Choroby ostrego brzucha u osób w podeszłym wieku - postępy 2011
prof. dr hab. med. Andrzej Wysocki, Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Katedry Chirurgii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
dr med. Marcin Migaczewski, Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Katedry Chirurgii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
Coraz dłuższy średni czas trwania życia, kontynuowanie w starszym wieku aktywności zawodowej i pozazawodowej oraz zmiany obyczajowe sprawiają, że trudno bezspornie wskazać wiek, w którym zaczyna się starość. World Health Organization uznaje wiek 60 lat za początek starości. Dzisiaj żyje coraz więcej ludzi, których wiek mieści się przedziale 60-75 lat, definiowanym jako wiek podeszły. Zwiększa się także liczba osób w przedziale wiekowym 75-90 lat (określanym jako wiek starczy), a także po 90. roku życia (to jest w wieku sędziwym).
Na stan zdrowia osób w podeszłym wieku wpływają zmiany czynnościowe narządów oraz częstość i rodzaj chorób. Gorsza sprawność starzejącego się człowieka wynika właśnie z pogorszenia czynności wielu narządów, jak również z ograniczonych możliwości umysłowych i aparatu ruchu, mniejszego uwodnienia ustroju i niedożywienia oraz współistniejących chorób. Nie bez znaczenia jest też nadmiar przyjmowanych długotrwale leków, kłopotliwy zwłaszcza w nagłych zachorowaniach.
Zmniejszający się z wiekiem stopień uwodnienia ciała jest przyczyną bardzo dużej wrażliwości starszych ludzi na niewielkie nawet wahania objętości płynów ustrojowych związane z ich utratą lub podażą. A na takie właśnie zmiany są narażeni chorzy leczeni metodami chirurgicznymi, zwłaszcza w przypadku ostrych chorób narządów jamy brzusznej, w przebiegu których następują po sobie gwałtowne odwodnienie i wyrównywanie go szybkimi przetoczeniami dużej objętości płynów.
Z niedożywieniem spotykamy się u 1/3, a nawet u ½ przyjmowanych do szpitala starszych osób. Jeśli powodem hospitalizacji jest ostry brzuch, to dołączający się nasilony katabolizm i wstrzymanie odżywiania drogą doustną stwarzają szczególne problemy metaboliczne.
Starzeniu towarzyszą zmiany decydujące o czynności całego ustroju. W układzie krążenia zmniejsza się frakcja wyrzutowa, pogarsza ukrwienie mięśnia sercowego, podwyższeniu ulega ciśnienie tętnicze, pojawiają się zaburzenia rytmu serca. Przewietrzanie płuc zmniejsza się w następstwie osłabionej elastyczności pęcherzyków płucnych i mniejszej wrażliwości chemoreceptorów na hipoksję i hiperkapnię oraz gorszej ruchomości klatki piersiowej wskutek wapnienia chrząstek żebrowych i garbienia się. Coraz słabszy przepływ nerkowy oraz mniejsza masa warstwy korowej upośledzają zdolności filtracyjne nerek. Do tej niepełnej listy postępujących z wiekiem zmian należy dodać obciążenia wynikające ze współistniejących chorób metabolicznych, zwłaszcza cukrzycy i miażdżycy naczyń.
Pogarszają się czynności umysłowe, trudniejsza staje się adaptacja do środowiska, gorzej funkcjonują narządy zmysłów, częste są zespoły depresyjne. Trudności w porozumiewaniu się potęgują: ból, lęk i towarzyszące ostrym chorobom narządów jamy brzusznej istotne zmiany zachodzące w układzie krążenia i oddychania. Bardzo utrudnia to kontakt z otoczeniem, zwłaszcza gdy pacjent nagle znajdzie się w obcym środowisku, jakim jest szpital.
Nietrudno o wniosek, jak wiele trudności sprawia leczenie chorych w podeszłym wieku oraz o ile gorsze są jego wyniki i w jakim stopniu podwyższają się jego koszty. Dla praktyki medycznej istotna jest uwaga: u starszych chorych w krytycznej sytuacji, gdy zachodzi konieczność nagłej operacji, należy obserwację maksymalnie zintensyfikować, a opiekę sprawować nadzwyczaj starannie, gdyż nawet bardzo drobne niedopatrzenia i błędy mogą nabierać znaczenia decydującego o życiu.
Konsekwencją starzenia się polskiego społeczeństwa jest rosnące w ostatnich latach zainteresowanie chorobami wieku podeszłego. Coraz większa liczba starszych ludzi wymaga leczenia szpitalnego. W krajach Unii Europejskiej ½ hospitalizowanych przekroczyła 65. rok życia. Na sale operacyjne trafiają coraz starsze osoby, w tym wielu z powodu ostrych powikłań. Ryzyko zgonu tych doraźnie operowanych jest wielokrotnie większe niż osób przed 65. rokiem życia. Coraz liczniejsze są osoby, których choroby są związane z procesem starzenia się. Przykładami mogą być nowotwory złośliwe, zwłaszcza nabłonkowe (i ich powikłania, takie jak niedrożność spowodowana rakiem okrężnicy), powikłania uchyłkowatości jelita grubego, skręt esicy czy niedrożność jelita cienkiego wywołana przez kamień żółciowy (gallstone ileus).
Około ½ raków jelita grubego rozpoznaje się u osób po 65. roku życia. Nadto niedrożność spowodowana tym nowotworem jest częstsza w starszych grupach wiekowych niż w młodszych. W porównaniu z tymi ostatnimi u większego odsetka starszych chorych na raka jelita grubego mamy do czynienia z obciążeniem chorobami współistniejącymi, w chwili rozpoznania nowotwór jest u nich zazwyczaj bardziej zaawansowany, częściej też wymagają oni hospitalizacji z powodu powikłań, głównie niedrożności jelita.
Doskonalsze metody opieki okołooperacyjnej, coraz liczniejsze udogodnienia techniczne sprawiają, że leczenie chirurgiczne stało się bezpieczniejsze. Przy szacowaniu ryzyka operacyjnego nadal dużą wagę przywiązuje się do wieku operowanych. Dyskusja tocząca się wokół wieku jako elementu wpływającego na rozległość zabiegu w przypadku nowotworów złośliwych wniosła istotne spostrzeżenia do omawianej problematyki. Okazało się, że wielu chorych ze względu na swój wiek nie jest poddawanych operacjom o optymalnej rozległości. W tej sytuacji uwagi wymagają dane, zgodnie z którymi w Polsce przewidywana dalsza długość życia ludzi dożywających 75 lat wynosi 11,9 roku (kobiety) i 9,5 roku (mężczyźni), co oznacza, że osoby w tym wieku mają realną szansę przeżycia jeszcze wielu lat. W związku z tym rodzi się ważne pytanie: czy u starszych osób uzasadniona jest tendencja do ograniczania rozległości i tym samym zmniejszania szansy na radykalność operacji. Podobne pytanie dotyczy powikłań.
Analiza wyników leczenia chorych po 80. roku życia poddanych prawostronnej hemikolektomii z powodu raka jelita grubego wykazała, że śmiertelność po operacjach planowych i nagłych była 3-krotnie większa niż wśród młodszych chorych, a wszystkie zgony nastąpiły u operowanych doraźnie. Pilność operacji była wysoce znamiennym czynnikiem ryzyka zgonu.1 Obserwacja ta wskazuje, jak ważnym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym jest powikłanie w postaci niedrożności jelita, zwłaszcza w starszej grupie wiekowej.
Ponieważ odsetek powikłań i zgonów jest wyraźnie większy u operowanych doraźnie, to gdy jest to możliwe, należy dążyć do nieoperacyjnego rozwiązania niedrożności, tak by usunięcie nowotworu odbyło się w terminie późniejszym w trybie planowym. Dzięki takiej taktyce zyskuje się czas, szczególnie cenny u starszych osób, pozwalający na wyrównanie zaburzeń gospodarki wodnej i poprawę czynności ważnych dla życia narządów i układów.2 Na nieoperacyjne przywrócenie drożności jelita pozwala zastosowanie protezy poszerzającej zwężony odcinek, ale możliwości tej wartościowej metody endoskopowej ogranicza umiejscowienie guza w odległości nie większej niż około 50 cm od odbytu.3
Do ostrych chorób chirurgicznych, występujących głównie w starszym wieku, należy też niedrożność jelit spowodowana zatkaniem jego światła przez kamień żółciowy. U chorych, którzy przekroczyli 65. rok życia, jest to przyczyna około 1 wszystkich niedrożności jelita cienkiego. Po wieloletnim przebiegu kamicy pęcherzykowej, najczęściej powikłanej nawracającymi stanami zapalnymi, kamień przez przetokę pęcherzykowo-dwunastniczą przedostaje się do przewodu pokarmowego. Złóg, zazwyczaj wielkości nie mniejszej niż 2,5 cm, może się zatrzymać w dwunastnicy na wysokości więzadła dwunastniczo-czczego. Ten rodzaj wysokiej niedrożności nosi nazwę zespołu Bouvereta. Jeżeli konkrement pokona tę przeszkodę, to stopniowo przesuwa się dalej przez jelito cienkie. Zatrzymując się, powoduje burzliwe objawy niedrożności mechanicznej jelit. Często po krótkotrwałym zatrzymaniu przesuwa się dalej i wtedy objawy niedrożności przejściowo ustępują, aż do chwili ostatecznego uwięźnięcia w odcinku o najmniejszym świetle, czyli w jelicie końcowym. Opisany przebieg z naprzemiennymi okresami niedrożności i całkowitej remisji może stwarzać poważne trudności, opóźniając nieraz o kilka dni decyzję o operacji. Rozpoznanie żółciowej niedrożności jelit ułatwiają badania obrazowe: ultrasonografia, przegldowe badanie rentgenowskie jamy brzusznej, tomografia komputerowa. W około ½ przypadków pozwalają one na precyzyjne rozpoznanie przedoperacyjne. Jest to możliwe, gdy uwidoczni się poszerzone pętle jelitowe z poziomem płynu, powietrze w drogach żółciowych oraz duży kamień poza drogami żółciowymi. Ten zespół objawów nosi nazwę triady Riglera.4
Od lat toczy się dyskusja, czy operację należy ograniczyć do usunięcia kamienia ze światła jelita, czy uzupełnić ją o jednoczesne lub późniejsze wycięcie pęcherzyka żółciowego i zamknięcie przetoki pęcherzykowo-dwunastniczej. Za pierwszym rozwiązaniem przemawiają spostrzeżenia, że niedrożność pojawia się zazwyczaj po wieloletnim przebiegu kamicy żółciowej, gdy pęcherzyk żółciowy jest mały i marski oraz nie zawiera już złogów, a światło przetoki szybko się zwęża i zamyka. Istnieje też inne stanowisko zalecające usunięcie kamienia z jelita, ocenę stanu dróg żółciowych i uzależniające decyzje o rozległości operacji od ewentualnej obecności innych kamieni żółciowych w pęcherzyku żółciowym oraz od stanu ogólnego pacjenta. Taka indywidualizacja postępowania wydaje się najbardziej wyważoną propozycją.4
Uwagi wymagają zwłaszcza dwa ważne szczegóły techniczne operacji:
1) nacięcia jelita należy dokonać powyżej kamienia, tak by szew jelitowy nie wypadał w miejscu niedokrwionym w następstwie ucisku przez kamień,
2) ze względu na ewentualną obecność w jelicie drugiego złogu należy bardzo starannie zbadać całe jelito.
Pomocne może się okazać użycie laparoskopu; odnaleziony zatkany kamieniem odcinek jelita można wyłonić przez małe nacięcie powłok. Ten sposób rozwiązania jedynie niedrożności jelit, pozwalający na zminimalizowanie urazu operacyjnego, zyskuje coraz liczniejszych zwolenników.5
W krajach europejskich na skręt esicy chorują głównie osoby w podeszłym wieku, dotknięte demencją lub ciężko upośledzone psychicznie. Spodziewając się zwiększonej liczby zachorowań w związku ze starzeniem się polskiego społeczeństwa, warto odwołać się do doświadczeń krajów azjatyckich, w których choroba ta jest częstsza. Większość, bo aż ponad 70% chorych przekroczyła 60. rok życia. Aż 90% w momencie hospitalizacji nie ma objawów niedokrwienia skręconej pętli, co pozwala na leczenie zachowawcze. Nieoperacyjnego odkręcenia esicy można dokonać po wprowadzeniu przez odbyt cewnika Foleya (16 Fr lub 18 Fr) albo za pomocą cewnika umieszczonego i pozostawionego przy użyciu giętkiego sigmoidoskopu. Jest to metoda skuteczna w 80%, a ryzyko przedziurawienia jelita wynosi około 2%. Postępowanie zachowawcze jednak nie zawsze przynosi trwałe pożądane skutki. Ponad ½ leczonych tym sposobem po pewnym czasie ponownie trafia do szpitala, właśnie z powodu nawrotu skrętu. Mimo to uważa się, że przy braku objawów niedokrwienia jelita postępowanie zachowawcze jest wartościową metodą doprowadzającą w większości przypadków do ustąpienia ostrego stanu. Choć ostatecznie około 1 chorych trzeba poddać operacji, to w większości przypadków odbędzie się to w optymalnych warunkach planowego zabiegu.6 U osób starszych występują również inne ostre choroby, które tradycyjnie przypisywano młodym ludziom. Jedną z nich jest przedziurawienie wrzodu trawiennego, przy czym wyraźnie zwiększa się średnia wieku operowanych i odsetek osób w podeszłym wieku.7 Podobnie w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, nadal występującego najczęściej u młodych osób, jednak zdarzającego się w każdym wieku, także w podeszłym.
Planowe i doraźne operacje osób starszych już dzisiaj są bardzo poważnym i trudnym problemem. Można się spodziewać, że w najbliższej przyszłości nadal będzie się poszukiwać metod postępowania oraz określać czynniki rokownicze pozwalające w konkretnej sytuacji dobrać optymalny sposób leczenia.
Piśmiennictwo
1. Gurevitch A.J., Davidovitch B., Kashtan H.: Outcome of right colectomy for cancer in octogenarians. J. Gastrointest. Surg., 2009; 13: 100-104
2. Papamichael D., Audisio R., Horiot J.C. i wsp.: SIOG. Treatment of the elderly colorectal cancer patient: SIOG expert recommendations. Ann. Oncol., 2009; 2: 5-16
3. Kristjansson S.R., Farinella E., Gaskell S., Audisio R.A.: Surgical risk and post-operative complications in older unfit cancer patients. Treat. Rev., 2009; 35: 499-502
4. Nuno-Guzmán C.M., Arróniz-Jáuregui J., Moreno-Pérez P.A. i wsp.: Gallstone ileus: one-stage surgery in a patient with intermittent obstruction. World J. Gastrointest. Surg., 2010; 2: 172-176
5. Beuran M., Ivanov I., Venter M.D.: Gallstone ileus - clinical and therapeutic aspects. J. Med. Life, 2010; 3:365-371
6. Tan K.K., Chong C.S., Sim R.: Management of acute sigmoid volvulus: an institution's experience over 9 years. World J. Surg., 2010; 34: 1943-1948
7. Wysocki A., Budzyński P., Kulawik J., Drożdż W.: Changes in the localization of perforated peptic ulcer and its relation to gender and age of the patients throughout the last 45 years. World J. Surg., 2011; 35: 811-816