HIPERKALCEMIA

Etiologia

Do głównych przyczyn hiperkalcemii obserwowanej na oddziale ratunko­wym należą: choroby nowotworowe (rak sutka, płuc, prostaty, szpiczak mno­gi), nadczynność przytarczyc (triada, na którą składają się kamica nerkowa, zaburzenia przemiany kostnej i hiperkalcemia) oraz choroby przebiegające z wytwarzaniem ziarniniaków (sarkoidoza, gruźlica).

Wywiad

Do objawów hiperkalcemii należą: senność, otępienie, uczucie zwiększone­go pragnienia, złe ogólne samopoczucie, uczucie zmęczenia i osłabienia, utrata apetytu, zaparcia i wielomocz. Stan umysłowy może charakteryzować depresja lub zaburzenia, może dojść do wystąpienia psychozy lub nawet śpiączki. Należy wypytać pacjenta szczegółowo o stosowaną dietę (mleko, środki alkalizujące), przyjmowane leki (szczególnie moczopędne środki tia­zydowe, sole litu, estrogeny), o choroby współistniejące (zwłaszcza nowo­twory) oraz o inne objawy swoiste dla któregokolwiek z wymienionych powyżej zespołów chorobowych. Zapalenie trzustki i wrzód trawienny często wiążą się z nadczynnością tarczycy. Istotny może się również okazać wywiad w kierunku kamicy nerkowej.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Określić stan psychiczny pacjenta. Zbadać, czy nie ma obja­wów choroby nowotworowej (wyniszczenie, wygląd kachektyczny). Ocena czynności życiowych. Bardzo często występuje nadciśnienie.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. W badaniu oka można stwierdzić zapalenie spojówek lub pasmowate zwyrodnienie rogówki.

Szyja. Zbadać wielkość i konsystencję tarczycy oraz sprawdzić, czy nie ma powiększenia węzłów chłonnych.

Płuca. Mogą wystąpić rzężenia, stłumienie lub tarcie opłucnowe (w przy­padku nowotworu).

Badanie piersi. Sprawdzić palpacyjnie, czy nie ma guza lub powiększonych węzłów pachowych.

Jama brzuszna. Ruchy perystaltyczne jelit mogą być słabiej słyszalne. Sprawdzić badaniem palpacyjnym ewentualne powiększenie wątroby i śledziony oraz obecność innych oporów w jamie brzusznej. Zbadać palpacyjnie węzły pachwinowe.

Badanie neurologiczne. Może występować osłabienie odruchów i siły mięś­niowej.

Badania diagnostyczne

Badania biochemiczne. Natychmiast oznaczyć stężenie wapnia oraz sodu i potasu w surowicy. W warunkach prawidłowych stężenie wapnia waha się w granicach od 8,9 do 11,0 mg/100 ml (od 4,45 do 5,5 mEq/l). Około 40% wapnia całkowitego związane jest z białkami surowicy, natomiast biologicznie czynna jest niezwiązana zjonizowana frakcja, której stężenie w surowicy wynosi od 4,4 do 5,1 mg/100 ml (od 2,2 do 2,55 mEq/l). Obniżeniu stężenia albumin w surowicy o 1 g/100 ml to­warzyszy zmniejszenie stężenia wapnia o 0,8 mg/100 ml. Jeżeli skory­gowane stężenie wapnia całkowitego jest wyższe niż 11 mg/100 ml (wapnia zjonizowanego > 5,2 mg/100 ml), mówi się o hiperkalcemii. U chorych z hiperkalcemią występuje często obniżone stężenie potasu w surowicy, zdarza się również obniżenie stężenia fosforanów. Należy sprawdzić czynność nerek (oznaczenie kreatyniny i mocznika w surowi­cy). Wzrost aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy wskazuje na zmiany w układzie kostnym.

Badanie morfologiczne krwi obwodowej. Sprawdzić wartość hematokrytu i liczbę krwinek białych.

Badanie moczu. Sprawdzić obecność białka. Ponieważ białka Bence'a-Jone­sa nie daje się wykryć testem paskowym, należy zlecić specjalne badanie z zastosowaniem odpowiedniej temperatury lub kwasu sulfosalicylowego.

Badanie EKG. Do objawów hiperkalcemii w badaniu EKG należą: skróce­nie odstępu QT, spłaszczenie załamka T i szpiczaste ST-T.

Badanie RTG. Rutynowo tylko badanie przeglądowe klatki piersiowej, inne w razie potrzeby (badanie układu kostnego może ujawnić obecność przerzutów lub chorobę Pageta).

Leczenie

Chory wymaga energicznego nawodnienia; dożylne podanie fizjologiczne­go roztworu NaCI wzmaga wydalanie wapnia z moczem. U młodych pa­cjentów bez obciążającego wywiadu sercowego podaje się jednorazowo (bolus) dożylnie 500 ml roztworu, a następnie 250-500 ml/godz. Osoby w wieku starszym lub z obciążającym wywiadem wymagają stałego moni­torowania.

Po uzyskaniu stanu prawidłowego nawodnienia podaje się furosemid (dożylnie 20-60 mg w odstępach 2-6 godz.) w celu zwiększenia diurezy. Ostatecznie wydalanie moczu ma wynosić 200-500 ml/godz. Należy do­kładnie kontrolować stan hemodynamiczny pacjenta oraz stężenie elektroli­tów w surowicy.

W przypadkach hiperkalcemii spowodowanej niewydolnością kory nad­nerczy, hiperwitaminozą A lub D, sarkoidozą, rakiem sutka lub chorobami mieloproliferacyjnymi podaje się hormony steroidowe. Dawka hydrokorty­zou wynosi 100-200 mg co 6 godz. i.v.

Alternatywnie stosuje się sól dwusodową kwasu etydronowego (Didro­nel, Diphos - przyp. tłum.) w ilości 7,5 mg/kg m.c. na dobę i.v., kalcytoninę w dawce 4 j./kg m.c. i.v., i.m. lub s.c. i plikamycynę w ilości 25 ug/kg m.c. w 500 ml 5% roztworu glukozy i.v. w ciągu 4-6 godzin. W przypadkach wyjątkowo ciężkich, szczególnie u chorych z upośledzoną czynnością ne­rek, należy rozważyć możliwość dializy.

Kryteria hospitalizacji

Chorzy z hiperkalcemią (stężenie wapnia w surowicy powyżej 12 mg/100 ml) wymagają przyjęcia do szpitala w celu dalszej obserwacji i lecze­nia. Pacjenci ze stężeniem wapnia między 10,5 a 12 mg/100 ml mogą być, po konsultacji specjalisty, leczeni ambulatoryjnie.

---