ZABURZENIA RÓWNOWAGI

Narząd równowagi

• Kompleks kilku narządów zmysłów,koordynowanych na poziomie ośrodkowej części układu nerwowego

• Równowaga fizyczna jest zależna od prawidłowej czynności narządu wzroku,zmysłu czucia głębokiego, oraz narządu przedsionkowego

• Narząd przedsionkowy dzielimy na część obwodową i ośrodkową

• Do części obwodowej zaliczamy:woreczek,łagiewkę,trzy kanały półkoliste,pień nerwu przedsionkowego zawarty w przewodzie słuchowym wewnętrznym oraz kąt mostowo-móżdżkowy

Do części ośrodkowej zaliczamy: jądra przedsionkowe pnia mózgu,,połączenia tych jąder z innymi strukturami OUN,pole przedsionkowe w korze mózgu

Jądra przedsionkowe połączone są włóknami dośrodkowymi i odśrodkowymi z rdzeniem kręgowym,,móżdżkiem,jądrami innymi pnia mózgu,tworem siatkowatym

Funkcje jakie pełni przedsionek

• Kontrolowanie ruchów związanych z przyśpieszeniem kątowym i liniowym jakie działa na organizm

• Odbieranie bodźców związanych z grawitacją

• Informowanie OUN o pozycji głowy w stosunku do szyi,do reszty ciała

• Podtrzymywanie napięcia mięśniowego całej muskulatury ciała

• Wyzwalanie odruchów ocznych

• Utrzymywanie stałego pola widzenia w czasie ruchów głową

• Kontrolowanie równowagi fizycznej w ramach układu zintegrowanych zmysłów

• Wpływa na układ autonomiczny

Uszkodzenie przedsionka

• Nagłe wypadnięcie jednostronne czynności przedsionka -”szok przedsionkowy”

• Nasilenie objawów wegetatywnych:nudności ,wymioty,zaburzenia rytmu serca,,gwałtowne zmiany ciśnienia tętniczego,ślinotok,zlewne poty,

• Zawroty głowy

• Objawy wegetatywne trwają średnio ok. 3 dni

• Zawroty głowy o dużym natężeniu ok. 10 dni

• Oczopląs z fazą szybką w stronę zdrowego błędnika około 10-14 dni

• Uruchamia się proces kompensacji czyli wytworzenia nowych połączeń między jądrami przedsionkowymi a wyższymi ośrodkami

• Istotne znaczenie dla przyśpieszenia ośrodkowej kompensacji ma jak najszybsze podjecie rehabilitacji ruchowej i treningu okoruchowego

• U chorych którzy pomyślnie przeszli proces kompensacji mogą okresowo występować zjawiska dekompensacji czyli nawrót choroby

Główne zadania procesu diagnostycznego przypadków z vertigo

• Wyselekcjonowanie chorych wymagających leczenia i opieki w trybie doraźnym

• Oceny czy mamy do czynienia z zespołem uszkodzenia części obwodowej czy centralnej

• Próba ustalenia z jaką patologia mamy do czynienia i próba optymalnego leczenia oraz zapobiegania nawrotom

wywiad

• Przy uszkodzeniu obwodowym ;zaburzenia słuchu ,uczucie ciśnienia w uchu,szum uszny, otalgia, napadowe vertigo ze zmiany położenia

• Przy uszkodzeniu centralnym: oczopląs niezborny,podwójne widzenie,dyzartria,drętwienie wokół ust, osłabienie siły mięśniowej kończyn,nagłe upadki,zaburzenia mowy i chodu, zaburzenia koordynacji ruchowej,halucynacje wzrokowe,smakowe, węchowe, zmiany w polu widzenia ,

ważne

• Należy pamiętać ,że co najmniej 66% przypadków vertigo jest związanych z patologia OUN oraz patologią ogólnoustrojową

• Należy wykluczyć schorzenia :układu sercowo-naczyniowego(nadciśnienie tętnicze,zaburzenia ortostatyczne, zaburzenia rytmu serca )zaburzenia metaboliczne(miażdżyca,hyperlipidemia,cukrzyca,zaburzenia czynności tarczycy,)schorzenia układu kostnego i mięśniowego,choroby oka (jaskra,zwyrodnienia siatkówki)

Badanie przedmiotowe

• Badanie przez laryngologa:ocena nosogardła,,nosa ,zatok,węzłów chłonnych szyi,badanie otoskopowe ucha z ocena drożności trąbek słuchowych,,orientacyjne badanie słuchu ,dodatkowo audiometria

• Badanie uzupełniamy oceną nerwów czaszkowych,próbami móżdżkowymi,próbami sprawności chodu

Urazy i wstrząśnienie błędnika

• Odwracalny skurcz naczyń krwionośnych, wylewy do wnętrza błędnika,zniszczenie komórek zmysłowych ślimaka i przedsionka

• Objawy napadowy zawrót głowy ze zmiany położenia z towarzyszącym oczopląsem ze zmiany położenia

• Leczenie: obserwacja chorego,,zapewnienie mu odpoczynku,wykluczenie współistniejących uszkodzeń OUN,podawanie leków objawowych

Złamania kości skroniowej

• Poprzeczne

• Podłużne

PRZETOKI PERYLIMFATYCZNE

• Nieprawidłowe połączenie przestrzeni ucha wewnętrznego z uchem środkowym po przez ubytek kości otoczki błędnika kostnego,w błonie okienek owalnego i okrągłego

• Mogą być wrodzone( bez towarzyszących anomalii czaszkowych lub z nimi) lub nabyte:perlaki,ziarninowe zapalenia kości skroniowej,nowotwory,urazy jatrogenne,urazy,idiopatyczne

PRZETOKI PERYLIMFATYCZNE

• Objawy:napady zawrotów głowy wyzwalane zmianą ciśnienia w obrębie ucha zewnętrznego i środkowego,jednostronne zaburzenia słuchu stałe lub zmienne, osłabienie pobudliwości przedsionka,

• Leczenie :zapewnienie spokoju,unieruchomienie chorego na czas 7-10 dni,środki uspakajające,przy nasilaniu się objawów zwłaszcza pogarszaniu słuchu -operacja zwiadowcza ucha z zamknięciem przetoki

Zapalenie błędnika

• Surowicze,ropne,przewlekłe

• Przechodzi z jamy bębenkowej lub przestrzeni wyrostka sutkowatego

• Może zstępować z przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego

• Może być efektem urazu jatrogennego

• Każdy chory z wywiadem i objawami ostrego zapalenia ucha lub przewlekłego u którego pojawiają się objawy wypadania funkcji błędnika musza być hospitalizowani i leczeni intensywnie (paracenteza,antrotomia)

Półpasiec uszny - wywołane zapalenie przez wirus herpes zoster

Okres utajony-wirus nieczynny w komórkach zwojowych

Pod wpływem czynnika stresogennego,spadku odporności dochodzi do uczynnienia wirusa

Objawy:porażenie czynnosci narządu słuchu i równowagi oraz porażenie nerwu twarzowego po tej samej stronie -zespół Ramsey-Hunta

Leczenie: środki p/bólowe, miejscowe leczenie na okolice wykwitów skórnych, środki antywirusowe, przypadki o ciężkim przebiegu przy immunosupresji wymagaja leczenia podaniem immunoglobulin, sterydy kontrowersyjne),leczenie objawowe

Neuronitis vetibularis

• Nagłe jednostronne upośledzenie funkcji błędnika

• Dotyczy ludzi w wieku średnim (35-55rż)

• Nie jest znana etiologia

• Uszkodzenie zlokalizowane jest pozabłędnikowo co powoduje oszczędzenie narządu słuchu

• Objawia się nagle ,silnymi zawrotami głowy z nudnościami,wymiotami oczopląsem porażennym,dolegliwości utrzymują się kilka tygodni

• Schorzenie ma zwykle przebieg łagodny

Choroba Meniera

• Wodniak endolimfatyczny błędnika błoniastego

• Przyczyna nieznana

• Rozpozannie :objawy napadowych zawrotów głowy trwające od kilkunastu minut do godzin i dni,pogarszanie się słuchu w uchu chorym w trakcie napadów,towarzyszący szum w uchu stały lub nasilający się w trakcie napadu lub tuż przed

Guz nerwu VIII

• Stanowi 10-15% guzów wewnątrzczaszkowych,75% guzów kata mostowo-móżdżkowego

• Większość przebiega bezobjawowo,

• W przebiegu guza wyróżnia się okresy:wczesny-otologiczny(guz znajduje się wewnątrz przewodu słuchowego wewnętrznego) i okres późny -neurochirurgiczny(gdy guz wrasta do kata mostowo-móżdżkowego)

• Należy podejrzewać obecność guza gdy:jednostronne ,narastające upośledzenie słuchu ze złym rozumieniem mowy i towarzyszacym szumem usznym,niepewność statyczna o nieznacznym nasileniu bez charakterystycznych napadów vertigo

Chemodectoma -kłębczak kości skroniowej

• Jest najczęstszym guzem łagodnym ucha środkowego

• Zasadniczą masę guza stanowią naczynia krwionośne, poza tym zbudowany jest z tkanki nerwowej i łącznej

Vertigo część II

Zawroty głowy pochodzenia szyjnego

• Receptory czucia głębokiego

• Pnie naczyniowe zaopatrujące w krew CUN

• Różne patologie niekorzystnie wpływające na tkanki miękkie szyi i układ kostny mogą wywoływać dokuczliwe zawroty głowy i zaburzenia równowagi

Mechanizmy wyzwalające zaburzenia równowagi

• Mechanizm nerwowo-mięśniowy:zmiany zapalne ,zwyrodnieniowe lub urazowe w mięśniach szyi powodują zaburzenia w powstawaniu impulsów proprioceptywnych wywodzących się z zakończeń nerwowych znajdujących się w uszkodzonych mięśniach.Impulsy te,związane w stanie zdrowia z szyjnymi odruchami kompensacyjnymi biorącymi udział w utrzymaniu prawidłowej postawy,powstając w patologicznie zmienionych tkankach są zniekształcone.Daje to uczucie dezorientacji w przestrzeni=zawrót głowy

• Mechanizm nerwowo-naczyniowy:wiąże się z podrażnieniem okołokręgowego zwoju przywspółczulnego przez zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze lub pourazowe części szyjnej kręgosłupa.Zmiany zwyrodnieniowe mogą albo mechanicznie uciskać tętnice kręgowe lub też przez podrażnienie zwoju przywspółczulnego powodując skurcz naczyń z następczym niedotlenieniem w obszarze przez nie zaopatrywanym.

• Mechanizm obstrukcji naczyniowej:wychodzi z założenia ,że zmniejszenie przepływu przez tt.kręgowe prowadzi do niedotlenienia w obrębie OUN.Tak więc zawroty głowy i oczopląs będą w tych przypadkach jedynie częścią całego zespołu układu tt.kręgowych i t. podstawnej mózgu.

Vertigo cervicalis

• Większość przypadków ,w których występują zawroty głowy pochodzenia szyjnego jest obarczona procesem chorobowym ,który obejmuje kilka struktur anatomicznych tego regionu.Klasycznym przykładem jest zawrót głowy będący wynikiem komunikacyjnego urazu szyi.W czasie wypadku występują bardzo gwałtowne przeciążenia w obrębie tkanek szyi.

Zaburzenia naczyniowe

• Najpowszechniejsze objawy niewydolności układu tt.kręgowych i podstawnej mózgu to przejściowe zaburzenia równowagi ,tendencje do upadków,parestezje na twarzy,spadek ostrości wzroku,widzenie podwójne,okresy mowy skandowanej, ataksja.Całkowite zamknięcie światła tętnicy podstawnej może prowadzić do zgonu,spowadowanego głównie zaburzeniami pracy ośrodków oddychania i krążenia w rdzeniu przedłużonym

Zespół Wallenberga

• Spowodowany zamknięciem tętnicy móżdżku tylnej dolnej,najczęściej związany z zaawansowana miażdżycą

• Dolegliwości:nagły atak ciężkich zawrotów głowy,zaburzenia w przełykaniu,zaburzenia mowy

• Objawy:oczopląs kierunkowo-zmienny,po stronie uszkodzenia objaw Hornera,objawy móżdżkowe,zaburzenia czucia twarzy,niedowład lub porażenie podniebienia i struny głosowej,po stronie przeciwnej -zaburzenia czucia na kończynach i tułowiu

• Rozpoznanie :potwierdzone przez neurologa i przez niego leczone

Zespół łuku aorty

• Schorzenia prowadzące do zwężenia lub niedrożności naczyń odchodzących od łuku aorty powodują zaburzenia krążenia mózgowego.Zwykle zmiany są wieloogniskowe i stąd następuje zaburzenie drożności kilku tętnic,co przyczynia się do powstania obrazu klinicznego o bardzo bogatej symptomatologii.Na pierwszy plan wysuwają się objawy związane z zaburzeniami ukrwienia MÓZGU I KONCZYN GÓRNYCH

Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej

• Zamknięcie światła tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowego po odejściu od tętnicy głównej ,ale przed odejściem kręgowej,powoduje zespół podkradania tętnicy podobojczykowej.Dochodzi do znacznego spadku ciśnienia w obrębie tętnicy kręgowej,niekiedy odwrócenia kierunku przepływu w jej świetle oraz zasysania krwi z tętnicy podstawnej mózgu.

• Objawy:zawroty głowy,bóle głowy w okolicy karku i potylicy,przemijające zaburzenia widzenia ,widzenie podwójne,krótkotrwałe utraty przytomności

Zaburzenia krążenia mózgowego

• Zaburzenia czynności serca :zaburzenia rytmu serca

• Zaburzenia ciśnienia tętniczego:spadki ortostatyczne ,nadciśnienie ,niedociśnienie

Zaburzenia równowagi u ludzi starszych

• Procesowi starzenia podlegają receptory czucia głębokiego,równowagi,słuchu,oraz części ośrodkowe ;zadaniem laryngologa jest wykluczenie uszkodzenia przedsionka

Padaczka z zawrotami głowy

• Zmiany patologiczne zlokalizowane w polach kory,które są związane z reprezentacja narządu przedsionkowego mogą stanowić ognisko padaczkorodne

• Dolegliwość ta może być objawem izolowanym lub składnikiem aury przed napadem

Stwardnienie rozsiane

• Charakteryzuje się obecnością pojedynczego lub mnogich ognisk demielinizacji i zaburzeń czynności aksonów ,występujących w sposób rozsiany i przypadkowy w obrębie całego mózgu i rdzenia kręgowego

• Etiologia -nieznana

• Początek choroby może przybierać maskę przedsionkowa jako neuronitis vestibularis

Przypadki zawrotów głowy wymagajace hospitalizacji:

• Vertigo po urazie wielonarządowym

• Nagłe vertigo z objawami szoku przedsionkowego

• Nagłe vertigo z towarzyszącą nagłą głuchotą

• Vertigo towarzyszące wysokim wartościom ciśnienia tętniczego(przełom nadciśnieniowy)

• Vertigo z narastającym ,silnym bólem głowy(wylew podpajęczy)

• Nagłe vertigo z towarzyszącymi zaburzeniami w zakresie nerwów czaszkowych

• Wszystkie przypadki ciężkich zawrotów głowy występujących po raz pierwszy w życiu pacjenta

Tracheotomia ,laryngotomia intubacja

Tracheotomia- wskazania

A . Mechaniczna niedrożność dróg oddechowych spowodowana przez:

1.Guzy gardła ,krtani,tchawicy ,przełyku

2.wrodzone wady górnego odcinka dróg oddechowych lub pokarmowych

3.uraz krtani lub tchawicy

4.obustronne porażenie nerwów krtaniowych wstecznych

5.uraz kości twarzy z obrzmieniem tkanek miękkich lub złamaniami,zwłaszcza żuchwy

6.aspiracja ciała obcego

7.stany zapalne powodujące obrzęk

B. niedrożność dróg oddechowych spowodowana zaleganiem wydzieliny lub niewydolność oddechowa lub oba czynniki:

1.zaleganie wydzieliny i nieskuteczne odksztuszanie w czasie lub po:

• Zabiegach chirurgicznych na klatce piersiowej lub jamie brzusznej

• Odoskrzelowym zapaleniu płuc

• Wymiotach albo aspiracji zawartości żołądka

• Oparzeniu twarzy,szyi lub drogi oddechowej

• Stanu przedśpiączkowego lub śpiączki w cukrzycy,chorobie wątroby,niewydolności nerek

2.pęcherzykowa niewydolność oddechowa w czasie lub po:

• Zatruciu lekami lub trucizną

• Tępym urazie klatki piersiowej ze złamaniem żeber

• Porażeniu mięśni oddechowych

• Przewlekłej chorobie obturacyjnej płuc ,jak rozedma,przewlekłe zapalenie oskrzeli,rozstrzenie oskrzeli, astma oskrzelowa, niedodma

3.zaleganie wydzieliny i pęcherzykowa niewydolność oddechowa w :

Chorobach ośrodkowego układu nerwowego jak udar,zapalenie mózgu,poliomyelitis,tężec

Rzucawce

Ciężkich urazach głowy

Śpiączce po operacjach neurochirurgicznych

Zatorach powietrznych lub tłuszczowych

intubacja

A.krótkotrwała intubacja (tj.mniej niż 48 godz.):

1.dla utrzymania oddychania u chorych po zastosowaniu środków zwiotczających mięśnie ( w znieczuleniu intubacyjnym)

2.w ostrej obturacyjnej niewydolności oddechowej,której przyczyna może być prawdopodobnie usunięta w ciagu 24-48godzin

3.kiedy tracheotomia jest niemożliwa do wykonania lub przeciwskazana

B.długotrwała intubacja tj. przez kilka dni lub tygodni:

1.długotrwała intubacja nie powinna być wykonywana u dorosłych ze względu na duże niebezpieczeństwo spowodowania bliznowatych zwężeń krtani lub tchawicy.chorzy ze stanami zapalnymi dróg oddechowych ,leczeni sterydami ,z podciśnieniem ,znajdujący się pod wpływem środków toksycznych są szczególnie narażeni na to ryzyko

2.u małych dzieci przedłużona intubacja przy zastosowaniu techniki nosowo-tchawiczej i miękką rurką często daje mniej powikłań niż tracheotomia

Tracheotomia -wykonanie

1. W znieczuleniu ogólnym po intubacji

2.W znieczuleniu miejscowym

3.Do premedykacji nie wolno stosować pochodnych morfiny lub barbituranów( presyjnie na ośrodek oddechowy)

4.W celu wyłączenia nerwu błędnego a tym samym wpływu układu parasympatycznego na serce,należy podać atropinę

Tracheotomia -technika

Tracheotomia górna :wykonuje my w przypadkach nagłych

Dostęp przez ciecie podłużne lub poprzeczne o dł ok..3-4cm

Przecina się skórę ,mięsień płaski szyi i powięź powierzchowną ,podwiązując wszystkie krwawiące naczynia

Rozsuwamy na boki powięź środkową szyi z mięśniami mostkowo-gnykowymi i mostkowo-tarczowymi i uwidaczniamy węzinę tarczycy

Spychamy węzinę tarczycy ku dołowi na tępo

Przecinamy II lub III chrząstkę tchawicy lub wycinamy małe okienko

Znieczulamy roztworem ksylocainy błonę śluzową

Tracheotomia dolna

• Dostęp jak przy tracheotomii górnej węzinę podciągamy ku górze i nacinamy IV chrząstkę tchawicy wycinając okienko

• Wprowadzenie rurki do światła tchawicy po uprzednim znieczuleniu błony śluzowej aby zahamować odruch kaszlowy

• Brzegi rany można lekko zbliżyć i jednym czy dwoma szwami lekko związanymi

• Ważne jest umocowanie rurki tracheotomijnej przy pomocy tasiemki

uwaga

Chorzy po tracheotomii musza być pod stałą opieką przeszkolonego personelu pielęgniarskiego ,do którego obowiazków należy odsysanie wydzieliny ,zakraplanie do rurki zleconych leków,czyszczenie i zmiana rurki wewnętrznej

Przy łóżku chorego w pierwszych dobach po tracheotomii powinny zawsze się znajdować: ssak, z cewnikami jałowymi,kleszczyki Peana,,wziernik Trousseau,zapasowe rurki

Powikłania po tracheotomii

Powikłania śródoperacyjne:masywny krwotok przy zastoju żylnym,przy wolu,guzach przykrywających tchawicę

Porażenia nerwów zwrotnych

Nagłe zatrzymanie krążenia ,albo zapaść naczyniowo-błędna

Bezdech trwający kilkanaście sekund po otwarciu tchawicy może być reakcją odruchową lub reakcją na spadek CO2 we krwi

Uszkodzenie tylnej ściany tchawicy z możliwością wystąpienia przetoki tchawiczo-przełykowej

Niewłaściwe wprowadzenie rurki tracheotomijnej pod błonę śluzową może wytworzyć kieszeń

Odma podskórna

Powikłania oskrzelowo-płucne

Zapalenie tchawicy

Zapalenie tkanek miękkich szyi

zapalenie śródpiersia

Zapalenie płuc

Ropień płuc

Laryngotomia=Konikotomia

Jest to zabieg nagły

Stanowi pierwszy etap do ostatecznego zabezpieczenia dróg oddechowych

Nacięcie skóry pionowo od połowy wysokości chrząstki tarczowatej do wcięcia mostkowego

Po wymacaniu więzadła pierścienno-tarczowego w tym miejscu poprzecznie nacinamy więzadło

Wprowadzamy do światła krtani rozwieracz a następnie rurkę

Laryngotomii nie należy wykonywać gdy jest możliwość szybkiej intubacji,tracheotomii.bronchoskopii,

Intubacja

Może być wykonana bez znieczulenia u chorych głęboko nieprzytomnych

W pozostałych przypadkach pożądane jest pełne znieczulenie ze zwiotczeniem mięśni

Uwagi praktyczne pielęgnacji chorych po tracheotomii

1.rurka musi być czyszczona codziennie

2.wydzielina musi być odsysana

3.rurka nie może być wyjmowana na dłużej

4.stosowanie środków mukolitycznych

5 Inhalacje

Trudności w oddychaniu przez tracheostomię

Nieprawidłowo wprowadzona rurka

Strupy w odcinkach obwodowych rurki

Ziarnina w tchawicy przy końcu rurki

Rurka o niewłaściwym kształcie i wymiarze

Zwężenie drzewa tchawiczo-oskrzelowego poniżej tracheostomii

Krwawienie z otworu tracheostomijnego

Zapalenie tchawicy

Ziarnina w tchawicy

Krwotoki spowodowane nadżerką pnia ramienno-głowowego lub innych naczyń w otoczeniu tchawicy

Krwawienie z guza

---