/pieczęć wnioskodawcy/
WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI OCHRONNEJ PRZED BEZDOMNYMI ZWIERZĘTAMI
I. Dane firmy:
1. nazwa:
2. Adres:
3. Pełnomocnicy upoważnieni do składania oświadczeń woli o ile zostali wyznaczeni:
II. Informacje określające przedmiot i obszar działalności w granicach administracyjnych miasta
1. Obszar wykonywanej działalności obejmuje:

2. Przedmiot wykonywanej działalności:
a/ posiadane obiekty oraz ich stan prawny:
tab.1.
Rodzaj obiektu/pomieszczeń przeznaczonych dla bezdomnych zwierząt		Adres				Stan prawny				Powierzchnia /kubatura w m^2/m^3
dla pomieszczeń murowanych
dla ogrodzonych
dla pomieszczeń wykonanych z drewna
tab.2.
b/ środki do prowadzenia schroniska dla bezdomnych zwierząt oraz podejmowanie zwierząt
bezdomnych lub agresywnych z terenu gminy
rodzaj obiektu		ilość pawilonów	ilość boksów w pawilonie					ilość zwierząt w boksie			wybiegi dla zwierząt tak / nie
dla pomieszczeń murowanych
dla ogrodzonych siatką
dla pomieszczeń wykonanych z drewna
c/ w przypadku braku odpowiednich obiektów należy podać miejsce przechowywania psów i kotów podjętych z interwencji.
d/ maksymalna ilość psów i kotów mogąca być przechowywana w schronisku:
e/ maksymalna ilość psów i kotów mogąca zostać poddana obserwacji w kierunku wścieklizny:
f/ maksymalna ilość podejmowanych interwencji na dobę:
g/ cena przechowania zwierzęcia za 1 dobę:
3. Kwalifikacje personelu / zatrudnienie:
kwalifikacje zawodowe									ilość pracowników

4. Dyspozycyjność lekarza weterynarii:

5. Możliwości interwencyjne oraz środki techniczne:

a/ określenie ilości oraz dyspozycyjność osób odpowiedzialnych za podejmowanie psów z terenu objętym wnioskiem tab.3

funkcja / zawód

ilość osób

niezbędny czas na podjęcie interwencji

dyspozycyjność tel. / czas

b/ określenie środków technicznych: tab.4

wyposażenie techniczne

ilość

typ

rok produkcji

pojemność

samochody

X

urządzenia chłodnicze

urządzenia służące do podejmowania zwierząt z terenu miasta

X

urządzenia pralnicze

urządzenia warzelne

inne

6. Wykaz posiadanego odpowiedniego zabezpieczenia na wypadek awarii lub chorób wirusowych (gaśnice, środki, ubezpieczeniowe, urządzenia i środki neutralizujące):

7. Czas na jaki ma być udzielone zezwolenie:

od:

do

8. Załączniki:

a/ wyciąg z rejestru, w którym wnioskodawca jest prowadzony,

Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli:

Nazwisko i imię data podpis

---