcz jest źródłem energii, nienasyconych kwasów tłuszczowych, nośnikiem witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i cholesterolu. Ponadto tłuszcz odgrywa ważną rolę w termoregulacji. Ilość energii pochodząca z poszczególnych produktów żywnościowych powinna wynosić - 30% tłuszcze (10% tłuszcze nasycone, 10% tłuszcze jednonienasycone - oliwa z oliwek, olej rzepakowy, 10% tłuszcze wielonienasycone - ryby, oleje roślinne), 50% węglowodany, resztę stanowi białko. Należy znacznie ograniczyć, lub wręcz usunąć alkohol z diety, rzucić palenie i starać się jak najbardziej znormalizować swoją wagę. Z tłuszczu zwierzęcego można zrezygnować pod warunkiem, że codzienna dieta będzie dostarczała niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych w ilości od 3 do 5% przyjmowanej energii. Ilość ta jest również wystarczająca dla zapewnienia wchłaniania niezbędnej ilości witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K). Sposoby zmniejszania spożycia tłuszczu w diecie to:
ograniczenie tłuszczu dodawanego do potraw (kanapki, kraszenie, sosy, zasmażki);
wybór produktów o obniżonej zawartości tłuszczu (margaryny, majonezy, wędliny, mleko i jego przetwory);
odpowiednie przygotowanie potraw, której celem jest ograniczenie tłuszczu np. smażenie beztłuszczowe, grill;
zmiana stylu żywienia, zwiększenie spożycia warzyw, owoców, produktów zbożowych, chudych ryb.
Istnieje silny związek między spożyciem tłuszczu a jego ilością w organizmie. Wykazano, że wraz ze wzrostem procentowej zawartości tłuszczu w diecie zwiększa się wartość wskaźnika masy ciała (BMI).
Powstawanie otyłości w wyniku diety obfitującej w tłuszcz zależy nie tylko od nadmiaru spożywanych kalorii. Nadmiar spożywanej energii powoduje większy wzrost masy ciała po przyjmowaniu tłuszczu w porównaniu z węglowodanami i białkami co wynika z faktu, że kalorie pochodzące z tłuszczu SA szczególnie łatwo zamieniane na tłuszcz tkankowy (koszt magazynowania wynosi 4% energii), natomiast kalorie pochodzące z węglowodanów potrzebują dodatkowej energii na przekształcenie w tłuszcz zapasowy to jest 23% energii dla litogenezy (zamiany w tłuszcz) i 12% dla procesów glikogenezy (zamiany w glikogen w wątrobie). Tłuszcz słabiej niż inne składniki posiłków hamuje łaknienie. Rozciąganie ścian żołądka hamuje przyjmowanie pożywienia jednak w przypadku spożywania tłuszczu mechanizm ten działa słabo gdyż mała ilość pożywienia ma dużą wartość energetyczną. Wiadomo również, że tłuszcz przyspiesza opróżnianie żołądka. Potrawy bogate w tłuszcz w niewielkim stopniu wymagają żucia co sprzyja szybkiemu przyjmowaniu nadmiaru energii, w odróżnieniu od produktów obfitujących w błonnik. W połączeniu z walorami smakowymi pokarmów zawierających tłuszcz stanowi to zachętę do wybierania potraw sprzyjających tyciu.
EFEKTY ZMNIEJSZENIA MASY CIAŁA
Zmniejszenie masy ciała u osoby z nadwagą lub otyłej przynosi poprawę w zakresie powikłań fizycznych, metabolicznych, endokrynologicznych i psychologicznych. Już utrata masy ciała rzędu 10 kg powoduje:
40% spadek zachorowań na raka, których rozwój związany jest z otyłością;
30% spadek zgonów z powodu powikłań cukrzycy;
20% spadek umieralności ogólnej;
obniżenie skurczowego ciśnienia krwi o 10 mmHg i rozkurczowego o 20 mmHg;
spadek o 50% stężenia glukozy na czczo;
spadek stężenia cholesterolu całkowitego o 10%;
spadek LDL o 15%;
spadek triglicerydów o 30%;
wzrost HDL o 8%;
spadek agregacji erytrocytów i poprawę zdolności fibrynolitycznej.
Oprócz pozytywnych aspektów zdrowotnych jakie niesie ze sobą odchudzanie należy pamiętać, że zmniejszenie masy ciała u kobiet rzędu 4-10 kg niesie ze sobą o 44% większe ryzyko klinicznych objawów kamicy żółciowej gdyż uwalnianie cholesterolu z tkanki tłuszczowej w czasie odchudzania powoduje nadmierne wysycenie żółci.
2.7. LECZENIE OTYŁOŚCI
Każda otyłość jest z lekarskiego punktu widzenia stanem niepokojącym, niekiedy groźnym dla zdrowia, a nawet życia. Dlatego też do leczenia należy zakwalifikować każdego chorego wykazującego masę większą o 20% od wartości należnej lub większą, o 10%, jeśli oprócz otyłości równocześnie stwierdza się zwiększenie triglicerydemii, cholesterolemii, urykemii lub ciśnienia tętniczego krwi. Ponadto do leczenia należy zakwalifikować osoby, u których stwierdza się kliniczne cechy otłuszczenia pomimo „prawidłowej” masy ciała. Nie należy poddawać leczeniu osób, u których „nadmiar” wagi uwarunkowany jest zwiększoną masą mięśniową, lub otyłych nie wyrażających zgody na podobne leczenie. Względnymi przeciwwskazaniami do rozpoczęcia leczenia redukującego są ostre lub poostrz stany zapalne różnych narządów, pochodzenia bakteryjnego, wirusowego, pasożytniczego lub grzybiczego, marskość wątroby, przewlekła niewydolność nerek, aktywna choroba wieńcowa oraz czynna choroba żołądka i dwunastnicy. Przeciwwskazaniem są również zaburzenia psychiczne przebiegające z depresją.
Zmniejszenie masy ciała osoby otyłej możliwe jest drogą:
dietetyczną,
farmakologiczną lub
zwiększenia wydatków energetycznych na pracę fizyczną.
Leczenie psychoterapeutyczne stanowi istotny element każdego tych sposobów zmniejszania masy ciała.
Odchudzanie a następnie utrzymanie należnej masy ciała wiele osób musi świadomie prowadzić przez całe swoje życie. Wymaga to samokontroli trybu życia, diety oraz regularnego ważenia się, aby w odpowiednim momencie uchwycić moment nawrotu tycia. Leczenie otyłości jest zadaniem długotrwałym i wymaga jednoczesnego stosowania wielu metod, które lekarz dobiera indywidualnie do każdego przypadku. Uzyskanie u ludzi otyłych trwałego obniżenia masy ciała do wartości prawidłowych bywa bardzo trudne, natomiast ponawianie próby odchudzania z następowym przyrostem masy ciała mogą, według niektórych obserwacji, prowadzić do zespołu „jo-jo”, który cechuje się opornością na dalsze próby odchudzania. Przyjmuje się jednak, że ważniejsze jest utrzymanie efektu częściowej redukcji nadwagi, niż uzyskanie należnej masy ciała bez pewności, że efekt ten okaże się trwały. Niewielkie wahania masy ciała rzędu 500 g wokół średniej wyznaczonej w kilku kolejnych badaniach nie mają większego znaczenia. Trzeba podkreślić fakt, że otyli pacjenci nie wymagają osiągnięcia idealnej wagi ciała, aby uzyskać znaczące korzyści zdrowotne a utrata 5-10% wyjściowej wagi ciała już powoduje zmniejszenie ryzyka powikłań związanych z otyłością. Korzyści związane z redukcją masy ciała to głównie:
- obniżenie poziomu cholesterolu całkowitego, frakcji LDL („zły cholesterol”), trójglicerydów oraz wzrost frakcji HDL („dobry cholesterol”);
- spadek poziomu glukozy oraz wzrostem wrażliwości na insulinę u chorych na cukrzycę typu II;
- obniżenie ciśnienia tętniczego u chorych z nadciśnieniem;
- zwiększenie długości życia;
- wzrostem samooceny i pozytywnych emocji.
Nie zaleca się odchudzania w czasie ciąży, szczególnie bez nadzoru lekarskiego, gdyż może to prowadzić do zaburzeń bilansu mikroskładników odżywczych, wiążących się z potencjalną szkodliwością dla płodu (np. niedobór kwasu foliowego wiodący do wad cewy nerwowej) w okresie od poczęcia do 12 tygodnia. W późniejszym okresie utrata masy ciała matki powoduje upośledzenie wzrostu płodu. Wskazane jest ograniczenie przyrostu masy ciała u otyłych kobiet ciężarnych w celu zmniejszenia częstości nadciśnienia, preeklampsji i cukrzycy ciężarnych, a także dla zapobiegania urodzeniom dużych dzieci. Przyrost masy ciała, w czasie normalnie rozwijającej się ciąży wynosi około 12 kg natomiast u kobiety otyłej powinien wynosić około 6 kg.[1,2]
__________________________
[1] Abraham S., Bulimia i anoreksja: zaburzenia odżywiania.
[2] Jablow M., Anoreksja, bulimia i otyłość. Przewodnik dla rodziców.
STRATEGIA DZIAŁAŃ NA SZCZEBLU PODSTAWOWEJ OPIEKI
ZDROWOTNEJ
Zaleca się przywiązanie większego znaczenia do redukcji czynników ryzyka poprzez odchudzanie, niż do samego zmniejszenia masy ciała.
Porzucenie palenia tytoniu ma wyższy priorytet niż odchudzanie palacza. W czasie kuracji antynikotynowej należy zapobiegać wzrostowi masy ciała.
Zaleca się odchudzanie u wszystkich ludzi z nadciśnieniem i nadwagą lub otyłością.
Wszyscy ludzie z hiperlipidemia powinni otrzymywać zalecenia stosowania diety hipolipemicznej i rady dotyczące poprawy masy ciała.
Priorytetem w leczeniu otyłości powinny być raczej utrzymanie efektu umiarkowanego odchudzania niż dążenie do uzyskania normalnej masy ciała.
Rutynowe postępowanie powinno obejmować 12-tygodniowy okres odchudzania, a po nim 12-tygodniowy okres utrzymania uzyskanego efektu. Dalsze cele odchudzania mogą być uzgadniane z pacjentem po okresie stabilizacji.
Zaleca się częste (co 2 tygodnie) spotkania pacjentów ze specjalnie do tego przygotowanymi liderami zdrowia, najkorzystniej w grupach samopomocy.
Należy dążyć do zmiany zwyczajów żywieniowych w gospodarstwie domowym pacjenta, aby ułatwić mu przestrzeganie zaleceń.
Zaleca się, aby leki wspomagające leczenie otyłości były stosowane po wnikliwej selekcji pacjentów pod nadzorem lekarskim, jako uzupełnienie terapii opartej na diecie i poprawie stylu życia.
LECZENIE DIETETYCZNE
Leczenie dietetyczne jest najistotniejszym i najbardziej dostępnym sposobem odchudzania osoby otyłej. Umożliwia ono nie tylko zmniejszenie energetyczności (kaloryczności) spożytych pokarmów, ale i wykorzystanie specyficznie dynamicznego efektu poszczególnych produktów spożywczych dla osiągnięcia spadku wagi. O powodzeniu kuracji decyduje sam chory. Jego konsekwentna postawa przestrzegania określonej diety redukującej oraz nie przejadania się po osiągnięciu masy należnej decyduje o ostatecznym efekcie leczniczym. Przed rozpoczęciem leczenia odchudzającego chorego należy pouczyć o celowości takiego leczenia dla jego własnego interesu zdrowotnego oraz konieczności przestrzegania określonego limitu energetycznego (kalorycznego) również po zakończeniu kuracji. Jednym słowem chory będzie musiał nadzorować swój bilans energetyczny przez całe życie. Powodzenie takiego leczenia osiągalne jest jedynie u ludzi rozpoczynających odchudzanie z silną motywacją psychologiczną, społeczną lub zawodową. Pacjenta należy również pouczyć, że każde takie leczenie jest przyczyną adaptacyjnego zmniejszania „podstawowej przemiany materii”. Oznacza to, że „normalna” ilość kalorii po leczeniu odchudzającym może być w rzeczywistości wartością zawyżoną i przyczyną nieoczekiwanego przyrostu masy ciała. Rozpoczynając leczenie dietą redukcyjną należy najpierw określić stopień nadwagi, posługując się np. wzorem BROCA lub poniższymi tabelami.
PRAWIDŁOWE WARTOŚCI MASY CIAŁA KOBIET W WIEKU 15-69 LAT,
W LEKKIM UBRANIU (WG TATONIA).
Wzrost |
Wiek, w latach |
|||||||
cm |
15-16 |
17-19 |
20-24 |
25-29 |
30-39 |
40-49 |
50-59 |
60—69 |
148 |
44,4 |
45,3 |
46,6 |
48,9 |
52,4 |
55,6 |
56,9 |
57,8 |
149 |
44,9 |
45,8 |
47,2 |
49,4 |
52,8 |
55,9 |
57,3 |
58,2 |
150 |
45,4 |
46,3 |
47,7 |
50,0 |
53,1 |
56,3 |
57,7 |
58,6 |
151 |
46,0 |
46,9 |
48,2 |
50,5 |
53,7 |
56,9 |
58,2 |
58,9 |
152 |
46,5 |
47,4 |
48,8 |
51,0 |
54,2 |
57,4 |
58,8 |
59,3 |
153 |
47,I |
48,I |
49,4 |
5I,6 |
54,8 |
57,9 |
59,3 |
59,8 |
154 |
47,9 |
48,8 |
50,1 |
52,1 |
55,3 |
58,5 |
59,8 |
60,3 |
155 |
48,6 |
49,5 |
50,8 |
52,6 |
55,8 |
59,0 |
60,4 |
60,8 |
156 |
49,3 |
50,2 |
51,3 |
53,2 |
56,3 |
59,5 |
60,9 |
61,3 |
157 |
50,0 |
50,9 |
51,9 |
53,7 |
56,9 |
60,0 |
61,4 |
61,9 |
158 |
50,6 |
51,5 |
52,4 |
54,3 |
57,4 |
60,6 |
62,1 |
62,5 |
159 |
51,1 |
52,1 |
53,0 |
54,8 |
58,0 |
61,1 |
62,8 |
63,2 |
160 |
51,7 |
52,6 |
53,5 |
55,3 |
58,5 |
61,7 |
63,5 |
63,9 |
161 |
52,2 |
53,3 |
54,0 |
55,9 |
59,0 |
62,4 |
64,2 |
64,7 |
162 |
52,8 |
54,0 |
54,6 |
56,5 |
59,6 |
63,1 |
64,9 |
65,4 |
163 |
53,4 |
54,8 |
55,2 |
57,0 |
60,1 |
63,8 |
65,7 |
66,1 |
164 |
54,1 |
55,5 |
55,9 |
57,7 |
60,7 |
64,3 |
66,4 |
66,8 |
165 |
54,8 |
56,2 |
56,6 |
58,5 |
61,2 |
64,8 |
67,1 |
67,5 |
166 |
55,5 |
56,7 |
57,3 |
59,2 |
61,9 |
65,5 |
67,8 |
68,2 |
167 |
56,2 |
57,3 |
58,1 |
59,9 |
62,6 |
66,2 |
68,5 |
68,9 |
168 |
56,9 |
57,8 |
58,7 |
60,5 |
63,2 |
66,9 |
69,2 |
69,7 |
169 |
57,4 |
58,3 |
59,2 |
61,1 |
63,8 |
67,8 |
69,9 |
70,4 |
170 |
58,0 |
58,9 |
59,8 |
61,6 |
64,3 |
68,4 |
70,6 |
71,1 |
171 |
58,6 |
59,6 |
60,5 |
62,3 |
65,0 |
69,1 |
71,3 |
71,8 |
172 |
59,4 |
60,3 |
61,2 |
63,0 |
65,7 |
69,8 |
72,1 |
72,5 |
173 |
60,1 |
61,0 |
61,9 |
63,7 |
66,4 |
70,5 |
72,8 |
73,2 |
174 |
60,8 |
61,7 |
62,6 |
64,4 |
67,1 |
71,2 |
73,5 |
73,9 |
175 |
61,5 |
62,4 |
63,3 |
65,1 |
67,9 |
71,9 |
74,2 |
74,7 |
176 |
62,2 |
63,1 |
64,0 |
65,8 |
68,6 |
72,8 |
75,1 |
75,4 |
177 |
62,9 |
63,8 |
64,7 |
66,6 |
69,3 |
73,7 |
75,9 |
76,1 |
178 |
63,6 |
64,6 |
65,5 |
67,3 |
70,0 |
74,6 |
76,8 |
76,9 |
179 |
65,5 |
66,4 |
68,2 |
70,9 |
75,5 |
77,7 |
|
|
180 |
66,4 |
67,3 |
69,1 |
71,8 |
76,4 |
78,6 |
|
|
181 |
67,3 |
68,2 |
70,0 |
72,7 |
77,2 |
79,6 |
|
|
182 |
68,2 |
69,1 |
70,9 |
73,6 |
78,1 |
80,7 |
|
|
183 |
69,1 |
70,0 |
71,8 |
74,5 |
79,0 |
81,8 |
|
|
184 |
70,0 |
70,9 |
72,7 |
75,4 |
79,9 |
82,9 |
|
|
185 |
70,9 |
71,8 |
73,6 |
76,3 |
80,8 |
83,9 |
|
|
PRAWIDŁOWE WARTOŚCI MASY CIAŁA MĘŻCZYZN W WIEKU 15-69 LAT,
W LEKKIM UBRANIU DOMOWYM (WG TATONIA).
Wzrost |
Wiek, w latach |
|||||||
cm |
15-16 |
17-19 |
20-24 |
25-29 |
30-39 |
40-49 |
50-59 |
60-69 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
153 |
44,9 |
51,7 |
55,7 |
58,4 |
59,7 |
61,1 |
62,0 |
60,7 |
154 |
45,6 |
52,1 |
56,2 |
58,9 |
60,3 |
61,6 |
62,5 |
61,2 |
155 |
46,3 |
52,6 |
56,7 |
59,5 |
60,8 |
62,2 |
63,1 |
61,7 |
156 |
47,2 |
53,2 |
57,2 |
60,0 |
61,3 |
62,7 |
63,6 |
62,2 |
157 |
48,1 |
53,7 |
57,8 |
60,5 |
61,9 |
63,2 |
64,1 |
62,8 |
158 |
49,0 |
54,3 |
58,4 |
61,2 |
62,5 |
63,9 |
64,7 |
63,3 |
159 |
49,9 |
55,1 |
59,1 |
61,9 |
63,2 |
64,6 |
65,2 |
63,9 |
160 |
50,8 |
55,8 |
59,9 |
62,6 |
63,9 |
65,3 |
65,8 |
64,4 |
161 |
51,7 |
56,5 |
60,6 |
63,1 |
64,7 |
66,0 |
66,5 |
65,1 |
162 |
52,6 |
57,2 |
61,3 |
63,7 |
65,4 |
66,7 |
67,2 |
65,8 |
163 |
53,5 |
58,0 |
61,9 |
64,2 |
66,1 |
67,5 |
67,9 |
66,6 |
164 |
54,4 |
58,7 |
62,5 |
64,8 |
66,8 |
68,2 |
68,6 |
67,3 |
165 |
55,3 |
59,4 |
63,0 |
65,3 |
67,5 |
68,9 |
69,4 |
68,0 |
166 |
56,1 |
60,1 |
63,5 |
66,0 |
68,2 |
69,6 |
70,0 |
68,7 |
167 |
57,0 |
60,8 |
64,1 |
66,7 |
68,9 |
70,3 |
70,8 |
69,4 |
168 |
57,9 |
61,6 |
64,6 |
67,3 |
69,7 |
71,1 |
71,5 |
70,2 |
169 |
58,8 |
62,2 |
65,1 |
67,9 |
70,4 |
72,0 |
72,4 |
71,1 |
170 |
59,7 |
62,9 |
65,7 |
68,4 |
71,1 |
72,9 |
73,3 |
72,0 |
171 |
60,6 |
63,6 |
66,4 |
69,1 |
71,8 |
73,6 |
74,1 |
72,7 |
172 |
61,5 |
64,3 |
67,1 |
69,8 |
72,5 |
74,3 |
74,8 |
73,4 |
173 |
62,4 |
65,1 |
67,8 |
70,5 |
73,2 |
75,0 |
75,5 |
74,2 |
174 |
63,3 |
65,8 |
68,5 |
71,3 |
73,9 |
75,8 |
76,2 |
75,1 |
175 |
64,2 |
66,5 |
69,2 |
71,9 |
74,7 |
76,5 |
76,9 |
76,0 |
176 |
64,9 |
67,2 |
69,9 |
72,6 |
75,5 |
77,3 |
77,8 |
76,9 |
177 |
65,7 |
67,9 |
70,6 |
73,4 |
76,4 |
78,2 |
78,7 |
77,8 |
178 |
66,4 |
68,6 |
71,4 |
74,1 |
77,3 |
79,1 |
79,6 |
78,7 |
179 |
67,1 |
69,3 |
72,1 |
74,8 |
78,0 |
79,8 |
80,5 |
79,5 |
180 |
67,8 |
70,1 |
72,8 |
75,5 |
78,7 |
80,5 |
81,3 |
80,4 |
181 |
68,5 |
70,9 |
73,6 |
76,3 |
79,5 |
81,3 |
82,2 |
81,3 |
182 |
69,2 |
71,8 |
74,5 |
77,2 |
80,4 |
82,2 |
83,1 |
82,2 |
183 |
70,0 |
72,7 |
75,4 |
78,1 |
81,3 |
83,1 |
84,0 |
83,1 |
184 |
70,9 |
73,4 |
76,1 |
79,0 |
82,0 |
83,0 |
84,7 |
84,0 |
185 |
71,7 |
74,1 |
76,8 |
79,9 |
82,7 |
84,5 |
85,4 |
84,9 |
186 |
72,6 |
74,8 |
77,5 |
80,8 |
83,5 |
85,3 |
86,2 |
85,8 |
187 |
73,5 |
75,5 |
78,2 |
81,7 |
84,4 |
86,2 |
87,1 |
86,7 |
188 |
74,4 |
76,2 |
79,0 |
82,6 |
85,3 |
87,1 |
88,0 |
87,6 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
189 |
75,3 |
76,9 |
79,7 |
83,3 |
86,2 |
88,0 |
88,9 |
88,5 |
190 |
76,2 |
77,7 |
80,4 |
84,0 |
87,1 |
88,9 |
89,8 |
89,4 |
191 |
77,1 |
78,4 |
81,0 |
84,7 |
88,1 |
89,9 |
90,8 |
90,3 |
192 |
78,0 |
79,1 |
81,5 |
85,4 |
89,2 |
91,0 |
91,0 |
91,4 |
193 |
− |
79,8 |
82,1 |
86,2 |
90,2 |
92,0 |
92,9 |
92,5 |
194 |
− |
80,5 |
82,6 |
86,9 |
91,3 |
93,1 |
94,0 |
93,6 |
195 |
− |
81,2 |
83,2 |
87,6 |
92,4 |
94,2 |
95,1 |
94,6 |
WYDATEK ENERGETYCZNY W kJ (KCAL) PODCZAS WYKONYWANIA RÓŻNYCH CZYNNOŚCI PRZEZ OKRES JEDNEJ GODZINY (WG TATONIA).
Wykonywana czynność |
Wydatek energetyczny |
|
|
kJ |
Kcal |
Siedzenie ( + czytanie ) Spacer Wchodzenie po schodach Pływanie (nie wyczynowe) Gra w golfa Gra w tenisa Bieganie Jazda na rowerze Taniec towarzyski Jazda na nartach |
252 1.260 3.780 2.100 1.260 1.260 3.780 1.890 1.260 2.520 |
60 300 900 500 300 300 900 450 300 600 |
Dieta zalecana dla zmniejszenia wagi powinna zawierać 1 g na kg masy ciała pełnowartościowego białka, węglowodany w ilości pokrywającej 20-50% podawanych w ciągu doby kalorii, nie mniej jednak niż 10-20% ogólnej ich ilości oraz niewielkie ilości tłuszczu (w ilości pokrywającej 10-20% całej ilości podanych kalorii) bogate w wielonienasycone kwasy tłuszczowe oraz dostateczną ilość soli mineralnych witamin.
ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE W kJ (KCAL) RÓŻNYCH GRUP ZAWODOWYCH KOBIET CIĘŻARNYCH KARMIĄCYCH ORAZ CHŁOPCÓW
I DZIEWCZĄT W WIEKU 13-20 LAT.
|
Mężczyźni |
Kobiety |
||
Pracownicy umysłowi (urzędnicy) |
9.660 (2.300) |
8.400 (2.000) |
||
Lekka praca fizyczna (fryzjer, krawiec, sprzedawca laborant) |
10.920 (2.600) |
9.660 (2.300) |
||
|
|
|
||
Średnio ciężka praca fizyczna (tokarze, stolarze, malarze, ślusarze, monterzy) |
13.860 - 15.120 (3.300 - 3.600) |
12.600 - 13.860 (3.000 - 3.300) |
||
Ciężka praca fizyczna (rębacze, rolnicy) |
17.640 - 20.160 (4.200 - 4.800) |
- |
||
Kobiety ciężarne |
- |
12.600 (3.000) |
||
Kobiety karmiące |
- |
15.960 - 17.640 (3.800 - 4.200) |
||
|
||||
Chłopcy |
13 - 15 lat |
15.960 (3.800) |
- |
|
|
15 - 20 lat |
15.120 (3.600) |
- |
|
Dziewczęta |
13 - 15 lat |
- |
10.920 (2.600) |
|
|
15 - 20 lat |
- |
9.680 (2.400) |
|
Ubytek masy ciała i tempo jego uzyskiwania zależy od wielkości deficytu energetycznego, czyli różnicy między energią uzyskiwaną w diecie a wydatkowaną przez organizm co przedstawia poniższy wzór:
E=PPM+P+W+SDD+T
E - liczba kalorii dostarczonych z pożywieniem
P - energia wydatkowana na pracę
W - wydatek energetyczny na wzrost
SDD - swoiście dynamiczne działanie pokarmu
T - spichrzanie energii w postaci tkanki tłuszczowej
Odchudzanie należy rozpocząć od wdrożenia reżimu zapewniającego uzyskanie deficytu energetycznego rzędu 600 kcal dziennie, który można uzyskać stosując dietę dostarczającej 1200 do 1300 kcal. Optymalny deficyt energetyczny zapewnia wówczas ubytek masy ciała około 1 kg tygodniowo, a zadowalający o,5 kg tygodniowo. Zalecenia dotyczące leczenia „odtłuszczającego” to:
ograniczeniu spożycia tłuszczu zarówno tego widzialnego jak i niewidzialnego;
ograniczenie spożycia cukrów prostych;
zwiększenie spożycia owoców i warzyw;
całkowitym unikaniu konsumpcji alkoholu;
zaleca się spożywanie tłuszczy bogatych w kwas foliowy;
nie należy obniżać ilości spożytego białka poniżej 1g/kg należnej masy ciała.
Gdy otyłość stanowi zagrożenie dla życia lub gdy należy przygotować pacjenta do operacji, dla przebiegu której otyłość stanowi istotny czynnik obarczający zachodzi potrzeba szybkiego odchudzania, a co za tym idzie uzyskania wysokiego deficytu energetycznego. Stosuje się wówczas diety o bardzo małej kaloryczności (LCD), dostarczającej poniżej 800 kcal dziennie, które zapewniają duży ubytek masy ciała w następstwie 3-miesięcznej kuracji. Powinny być one stosowane w ośrodkach specjalistycznych. Pożądane jest kojarzenie leczenia dietetycznego z terapią behawioralną i ćwiczeniami fizycznymi.
Dieta mleczna jak sama nazwa wskazuje, składa się z 1800 ml pełnego mleka krowiego lub mleka odtłuszczonego z suplementacji żelaza i witamin, a jeśli to konieczne, z dodatkiem środka przeczyszczającego, jakim są otręby. Dieta ta dostarcza 4900 kJ (1170 kcal) energii i 59g białka. Osoby stosujące ją twierdzą, że dieta mleczna w porównaniu z innymi dietami ma wiele zalet. Oto one: jest tania, nie jest konieczne ważenie pokarmów ani wybieranie ich spośród wielu innych, dieta nie jest skomplikowana, a posiłki nie są trudne do przygotowania. Oczywistą wadą diety mlecznej jest jej monotonne i to, że ogranicza życie towarzyskie pacjenta, ponieważ często nie ma on ochoty uczestniczyć w spotkaniach, podczas których serwowane są posiłki różnorodne. Ważniejszym powodem krytyki jest fakt, że dieta mleczna nie pomaga zmienić nawyków żywieniowych otyłych pacjentów. Z podanych wyżej przyczyn dietę można stosować jedynie przez krótki czas. Kiedy dana osoba powraca do bardziej urozmaiconych pokarmów, nie przyswoiwszy sobie nowych zachowań, może szybko powrócić do dawnych przyzwyczajeń.
Jako zamiennik diety mlecznej można wykorzystać dietę niskokaloryczną (zwaną inaczej dietą płynną, dietą Cambridge lub „zmodyfikowaną głodówką oszczędzającą białko”). Dieta ta ma za zadanie dostarczyć nie więcej niż 42 kJ (10 kcal) na kilogram pożądanej masy ciała danej osoby. Jeśli osoba otyła wybiera ten sposób odchudzania się, przed przystąpieniem do programu musi być dokładnie przebadana i pozostawać pod ścisłą kontrolą medyczną w trakcie stosowania niskokalorycznej diety, ponieważ dochodziło do poważnych zaburzeń, a nawet do zgonu u osób tak drastycznie ograniczających dostarczanie energii. Dieta dostarcza 60-90 g białka, pozyskiwanego z jajek lub produktów nabiałowych. Przyjmuje się je w postaci sproszkowanego białka rozpuszczonego w wodzie. Pacjent otrzymuje także między 30 a 45 g węglowodanów i wystarczające dla zachowania zdrowia ilości soli mineralnych, witamin i kwasów tłuszczowych. Do diety dodawany jest błonnik. Dieta płynna musi łączyć się ze zwiększoną aktywnością fizyczną. Dieta o bardzo niskiej wartości kalorycznej ma zastosowanie w leczeniu osób bardzo otyłych, które nie są przygotowane do powolnej utraty wagi lub którym nie udało się schudnąć uczestnicząc w programie redukcji wagi i które chcą raczej spróbować tej metody niż poddawać się operacji chirurgicznej. Stosowanie tej diety przynosi rezultat w postaci utraty wagi od 1,5 do 3,5 kg tygodniowo, ale jedynie jedna trzecia osób jest w stanie wytrwać przy niej dłużej niż dwa miesiące. Tylko niewielka liczba osób o bardzo dużej motywacji, przygotowanych do pozostawania pod regularną kontrolą lekarską, może wytrwać dłużej. Niestety, po zaprzestaniu stosowania diety, nawet przy kontynuowaniu odchudzania za pomocą diety średnio obniżoną kalorycznością, większość z nich znacznie przybiera na wadze. Tak jak dieta mleczna, dieta o bardzo obniżonej kaloryczności może być stosowana u osób bardzo otyłych w początkowym etapie utraty wagi, pod warunkiem, że nastąpi po niej program redukcji wagi, a także, że podawane będą leki (dexfenfluramina), pomagająca obniżyć wagę ciała. Jednak istnieje kilka problemów związanych z dietą o bardzo niskiej wartości kalorycznej. Osoba stosująca taką dietę traci białko zawarte we krwi oraz w skórze, a jej serce zmniejsza swoją masę. Obserwuje się także redukcję szybkości metabolizmu, co zmniejsza efektywność diety, jeśli jednocześnie nie są podejmowane właściwe ćwiczenia ruchowe. Ostatnie badania wykazały, że dieta o bardzo niskiej wartości kalorycznej nie powinna być stosowana dłużej niż przez 12 tygodni, ponieważ powoduje zwiększone ryzyko rozwoju kamicy pęcherzyka żółciowego.[3,4]
__________________________
[3] Abraham S., Bulimia i anoreksja: zaburzenia odżywiania.
[4] Jablow M., Anoreksja, bulimia i otyłość. Przewodnik dla rodziców.
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Zastosowanie leków powinno być rozpatrzone u pacjentów:
- z BMI powyżej 30, u których terapia dietetyczna skojarzona z behawioralną i ćwiczeniami fizycznymi spowodowała redukcje masy ciała mniejsza niż 5 kg lub też występuje ponowny wzrost masy ciała;
- z BMI powyżej 25, u których istnieją dodatkowe czynniki ryzyka taki jak nadciśnienie tętnicze krwi, upośledzona tolerancja glukozy, cukrzyca typu II lub hiperlipidemia;
- u których próby leczenia samą dieta i wysiłkiem fizycznym zakończyły się niepowodzeniem.
Zaleca się, aby leki wspomagające leczenie otyłości były stosowane po wnikliwej selekcji pacjentów pod nadzorem lekarski, jako uzupełnienie terapii opartej na diecie i poprawie stylu życia. Poza licznymi preparatami o niejasnym mechanizmie działania, dostępne są obecnie dwa leki wykazujące udowodnioną skuteczność:
sibutramina (MERIDIA) - jest nowym inhibitorem wychwytu zwrotnego monoaminy (przede wszystkim serotoniny orlistat noradrenalina). orlistat efekcie jej działania dochodzi do nasilenia uczucia sytości (działanie orlistat obrębie ośrodkowego układu nerwowego) oraz do nasilania termogenezę, poprzez przyspieszenie tempa użytkowania zapasów energii zlokalizowanych orlistat tkance tłuszczowej (działanie obwodowe). Podczas stosowania leku należy zwrócić uwagę na przeciwwskazania orlistat środki ostrożności, orlistat, których informuje producent. Sibutramina może powodować objawy uboczne orlistat m. in. suchość orlistat ustach, bezsenność, zaparcia, utratę apetytu, kołatanie serca, wzrost ciśnienia tętniczego.
dexfenfluramina (ISOLIPA) - lek ten zwiększa wydzielanie w mózgu hormonu serotoniny hamuje jej wychwyt przez tkanki, powoduje wiec wzrost jej stężenia mózgu. Serotonina pełni znaczącą funkcję w kontrolowaniu apetytu. Jeśli stężenie serotoniny wzrasta, maleje apetyt, a człowiek może odczuwać odprężenie i senność. Gdy poziom serotoniny obniża się człowiek staje się niespokojny, drażliwy i głodny, ma zwłaszcza ochotę na pokarmy bogate w węglowodany. Badania przeprowadzone z użyciem dexfenfluraminy wykazały, że lek ten podnosi poziom serotoniny w mózgu i zmniejsza skłonność do „przegryzania” i „skubania” pokarmów, a także zmniejsza apetyt.
fluoxetyna (PROZAC) - pewne zainteresowanie wzbudza obecnie możliwość stosowania w leczeniu otyłości fluoxetyna (prozacu). Opublikowano wyniki dwóch badań, które wykazały, że u pacjentów przyjmujących fluoxetyna wystąpił większy spadek masy ciała niż u otrzymujących placebo. Po roku grupa przyjmująca lek schudła średnio o 8kg w porównaniu z 4kg spadku wagi u przyjmujących placebo. Liczba utraconych kilogramów zależała od dawki fluoxetiny. a po odstawieniu leku następował powolny przyrost wagi. Zanim będzie można jednoznacznie ocenić przydatność fluoxetyna w leczeniu otyłości konieczne są dalsze badania.
orlistat (XENICAL) - lek o nowym mechanizmie działania, hamujący wchłanianie tłuszczu w przewodzie pokarmowym. Hamuje lipazę trzustkową, która jest głównym enzymem powodującym rozkład tłuszczów przyjętych z pokarmem, zmniejszając wchłanianie tłuszczów średnio o 30%, co obok diety powoduje dodatkowy deficyt kaloryczny. Ma on działanie wyłącznie miejscowe, ograniczone do przewodu pokarmowego.
Duży program badawczy wykazał, że XENICAL (orlistat) stosowany w połączeniu z umiarkowanie niskokaloryczną dietą, spowodował istotną redukcję masy ciała, ograniczenie powrotu do pierwotnej wagi ciała, zmniejszone występowanie chorób związanych z otyłością oraz poprawę jakości życia w porównaniu do stosowania samej diety. Stosowanie Xenical'u oraz diety spowodowało zmniejszenie poziomu cholesterolu całkowitego, frakcji LDL („zły cholesterol”) oraz poprawiło wskaźnik LDL/HDL (stosunek „złego cholesterolu” do „dobrego”); Xenical stanowi korzystny dodatek do diety w redukcji ciśnienia tętniczego; Xenical istotnie obniżał poziom cukru we krwi oraz umożliwił zmniejszenie dawek doustnych leków przeciwcukrzycowych u chorych z cukrzycą typu II; Xenical w połączeniu z dieta okazał się bardziej skuteczny od samej diety w zapobieganiu występowania oraz opóźnianiu postępu cukrzycy typu II.
WSKAZANIA I ZASADY STOSOWANIA
Xenical jest przeznaczony dla otyłych pacjentów z BMI powyżej 30 kg/m2 i dla pacjentów z nadwagą i obecnością dodatkowych czynników ryzyka schorzeń współistniejących z otyłością. Powinien być dawkowany 3 razy dziennie po 1 kapsułce razem z posiłkiem lub do godziny po posiłku. Jeżeli posiłek zawiera niewielka ilość tłuszczu (np. warzywa lub owoce, ser lub jogurt o obniżonej zawartości tłuszczu), można nie przyjmować leku. Podawanie leku przed posiłkiem jest niewskazane, ponieważ enzymy trawienne są wydzielane dopiero po spożyciu pokarmu. Zgodnie z wytycznymi WHO dotyczącymi leczenia otyłości lek powinien być stosowany łącznie z umiarkowanie niskokaloryczną dietą (deficyt około 600 kcal dziennie). Lek nie powinien być stosowany u dzieci, młodzieży, kobiet w ciąży, osób w podeszłym wieku, pacjentów z niewydolnością wątroby i nerek ze względu na brak odpowiednich badań w tych grupach.
EFEKTY UBOCZNE
Lek jest dobrze tolerowany. Jedyne działania uboczne, które zresztą są łagodne i przemijające, dotyczą tylko przewodu pokarmowego (częstsze oddawanie stolca, stolce tłuszczowe, wzdęcia). Są one wynikiem nadmiaru tłuszczu w diecie. Jeżeli pacjent zmniejszy ilość spożywanego tłuszczu, działania te ustępują. W ten sposób pacjent uczy się ograniczania tłuszczu w pożywieniu i zmiany nawyków żywieniowych, co może przynieść znaczące korzyści zdrowotne na długi czas.
OBECNIE LEK JEST ZAREJESTROWANY:
- w Europie we wszystkich krajach Unii Europejskiej oraz między innymi w Szwajcarii i Czechach;
- w USA i Kanadzie;
- w Ameryce południowej (Argentyna, Meksyk, Chile, Wenezuela, Brazylia, Honduras, Peru, Urugwaj);
- w najbliższym czasie oczekiwana jest rejestracja w Norwegii i na Węgrzech;
- w Wielkiej Brytanii, Szwecji i Irlandii Xenical jest w pełni refundowany;
- w Polsce Xenical został zarejestrowany w końcu czerwca 1999 roku i jest dostępny w aptekach. Lek jest wydawany wyłącznie na receptę i obecnie jest pełnopłatny.
KINEZYTERAPIA
Ujemny bilans energetyczny można osiągnąć nie tylko drogą stosowania diety niskokalorycznej, ale również przez zwiększenie wydatku energetycznego uwarunkowanego praca fizyczną> W tabeli przedstawiono wydatek energetyczny podczas wykonywania różnych czynności przez okres jednej godziny. Jak widać, dla osiągnięcia wydatku energetycznego 2100 kJ (500 kcal) potrzebny jest prawie dwugodzinny spacer, godzinne pływanie lub jeżdżenie na rowerze lub półgodzinne bieganie lub chodzenie po schodach. Zwiększenie ruchu fizycznego można łączyć ze stosowaniem diety redukcyjne w celu szybszego osiągnięcia docelowej masy należnej. Zmniejszenie nadwagi drogą zwiększenia wydatku energetycznego przeznaczonego na pracę fizyczną jest mało efektywne. I tak, spalanie 1 kg tłuszczu wymaga 200 km marszu.
PSYCHOTERAPIA
Oddziaływanie psychoterapeutyczne lekarza na chorego stanowi istotny element w leczeniu otyłości. Jest ono tym bardziej potrzebne, że otyłość-jak o tym już wspomniano przy omawianiu patogenezy- jest często przejawem nerwicy lub patologicznej adaptacji do środowiska. Szczegółowe wyjaśnienie choremu celowości przeprowadzenia redukcji masy ciała, dokładne wniknięcie w jego codzienne troski zawodowe, rodzinne, małżeńskie, zainteresowanie się jego planami życiowymi-to istotne elementy, często decydujące o pomyślnym efekcie leczniczym. W niektórych przypadkach zachodzi konieczność zasięgnięcia konsultacji doświadczonego psychologa lub psychiatry oraz podawania specjalistycznych leków.
W wielu przypadkach otyłości odpowiednie poinformowanie pacjenta oraz stworzenie emocjonalnych bodźców ułatwia redukcję nadmiaru masy ciała. Szczegółowa analiza zachowań i emocji związanych z żywieniem oraz wprowadzenie zmian w tym zakresie przyczynia się do redukcji masy ciała nawet bez przepisywania specjalnych diet redukcyjnych. By zwiększyć prawdopodobieństwo skuteczności terapii dąży się do przebudowy psychiki osoby otyłej oraz wzmacnia jej samoocenę. Kluczowa sprawą jest poznanie (m. in. poprzez samoobserwację) i zrozumienie mechanizmów kryjących się za objadaniem się a następnie opracowanie strategii radzenia sobie z niepożądanymi zachowaniami.
LECZENIE CHIRURGICZNE
Leczenie chirurgiczne otyłości polega na zmniejszeniu powierzchni resorpcyjnej jelita cienkiego (poprzez wyłączenie pewnego odcinka jelita), wykonanie operacji mających na celu wyłączenie żołądka z fizjologicznej drogi trawienia i przyswajania pokarmów lub zmniejszenie jego pojemności. Wszystkie znane sposoby chirurgicznego leczenia otyłości obciążone są licznymi objawami ubocznymi. Wśród nich należy wymienić możliwość wystąpienia po operacji niedoborów elektrolitowych, witaminowych pierwiastków śladowych, bliżej nie sprecyzowanych objawów neurologicznych, artralgii, kamicy nerkowej, niewydolności nerek i wątroby, przewlekłego zapalenia jelita cienkiego, kwasicy mleczanowej i porfirii. Zdecydowana większość badaczy uważa chirurgiczne leczenie otyłości za nieuzasadnione i niebezpieczne dla chorego w niektórych przypadkach otyłości zachodzi potrzeba wykonania zabiegów plastycznych, szczególnie przy bardzo obwisłych powłokach brzusznych.
W ciężkich przypadkach dużą poprawę można uzyskać leczeniem chirurgicznym. Preferowaną metodą jest gastroplastyka. Omijające zespolenia jelitowe nie powinny być stosowane w leczeniu otyłości. Wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości:
BMI powyżej 40kg/m2
BMI 35-40kg/m2 w sytuacji zagrożenia życia lub przygotowania do operacji, gdy otyłość stanowi przeszkodę.
Leczenie operacyjne może być zastosowane jedynie u pacjentów dokładnie poinformowanych i wykazujących dobrą motywację, u których ryzyko związane z zabiegiem pozostaje w akceptowanych granicach. Zabieg powinien być poprzedzony wielospecjalistyczną konsultacją z udziałem internisty chirurga, psychiatry i żywieniowca i powinien być wykonany przez doświadczonego chirurga w odpowiednich warunkach klinicznych.
Usuwanie tkanki tłuszczowej metodą odsysania (liposuction).
U niektórych osób stepuje tendencja do odkładania się tłuszczu na biodrach i udach. Jest to prawdopodobnie cecha wrodzona. Istnieje przekonanie, że komórki tłuszczowe (adipocyty) na tych obszarach namnażają się, gdy istnieje potrzeba magazynowania tłuszczu, podczas gdy komórki położone na brzuchu, plecach i ramionach znacznie się powiększają przed namnażaniem. Charakterystyczny wygląd ud spowodował powstanie nazwy „cellulitis”. „Odsysanie”, które jest metodą usuwania zlokalizowanych depozytów tłuszczu, stosuje się do „odciągnięcia” tej substancji z policzków, bocznych powierzchni klatki piersiowej, z dolnej części brzucha, bioder i ud. Technika zabiegu jest prosta, ale mogą zdarzyć się komplikacje. Wykonuje się niewielkie nacięcie skóry nad wybraną powierzchnią i wprowadza się przez nie cienką, długą rurkę zwaną kaniulą, tworząc promieniście rozbiegające się tunele w tkance tłuszczowej pod skórą. Tkanka ta jest wysysana przez kaniulę. Po zabiegu dana okolicę owija się mocno bandażem elastycznym na około 10 dni, a elastyczna odzież podtrzymującą należy nosić przez kolejne 6 tygodni. Wiele osób skarży się na uczucie twardości pod skórą po zabiegu wysysania tłuszczu, często także występuje obrzęk operowanej powierzchni. Prowadzi to do powstania na skórze nierówności, które mogą utrzymywać się przez dwa do trzech miesięcy. Wiele osób w następstwie zabiegu odczuwa ból i dyskomfort. Metoda liposuction nie nadaje się do leczenia uogólnionej otyłości, ale może być użyteczna w usuwaniu brzydkich zwałów tłuszczu u osób o normalnej wadze ciała. Najlepsze wyniki osiąga się, jeśli zabieg przeprowadza doświadczony chirurg.
WSKAŹNIKI SKUTECZNOŚCI LECZENIA
1. Redukcja masy ciała:
- wynik dobry przy spadku wagi ponad 5 kg z równoczesną poprawą czynników ryzyka;
- wynik bardzo dobry przy spadku wagi ponad 10 kg;
wynik wyjątkowo dobry przy spadku masy ciała ponad 20 kg.
2. Pożądana redukcja czynników ryzyka:
- obniżenie ciśnienia krwi poniżej 140/90 mmHg;
- obniżenie stężenia cholesterolu w surowicy poniżej 5,2 mmol/l;
- obniżenie podwyższonego stężenia glukozy na czczo poniżej 5,5 mmol/l i poniżej 7,8 mmol/l w 2 godzinny po doustnym spożyciu glukozy (test tolerancji glukozy);
- w cukrzycy insulinoniezależnej ze stężeniami glukozy powyżej 7,8 mmol/l na czczo i 11,1 mmol/l w 2 godzinny po spożyciu glukozy, obniżenie tych wskaźników do poziomu odpowiadającemu średnim wartościom upośledzonej tolerancji glukozy.
3. Utrzymanie masy ciała po odchudzaniu:
- ponowny wzrost masy ciała mniej niż 3 kg w czasie ponad 2 lat;
- utrzymanie redukcji obwodu w talii o 4 cm.
3. ANOREKSJA
W ostatnich latach obserwuje się wzmożone zainteresowanie chorobami związanymi z zaburzeniami odżywiania się. Coraz więcej dziewcząt i kobiet cierpi na anoreksje bądź bulimię. Także w Polsce zwiększa się ilość pacjentów z rozpoznanymi zaburzeniami odżywiania się. Termin anorexia powstał z połączenia greckich słów an - pozbawienie, brak oraz orexis - apetyt. Najstarsze wzmianki o świadomym ograniczaniu ilości i rodzaju pokarmu pochodzą ze średniowiecza i dotyczą opisów żywotów świętych. Dopiero pod koniec XIX wieku opisano objawy i określono kryteria rozpoznawania anoreksji. Obecnie jadłowstręt psychiczny uznawany jest za jednostkę chorobową uwarunkowaną biologicznie, rodzinnie i społecznie.
Anoreksja jest to choroba o podłożu psychicznym. Objawia się silną obawą przed utyciem prowadzącą do unikania jedzenia. Osoby chore postrzegają siebie jako dużo grubsze i brzydsze niż są w rzeczywistości, nierzadko czują wstręt do swojego ciała i mają zaniżone poczucie własnej wartości. Często też stwierdzają, że są syte, zanim zaczną jeść. Jednym z kryteriów rozpoznawczych anoreksji jest spadek należnej masy ciała o ponad 15%. Anoreksja może przebiegać przewlekle z okresami remisji i nawrotami jako jeden rzut choroby. Zdarza się, że po kilkunastomiesięcznym ograniczaniu jedzenia dochodzi do 40% utraty wagi, a w skrajnych przypadkach nawet do 60% należnej masy ciała. Dla obniżenia masy ciała chorzy stosują różne metody:
radykalne obliczanie ilości spożywanego pokarmu połączone z okresowymi głodówkami;
stosowanie środków przeczyszczających moczopędnych;
prowokowanie wymiotów po każdym posiłku;
duży wysiłek fizyczny w celu zużycia kalorii.
Stosowane metody prowadzą do poważnych zakłóceń biochemicznych oraz zaburzeń czynności wielu narządów i układów. Niektóre z nich mogą być groźne dla życia. Współczynnik umieralności wynosi, w zależności od badań, 4-22%. Najczęstszymi przyczynami śmierci są somatyczne zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, infekcje oraz samobójstwa. Powikłania somatyczne ustępują w trakcie leczenia lub po osiągnięciu prawidłowej masy ciała.
Pierwszym kryterium diagnostycznym anoreksji jest fakt, że osoba chora odczuwa lęk przed przybraniem na wadze i otyłością. Rozpoczyna nieubłaganą gonitwę za uzyskaniem lub utrzymaniem szczupłej sylwetki. Myślenie o jedzeniu i unikanie go staje się pochłaniającym uwagę zajęciem, aż do wykluczenia wszystkich innych rodzajów aktywności, którym się zwykle oddają osoby w tym wieku. Dotyczy to zwłaszcza spotkań towarzyskich, podczas których podaje się poczęstunki i oczekuje, że będą one zjedzone. Młode kobiety, których waga przed zachorowaniem na anoreksję mieści się zazwyczaj w granicach normy, chudną stosując zwykle prostą metodę przyjmowania mniejszej ilości pokarmu i unikając sytuacji, w których musiałyby jeść. Niezależnie od ścisłych diet mogą także stosować wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, jako metodę redukcji wagi ciała. Może być to jogging, gra w squash lub spędzanie długich godzin w Sali gimnastycznej lub siłowni.
Druga grupą pacjentek z anoreksją, przed zachorowaniem wykazujących nadwagę, w czasie trwania choroby mających tendencję do znacznych wahań wagi ciała, jest grupa osób stosujących potencjalnie niebezpieczne metody redukowania wagi. Zachowaniem tym przypominają cierpiących na bulimię. Zazwyczaj osoby te zaprzeczają, jakoby w jakikolwiek sposób koncentrowały się na swojej wadze. Publicznie lub w gronie przyjaciół sprawiają wrażenie osób spożywających normalne ilości pokarmów. Jednak w czasie posiłków mogą na chwilę opuszczać grupę, aby prowokować wymioty lub stosować środki przeczyszczające. Z powodu takiego postępowania fazy znacznej utarty wagi ciała u tych osób, prowadzące do wyniszczenia są przeplatane okresami przybierania na wadze. Osoby te są raczej towarzyskie i nie mają tak obsesyjnego podejścia do problemów żywieniowych, jak stosujące dietę. W niektórych przypadkach kobieta mogła mieć napady żarłoczności trwające kilka miesięcy, a nawet lat, zanim nieugięta decyzja o schudnięciu włączyła ją do grupy chorych na anoreksję.
Anoreksja występuje u mężczyzn piętnaście razy rzadziej niż u kobiet. Rozpoczyna się w ten sam sposób. Charakterystyczne objawy kliniczne i przebieg są identyczne jak w przypadku kobiet. Większość mężczyzn chorujących na anoreksję odczuwa przymus uprawiania ćwiczeń fizycznych i wiele godzin dziennie spędza na uprawianiu joggingu, ćwiczeń na siłowni lub innym rodzaju aktywności fizycznej. Maja taką samą obsesję na punkcie jedzenia jak kobiety.
Typy anoreksji:
typ „ograniczający” - nie dochodzi do regularnych epizodów objadania się lub zachowań „wydalających”,
typ „żarłoczno - wydalający” - dochodzi do regularnych epizodów objadania się lub zachowań „wydalających”.[5]
___________________________
[5] Hassenmuller H., W sidłach anoreksji.
3.1. PRZYCZYNY ANOREKSJI
Zaburzone postrzeganie obrazu własnego ciała - chorzy nie zdają sobie sprawy z tego, jak bardzo są wyniszczeni, nie widzą swojej chudości. Niezadowolenie z figury prowadzi do obsesyjnego myślenia o jedzeniu i strachu przed przybraniem na wadze, co powoduje stosowanie diet odchudzających zwiększających ryzyko zaburzeń jedzenia;
przekonanie, że szczupła sylwetka jest pomocna w życiu - wiel nastolatek jest przekonanych, że ładna figura pomoże im zdobyć dobrą pracę, znaleźć chłopaka, zapewni sympatię rówieśników oraz pozycję w rodzinie;
negatywny stosunek do dojrzewania - dziewczęta cierpiące na anoreksję unikają kontaktu z innymi osobami, zwłaszcza z chłopcami, zaprzeczają własnej seksualności; często towarzyszy temu poczucie niepewności własnej atrakcyjności;
lęk przed dorosłością - część kobiet cierpiących z powodu anoreksji boi się dojrzałości fizycznej i psychicznej, w wyniku unikania jedzenia sylwetka zostaje podobna do dziecka przed okresem pokwitania, miesiączka nie pojawia się lub znika;
niska samoocena i brak wiary w siebie - osoby chore są solidne, koncentrują się na nauce, cechuje ją duża potrzeba sukcesu, ale także niepewność, lęk przed niepowodzeniami, nadmierny krytycyzm wobec siebie.
Objawy fizyczne anoreksji psychicznej mogą wynikać z metod stosowanych przed chorobą, aby schudnąć, lub mogą być bezpośrednio związane z niską wagą ciała. Gady kobieta jest wychudzona, traci prawie całą izolująca warstwę tkanki tłuszczowej, w rezultacie staje się wrażliwa na niskie i wysokie temperatury; ma zimne ręce i stopy, które często są sine, skórę może mieć suchą, włosy suche i łamliwe, a miękki, puszysty meszek, zwany lanugo, może pojawić się jej na twarzy, plecach i ramionach. Tętno jest zwolnione, ciśnienie tętnicze krwi obniżone, prawdopodobnie jest to próba adaptacji organizmu do zmniejszonego dowozu energii przez zmniejszone spalanie energii. Mimo tego reakcja pacjentek z anoreksja na wysiłek fizyczny jest normalna i tętno wzrasta do tego samego stopnia, jak i u kobiet nie mających omawianego zaburzenia. Perystaltyka jelit i częstość wypróżnień u wielu chorych maleje, ponieważ jelitach znajduje się za mało treści, by pobudzić ruchy robaczkowe. Zaparcia są regułą. Stosowanie głodówek mogło doprowadzić do poważnego niedoboru witamin. U niektórych kobiet mogą wystąpić obrzęki, szczególnie jeśli zdecydowały się przytyć i jadły więcej. Jeśli pacjentka zauważy obrzęki, może się zniechęcić do dalszych prób przytycia albo może zacząć stosować środki odwadniające.
Zachowania mające na celu spowodowanie zmniejszenia wagi, takie jak głodowanie, wywołanie wymiotów, nadużywanie środków odwadniających czy przeczyszczających oraz nadmierne gimnastykowanie się mogą prowadzić do psychologicznych, fizjologicznych biochemicznych zaburzeń. Psychologiczne zaburzenia obejmują znużenie oraz chwiejność emocjonalną (gwałtowne zmiany nastroju); fizyczne zaburzenia obejmują wzdęcia jelit, które powodują uczucie skrajnego rozdęcia i mogą pogarszać istniejące już zaparcia. Zaburzenia biochemiczne maja poważniejsze skutki. Główne ich objawy to odwodnienie i zmiany w poziomach niektórych elektrolitów we krwi. Poziomy potasu i chloru maleją, krew staje się nieco zasadowa, prowadząca do alkalozy metabolicznej. Odwodnienie i niski poziom potasu mogą prowadzić do uczucia słabości i zmęczenia. W alkalozie metabolicznej mogą ulec zaburzeniu funkcje nerwowo-mięśniowej, co może się objawiać mrowieniem dłoni i stóp oraz bezwolnym przykurczem dłoni, podobnym do jednego z objawów tężyczki. Niski poziom potasu oraz alkaloza mogą wywołać zaburzenia w rytmie serca i zmiany w EKG. Mimo dużego spadku wagi oraz stosowania niebezpiecznych metod odchudzania zadziwia, jak mało pacjentek z anoreksją psychiczną doprowadza się do stanu poważnego niedoboru potasu. Prawdopodobnie działają tu fizjologiczne mechanizmy wyrównawcze, a ponadto, dieta pacjentek jest, mimo dużego niedoboru energetycznego, względnie bogata w składniki odżywcze. Wiele kobiet z anoreksją wie, że ich zachowania mogą wywołać niedobór potasu i wybiera potrawy, które są bogate w ten pierwiastek, pierwiastek ubogie w kalorie np. pomidory, sok pomarańczowy, papryka. Wiele pacjentek cierpiących na anoreksję jest nadpobudliwa ruchowo, zawsze coś robią, nie mogą się zrelaksować. Nadpobudliwość może być powodem bezsenności, a zwłaszcza budzenia się wcześnie rano, co jest charakterystyczne dla niektórych pacjentek z anoreksją. Osoby cierpiące na anoreksję psychiczną (oraz bulimię psychiczną) mają większą skłonność do popełniania drobnych kradzieży w sklepie niż osoby jedzące „normalnie”. Pacjentki z anoreksją mają często problemy z uzębieniem, szczególnie te, które wywołują wymioty. Głównie szkliwo ulega zniszczeniu pod wpływem kwaśnych wymiocin. Ponadto odwodzenie zmienia ilość i skład śliny, zwiększając prawdopodobieństwo wystąpienia próchnicy. Poważnym problemem u kobiet z anoreksją jest to, że albo nie zaczynają miesiączkować, albo ich miesiączki zanikają, często nawet zanim zdążyły stracić na wadze. Brak miesiączki (amenorrhoea) jest jednym z objawów koniecznych do rozpoznania anoreksji psychicznej. Jeśli waga ciała spada poniżej wartości krytycznej, podwzgórze nie uwalnia GnRH pulsacyjnie. W rezultacie przysadka nie uwalnia dostatecznie dużo FSH, aby pobudzić jajniki i miesiączki ustają. Gdy waga ciała powraca do wartości powyżej krytycznej miesiączkowanie wznawia się często po upływie pewnego czasu.
CZYNNIKI RYZYKA ZACHOROWANIA NA ZABURZENIA
ODŻYWIANIA SIĘ
kulturowe: ideał szczupłej sylwetki, społeczne oczekiwania atrakcyjności;
rodzinne: przecenianie społecznych oczekiwań o występowanie zaburzeń odżywiania w rodzinie, występowanie chorób afektywnych lub alkoholizmu, relacje rodzinne, które utrudniają osiąganie autonomii w okresie dorastania;
indywidualne: zaburzony obraz siebie, trudności w autonomicznym funkcjonowaniu, silna potrzeba osiągnięć, otyłość, doświadczenie nadużycia seksualnego, chroniczna choroba somatyczna.
Etiopatogenezy zaburzeń odżywiania się nadal jest nie jasna. Uważa się, że jest ona złożona wieloczynnikowo i niemożliwe jest znalezienie jednego czynnika etiologicznego. Większość przypadków chorobowych występuje w krajach rozwiniętych, u osób rasy białej.
3.2. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZABURZEŃ ODŻYWIANIA
Kryteria diagnostyczne anoreksji (wg. DSM, 1994):
utrzymywanie masy ciała poniżej 85% wagi należnej
lęk przed przybieraniem na wadze lub otyłością pomimo rzeczywistej niedowagi
nieprawidłowa ocena własnej wagi i kształtu ciała
nieobecność przynajmniej 3 kolejnych cykli menstruacyjnych.
Początek anoreksji jest zwykle trudno uchwytny, często rozpoczyna się odchudzaniem albo jest skutkiem stresu, sytuacji konfliktowej, utraty bliskiej osoby. Z czasem dieta przynosi coraz bardziej drastyczne ograniczenia a utrata wagi dochodzi do 40-60% należnej masy ciała. Chore uprawiają intensywne ćwiczenia fizyczne, uczą się pilnie, są perfekcjonistkami. Wycofują się z kontaktów interpersonalnych, stają się drażliwe, mają zaniżoną samoocenę, depresyjny nastrój. Niektóre są dumne z uzyskania kontroli nad swoim ciałem. Nie maja poczucia choroby, brak im motywacji do leczenia, sądzą, że są nadal zbyt otyłe, że muszą ciągle stosować dietę. Po kilku miesiącach zanika miesiączka, proces dojrzewania płciowego ulega zahamowaniu. Niektóre chore miewają napady żarłoczności, którym towarzyszy uczucie braku kontroli i poczucie winy. Prowokują wymioty, stosują środki przeczyszczające, aby nie dopuścić do przyrostu wagi. Ograniczenia ilościowe i jakościowe w odżywianiu prowadzą do wyniszczenia oraz zaburzeń metabolicznych i powikłań narządowych. W jadłowstręcie psychicznym mamy do czynienia z oszczędzaniem energii poprzez zatrzymanie przyrostu masy ciała i procesów wzrostowych oraz mobilizację zmagazynowanych składników odżywczych poprzez katabolizm glikogenu w wątrobie, tkanki tłuszczowe i tkanki mięśniowej.[6]
OBJAWY SOMATYCZNE ANOREKSJI (WG. „ANOREKSJA I BULIMIA
PSYCHICZNA” POD REDAKCJĄ BARBARY JÓZEFIK)
WYNISZCZENIE:
utrata tkanki tłuszczowej i masy mięśniowej, zredukowany metabolizm hormonów tarczycy;
nietolerancja chłodu i trudności w utrzymaniu podstawowej temperatury ciała, obniżenie temperatury ciał poniżej 36ºC;
zwolnienie liczby oddechów jako objaw oddechowej kompensacji zasadownicy;
zasinienie stóp, obrzęki.
ZABURZENIA SERCOWO-NACZYNIOWE:
zanik mięśnia sercowego - objaw „małego serca”, skurcze przedwczesne przedsionkowe i komorowe;
zwolnienie akcji serca do 60 uderzeń na minutę, pojawienie się szmeru sercowego, przedłużenie przewodzenia poprzez pęczek Hisa, hipotensja ortostatyczna;
zawroty głowy, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, omdlenia, zastoinowa niewydolność serca.
ZABURZENIA ZE STRONY UKŁADU TRAWIENNEGO:
zaburzenia motoryki oraz opróżniania żołądka;
uczucie nadmiernej pełności w śródbrzuszu, bóle brzucha, wzdęcia i zaparcia.
___________________________
[6] Abraham S., Bulimia i anoreksja: zaburzenia odżywiania.
ZABURZENIA ZE STRONY UKŁADU ROZRODCZEGO:
amenorrhoea lub różne inne zaburzenia cyklu menstruacyjnego;
zmiany wielkości jajników, macicy i cech śluzówki pochwy.
Kiedy indeks wagi ciała (BMI) kobiety spada poniżej 17,5 lub jej waga obniża się do poziomu krytycznego, wynoszącego mniej więcej 80% ABW (średniej wagi ciała), GnRH (gonadoliberyna) przestaje być uwalniana w sposób pulsacyjny i porcje tego hormonu zastępuje stałe, niewielkie wydzielanie, podobne do utrzymującego się przed okresem pokwitania. Ponieważ przysadka mózgowa nie jest stymulowana pulsami gonadoliberyny, nie może wydzielać FSO i LH w ilościach wystarczających, aby pobudzać jajniki do wytwarzania odpowiedniej ilości żeńskich hormonów płciowych, czego następstwem jest brak miesiączki.
ZABURZENIA DERMATOLOGICZNE:
łuszczenie, suchość mała elastyczność skóry określanej mianem „brudnej”;
czasem zanik zmian trądzikowych, pojawienie się charakterystycznego meszku na ciele;
wypadanie włosów pod pachami i na wzgórku łonowym, kruchość i łamliwość włosów na głowie.
ZABURZENIA NEUROPSYCHIATRYCZNE:
objawy psychoorganiczne (nawet w okresie normalizacji wagi) powiązane z uszkodzeniem struktur pnia mózgu, wyniszczeniem korowym, poszerzeniem komór mózgu.
ZMIANY W UKŁADZIE KOSTNYM:
osteopenia, osteoporoza.
Jeśli brak miesiączki trwa dłużej niż sześć miesięcy, kobieta powinna rozważyć możliwość przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych lub jeśli woli suplementacji hormonalnej, przewidzianej dla kobiet po menopauzie, gdyż pozbawienie organizmu estrogenów na okres dłuższy niż kilka miesięcy prowadzi do zmniejszenia gęstości tkanki kostnej, co oznacza osłabienie struktury kości. Może to mieć poważne konsekwencje, ponieważ zwiększa się ryzyko zachorowania na osteoporoza łamania kości. Między 50 a 60 rokiem życia najczęściej dochodzi do złamań kości tworzących kręgosłup (kręgów). W wielu przypadkach złamanie kości powoduje bóle pleców i jeśli dojdzie do przesunięcia kręgów, obniża się wzrost, a sylwetka pochyla się. Po 70 roku życia wzrasta u kobiet ryzyko złamania szyjki kości udowej (złamanie na poziomie stawu biodrowego). Ryzyko wystąpienia tak przykrych wypadków zmniejsza się znacznie, jeśli jajniki młodej kobiety produkują dostateczną ilość estrogenów, estrogenów jej dieta zawiera odpowiednią ilość wapnia, co pozwala kościom wzmocnić się tak bardzo, jak to tylko możliwe. Ilość estrogenów jest wystarczająca, jeśli kobieta regularnie miesiączkuje. Powinna też przyjmować z pokarmem przynajmniej 1g wapnia dziennie, zwykle w takich artykułach spożywczych, jakie wybierze. Jeśli tak postępuje, około 25 roku życia kości osiągają maksymalną gęstość, która ma szansę utrzymać się do 45 roku życia, jeśli produkcja estrogenów nadal jest właściwa. Od tego czasu następuje powolne zmniejszanie się gęstości kości, znacznie przyspieszające się po okresie menopauzy. Kobieta, która nie miesiączkuje regularnie, nie ma w organizmie dostatecznej ilości estrogenów, aby zapewnić i utrzymać maksymalną gęstość tkanki kostnej. Z tego powodu młode kobiety cierpiące na jadłowstręt psychiczny, u których wtórny brak miesiączki trwa dłużej niż sześć miesięcy, powinny zastanowić się nad przyjmowaniem preparatów hormonalnych, takich jak pigułki antykoncepcyjne, zanim menstruacja powróci, a także później, jeśli prowadza życie płciowe i chcą się zabezpieczyć przed ciążą.
PONADTO:
możliwość występowania skrycie przebiegających, nasilających wyniszczenie organizmu infekcji;
w wypadku typu żarłoczno-wydalającego anorexia nervosa na plan pierwszy mogą się wysuwać zaburzenia związane z wymiotami i nadużywaniem środków przeczyszczających.
ZABURZENIA BIOCHEMICZNE, HORMONALNE I HEMATOLOGICZNE
SPOTYKANE W ANOREXIA NERVOSA.
ZABURZENIA BIOCHEMICZNE:
wtórny do odwodnienia wzrost wskaźników nerkowych;
podwyższony poziom karotenu;
wzrost poziomu cholesterolu, czasem poprzedzony początkowym obniżeniem;
obniżony poziom transferyny, komplementu i prealbuminy;
wzrost poziomu dehydrogenazy mleczanowej, fosfatazy alkalicznej, amylazy;
obniżony poziom cynku, fosforu, magnezu, wapnia i potasu.
Większość zmian psychicznych i fizycznych jest zależna od zmian biochemicznych, które pojawiają się w wyniku głodówki, bardzo restrykcyjnych diet i niebezpiecznych metod kontrolowania wagi ciała. Podstawowym zaburzeniem biochemicznym jest odwodnienie i zmiany w poziomach elektrolitów w surowicy krwi. Głodówka lub stosowanie bardzo restrykcyjnych diet, nadużywanie leków przeczyszczających i moczopędnych i nadmiernie intensywne ćwiczenia mogą prowadzić do odwodnienia (i obniżenia poziomu potasu w surowicy krwi). Są to przyczyny leżące u podstaw objawów fizycznych i psychicznych. Prowokowanie wymiotów i odwodnienie mogą wywołać alkalozę (zasadownicę) metaboliczną, w której odczyn surowicy krwi zmienia się w kierunku zasadowym, z powodu utraty dwuwęglanów oraz zmniejszenia stężenia jonów potasu i chloru. Zasadowica metaboliczna może wpływać na funkcjonowanie połączeń nerwowo-mięśniowych, co objawia się szybkim męczeniem się, osłabieniem siły mięśniowej i może powodować mrowienie w dłoniach i stopach, niezależnie od woli drżenia rąk, co jest bardzo kłopotliwe. W cięższych przypadkach zmiany metaboliczne mogą prowadzić do zaburzeń rytmu serca, a nawet do niewydolności serca. Niewielka liczba kobiet nadużywających leków przeczyszczających może cierpieć z powodu kwasicy metabolicznej związanej z utrata płynu bogatego w dwuwęglany w luźnych stolcach. Może to prowadzić do hiperwentylacji (zbyt szybkiego i głębokiego oddechu) i wysokiego poziomu chlorków w surowicy krwi, co bardzo rzadko może spowodować niewydolność serca.
ZABURZENIA HEMATOLOGICZNE:
leukopenia ze względną limfocytozą, bezwzględna limfopenia;
trombocytopenia;
niski współczynnik sedymentacji erytrocytów;
niedokrwistość.
ZMIANY HORMONALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI SEKRECJI:
zahamowanie pulsacyjnej sekrecji LH-RH;
niski poziom i brak pulsacyjnej sekrecji LH przy prawidłowym lub niskim poziomie FSO i prawidłowym poziomie protaktyny;
wzrost poziomu hormonu wzrostu;
niski poziom progesteronu i estradiolu u kobiet.
ZMIANY HORMONALNE ZWIĄZANE Z ZABURZENIAMI METABOLIZMU
OBWODOWEGO:
wzrost poziomu testosteronu u kobiet związany z zaburzeniami metabolizmu androgenów nadnerczowych;
podwyższony poziom testosteronu związany z zaburzeniami obwodowej konwersji androgenów;
obniżenie poziomu tyroksyny związane z zaburzeniami konwersji tyroksyny do trójjodotyroniny i zwiększoną konwersję do „revers” trójjodotyroniny;
wzrost poziomu kortyzonu jako wynik zmniejszenia jego klirensu metabolicznego;
spadek stężenia katecholaminy i zmiany jej metabolizmu;
wzrost poziomu estriolu jako wynik bezpośredniej konwersji z testosteronem.
Chociaż obniżone wydzielanie hormonów zaangażowanych w cykl menstruacyjny jest najbardziej oczywista zmianą hormonalną towarzyszącą anoreksji, w przebiegu tej choroby występują także inne zaburzenia hormonalne. Badania laboratoryjne wykazały, że stężenie większości hormonów we krwi jest obniżone, z wyjątkiem kortyzonu, którego poziom podwyższa się. Ważną zmianą jest spowolnienie pracy gruczołu tarczowego (tarczycy) - hipotyreoza. Prowadzi to z kolei do spowolnienia czynności serca i wysychania skóry, na co skarżą się niektórzy chorzy. Kiedy waga ciała kobiety powraca do normy i utrzymuje się w prawidłowych granicach, poziomy hormonów także normalizują się. Innymi słowy zaburzenia te są związane z niską wagą ciała, a nie jednostką chorobową, jaką jest anoreksja. Zjawisko to można postrzegać jako oszczędzanie przez organizm energii i, co za tym idzie, przystosowanie się do przeżycia podczas głodowania.
Podczas okresów głodu pojawiają się zmiany osobowości, ponieważ dochodzi do wycieńczenia i zmian biochemicznych. Jest to zjawisko powszechne i naturalne. Ludzie popadają w apatię, depresję, drażliwość, labilność emocjonalną, zachowują się nieracjonalnie i ulegają gwałtownym zmianom nastroju. Objawy te różnią się w zależności od dnia lub tygodnia. Wiele ofiar głodu popada w obsesję, owładniętych jest myślą o jedzeniu, lub przejawia nienormalne upodobania nawykowe. Zmiany psychiczne związane są częściowo z odwodnieniem tkanki mózgowej, co powoduje rzeczywiste zmniejszenie objętości mózgu. Gdy osoba wyniszczona głodówką odzyskuje utraconą wagę, zmiany psychiczne cofają się, proces ten jednak przebiega wolno. Podobnie dzieje się z chorymi na anoreksję. Kiedy kobieta zostanie dożywiona, a jej waga wzrośnie, zaburzenia zazwyczaj zanikają. Dowodzi to, że poważne niedożywienie związane z zaburzeniami odżywiania jest przyczyną zmian psychicznych. Wiele chorych na anoreksję wykazuje nadmierną aktywność, ciągle musi działać, nie potrafi odpoczywać. Ta nadaktywność może u części z nich prowadzić do bezsenności, zwłaszcza do bardzo wczesnego budzenia się.
ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE
Dokładny wywiad, uwzględnienie kryteriów diagnostycznych i przebieg kliniczny pozwalają natrafże postawienie diagnozy. Anoreksję należy różnicować z chorobami somatycznymi powodującymi wyniszczenie: gruźlicą, chorobami przewodu pokarmowego, robaczycami, cukrzycą, nadczynnością tarczycy, nowotworami, organicznymi zmianami podwzgórza i przysadki oraz chorobami psychicznymi-schizofrenią, depresja endogenną, nerwicami. Rokowanie w zaburzeniach odżywiania się jest trudne. Uzyskiwane dane różnią się znacznie, pomimo wielu badań katamnestycznych. Rezultaty wieloletnich obserwacji pozwalają jednak na sformułowanie pewnych wniosków dotyczących anoreksji. Wyzdrowienie występuje u 40-70% pacjentów, częściowa poprawa u 5-40%, przewlekły przebieg stwierdza się u 15-20% chorych. Za kryterium wyzdrowienia uznaje się utrzymywanie masy ciała w granicach 85-95% masy należnej i regularne miesiączkowanie. Efekty terapii zależą od pacjentów momencie zachorowania, czasu trwania choroby, współistnienia zaburzeń psychicznych, nasilenia objawów patologicznych oraz funkcjonowania rodziny. Wieloletnia obserwacja wskazuje na wzrost wskaźnika umieralności w miarę trwania choroby (15-20% po 15 latach) oraz możliwość wyzdrowienia po wieloletniej chorobie. Przyczynami zgonu są komplikacje układu krążenia, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, ostra niewydolność nerek, samobójstwa. Korzystnie rokują następujące czynniki:
wczesny okres zachorowania
szybkie rozpoczęcie leczenia (do 1 roku)
dobra sytuacja rodzinna
brak konieczności hospitalizacji
brak współistniejących zaburzeń psychicznych.
3.3. LECZENIE ANOREKSJI
Przed zaproponowaniem jakiegokolwiek leczenia terapeuta (lekarz) musi zebrać dokładny wywiad, aby ustalić, czy kobieta rzeczywiście cierpi na jadłowstręt psychiczny i czy waga jej ciała nie jest tak niska z powodu eksperymentów z dieta, chęci zrobienia kariery czy innej przyczyny. Lekarz dokonuje także dokładnego badania fizykalnego i może zlecić pewne badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne, które należy wykonać chorym na jadłowstręt psychiczny:
morfologia krwi z rozmazem i OB. (może dojść do zakażeń bez gorączki)
poziomy elektrolitów
poziom cukru we krwi (próba wyrywkowa)
testy czynnościowe wątroby
testy czynnościowe nerek
elektrokardiogram.
Każdy przypadek wymaga indywidualnego traktowania ze względu na objawy wyniszczenia, zaburzeń patofizjologicznych metabolicznych oraz zmiany psychiczne. Biologiczne metody leczenia:
terapia ratująca życie, przeciwdziałająca odwodnieniu, zaburzeniom elektrolitowym i wyniszczeniu
restytucja wagi
leczenie i przeciwdziałanie późnym powikłaniom.
Na początku terapii prowadzonej najczęściej w warunkach szpitalnych, szpitalnych zależności od stwierdzanych zaburzeń chore otrzymują albuminy, plazmę, krew, płyny elektrolitowe. Etap drugi to przeciwdziałanie wyniszczeniu i uzyskanie przyrostu masy ciała poprzez stosowanie odpowiedniej diety, czasem też karmienie sondą lub parenteralnie, gdy pacjentka odmawia przyjmowania pokarmów. Początkowo dieta powinna być ubogotłuszczowa i ubogolaktozowa o zawartości 1200-1500kcal dziennie i zwiększana stopniowo do 3500 kcal/dobę. Optymalny przyrost wagi to 0,5-1,5 kg tygodniowo do wartości 80-95% masy należnej. Możliwe jest w tym okresie wystąpienie zaburzeń gastroenterologicznych i powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego.
Jadłowstręt psychiczny jest zaburzeniem psychosomatycznym, w przebiegu którego objawy psychiczne i fizyczne rozwijają się w następstwie głodówek lub stosowania innych metod, mających na celu redukcje wagi ciała. Podstawowym sposobem leczenia jest psychoterapia, obejmująca terapię poznawczo-behawioralną, psychoterapie podtrzymująca, informacje o sposobie odżywiania się, porady dotyczące jedzenia i informacje o potencjalnie niebezpiecznych metodach redukowania wagi. Jeśli jest to wskazane, można stosować także inne techniki psychologiczne, takie jak relaksacja, terapia interpersonalna, terapia rodzinna lub małżeńska. W przeszłości proponowano i stosowano wiele metod leczenia jadłowstrętu psychicznego, takich jak terapia szokowa insuliną, przymusowe karmienie, karmienie przez sondę, „terapia snem” i stosowanie leków pobudzających apetyt.
Farmakoterapia nie daje wyraźnie pozytywnych efektów. Ani leki pobudzające łaknienie ani jakiekolwiek leki stosowane w psychiatrii nie mają znaczącego wpływu na stan chorych. Często zapisywane są neuroleptyki i leki przeciwdepresyjne oraz leki wpływające na motorykę przewodu pokarmowego. Pacjentki, u których nie dochodzi do powrotu miesiączki mimo uzyskania prawidłowej masy ciała poddawane są krótkotrwałej, kilkumiesięcznej terapii estrogenowo-progesteronowej. Ostatnio próbuje się stosować w celach leczniczych cynk, którego niedobór stwierdza się u osób z anoreksją. W związku z wyniszczeniem i zmienionym metabolizmem chorych skutki działania leków mogą być nietypowe. Wskazania do hospitalizacji w anoreksji psychicznej to:
zły stan somatyczny (waga poniżej 30% wagi należnej),
bradykardia poniżej 40 uderzeń na minutę,
zaburzenia elektrolitowe szczególnie hipikaliemia,
intensywne stosowanie środków odwadniających i przeczyszczających,
ciężka depresja lub skłonności samobójcze,
brak odpowiedzi na leczenie ambulatoryjne,
niski wiek chorej.
CELE LECZENIA ANOREKSJI
pomoc chorej w osiągnięciu wagi ciała mieszczącej się w zakresie od 19 do 25 BMI,
edukacja na temat żywienia i właściwych zachowań dotyczących odżywiania się, skorygowanie błędnych przekonań w stosunku do żywności (np. „dobre” i „złe” pokarmy),
pomoc w odzyskaniu poczucia kontroli nad własnymi zachowaniami związanymi z odżywianiem się,
wpojenie normalnych nawyków związanych z jedzeniem i wykorzenienie niebezpiecznych metod redukcji wagi ciała,
wyjaśnienie fizycznych objawów anoreksji oraz przyczyn ich występowania,
rozwiązanie (lub podjęcie próby rozwiązania) problemów pacjentki związanych ze schorzeniem, np. dotyczącym relacji z ludźmi lub z rodziną.
Chociaż anoreksja jest chorobą psychosomatyczną, to podstawą leczenia musi być uzyskanie przyrostu wagi, ponieważ większość pacjentek z niską wagą ciała nie reaguje na leczenie psychologiczne. Pacjentka musi zdać sobie sprawę, że celem leczenia jest nauczyć ją, jak przybierać na wadze i utrzymywać wagę w granicach normy odpowiedniej dla jej wieku i wzrostu. Nie oznacz to, że musi ona kontrolować wagę swego ciała dzień w dzień, z dokładnością do pół kilograma. Ważenie się częściej niż raz w tygodniu jest pozbawione sensu (chyba że kobieta przebywa na leczeniu w szpitalu), ponieważ wahania wagi ciała w granicach około 1kg są uważane za normalne. Chociaż waga odpowiadająca BMI równemu 19 jest już osiągnięciem, to jest to zaledwie waga minimalna, przy której powracają normalne funkcje fizjologiczne, np. regularne miesiączkowanie. Jest to jednak nadal dolna granica normy i ponieważ wiele kobiet czuje się lepiej z nieco wyższą wagą ciała, można je namawiać na dalsze przytycie.
ROLA ĆWICZEŃ W TERAPII
Badania wykazały, że kobiety cierpiące na jadłowstręt psychiczny przybierają na wadze szybciej, jeśli ich aktywność podczas terapii jest ograniczona. Z tego powodu wydaje się właściwe ograniczenie aktywności fizycznej pacjentek po przyjęciu do szpitala, aby skrócić ich pobyt w placówce, a także obniżyć koszty leczenia. Są także inne czynniki, które należy brać pod uwagę. Dotyczą one jakości życia pacjentki, jej odczuć, wyglądu i potrzeby uczenia się lub przypominania sobie, co to znaczy „normalna aktywność” i „świadoma aktywność”. Leczenie powinno spowodować częściowo beztłuszczowy (mięśniowy) przyrost wagi ciała, a częściowo zwiększone odkładanie się tłuszczu. Ogólnie zaleca się i popularyzuje wśród społeczeństwa uprawianie ćwiczeń gimnastycznych dla uniknięcia otyłości, zmniejszenia ryzyka wystąpienia zawału serca i zachowania właściwej ruchomości stawów. Wiele osób twierdzi, że czuje się dużo lepiej fizycznie i psychicznie, jeśli regularnie ćwiczy. Poza tym kobiety, które próbują przybrać na wadze, zauważają, że regularne ćwiczenia pozwalają zmniejszyć obwód brzucha, dzięki redystrybucji tkanki tłuszczowej i zwiększeniu napięci jelit. Odpowiednie dawkowanie i kontrolowane ćwiczenia wykonywane podczas okresu odżywiania osoby chorej na jadłowstręt psychiczny przyspieszają odbudowę beztłuszczowej masy ciała prze zwiększenie masy mięśni. Ponieważ niektóre kobiety cierpiące na jadłowstręt psychiczny po uzyskaniu oczekiwanej wagi ciała natychmiast ograniczają ilość przyjmowanego pokarmu i w konsekwencji tracą część tłuszczu odłożonego podczas programu odżywiania, im większy odsetek uzyskanej masy stanowi beztłuszczowa masa ciała, tym lepsze są wyniki leczenia. To pomaga kobiecie uniknąć rozczarowania, gdy obserwuje tymczasowy spadek wagi ciała. Na życzenie pacjentki cierpiącej na jadłowstręt psychiczny można podczas leczenia ustalić odpowiedni dla niej zestaw ćwiczeń fizycznych, który będzie bezpiecznie wykonywać również po opuszczeniu szpitala. Jednakże, jeśli pacjentka nie przybiera na wadze, mimo odżywiania, dozwolona porcja ćwiczeń musi być ograniczona lub w ogóle należy z nich zrezygnować.
W pierwszym roku po leczeniu 20-30% pacjentek z jadłowstrętem psychicznym, które wydawały się wyleczone, znowu traci na wadze i powraca do poprzednich zachowań. Jeśli kobieta jest w stanie utrzymać wagę ciała w granicach normy przez cały rok, prawdopodobieństwo nawrotu jest znacznie mniejsze, choć nadal może się to zdarzyć.
Leki nie ogrywają znaczącej roli w leczeniu jadłowstrętu psychicznego. Czasem podaję się pacjentkom środki przeciwdepresyjne, gdyż u niektórych kobiet chorujących na anoreksje obserwuje się także objawy wskazujące na depresję. Objawy te nie są wystarczające do zdiagnozowania klinicznej postaci depresji i zazwyczaj znikają, gdy chora przytyje i jej stan się poprawi. Jednak część pacjentek chorujących na jadłowstręt psychiczny cierpi także na umiarkowana lub nawet ciężką postać depresji, chociaż ich odsetek nie jest wyższy niż wśród osób nie chorujących na zaburzenia odżywiania się. Jeśli u pacjentki nie stwierdzono ciężkiej postaci depresji, nie należy stosować antydepresantów, ponieważ osoby wyniszczone dużo słabiej reagują na leki. Jeśli lek przeciwdepresyjny jest potrzebny, zaleca się podawanie jednego nowych, selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (Sari), takich jak fluoxetyna lub paroxetyna, choć ciągle jeszcze informacje o efektach leczenia nimi są skąpe. Pacjentki z jadłowstrętem psychicznym są także bardziej niż osoby o prawidłowej wadze narażone na uboczne efekty działania leku, które niekiedy mogą okazać się groźne dla życia, jak na przykład zaburzenie rytmu serca.
4. BULIMIA
Bulimis - „byczy apetyt” to określenie użyte przez Galena w II w n. e. dla opisania nienasyconego głodu związanego z przesyłaniem do mózgu nieprawidłowych informacji. Dopiero G. Russell (1979) użył nazwy bulimia nervosa. Początkowo rezerwowano je dla przypadków bulimii powiązanych z jadłowstrętem psychicznym. W latach osiemdziesiątych żarłoczność uznano za samodzielny zespół kliniczny. Trudno jest ocenić rzeczywiste wskaźniki epidemiologiczne, ponieważ występują znaczące różnice w sposobie zbierania danych, stosowanych kryteriach diagnostycznych opisach badanych grup. Większość danych wskazuje na narastanie problemu zaburzeń odżywiania. Bardzo mało badań dotyczy tych zaburzeń u dzieci przed 13 rokiem życia. Najwięcej przypadków notuje się w okresie dojrzewania (13-18 rok życia). Choruje znacznie więcej dziewcząt (80-95%) niż chłopców (5-20%).
Typy bulimii:
typ „przeczyszczający” - w przebiegu epizodu żarłoczności dochodzi do regularnego prowokowania wymiotów lub używania środków przeczyszczających itp.,
typ „nie przeczyszczający” - w przebiegu epizodu dochodzi do stosowania takich nieprawidłowych zachowań kompensacyjnych jak poszczenie lub uprawianie intensywnych ćwiczeń fizycznych bez regularnego stosowania wymiotów itp.
4.1. PRZYCZYNY BULIMII:
słaby kontakt z matką we wczesnym dzieciństwie,
emocjonalne zaniedbanie dziecka,
konflikty rodzinne,
zaburzenia mechanizmów samoregulacji i samokontroli,
uszkodzenie ośrodka sytości w mózgu,
brak samoakceptacji,
potrzeba bliskości drugiej osoby, z którym osoba chora nie potrafi sobie poradzić.
Czas trwania napadów zazwyczaj wynosi mniej niż dwie godzinny, ale zdarzają się też osoby, u których czas ten wynosi aż 8 godzin. Kobiety chore postrzegają swoje napady żarłoczności jako kilkuetapowe, a liczba obżarstwa każdego dnia napadu wynosi od jednego do sześciu. Inne osoby twierdzą, iż mają wrażenie, że ich napady mają charakter oddzielnych epizodów, a jest ich 10-20 dziennie, każdy zaś kończy się prowokowaniem wymiotów. Jeszcze inna grupa chorych opisuje swoje napady trwające dniami lub tygodniami, rozumiejąc przez to, że przymus jedzenia trwa i jest obecny nawet wówczas, gdy idzie spać i gdy się budzi, chociaż oczywiście nie objadając się przez cały dzień. Osoby, u których napady żarłoczności występują co najwyżej dwa razy w miesiącu, nie są chore na bulimię. Mogą one jednak cierpieć na zaburzenia związane z objadaniem się, a prowokowanie przez nie wymiotów nie leży tyle w psychice, a w tym, że są przejedzone i pozbywają się jedzenia by sobie ulżyć.
4.2. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE BULIMII (WG DSM IV, 1994)
powtarzające się epizody gwałtownego objadania się charakteryzujące się: jedzeniem w krótkim czasie ogromnych ilości jedzenia; poczuciem braku kontroli nad jedzeniem w trakcie epizodu,
stosowanie nawracających, nieprawidłowych zachowań kompensacyjnych służących zapobieganiu przyrostowi wagi ciała takich jak: prowokowanie wymiotów; nadużywanie środków przeczyszczających, diuretyków, lewatyw itp..; poszczenie; intensywne ćwiczenia fizyczne,
epizody objadania się jak i zachowania kompensacyjne występują co najmniej dwa razy w tygodniu przez trzy miesiące,
samoocena wyznaczona głównie przez kształt i masę ciała,
zaburzenie to nie występuje w przebiegu anorexia nervosa.
Najczęściej bulimia pojawia się u kobiet, które stosowały wiele różnych diet w celu obniżenia wagi ciała w powiązaniu z sytuacjami takim jak kryzys w rodzinie, rozwód, śmierć bliskiej osoby, stres egzaminacyjny, ciąża, zmiana pracy. Choroba charakteryzuje się występowaniem aktów gwałtownego, nadmiernego objadania się z następowymi zachowaniami kompensacyjnymi. Często napad jest poprzedzony uczuciami niepokoju lub narastającego napięcia nerwowego. Podczas napadu chore zjadają ogromne ilości pokarmów, często wysokokalorycznych. Ich wartość kaloryczna przekracza kilkunastokrotnie zapotrzebowanie dzienne, na przykład dochodzi do 50 000 kcal. Osoby dotknięte bulimią w czasie ataku mają poczucie całkowitego braku kontroli i niemożności przerwania jedzenia. Po incydencie występuje najpierw uczucie ulgi, a później poczucie winy. Stosują wtedy zachowania kompensujące, z których najbardziej znanym jest prowokowanie wymiotów. Inne to restrykcyjna dieta pomiędzy epizodami, stosowanie leków „odchudzających”, odwadniających, przeczyszczających, lewatyw, intensywny wysiłek fizyczny bądź picie alkoholu i używanie narkotyków. Występują przemiennie okresy poprawy oraz nawrotów ataków bulimii. Często bulimia przebiega subklinicznie i niepełnoobjawowo. Pacjentki mają poczucie choroby i szukają pomocy medycznej.
ZABURZENIA BIOCHEMICZNE SPOTYKANE W BULIMIA NERVOSA
ZALEŻNOŚCI OD STOSOWANYCH ZACHOWAN KOMPENSACYJNYCH.
WYSTĘPUJĄCE PRZY WYMIOTACH
zasadowica metaboliczna z hiperchloremią, wzrost poziomu wodorowęglanów,
wtórna hipikaliemia,
hipowolemia z wtórnymi hiperaldosteronizmem.
WYSTĘPUJĄCE PRZY WYMIOTACH, BIEGUNKACH I STOSOWANIU
DIURETYKÓW
hipikaliemia,
kwasica metaboliczna z pozornie prawidłowym poziomem potasu,
neuropatia hipokaliemiczna z zaburzeniami zagęszczenia moczu,
alkaloza hipochloremiczna, hipomagnezemia.
KOMPLIKACJE ZWIĄZANE Z WYMIOTAMI
zapalne obrzęki ślinianek przyusznych,
zapalne powiększenie trzustki ze wzrostem poziomu amylazy w surowicy,
nadżerki w przełyku i żołądku,
nadżerki tylnej ściany gardła,
chrypka, ból w zakresie nerwu twarzowego, dzwonienie w uchu,
ropne lub inne zapalenie dziąseł,
erozja szkliwa z przebarwieniami i towarzyszącą próchnicą zębów.
DODATKOWO
obrażenia na grzbietowych powierzchniach dłoni powstające w wyniku pobudzania wymiotów.
KOMPLIKACJE ZWIĄZANE Z NADUŻYWANIEM ŚRODKÓW
PRZECZYSZCZAJĄCYCH I ODWADNIAJĄCYCH
biegunka,
duże, występujące w krótkim czasie, spadki masy ciała przebiegające z objawami odwodnienia.
ZABURZENIA METABOLICZNE POJAWIAJĄCE SIĘ W WYNIKU
STOSOWANIA WW. DZIAŁANŃ KOMPENSACYJNYCH
uogólniony lub miejscowy obrzęk kończyn dolnych,
duszność, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego,
zmniejszony wyrzut serca, słabo wyczuwalne tętno, słabo słyszalne tony serca,
rozdęcie brzucha, niedrożność porażenie jelit, nagłe rozszerzenie żołądka, neuropatie, objawy psychoorganiczne, zaburzenia świadomości,
stałe lub nasilone pragnienie, zwiększona ilość produkowanego moczu,
miopatia, napady drgawkowe i kurcze mięśniowe.
DODATKOWO
nie charakterystyczne zaburzenia miesiączkowania.
Rokowanie w bulimii jest trudniejsze ponieważ nie ma wieloletnich badań katamnestycznych dużych grup chorych. Wyniki dostępnych badań wskazują:
na poprawę u 30-80% pacjentów
częste nawroty.
Poprawa oznacza zdolność do kontrolowania odżywiania się bez napadów objadania i prowokowania wymiotów. Pomyślnie rokują:
brak współistniejących zaburzeń psychicznych,
nie nadużywanie alkoholu i narkotyków,
prawidłowa masa ciała przed zachorowaniem.
4.3. LECZENIE BULIMII
Z powodu różnych sposobów zachowań osób cierpiących na napady żarłoczności i rozmaitych konsekwencji, które mogą one wywoływać, leczenie tych osób musi być zindywidualizowane. Pacjentki chore na bulimie często wymagają długiego leczenia. Zwykle rozpaczliwie potrzebują pomocy i chciałyby nawiązać dobry kontakt z terapeuta. Większość zdaję sobie sprawę, że ich zachowanie odbiega od normy, nie dziwi wiec fakt, że są skłonne ukrywać niektóre fakty i nie mówić całej prawdy. Mają jednak wiele pozytywnych cech, wynagradzających terapeucie trudna prace z nimi. Nie ulega wątpliwości, że postęp można osiągnąć tylko wówczas, gdy terapeuta i pacjentka nawiążą dobra, oparta na zaufaniu współprace.
CELE LECZENIA BULIMII TO:
pomoc kobiecie w przyjęciu nowych postaw wobec sposobu jedzenia, sylwetki i wagi ciała,
pomoc w ograniczaniu zainteresowania sprawami jedzenia
pomoc w utrzymaniu wagi ciała w granicach normy (BMI 19-24,9) lub na ustalonym poziomie powyżej górnej granicy
przekonanie jej do jedzenia trzech posiłków dziennie, z jedną lub dwiema przekąskami między nimi, jeśli ma taką ochotę
pomoc w unikaniu nieodpowiednich metod redukcji wagi, takich jak prowokowanie wymiotów, nadużywanie leków przeczyszczających lub przymusowe wykonywanie ćwiczeń
pomoc w uzyskaniu panowania nad zmianami nastrojów i nauczenie się radzenia sobie z nimi innymi metodami niż przejadanie się
pomoc w rozpoznawaniu przyczyn wywoływania napadów żarłoczności
pomoc w znalezieniu innych niż powrót do napadów objadania się sposobów radzenia sobie z problemami
pomoc w wyrobieniu sobie poczucia własnej wartości.
Leczenie bulimii to zapobieganie stanom zagrożenia życia i powikłaniom oraz farmakoterapia lekami p-depresyjnymi. Przede wszystkim należy zapobiegać skutkom wymiotów także stosowania środków przeczyszczających i odwadniających. Są to najczęściej powikłania ze strony przewodu pokarmowego zaburzenia elektrolitowe. Wiele badań wskazuje na pozytywne efekty stosowania leków p-depresyjnych depresyjnych bulimii. Zyskująca coraz większa popularność fluoksetyna powoduje szybkie i efektywne zmniejszenie napadów obżarstwa, utrzymuje długotrwałą poprawę objawową, redukuje objawy depresyjne. Pamiętać jednak należy o skutkach ubocznych i o możliwości indukcji zachowań anorektycznych u pacjentek stosujących ten lek. Stosowanie fluoksetyny nada budzi wiele wątpliwości.
Do bezwzględnych wskazań do hospitalizacji w bulimii należą:
zaburzenia elektrolitowe,
ciężka depresja lub stan presuicydalny, uzależnienie od alkoholu lub narkotyków.
Przyczyny, dla których pacjentkę cierpiąca na żarłoczność psychiczną należy umieścić w szpitalu:
zły stan fizyczny spowodowany stosowaniem niebezpiecznych metod kontrolowania wagi ciała,
problemy natury ogólnomedycznej, psychologicznej lub psychiatrycznej, które najlepiej leczyć w szpitalu (na przykład depresja, narkomania, poważne zaburzenia biochemiczne, zaburzenia osobowości),
zagrożenie próbą samobójczą,
środowisko domowe przeszkadzające w zmianie zachowań związanych ze sposobem odżywiania się pacjentki,
typ osobowości pacjenta, który wskazuje, że leczenie ambulatoryjne będzie prawdopodobnie nieskuteczne,
w miejscu zamieszkania pacjenta leczenie ambulatoryjne nie jest dostępne,
brak postępów w leczeniu ambulatoryjnym, zwłaszcza gdy ten sposób leczenia był już wielokrotnie stosowany.
Współcześnie model leczenia zaburzeń odżywiania się ma charakter holistyczny, czyli oprócz terapii somatycznej stosuje się działania psychoterapeutyczne. Wymaga to bardzo dobrej współpracy zespołu leczącego, w tym także pielęgniarek. Zarówno anoreksji jak i bulimii stosowany jest najczęściej program leczenia łączący różne podejścia teoretyczne i metody leczenia. Do metod tych należą:
terapia psychodynamiczna,
psychoterapia poznawczo-behawioralna,
terapia rodzinna,
psychoterapia grupowa,
terapia skoncentrowana na ciele,
grupy wsparcia i grupy samopomocy.
Terapia psychodynamiczna pozwala pacjentowi wyrazić i określić swoje uczucia oraz doświadczyć empatycznego, nie oceniającego zrozumienia drugiej osoby. Celem tej terapii jest oddzielenie się pacjenta od dysfunkcjonalnego systemu rodzinnego, złagodzenie poczucia winy i umożliwienie prawidłowego rozwoju psychoseksualnego. Psychoterapia poznawczo-behawioralna zajmuje ważne miejsce w leczeniu zaburzeń odżywiania się i znajduje coraz więcej zwolenników. zwolenników pacjentów wyniszczonych lub ze znacznym ubytkiem wagi stosuje się techniki klasycznego warunkowania. W wypadku poprawy stanu somatycznego i psychicznego wdrażane są inne techniki poznawczo-behawioralne. Dane katamnestyczne wskazują na niezwykle korzystne efekty bezpośrednio po zakończeniu terapii. Omawiając terapię rodzinną należy podkreślić, że stosowanie tej terapii nie znaczy, że w rodzicach upatruje się przyczyny zaistniałych problemów. Uważa się, że w kształtowaniu relacji wewnątrzrodzinnych biorą udział wszyscy członkowie rodziny. Terapia rodzin jest jedną z podstawowych i skutecznych metod leczenia zaburzeń odżywiania się, szczególnie w odniesieniu do dzieci i młodzieży. W leczeniu zaburzeń odżywiania psychoterapia grupowa stanowi ważny element leczenia i jest stosowana łącznie z innymi metodami. Wykorzystuje się psychoterapię grupową dzieci i młodzieży, zorientowaną na problematykę rodzinną oraz psychoterapię analityczną. Terapia skoncentrowana na ciele (BOT) oddziałuje na pacjentów poprzez pracę z ciałem. Jej celem jest stworzenie realistycznego obrazu ciała, ponieważ zaburzenia tego obrazu są uznawane za jedną z przyczyn zaburzeń odżywiania się. Grupy samopomocy skupiają pacjentów problemem anoreksji i bulimii najczęściej w okresie poprawy po intensywnym leczeniu. Są one ważnym uzupełnieniem innych metod leczenia zaburzeń o9dżywiania się. W leczeniu anoreksji i bulimii ważne jest określenie, jakie metody terapeutyczne należy zastosować. Leczenie dorosłych opiera się na terapii psycho-dynamicznej lub poznawczo-behawioralnej. W przypadku dzieci terapia rodzinna jest metodą podstawową. U młodzieży należy stosować terapię rodzinną i terapię indywidualną pomagającą w rozwiązywaniu problemów okresu dojrzewania, poprawieniu obrazu siebie. Dla podtrzymania efektów leczenia korzystny jest udział w terapii grupowej oraz grupach samopomocy. Nie ma jednego uniwersalnego modelu leczenia zaburzeń odżywiania się, istnieje duże zróżnicowanie stosowanych metod i wciąż trwają badania nad nowym sposobem radzenia sobie z tym złożonym problemem.
LEKI PRZECIWDEPRESYJNE W LECZENIU BULIMII
Wypróbowano wiele leków przeciwdepresyjnych, aby stwierdzić, czy mogą one wpłynąć na zmniejszenie częstotliwości napadów żarłoczności. Wyniki badań dowodzą, że leki te przynoszą tylko ograniczoną poprawę w leczeniu żarłoczności psychicznej. Ostatnio odnotowywany wzrost liczby leków zwiększających poziom serotoniny w mózgu (takich jak tryptofan i selektywne inhibitory wychwytu serotoniny) pozwala wysnuć wniosek, że leki te mogą w niektórych przypadkach bulimii zmniejszać częstotliwość występowania napadów objadania się. Ostatnio przeprowadzone próby kliniczne z użyciem fluoxetyna (prozac) na grupie 500 pacjentów wykazały, że 50% pacjentek przyjmujących fluoxetyna odnotowało znaczny spadek liczby napadów żarłoczności i wymiotów, w porównaniu z mniej niż 20% kobiet przyjmujących placebo. Jednak częste przypadki wyłączania z badania oraz krótki czas trwania próby sprawiły, że dla potwierdzenia dobroczynnego wpływu fluoxetyna wymagane są dalsze testy. Istnieje także możliwość, że pacjentki dobrze reagujące na lek miały objaw depresji.
LECZENIE OBJAWÓW FIZYCZNYCH
Większość pacjentek cierpiących na żarłoczność psychiczną nie wymaga leczenia objawów fizycznych. Jeśli jednak leczenie jest potrzebne, wynika to na ogół z faktu, że u kobiety doszło do deficytu witamin lub potasu z powodu „diety głodowej” lub prowokowania wymiotów, albo nadużywania tabletek odchudzających, środków przeczyszczających i moczopędnych. Bardzo rzadkich przypadkach leczenie jest konieczne z powodu próby samobójczej. Objawy fizyczne złego samopoczucia opisywane prze pacjentki, pojawiające się w trakcie lub po napadach żarłoczności to: obrzęki stóp i rąk, uczucie pełności brzucha, zmęczenie, bóle rak i stóp. Wydają się one związane z ilością spożywanego pokarmu. Objawy te bywają wykorzystywane przez pacjentki dla uzyskania od lekarza recepty na leki moczopędne. Wystąpienie innych objawów jest najprawdopodobniej związane z obecnością lub brakiem prowokowania wymiotów.[7.8]
___________________________
[7] Abraham S., Bulimia i anoreksja: zaburzenia odżywiania.
[8] Józefik B., Anaoreksja i bulimia psychiczna. Rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania.
5. CEL I ZAŁOŻENIA PRACY
Otyłość jest chorobą, która stanowi ważny problem w społeczeństwie. Dotyczy ona 1/5 ÷ 1/3 populacji na całym świecie. Leczenie jej jest bardzo trudne obejmuje wiele aspektów: farmakologiczny, chirurgiczny, dietetyczny oraz odpowiednie dawkowanie aktywności fizycznej.
Celem mojej pracy jest przedstawienie rodzajów wysiłków fizycznych u tych chorych w programach rehabilitacji.
6. AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA W PRZECIWDZIAŁANIU OTYŁOŚCI
Otyłość może przyczyniać się do powstawania choroby niedokrwiennej serca, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, sprzyja także kamicy pęcherzyka żółciowego, zmianom zwyrodnieniowym układu kostno stawowego, a także rakowi okrężnicy, odbytnicy, rakowi trzonu macicy u kobiet oraz prostaty u mężczyzn. Wyniki badań naukowych wykazują, że otyłość skraca życie o około 10-12 lat. Szacuje się, że każde 2.3 kg powyżej prawidłowej masy ciała skraca życie o 1 rok. Występowanie otyłości można określić w oparciu o wskaźnik masy ciała (body mass index-BMI). Wskaźnik masy ciała obliczamy jako stosunek masy ciała do wysokości ciała wyrażanej w metrach i podniesionej do potęgi drugiej. Obowiązuje następująca interpretacja wartości BMI: za prawidłowe przyjmuje się wartości 20-24.9 kg/m2, przy wartościach 25-29.9 kg/m2 mówi się o nadwadze, natomiast przy wartościach powyżej 30 kg/m2 o znacznej nadwadze lub otyłości. Szczególnie niebezpieczna dla zdrowia jest tzw. Otyłość brzuszna („typu jabłko”, centralna, wisceralna, aneroidalna). Ocena rozmieszczenia tkanki tłuszczowej ma duże znaczenie praktyczne, bowiem pozwala określić stopień zagrożenia zdrowia. Od wielu lat najprostszą i najbardziej popularną metoda pozwalająca podzielić otyłość na dwa typy: brzuszną i pośladkowo-udową („typu gruszka”, gynoidalna) jest określenie stosunku obwodu talii do najszerszego obwodu bioder (waist hip ratio-WHR). Otyłość brzuszną rozpoznajemy u mężczyzn, gdy WHR>1.0 u kobiet, gdy WHR>0.8; natomiast pośladkowo-udową wtedy gdy WHR<1.0 u mężczyzn i WHR<0.8 u kobiet. Otyłość centralna częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. Jednak niezależnie od płci istotnie zwiększa się zagrożenie wystąpienia hiperlipoproteinemii, cukrzycy typu II, nadciśnienia tętniczego i miażdżycy.
Dotychczasowe badania wykazują, iż najskuteczniejszą metodą walki z otyłością jest stosowanie odpowiedniej diety z równoczesnym zwiększeniem wydatkowanej energii poprzez systematyczną aktywność fizyczną. Dieta powinna być niskokaloryczna z ograniczeniem spożycia tłuszczów oraz węglowodanów. Konstruuje się ja w oparciu o indywidualny bilans energetyczny, tak aby powstał deficyt. Tylko wówczas może zostać zużytkowana nadmierna ilość tkanki tłuszczowej. Badania LIFE HART STUDY wykazały w grupie pacjentów, którzy zmniejszyli spożycie tłuszczu z 32% do 7% z jednoczesnym zwiększeniem aktywności fizycznej ubytek masy ciała średnio 11 kg w ciągu roku. W badaniu kontrolnym po roku odnotowano, że obniżoną masę ciała utrzymało 60-80% badanych.
Systematyczna aktywność fizyczna powoduje zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej, zmniejszenie wielkości komórek tłuszczowych także zwiększa ich podatność na działanie insuliny. Wykazano również, że ćwiczenia fizyczne regulują występujące często w otyłości zaburzenia metaboliczne. Powodują obniżenie stężenia insuliny we krwi poprzez wzrost wrażliwości tkanek na insulinę i zwiększone wiązanie insuliny przez receptory insulinowe, a także obniżenie poziomu lipidów we krwi oraz wzrost wrażliwości tkanki tłuszczowej na czynniki lipolityczne. Aktywność fizyczna obniża również ciśnienie krwi oraz poprawia funkcjonowanie układu krążenia. Efekty fizjologiczne następujące po bodźcu, jakim jest wysiłek fizyczny trwają krótko (tylko jeden lub dwa dni), aby zostały utrwalone niezbędna jest regularna aktywność ruchowa. Wprawdzie ćwiczenia nie zapewniają natychmiastowej redukcji masy ciała jednak stanowią najpewniejszą gwarancję spadku masy ciała i utrzymania jej w późniejszym czasie. W celu redukcji masy ciała należy systematycznie (3-4 razy w tygodniu) podejmować ćwiczenia ruchowe angażujące duże grupy mięśniowe. W przypadku osób otyłych należy zwrócić uwagę na przeciążenia narządu ruchu występujące już w spoczynku. Dyscyplinami z wyboru są jazda na rowerze sporty wodne np.: kajakarstwo, pływanie. Podczas uprawiania tych sportów odciążony jest kręgosłup oraz stawy kończyn dolnych jednocześnie trening obejmuje duże grupy mięśniowe. Można polecać również marsz, trucht, łagodny aerobik, narciarstwo biegowe. Zalecany jest wysiłek o umiarkowanej intensywności nie przekraczającej 60% maksymalnej częstości skurczów serca. Należy natomiast unikać ćwiczeń o dużej intensywności a także skłonów, skrętoskłonów tułowia oraz ćwiczeń wymagających gwałtownego przenoszenia masy ciała np. skoków, szybkiego biegu. Traumatyzują one, bowiem stawy kończyn dolnych oraz odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Każda jednostka treningowa powinna być poprzedzona 10-15 minutową rozgrzewką i zakończona 10 minutami ćwiczeń wyciszających. Trenować należy na miękkim podłożu. Do ćwiczeń należy przystępować nie wcześniej niż 1.5-2 godziny po posiłku. Z ćwiczeń należy wyeliminować element współzawodnictwa. Uzyskanie optymalnego efektu odchudzania wymaga również kontroli i powstrzymywania się od spożywania obfitych posiłków po treningu. Istotnym elementem zwiększenia wydatku energetycznego jest również zwiększenie aktywności ruchowej związanej z pracami domowymi, pracami w ogrodzie czy na działce. Nie bez znaczenia jest również włączenie krótkich okresów aktywności ruchowej do zwykłego programu dnia np.: chodzenie po schodach zamiast korzystania z windy, pozostawienie samochodu w najdalszym kącie parkingu, przejście pozostałej odległości pieszo. Szczególnie ważne jest także aktywne spędzanie czasu wolnego (np. spacery) a nie w domu przed telewizorem czy komputerem. Kontrola masy ciała wymaga uwzględnienia trzech elementów: zwiększenia wydatku energetycznego, skrócenia okresów bezczynności fizycznej oraz ograniczenia ilości energii przyjmowanej w pokarmach. Osoby, które pragną zapobiegać nadwadze, otyłości lub schudnąć powinny traktować aktywność fizyczną jako stały element swego trybu życia.
7. PLAN ZAJĘĆ DLA OSÓB Z NADWAGĄ
PLAN TRENINGU DLA OSÓB Z NADWAGĄ NA SIŁOWNI
PLAN TRENINGU |
OPIS ZADANIA |
DOZOWANIE |
CZĘŚĆ WSTĘPNA
Rozciąganie mięśnia dwugłowego uda
Rozciąganie mięśnia czworogłowego uda |
1) Pw. stań w pozycji wyprostowanej z nogami rozstawionymi na szerokość barków i rękami zwieszającymi się swobodnie po bokach. Ugnij lekko nogi w kolanach, sięgnij powoli prawą ręką do stawu skokowego lewej stopy. Następnie nie robiąc żadnej przerwy, wyprostuj się i sięgnij lewą ręką do stawu skokowego prawej stopy, po czym ponownie się wyprostuj.
2) Pw. siadamy płasko w rozkroku, stopy pionowo do góry, mogą również być zadarte w naszym kierunku (zwiększy to zakres rozciągania); z tej pozycji wykonujemy jak najgłębszy skłon tułowia z ramionami wyprostowanymi i równoległymi do podłogi w kierunku stóp jednocześnie przyciągając palce stóp do siebie dla lepszego rozciągnięcia mięśni.
3) Pw. stajemy na jednej nodze (najlepiej przy ścianie lub innym punkcie podparcia), drugą uginamy w kolanie i chwytamy ręką za stopę w kostce (lewa ręka-lewą kostkę); z tej pozycji przyciągamy piętę do pośladka.
4) Marsz na bieżni.
5) Pw. stanie w lekkim rozkroku, ręce trzymają laskę na wysokości bioder. Przeniesienie ramion za głowę-wdech nosem, powrót do pw.-wydech ustami. |
6-10x na każdą stronę
6-10x na każdą stronę
6-10x na każdą nogę
5-10 minut
6x |
CZĘŚĆ GŁÓWNA
Ćwiczenie kształtuje mięśnie czworogłowe ud.
Ćwiczenie kształtuje mięśnie tylnej grupy ud i pośladków.
Ćwiczenie kształtujące wewnętrzne mięśnie ud (grupę przywodzicieli).
Ćwiczenie wzmacnia mięśnie ud (odwodziciele).
Ćwiczenie wzmacnia mięśnie pośladków.
Ćwiczenie wzmacnia mięśnie czworoboczny i najszerszy grzbietu.
Ćwiczenie kształtuje mięśnie naramienne.
Ćwiczenie wzmacnia mięśnie trójgłowe ramion.
Ćwiczenie wzmacnia bicepsy.
Ćwiczenie wzmacnia mięśnie pośladków i ud.
Ćwiczenie wzmacnia mięsień prosty brzucha.
Ćwiczenie wzmacnia mięśnie proste i skośne brzucha.
|
1) Pw. Usiądź tak, aby plecy dokładnie przylegały do oparcia. Wałek maszyny powinien znajdować się na wysokości kostek, a krawędzie siedzenia pod kolanami. Dla równowagi złap uchwyty znajdujące się z boku maszyny, głowę trzymaj prosto. Wyprostuj nogi, a następnie wolnym, kontrolowanym ruchem wróć do pw. Zalecane obciążenia: 15-45 kg. Rys.1a, 1b.
2) Pw. połóż się przodem na ławeczce maszyny, tak by kolana znajdowały się na jej krawędzi. Wyprostuj nogi i umieść je pod wałkiem maszyny na wysokości kostek. Złap uchwyty, napnij lekko mięśnie brzucha i pośladki. Następnie powoli uginaj nogi, przyciągając pięty ku pośladkom. Powoli prostując pięty, wróć do pw. Zalecane obciążenie: 9-25 kg. Rys.2a, 2b.
3) Pw. usiądź na maszynie. Wewnętrzną część kolan oprzyj o poduszki, a stopy na podnóżkach. Złap za uchwyty. Plecy i biodra powinny przylegać do oparcia. Patrz przed siebie, mięśnie brzucha napięte. Powoli przybliż nogi ku sobie, tak aby poduszki urządzenia prawie się zetknęły. Wytrzymaj, licząc do trzech, i powoli wróć do pw. Zalecane obciążenie: 15-30 kg. Rys.3a, 3b.
4) Pw. usiądź tak, by plecy przylegały do oparcia maszyny. Kolana oprzyj między poduszkami. Stopy na podnóżkach. Pracując mięśniami ud, rozsuwaj nogi jak najszerzej. Wróć do pw., ale nie złączaj kolan. Zalecane obciążenie: 20-35 kg. Rys.4a, 4b.
5) Pw. klęknij na maszynie, opierając biodra na podpórce. Przedramiona ułóż na poduszkach i złap uchwyty. Patrz w dół i nie zadzieraj głowy do góry. Przenieś ciężar ciała na jedno kolano, a drugą nogą wykonaj wymach i zatrzymaj ruch w momencie, gdy udo znajdzie się w linii tułowia. Pamiętaj by podczas wypychania nogi napiąć pośladki i nie przechylać bioder ani tułowia na boki. Wróć do pw. Zalecane obciążenie: 12-25 kg Rys.5a, 5b.
6) Pw. złap drążek nachwytem, rozstawiając dłonie bardziej niż szerokość ramion. Usiądź tak by uda znalazły się pod podpórką. Stopy płasko na podłodze. Następnie odchyl się lekko do tyłu i napnij mięśnie brzucha. Drążek przyciągnij do klatki piersiowej, ściągając jednocześnie łopatki. Wróć do pw. Zalecane obciążenie: 18-25 kg. Rys.6a, 6b.
7) Pw. chwyć ciężarki w dłonie i trzymaj je przed sobą na wysokości talii. Stań w wykroku na lekko ugiętych nogach, ściągnij łopatki. Pamiętaj by łokcie były lekko ugięte i zablokowane. Wyprostuj plecy i napnij mięśnie brzucha. Następnie unieś ręce bokiem. Zatrzymaj ruch w momencie, gdy ramiona znajdą się w linii barków. Wróć do pw. Zalecane obciążenie: 1,5-3 kg. Rys.7a, 7b.
8) Pw. stań tyłem do oparcia maszyny i oprzyj plecy o poduszkę. Wysuń stopy lekko do przodu i ugnij kolana. Chwyć nachwytem krótki drążek wyciągu górnego. Pamiętaj, aby łokcie dotykały tułowia. Ściągnij łopatki, wyprostuj ręce w stawach łokciowych, prowadząc drążek w dół. Wróć do pw., uginając łokcie do kąta 90º. Zalecane obciążenie: 3-15 kg. Rys.8a, 8b.
9) Pw. weź hantle w dłonie i usiądź na ławeczce. Napnij mięśnie brzucha i trzymając łokcie w linii ramion, ugnij ręce w stawie łokciowym, napinając bicepsy. Następnie je opuść. Zalecane obciążenie: 1,5-3 kg. Rys.9a, 9b.
10) Pw. połóż się na boku i głowę podeprzyj dłonią. Ułóż wyprostowane nogi pod kątem prostym w stosunku do tułowia. Następnie powoli unoś prawa nogę, a potem opuszczaj (nie dotykając do nogi leżącej na podłodze). Rys.10a, 1b, 10b.
11)Pw. połóż się na ławeczce, ugnij nogi w kolanach i połóż je na podwyższeniu. Jedną dłoń oprzyj na karku, tak, aby głową leżała na przedramieniu, a drugą połóż na brzuchu. Napinając mięśnie brzucha, unieś łopatki tak, aby obie oderwały się od ławeczki. Wróć do pw. Rys.11a, 11b.
12) Pw. połóż się na plecach i ugnij lekko rozstawione nogi. Napnij mięśnie brzucha i skręcając się, unieś tułów, wykonując jednoczesny cios prawą ręką do lewego boku. Wróć do pw. Następnie unieś tułów i wykonaj cios oburącz przód, między kolana. Wróć do pw. i zmień rękę. Rys.12a, 12b. |
I seria: 15x II seria: 20x
I seria: 15x II seria: 20x
I seria: 15x II seria: 20x
I seria: 15x II seria: 20x
I seria: 15x II seria: 20x
I seria: 15x II seria: 20x
I seria: 15x II seria: 20x
I seria: 15x II seria: 20x
I seria: 15x II seria: 20x
I seria: 15x II seria: 20x
I seria: 15x II seria: 20x
I seria: 15x II seria: 20x |
CZĘŚĆ KOŃCOWA
Rozciąganie mięśni klatki piersiowej
Rozciąganie mięśni pleców.
Ćwiczenie relaksacyjne. |
1) Pw. zrób klęk podparty, kolana rozstaw na szerokość bioder, zaś ręce na szerokość ramion. Ręce i uda powinny być prostopadłe do podłogi. Zrób głęboki wdech nosem, następnie wydychając powietrze ustami, odchyl biodra nieco w tył, a ręce wyciągnij jak najdalej przód, kierując klatkę piersiową jak najbliżej podłogi. Wytrzymaj około 20 sekund
2) Pw. usiądź w siadzie skrzyżnym, oprzyj dłonie na kolanach, wyprostuj plecy. Zrób głęboki wdech nosem. Wydychając powietrze ustami, powoli pochyl tułów do przodu, starając się oprzeć całe przedramiona na podłodze. Wytrzymaj około 20 sekund.
3) Pw. zrób siad klęczny, połóż tułów na udach, a głowę zwróconą w jedną stronę oprzyj na podłodze. Ręce wyprostowane wzdłuż tułowia, wnętrze dłoni skierowane do góry. Oddychaj swobodnie, wdychając powietrze nosem, a wydychając ustami, aż do całkowitego wyciszenia organizmu. |
3x
3x
2-5 minut |
TYGODNIOWY PLAN ZAJĘĆ DLA OSÓB Z NADWAGĄ
3x w tygodniu trening na siłowni,
2x w tygodniu pływanie (przez 1 godzinę),
1x w tygodniu sauna,
2x w tygodniu jazda na rowerze,
codziennie minimum 20 minutowe spacery.
PIŚMIENNICTWO
ABRAHAM S.: Bulimia i anoreksja: zaburzenia odżywiania, Wydawnictwo Prószyński i S-ka, Warszawa 2001
BALIŃSKA M.: Powrót do życia - 15 lat anoreksji, Twój Sty”, Wydawnictwo książkowe Sp. z o.o., Warszawa 2005
BOMBA J., JÓZEFIK B: Leczenie anoreksji i bulimii psychiczne: co, kiedy, komu, Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, Kraków 2003
HASSENMULLER H.: W sidłach anoreksji, Zakład Narodowy im. Ossolińskich, Wrocław 2003
JABLOW M.: Anoreksja, bulimia i otyłość. Przewodnik dla rodziców, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 200
JÓZEFIK B.: Anoreksja i bulimia psychiczna. Rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania, Uniwersytet Jagielloński, Kraków 1999
KOZŁOWSKA-WOJCIECHOWSKA M.: Żyjmy w zdrowiu czyli nowa piramida żywieniowa, Wydawnictwo Prószyński i S-ka, Warszawa 2002
MONTIQNAC M.: Jeść aby schudnąć, ARTVITAE Sp. z o.o., Warszawa 1999
NAMYSŁOWSKA I.: Gdy odchudzanie jest chorobą, W.A.B., Warszawa 2000
STRESZCZENIE
Otyłość obok takich chorób jak miażdżyca, rak, AIDS itp. Stanowi jeden z najważniejszych problemów XXI wieku. Choroba ta dzięki badaniom naukowców postrzegana została jako złożony problem biochemiczny, fizjologiczny, socjologiczny i społeczny. Różne przyczyny otyłości sprawiają trudności w leczeniu. Na samym początku stosuje się metody behawioralne, medyczne, można zastosować diety oraz zabiegi chirurgiczne.
Anorexia nervosa bulimia są to zaburzenia w odżywianiu występujące głównie u dziewcząt młodych kobiet natomiast bardzo rzadko zdarzają się one u mężczyzn. Przyczyną obu tych chorób jest brak akceptacji własnego ciała. Leczenie osób cierpiących na anoreksję polega hospitalizacji na specjalnym oddziale klinicznym. Bardzo ważnym elementem w leczeniu zarówno bulimii jak i anoreksji jest psychoterapia indywidualna jak i rodzinna. Leki natomiast stanowią metodę pomocniczą w zwalczaniu obu tych chorób. Celem pracy było przedstawienie otyłości jako choroby dotyczącej niemalże populacji na całym świecie.
SUMMARY
The main theme of this work is obesity which is one of the biggest problem of the XXIst century. Thanks to the scientist this disease become perception as a very complicated problem biochemical, physiological, sociological and community. The variously reasons of obesity cause that doctors must have very expertise knowledge on this theme to start the treatment. At the beginning of treatment have to be made physiological diagnosis and after that doctors can used methods for example medical but when this method isn't so effective they need to apply diets. The other possibility of treatment obesity are operation procedures.
Anorexia nervosa and bulimia nervosa are disturbance of nutrition which concern mainly girls and young women and also very rarely men. The reason of both this diseases is that women don't want to accept their own bodies. The treatment of anorexia nervosa and bulimia nervosa rely on that patients should be in admission very special clinical unit also very important in treatment is psychotherapy.
62
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
praca z uczniem zdolnym i słabym 2
Praca psychoterapeutyczna z DDA wykład SWPS
Mięso, wędliny, drób, ryby
PRACA NA 4 RECE (aga)(1)[1]
praca 4
PRACA HODOWLANA Podstawy
Praca osób niepełnosprawnych
PRACA Z UCZNIEM NIEWIDOMYM I SŁABO WIDZĄCYM
8 Właściwa Praca, moc, energia całość
Praca zespolowa z elementami komunikacji interpersonalnej ed wczesn
Prezentacja praca dyplom
Praca szkoly w zakresie organizacji opieki pomocy
CECHY STRUKTUR ORGANIZACYJNYCH PRACA GRUPOWA 17 KWIETNIA[1]
PRACA Z DZIECKIEM NIESMIALYM
Praca z komputerem
więcej podobnych podstron