horoba wrzodowa żołądka jest to przewlekła choroba charakteryzująca się występowaniem jednego lub kilku wrzodów czyli ograniczonych ubytków błony śluzowej, błony podśluzowej i blaszki mięśniowej błony śluzowej żołądka. Nadżerka żołądka jest to natomiast ubytek błony śluzowej nie obejmujący jej warstwy mięśniowej. Choroba wrzodowa żołądka występuje w każdym wieku chociaż najczęściej pomiędzy 25 a 55 rokiem życia, trzy razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Częstość występowania wrzodu żołądka wynosi około 50 zachorowań/100 000 osób/rok. Owrzodzenia żoładka lokalizują się zazwyczaj w części przedodźwiernikowej żołądka (końcowa część żołądka) w odźwierniku i w okolicy kąta żoładka głównie od strony krzywizny mniejszej. Nietypowe umiejscowienie wrzodu np na krzywiźnie dużej budzą podejrzenie raka żołądka.
Wrzody trawienne żołądka są częstą chorobą, która zwłaszcza w przypadku nieleczenia, mogą prowadzić do poważnych następstw z zagrożeniem życia włącznie. Choroba wrzodowa jest stanem, na podłożu którego mogą rozwinąć się nowotwory żołądka. Czasem wrzody mogą drążyć głęboko przechodząc wszystkie warstwy ściany żołądka prowadząc do perforacji i groźnych nawet dla życia następstw.
Przyczyny - Helicobacter pylori
Badania ostatnich lat zrewolucjonizowały podejście co do przyczyn wrzodów trawiennych żołądka. Wykazano, że choroba jest powodowana głównie infekcją Helicobacter pylori (H.pylori). Stosunkowo niedawno odkryto, że bakteria ta jest przyczyną 75% wrzodów trawiennych żołądka. W Polsce około 70% społeczeństwa jest zakażonych Helicobacter pylori jednak nie oznacza to, że wszyscy automatycznie chorują lub zachorują na wrzód trawienny. Powody, dla których nie wszyscy zakażeni chorują, nie są znane. Najprawdopodobniej zależy to od właściwości samego zakażonego, odmiany bakterii i innych czynników, które nie zostały jeszcze zidentyfikowane.
Helicobacter pylori ma kształt korkociągu, który pozwala jej na dobra i łatwą penetrację błony śluzowej. Powoduje zmiany w układzie immunologicznym, które pozwalają jej na przeżycie w żywym organizmie człowieka. Dzięki produkcji enzymu - ureazy, który neutralizuje kwas solny i zapewnia jej przeżycie w silnie kwaśnym środowisku żołądka Helicobacter pylori wytwarza również liczne toksyny, które powodują zapalenie i uszkodzenie błony śluzowej.
Nie jest jeszcze wiadomo w jaki sposób dochodzi do infekcji, ale najprawdopodobniej bakteria przenosi się bezpośrednio z człowieka na człowieka oraz z zanieczyszczoną żywnością i wodą. Dlatego należy myć ręce przed każdym posiłkiem. Helicobacter pylori odkryto również w ślinie zakażonych osób, a zatem nie można wykluczyć, że do infekcji dochodzi przy pocałunku.
Inne przyczyny i czynniki ryzyka
W sytuacjach, w których nie stwierdza się zakażenia Helicobacter pylori bierze się pod uwagę udział innych czynników. Należy pamiętać, że w rzadszych przypadkach wrzód trawienny może być wynikiem zachwiania równowagi pomiędzy czynnikami agresji, a protekcji w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego.
Do czynników agresji należą:
nadmierne wydzielanie kwasu solnego i pepsynogenu
nadmierna reakcja gastrynowa na obecność i rozciągnięcie żołądka pokarmem
upośledzenie neutralizacji kwaśnej treści w dwunastnicy
zaburzenie motoryki żołądka polegające głównie na opóźnieniu opróżniania żołądka i niewydolności odźwiernika, co prowadzi do zarzucania treści dwunastniczej z domieszką żółci do żołądka
Do czynników protekcji zalicza się:
barierę śluzówkową składającą się ze śluzu, wodorowęglanów, glikoprotein hamujących wydzielanie żołądkowe
niektóre hormony przewodu pokarmowego jak miejscowo wydzielane prostaglandyny
alkaliczna treść dwunastnicy
prawidłowe ukrwienie błony śluzowej żołądka
Długoterminowa terapia niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi potocznie nazywanymi lekami NLPZ (aspiryna, ibuprofen, naproksen) jest drugą pod względem częstości przyczyną powstawania wrzodów zwiększającą ryzyko choroby wrzodowej żołądka 4-krotnie.
NLPZ działają przeciwbólowo oraz przeciwzapalnie poprzez blokowanie cyklooksygenazy (COX), enzymu który jest związany z produkcją prostaglandyn, które wywołują reakcję zapalną. Zmniejszenie ilość prostaglandyn w wyniku zachamowania cykloeksygenazy powoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych ale z drugiej strony osłabia system odpornościowy jelit i zwiększają ryzyko uszkodzenia błony śluzowej i wystąpienia wrzodu lub krwawienia z przewodu pokarmowego. U osób z czynną chorobą wrzodową, szczególnie z choroba wrzodową żołądka, nawet krótkotrwałe przyjmowanie zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego a dlugoterminowa terapia NLPZ może być stosowana jedynie pod ścisłą kontrolą lekarską.
Poniżej przedstawiamy ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej oraz krwawienia z przewodu pokarmowego w czasie stosowania NLPZ:
Leki o najmniejszym ryzyko: nabumeton, etodolac, salsalate i sulindac
Leki ze średnim ryzykiem to: diclofenac, ibuprofen, aspiryna, naproxen, ketoprofen i tolmetin
Leki o największym ryzykiem: flurbiprofen, piroxicam, fenoprofen, indomethacin, meclofenamate i oxaprozin
Zaleca sie stosowanie innych leków zamiast NLPZ. Leki takie jak celecoxib i rofecoxib zwane inhibitorami COX-2 hamują wytwarzanie prostaglandyn przez enzym cyklooksygenazę 2 (COX-2) i nie wpływają na COX-1 produkującą prostaglandyny ochraniające żołądek a tys samym nie działają uszkadzająco na błonę śluzową żółądka. Oba leki uśmierzają ból u osób z bólami reumatycznymi.
Najrzadszą przyczyna powstawania choroby wrzodowej jest zespół Zollingera-Ellisona w którym dochodzi na nadmiernej produkcji gastryny, hormonu zwiększającego produkcję kwasu żołądkowego.
Inne czynniki
Innymi rzadkimi czynnikami mogącymi spowodować owrzodzenie żołądka lub jelit są:
infekcje bakteryjne lub wirusowe
rozległe uszkodzenia ciała
Do czynników ryzyka zaliczyć można:
czynniki genetyczne - Czynniki genetyczne mogą być związane ze zwiększeniem wrażliwość na efekty zakażenia H.pylori.
kawa (zarówno kofeinowa jak i bezkofeinowa), drinki oraz soki owocowe z kwasem cytrynowym stymulują zwiększone wytwarzanie kwasu żołądkowego.spożywanie więcej niż trzech filiżanek kawy dziennie zwiększa podatność na zakażenie H.pylori.
palenie wzmaga wytwarzanie kwasu, zmniejsza wydzielanie prostaglandyn i dwuwęglanów oraz zmniejsza przepływ krwi przez śluzówkę żołądka. Palenie przedłuża leczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy a nawroty po wyleczeniu mogą wustępować wcześnej.
nadużywanie alkoholu mimo, że może chronić przed zakażeniem H. Pylori to jednak zwiększa ryzyko krwawienia u osób leczonych NLPZ.
niektóre leki, np. aspiryna i inne leki przeciwzapalne
zakażenie drobnoustrojem (H.pylori ) wiele lat wcześniej - powoduje większe prawdopodobieństwo pojawienia się wrzodu
stres i czynniki psychiczne prawdopodobnie odgrywają rolę w pogorszeniu objawów lub zwiększeniu podatności na chorobę wrzodową.
nieprawidłowości krwi istnieje zwiększona częstość występowania wrzodów u osób z grupą krwi 0 jak również u osób starszych z niedokrwistością.
Choroba wrzodowa może przebiegać bezobjawowo i dopiero wystąpienie groźnego powikłania może ją ujawnić. Jednak w większości przypadków przebiega w sposób typowy. Do najczęstrzych objawów należy:
ból w dołku podsercowym, całym nadbrzuszu lub tylko lewym podżebrzu o charakterze ucisku, pieczenia, gniecenia itp w stałym czasie po jedzeniu w zależności od umiejscowienia wrzodu
ustępowanie bólu często po wymiotach
potrawy sokopędne, jak czarna kawa, rosół czy mocna herbata nasilają bóle
okresowość występowania głównie wiosną i jesienią
niedokrwistość, bladość łatwe męczenie się spowodowane mikrokrwawieniem z wrzodu
objawami dyspeptycznymi: ból, dyskomfort, wzdęcia, uczucie pełności, zgaga, odbijanie, niestrawność
Objawy wymagające natychmiastowej pomocy wymagające natychmiastowego zgłoszenia się do izby przyjęć to:
ostry ból brzucha z towarzyszącymi wymiotami i krwawieniem lub bez nich,
czarne smoliste lub krwiste stolce,
wymioty krwią lub wymioty treścią przypominającą fusy od kawy
wymaga natychmiatowego zgłoszenia się na izbę przyjęć.
Chorobę wrzodową w większości przypadków można rozpoznać na podstawie typowych objawów. Przeprowadzane przez lekarza badanie fizykalne może wykazać bolesność uciskową w nadbrzuszu środkowym (czynna nisza wrzodowa żołądka).
Najpewniejszym badaniem pozwalającym z blisko 100% prawdopodobieństwem rozpoznać zaostrzenie choroby wrzodowej jest badanie endoskopowe z biopsja. Wykonuje się je za pomocą fiberoskopu - cienkiego, giętkiego aparatu zakończonego miniaturową kamerą i źródłem światła, który wprowadzony przez jamę ustna pacjenta, gardło i przełyk do żołądka i dwunastnicy pozwala na obejrzenie badanych narządów, zrobić zdjęcia i jeżeli zachodzi taka potrzeba, pobrać wycinki błony śluzowej do badania mikroskopowego.
W przypadku, kiedy lekarz potwierdził wrzód trawienny może wykonać test na obecność bakterii Helicobacter pylori, którego wynik decyduje o sposobie leczenie. Helicobacter pylori można wykryć, wykonując:
badanie krwi z nakłucia palca w której wykrywa się przeciwciała przeciwko Helicobacter pylori. Testy te nie mogą być wykorzystywane w celu określenia skuteczności leczenia, ponieważ nawet po efektywnej terapii przeciwciała będą przez cały czas wykrywane.
test oddechowy (UBT) jest szczególnie skuteczny zarówno w pierwszym badaniu jak również po leczeniu antybiotykami. Test oddechowy polega na tym, że po wypiciu roztworu mocznika zawierającego specjalnie oznakowane atomy węgla ozancza się specjalną aparaturą stężenie CO2, który powstał przy obecności Helicobacter pylori w przewodzie pokarmowym, która rozkłada mocznik z uwolnieniem znakowanego węgla. Test ten identyfikuje 95% osób zakażonych H. pylori.
test tkankowy polegający na badaniu wycinka błony śluzowej pobranego podczas endoskopii (test na ureazę).
W niektórych przypadkach lekarz może zlecić badanie radiologiczne w postaci pasażu żołądkowo-jelitowego z połknięciem papki cieniującej i podaniem proszku musującego w celu uzyskania podwójnego kontrastu. W badaniu radiologicznym stwierdza się niszę wrzodową oraz w przewlekłym wrzodzie zbiegające się ku niszy fałdy błony śluzowej. Jednak badanie endoskopowe jest metodą bardziej skuteczną niż badanie radiologiczne.
Z badań rutynowych w przypadku choroby wrzodowej wykonuje się badanie palpacyjne per rectum i inne testy potwierdzające krwawienie, takie jak morfologia oraz badanie kału na krew utajona gdyż krew w jelicie nie zawsze jest widoczna, wiec krew taka nazywana jest utajona. Badania te mogą potwierdzić obecnośći mikrokrwawienia z wrzodu.
Nie leczona choroba wrzodowa żołądka może i często prowadzi do groźnych powikłań, którymi są:
krwawienie występujące u około 25% chorych osób, częściej pojawia się w chorobie wrzodowej spowodowanej przyjmowaniem niesterydowych leków przeciw zapalnych lub stresem
perforacja (przedziurawienie) ściany przewodu pokarmowego powodujący osty brzuch - stan zagrożenia życia wymagający natychmiastowej hospitalizacji
rak żołądka, który od 30% do 90% powiązany jest z zakażeniem H.pylori,
niedrożność spowodowana obrzękiem okolicznych tkanek lub zbliznowaceniem powodującym przewężenie lub zamknięcie światła jelita we wrzodach położonych w miejscu połączenia żołądka z dwunastnicą
bóle migrenowe którym podczas napadu migreny towarzyszą zaburzenia żołądkowo-jelitowe a których częstotliwość i intensywność zmnijsza się po erydykacji bakterii
Ich prawidłowe leczenie wymaga hospitalizacji w oddziale chirurgicznym i niejednokrotnie kończy się na stole operacyjnym.
Każda osoba z chorobą wrzodową powinna:
zaprzestać lub ograniczyć palenie
unikać picia herbaty, kawy i napojów zawierających kofeinę
unikać spożywania alkoholu
unikać przyjmowania niesterydowych leków przeciwzapalnych w tym aspiryny
spożywać często niewielkie posiłki
unikać spożywania pokarmów które mogą powodować ból i podrażniać błonę śluzową
stosować leki zobojętniające aby zneutralizować kwas żołądkowy. Powinny one uśmierzyć dolegliwości, chociaż wysokie dawki mogą eradykować wrzód, ale nie powinny być stosowane bez porozumienia z lekarzem.
unikać składników pokarmowych, które mogą być związane z wystąpieniem dolegliwości takich jak czarny pieprz, czerwona lub ostra papryka, chili, kofeina, kawa kofeinowa i bezkofeinowa, kakao, czekolada, napoje typu cola, owoce cytrusowe i ich soki, przetwory pomidorowe, mięta
Ryzyko wrzodów wywołanych przez stosowanie NLPZ można ograniczyć poprzez:
zmniejszyć dawkę i częstotliwość przyjmowania
stosować się do zaleceń lekarza w celu ochrony żołądka i dwunastnicy
stosowanie innych leków uśmierzających ból takie jak acetaminofen, po konsultacji z lekarzem
Jeżeli przyjmujesz NLPZ na stale, skontaktuj się z lekarzem w celu ochrony żołądka podczas stosowania leków przeciw bólowych.
Podstawą leczenia wrzodów trawiennych, które powstały w wyniku infekcji bakterią Helicobacter pylori jest leczenie odkażające (erydykacja Helicobacter pylori). Obecnie leczeniem o najwyższej skuteczności jest tygodniowa terapia trzema lekami (tzw. terapia potrójna) polegająca na przyjmowaniu dwóch antybiotyków i jednego leku zmniejszającego wydzielanie kwasu solnego. Celem tego leczenia jest wytępienie bakterii, gdyż bez wyeliminowania jej z ustroju chorego nie można mówić o wyleczeniu z choroby wrzodowej. Typowa trzylekowa kombinacja składa się z omeprazolu, klaryrtomycyny i amoksycyliny. Inną efektywną kombinacją jest zastąpienie metronizadolem klarytomycyny lub amoksycyliny. Inna trzylekowa kombinacja zawierająca omeprazol, bizmut i tetracykliny jest mniej skuteczna. Prawidłowo przeprowadzona kuracja trwająca 14 dni daje ponad 90% wyleczeń. Dawkowanie leków zleconych przez lekarza powinno być ściśle przestrzegane, ponieważ każda następna kuracja może być mniej skuteczna. W czasie potrójnej terapii mogą się pojawić łagodne objawy niepożądane, takie jak: nudności, wymioty, biegunka, metaliczny smak w ustach czy grzybica pochwy u kobiet, jednak większość objawów ubocznych ustępuje po przerwaniu leczenia. Kontrolne badania wykrywające obecność bakterii powinny być przeprowadzane nie wcześniej niż 4 tygodnie od zakończenia leczenia.
Starsze osoby z wrzodami spowodowanymi H. pylori, które nie tolerują skutków ubocznych terapii antybiotykowej mogą kontynuować leczenie H2 blokerami, które w krótkoterminowym leczeniu dają poprawę w 95% wrzodów po 8 tygodniach, ale nie zapobiegają nawrotom choroby.
Inne leki stosowane w terapi choroby wrzodowej u chorych nie zakażonych Helicobacter pylori
inhibitory pompy protonowej (omeprazol, lansoprazol i pantoprazol) - Leki te skutecznie hamują wydzielanie kwasu solnego, który bierze udział w powstaniu wrzodu trawiennego poprzez blokowanie tzw. pompy protonowej, która wydziela kwas solny do żołądka. Obecnie są to najskuteczniejsze leki hamujące wydzielanie kwasu solnego. np. pantoprazol. Inhibitory pompy protonowej są skuteczne u osób przyjmujących NLPZ i mających duże owrzodzenia. Przyjmowanie omeprazolu razem z NLPZ zarówno leczy jak i zapobiega tworzeniu się wrzodów. Inhibitory pompy protonowej są stosowane w leczeniu wrzodów wywołanych zespołem Zollingera-Ellisona.
H2-blokery - Jest to starsza generacja leków zmniejszających wydzielanie kwasu solnego, które w związku z pojawieniem się skuteczniejszych, a przy tym bezpiecznych inhibitorów pompy protonowej są coraz rzadziej używane w terapii choroby wrzodowej. Leki z tej grupy zapobiegają i leczą wrzody wywołane stosowaniem NLPZ. Famotydyna najefektywniej blokuje receptory H2 i jako jedyny uważany jest za skuteczny w leczeniu wrzodów wywołanych stosowaniem NLPZ. Inne H2 blokery taki jak ranitydyna, cimetydyna i nizatydyna nie mają udowodnionego skutecznego działania w wrzodach wywołanych przyjmowaniem NLPZ. Goją ale nie leczą wrzody spowodowane przez H. pylori i mogą być pomocne u osób, u których terapia antybiotykowa była nieskuteczna.
sole bizmutu - Są to związki, które mają właściwości ochraniające błonę śluzową przed działaniem kwasu solnego. Wykazują również działanie bakteriobójcze względem Helicobacter pylori. Leki z tej grupy są jednak rzadko stosowane z powodu częstych działań niepożądanych.
misoprostol jest związkiem zwiększającym ilość prostaglandyn na powierzchni błony śluzowej żołądka i dzięki temu pełni funkcję ochronną przeciwko toksycznemu działaniu NLPZ. Misoprostol zmniejsza tworzenie się wrzodów dwunastnicy o dwie trzecie oraz wrzodów żołądka o trzy czwarte.
sukralfat działa poprzez przyleganie do niszy wrzodowej i zabezpieczanie przed dalszym uszkodzeniem przez kwas i pepsynę. Wpływa także korzystnie na procesy obronne w żołądku i leczy wrzody dwunastnicy podobnie do H2 blokerów.
Osoby z cechami czynnego lub nawracającego krwawienia wymagają natychmiastowej opieki lekarskiej. Około 30% zgłaszających się osób z krwawiącymi wrzodami wymaga gastroskopii lub innej procedury chirurgicznej.
W przypadku krwawienia z wrzodu żołądka wykonuje się w trybie pilnym gastroskopię w czasie której krwawiące naczynia są koagulowane za pomocą specjalnego narzędzia wprowadzanego przez gastroskop a jednocześnie podanie epinefryny (adrenaliny) w iniekcji w miejsce wrzodu zwiększa skuteczność leczenia.
Operacje chirurgiczne stosuje się głównie w przypadku powikłań choroby wrzodowej: perforacja wrzodu, zwężenie nie ustępujące po leczeniu zachowawczym, nawroty krwawienia z przewodu pokarmowego.
|