|
|
|||||||||||||||
nazwisko i imię |
|
|||||||||||||||
|
|
Wydział Oświaty, Sportu i Rekreacji |
||||||||||||||
adres - telefon |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||
nr emerytury lub renty - jaka placówka |
|
|
||||||||||||||
WNIOSEK |
||||||||||||||||
o przyznanie z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych w roku |
|
refundacji i |
||||||||||||||
”WCZASÓW POD GRUSZĄ”. |
||||||||||||||||
UZASADNIENIE |
||||||||||||||||
|
||||||||||||||||
|
||||||||||||||||
|
||||||||||||||||
|
||||||||||||||||
Nazwa Banku |
|
nr kontra |
|
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
podpis wnioskodawcy |
|||||||||||||||
Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach w rodzinie: (odcinki emerytury lub renty) |
||||||||||||||||
Lp |
Nazwisko i imię |
Stopień |
Dochód brutto |
|||||||||||||
1 |
|
|
|
|||||||||||||
2 |
|
|
|
|||||||||||||
3 |
|
|
|
|||||||||||||
4 |
|
|
|
|||||||||||||
5 |
|
|
|
|||||||||||||
Razem dochody brutto |
|
zł. |
||||||||||||||
Wysokość dochodu na 1 członka rodziny |
|
zł. |
||||||||||||||
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej art.233 Kodeksu Karnego oświadczam, że wszystkie podane informacje są prawdziwe. |
||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||
|
podpis wnioskodawcy |
|||||||||||||||
Decyzja Komisji Socjalnej: |
||||||||||||||||
Ilość osób |
|
|
||||||||||||||
Kwota brutto |
|
|
||||||||||||||
Podatek 20% |
|
|
||||||||||||||
Do wypłaty |
|
|
||||||||||||||