DIAGNOSTYKA FUNKCJONALNA I PROGRAMOWANIE FIZJOTERAPII W NEUROLOGII – dr Elżbieta Mirek

- (w indeksie wpisujemy tylko dr Elżbietę Mirek)

REHABILITACJA KOMPLEKSOWA W NEUROLOGII

PLANOWANIE REHABILITACJI:

1. Wczesna (od zachorowania do pionizacji)

   1. Ułożeniowa

   2. Ćw usprawniające

   3. Logopedia

   4. psychoterapia

2. późna (od pionizacji)

   1. ułożenia

   2. ćw usprawniające niedowładnych kończyn

   3. ćw kompresyjne

   4. nauka chodzenia

   5. logopedia

   6. terapia zajęciowa

   7. czynności samoobsługowe

   8. leczenie uzdrowiskowe

   9. adaptacja do niepełnosprawności

Pacjent po udarze przebywa 7 dni na oddziale udarowym, potem jest przenoszony na oddział rehabilitacyjny gdzie ma zapewnione do 6 tyg, przedłużane nawet do 6 m-cy.

Rehabilitacja:

1. Szpitalna – przez okres w szpitalu

2. Ambulatoryjna – po wypisaniu ze szpitala kontynuowanie leczenia usprawniającego w Poradni Rehabilitacyjnej

3. Domowa – po wypisaniu ze szpitala. Prowadzenie ćw i nauka chodzenia wg instruktażu lub przez fizjoterapeutę.

Cele i etapy rehabilitacji:

• W okresie wczesnym:

  • Zapobieganie przykurczom, odleżynom i powikłaniom przez ułożenia i częste odwracania pacjenta

  • Poprawa siły mięśniowej

  • Poprawa mowy

  • Poprawa stanu psychicznego

• W okresie późniejszym

  • Kontynuacja fazy wcześniejszej oraz ćwiczeń mięśni biorących udział w procesie kompensacji

  • Nauka chodzenia

  • Zmniejszenie bólu, rozluźnienie mięśni, przygotowanie do ćw przez wcześniejsze zastosowanie fizykoterapii

  • Poprawa stanu psychofizycznego przez wprowadzenie terapii zajęciowej

  • Nauka samoobsługi zwiększająca samodzielność pacjenta

  • Adaptacja pacjenta do niepełnosprawaności.

• Szpitalnej:

  • Wczesna pionizacja

  • Opanowanie umiejętności chodzenia w sposób wystarczający do samodzielnego poruszania się lub z pomocą

• Ambulatoryjnej

  • Dalsza poprawa siły mięśniowej i zakresu ruchu

• Domowej

  • Dalsze usprawnianie ruchowe / fizjoterapeuta lub rodzina/

  • Dlasze usprawnienie chodu /fizjoterapeuta lub rodzina/

  • Ćw czynności samoobsługi /fizjoterapeuta lub rodzina/

  • Ćw mowy /logopeda lub rodzina/

  • Przygotowanie do adaptacji /fizjoterapeuta lub rodzina/

Wpływ różnych czynników i chorób towarzyszących na przebieg rehabilitacji:

• Nieprawidłowe ułożenie pacjenta lub ich brak w okresie wczesnym prowadzi do komplikacji w postaci przykurczów mm i odlezyna

• Długotrwale leżenie daje w następstwie powikłania w postaci zapalenia zakrzepowego żył, zapalenia płuc, zatoru tętnicy opłucnej

• Zaburzenia mocy, zwłaszcza afazja czuciowa

• Choroby towarzyszące jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, miażdzyca, choroby układu serca i układu oddechowego

• Stan gorączkowy

Wykorzystanie procesów kompensacji i adaptacji w planowaniu rehabilitacji

• Kompensacja – zastąpienie częściowe jakiejś funkcji poprzez zastosowanie ćw symetrycznych np. zdrowa ręka przejmuje funkcję chorej lub przez inny narząd np. kd przejmuje funkcję kg. Kompensacja może nastąpić przez użycie protezy lub przyrządu ortopedycznego pomocniczego. Aby kompensacja była jak najbardziej ekonomiczna pacjent musi być do niej przygotowany, i tak przy dysfunkcji kkd wzmacniamy mm tułowia i kg aby przy użyciu kul mogły przenosić dolny odcinek ciała.

Czynniki decydujące o zmianie lub przerwaniu rehabilitacji:

• Zmiana planu rehabilitacji:

  • Jeśli nie uzyskamy przewidywanej poprawy ruchowej w pewnym okresie czasu- planujemy jej kompensacje i/lub adaptację

  • O ile choroby towarzyszące lub powikłania nie pozwolą na dalsze usprawnianie staramy się utrzymać rehabilitację na adekwatnym do możliwości pacjenta poziomie

• Przerwanie rehabilitacji:

  • Wystąpienie choroby lub powikłań zagrażających życiu chorego/ świeży zawał mięśnia sercowego, zator tętnicy płucnej, zapalenie zakrzepowe żył/

Rehabilitacja kompleksowa w chorobach neurologicznych – stosowanie zabiegów w sposób kompleksowy, dostosowany indywidualnie do potrzeb pacjenta w ustalonej kolejności przynosi najlepsze efekty rehabilitacji. Zaczynamy od fizykoterapii, kończymy na kinezyterapii. Cel terapii zanim przystąpimy do ćwiczeń należy zmniejszyć ból i rozluźnić mięśnie.

Zabiegi powinny być stosowane jeden za drugim, codziennie w dopuszczalnej ilości w danej serii np.

• DD 7-10 zabiegów

• Okłady parafinowe 20 zabiegów

• Ćw – optymalna 15 zabiegów

METODY REHABILITACJI W CHOROBACH UKŁADU NERWOWEGO

• Kinezyterapia

  • Metody tradycyjne

  • Metody specjalne (NDT, PNF, Margaret Johnstoone, Tauba, Mc Kenzie)

Cel: poprawa stanu ruchowego i psychicznego pacjenta
Przeciwskazania: ciężka niewydolność

Na zajęcia kliniczne przygotować badanie neurologiczne!

Diagnostyka fizjoterapeutyczna

Cel:

• Możliwość oceny skuteczności programu rehabilitacyjnego

• Pozwala zidentyfikować zaburzenia na poziomie strukturalnym

• Pozwala określić problem funkcjonalny

• Ułatwia kontynuacje terapii przez kolejnych fizjoterapeutów

• Usprawnia przepływ informacji między placówkami

• Daje możliwość wglądu w proces planowania i wykonywania rehabilitacji płatnikowi usługi

Prawidłowa skala powinna być:

• Prosta w wykonaniu

• Czuła

• Komunikatywna

• Powtarzalna

Skuteczność skal zależy nie tylko od ich konstrukcji, ale również od praktyki i doświadczenia badającego.

Skale stosowane do oceny stanu pacjenta z chorobami neurologicznymi:

1. Skale uszkodzeń

   1. Repty

   2. Mathew (Mathew Scala)

   3. APGAR

   4. RTS (skala oceny ciężkości urazów)

   5. Karnofsky’ego

   6. ASIA (American Spinal Injuries Association)

   7. Glasgow (Glasgow Coma Scale) – na podstawie tej skali ocenia się zaburzenia przytomności (GCS 13-15 – łagodne, 9-12 – umiarkowane, 6-8 brak przytomności, 5 odkorowanie, 4- odmóżdżenie, 3- śmierć mózgowia)

2. Skale funkcjonalne

   1. Indeks mobilności rivermead

   2. Skala brunnstrom

   3. Test oceny funkcji ruchowych sodring – ocena 32 czynności wchodzących w skład trzech podskal. Są to funkcje kg, kd, ocena postawy ciała, równowagi i chodu

   4. Skala rankin – ocena stopnia inwalidztwa i motoryczności

   5. Wskaźnik Funkcjonalny Repty – ocena niezależności funkcjonalnej

   6. Wskaźnik Barthela – ocena niezależności funkcjonalnej

   7. Timed Up & Go test – test chodu

   8. Test drogi na dystansie 20 lu 20m

   9. Test 2 wag wg Lewitta

   10. Standing Balance Test – test równowagi w poz stojącej wg Bohannona

   11. Berg Balance Scale – test oceniający równowagę

   12. Balance in Sitting wg Sandina i Smitha – ocean równowagi w siadzie

   13. Test równowagi tinettiego

   14. Test chodu tinettiego

   15. Trunk control test

   16. Indeks FIM

   17. Time walking test

   18. Functional reach test

3. Skale jakości życia

   1. Health profile – NHP – kwestionariusz SF 36

   2. Kwestionariusz EuroQol – 5D

   3. Wskaźnik jakości życia

   4. Profil Wpływu choroby (sickness Impact profile – SIP)

   5. Profil zdrowia Nottingham

Karta badań pacjenta (wskazówki):

Do oceny stanu pacjenta używamy testów na dwóch poziomach: strukturalnym i aktywności.

Poziom strukturalny:

• Ocena siły mięśniowej

• Ocena zakresu ruchu (SFTR)

• Ocena wzmożonego napięcia mięśniowego (zmodyfikowa skala ashworda) napięcie mięśniowe oceniamy ruchem biernym, napięcie może być prawidłowe, plastyczne (uszkodzona jądro podkorowe – układ pozapiramidowy), spastyczne (uszkodzona droga korowo rdzeniowa),

• Ocena strony pośrednio zajętej

• Obserwacja statyki tułowia w aktywnościach i w ich spoczynku

• Ocena czucia (powierzchowne, głębokie, ból, temp.)

• Ocena zborności ruchów

• Ocena równowagi

• Ocena reakcji równoważnych

Przykład badań karty pacjenta:

• Ogólne wrażenie

• Subiektywny problem pacjenta

• Przyczyna problemu wg pacjenta

• Dotychczasowy przebieg choroby

• Możliwości ruchowe pacjenta

• Aktualny problem pacjenta – „to czego nie potrafi”

• Ocena statyki ciała

• Ocena chodu (testy + reakcje stowarzyszone – pacjent kompensuje czynności np. przy chodzie)

• Ocena aktywności dnia codziennego (testy)

• Testy dodatkowe (np. test Lasequa)

• Test na problem funkcjonalny pacjenta (zawsze jest to test konstruowany na potrzeby terapii – test autorski)

• Hipoteza problemu funkcjonalnego (czyli czemu boli, dlaczego pacjent nie może utrzymać przedmiotu, itd.)

• Przeciwskazania do zabiegu

• Plan zabiegu

• Cel dzisiejszego zabiegu

• Cel na najbliższe trzy dni

• Cel ostateczny

• Proponowane zabiegi z zakresu fizykoterapii

• Zastosowanie zaopatrzenia ortopedycznego (ortezy dynamiczne – podstawa w polineuropatiach)

Ocena wyników rehabilitacji:

1. Testy strukturalne

   • Badanie neurologiczne: ocena stanu ruchowego

     • Ruchy bierne

     • Ruchy czynne

     • Siła mięśniowa

     • Napięcie mięśniowe

     • Ataksja

     • Czucie głębokie

     • Chód (analiza chodu perry) – pacjenci mogą odczuwać jakby chodzili po gąbce, czyli podłoże dla nich jest niestabilne, mogą mieć nierówne kroki

   • Skandynawska sklala udarowa

   • Wskaźnik bathela – bada fukncje dnia codziennego (m.in. karmienie, schody, ubieranie). W skali można dać: 0, 5, 10, 15, maks można uzyskać 100 pkt. Wyniki: stan lekki 85-100 pkt, stan średnio ciężki, stan bardzo ciężki

   • Skala ashwortha

   • Skala medical research council (podobna do loveta – służy do oceny siły mięśniowej)

2. Testy fukncjonalne (testy obiektywne i testy kliniczne)

   • Ocena rokładu obciążenia na kończyny dolne:

     • Test dwóch wag – test lewitta – zadaniem pacjenta jest utrzymanie wyprostowanej pozycji stojącej na dwóch wagach, Różnice w ilości wskazywanych przez wag kilogramów świadczą o nadmiernym obciążeniu lub odciążeniu danej kończyny (strony ciała)

     • Badanie na platwornie stabilometrycznej – ocenę wychyleń ciała podczas typowej próby Romberga przeprowadzono z użyciem platformy stabilomtrycznej składającej się z płaskiej, sztywnej płyty podpartej w czterech punktach stanowiących niezależne mierniki, które rejestrują siły nacisku stóp osoby badanej. Czteropunktowy pomiar dzięki analizie komputerowej umożliwia wyznaczenie rzutu środka ciężkości ciała (statokinezjogram).

• Tandem stance test – przed rozpoczęciem testu badanemu demonstruje się pozycję testową. Zadaniem pacjenta jest utrzymanie pozycji równoważnej (stopa nogi dominującej przed rugą w taki sposób, aby pięta jednej stopy dotykała palców drugiej – tip-top). W momencie przyjmowania pozycji równoważnej badanemu zezwala się (…)

• Tandem test – najpierw wykonuje się z oczami otwartmi, a następnie z zamkniętymi. Utrzymanie pozycji przez 10s. wyniki poniżej 3s wskazuje na duże ryzyko upadków.

• Berg balance test – tst oceny równowagi. W pełnym wymiarze zawiera 24 aktywności i pięciostopniową skalę oceny. (było w geriatrii)

• Functional reach test – test wykonuje się w celu szybkiej oceny problemów z równowagą i z ryzykiem upadków. Pacjent przyjmuje pozycję stojącą, bokiem do ściany (miednica i bark dotyka do ściany) oraz zgięcie kończyn gólnych w stawach barkowych do 90 stopni. Na ścianie zaznacza się punkt, w którym znajdował się wybrany palec. Pacjent na sygnał ma za zadanie wycholić się w przód tak aby stopy nie traciły kontaktu z podłożem.

• The get up ango go test – ocenia mobilność oraz aby odpowiedzieć na pytanie czy pacjent wymaga innych osób lub pomocy ortopedycznych w trakcie chodzenia. Test zawiera pomoar czasu od momentu kiedy pacjent wstaje z krzesła (wysokość ok 46cm), przez przejście dystansu 3m oraz jego powrót i powtórny siad na krześle. Pacjenci neurologiczni, którzy są niezależni w utrzymaniu równowagi oraz zdrowi ludzie powinni wykonać test w mniej niż 10s. Osoby z patologiami neurologicznymi potrzebują więcej niż 30s są zależni od pomocy innych osób. Osoby zdrowe powyżej 65 r.ż. czas ok 14s. od 14-30s isnieje duże ryzyko upadków.

• Time walking test – test ocenia zdolność pacjenta do chodu. Badany ma za zadanie przejść dystans 10m po linii prostej we własnym rytmie i tempie,

• Functional independence measure (index FIM) – test funkcjonalnej oceny wpływu urazu na niezależność osobistą pacjenta.

• Badanie emg – ocena aktywności mięśni posturalnych – badanie wykonują tylko lekarze. Badanie jest nieiwazyjne.

• Abbreviated injury scale

Chód w chorobie Parkinsona