Efekty długotrwałą przeciwbólowe codziennych sesjach powtarzalne

Efekty długotrwałą przeciwbólowe codziennych sesjach powtarzalne
przezczaszkowa stymulacja magnetyczna w centralnym i obwodowym
ból neuropatyczny

Kontekst i cel: jedna sesja z powtarzalnych przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (rTMS) nad
Kora ruchowa nie może produkować doraźną niektórych rodzajów bólu przewlekłego.Niniejszy
Badano, czy pięć kolejnych dni rTMS doprowadzi do dłużej trwającego bólu w
jednostronne przewlekłe trudny ból neuropatyczny.
Pacjenci i metody: Czterdziestu ośmiu pacjentów z terapii opornych przewlekłymi zespołami bólowymi (24 jednostronnych
każdy z neuralgii nerwu trójdzielnego (TGN) i poudarowej zespołu bólowego (PSP)) uczestniczył. czternaście z
każda grupa otrzymała 10 minut prawdziwe RTMS nad obszarem strony kory ruchowej (20 Hz, 10610 s pociągi,
Intensywność 80% progu silnika) codziennie przez pięć kolejnych dni. Pozostali chorzy otrzymali
stymulacja fikcją. Bólu oceniano za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) i Leeds ocenę
neuropatią objawy i znaki (LANSS) skalę, przed, po pierwsze, sesji czwartej i piątej, a dwa
tygodni po ostatniej sesji.
Wyniki: Nie stwierdzono istotnych różnic w podstawowych ocenie bólu między pacjentów przyjmujących i rzeczywistym
sham-rTMS. Jednak dwa czynnikiem ANOVA wykazała znaczący'' ¡TMS'' 6'' Czas'' interakcji
wskazując, że prawdziwe i pozorne rTMS miał różny wpływ na SAS i skali LANSS. Post hoc badania
wykazały, że w obu grupach pacjentów, real-rTMS doprowadziło do większej poprawy w skalach niż pozornie rTMS,
widoczny nawet po dwóch tygodniach od zakończenia leczenia. Żaden pacjent nie doświadczył negatywnych skutków.
Wnioski: Wyniki te potwierdzają, że pięć codziennych sesjach rTMS ponad kory ruchowej może produkować
długotrwałą ulgę w bólu u pacjentów z TGN lub PSP.

Stymulacja kory ruchowej w leczeniu
niektóre formy bólu neurogennego ogniotrwałej przyciągnęło
duże zainteresowanie w ostatnich latach. Tsubokawa et al1 pierwszy
wykazały, że centralny ból po udarze mózgu może być zmniejszona o
środki przewlekłej stymulacji kory ruchowej (MCS) poprzez
wszczepione zewnątrzoponowo elektrody. Dalsze badania wykazały, że
MCS może również złagodzić ból neuropatyczny i trójdzielnego
centralny ból 3 syndrome.2 Wallenberga Jednak taki
inwazyjne zabiegi, a wynik zależy od pacjenta
do pacjenta. Liczne badania wykazały, że pojedyncze
sesja powtarzalnych transcranial stymulacji magnetycznej
(RTMS) może złagodzić ból przejściowo u niektórych pacjentów z
przewlekły ból neuropatyczny ,4-6, choć inni stwierdzili,
Efekt jest niewielki i nie significant.7
Pytanie kierujemy o to, czy czas trwania
bólu może być przedłużony przez wielokrotnego stosowania rTMS
codziennie przez pięć dni. Lefaucheur et AL8 poinformował, że ból
dobrze kontrolowane u jednego pacjenta z lekooporny
ból neuropatyczny na 16 miesięcy w miesięcznych sesji
Kora ruchowa RTM. Natomiast Topper et AL9 nie widać żadnych
długoterminowe działanie terapeutyczne codziennego trzech tygodni ciemieniowej
cortex RTMS w dwóch pacjentów z bólem ze względu na długoletnie
jednostronne oderwanie dolnych korzeni szyjnych, mimo że
ból zmniejszył się w ciągu 10 minut w tych samych osób
po pojedynczej sesji rTMS. Poszerzyliśmy nich
badania w znacznie większej grupie pacjentów stosujących RTMS nad
konwencjonalny silnik site cortex.
Pacjenci i metody
Pacjenci
Przeprowadziliśmy to badanie w Klinice Neurologii,
z udziałem jednostki chronicznego bólu, w Asjut
University Hospital, Asjut, Egipt, od marca 2003 r. i
Marca 2004 roku. Do badania włączono 48 pacjentów z jednostronnym
przewlekły ból neuropatyczny, 24 miał nerwoból nerwu trójdzielnego (TGN)
jako obwodowy ból neuropatyczny i 24 miał ból po udarze mózgu
(PSP) jako główny typ bólu neuropatycznego. U wszystkich chorych
były traktowane z różnych leków, w tym leków przeciwdrgawkowych,
narkotyków lub non-narkotyczne leki przeciwbólowe i leki przeciwdepresyjne,
bez zadowalającej kontroli bólu. Trzy z
pacjentów z TGN miała uporczywy ból nawet po mikrokrążenia
dekompresji.
Klinicznie, diagnoza TGN oparto na kryteriach
Międzynarodowe Stowarzyszenie Studiów Pain.10 Sixteen
kobiety i ośmiu mężczyzn (średni (SD) wiek 51,5 (10,7) lat) miał
TGN o średni czas trwania choroby o 39 (31) miesięcy. Ból
powszechnie wywołany przez bodźce, w tym trywialne mycia,
golenia, palenie, rozmowy, i szczotkowanie zębów, ale może
również wystąpić samoistnie.
Rozpoznanie kliniczne PSP została na podstawie historii
mózgowych skok (krwotocznej lub zakrzepowo-zatorowe).
Dziesięć kobiet i 14 mężczyzn (średnia wieku 52,3 (10,3) lat) miał
PSP z średni czas trwania choroby 18 (17) miesięcy. Wszystko
pacjentów z PSP miałem drobne objawy zaburzeń ruchowych. Dwanaście miał
thalamic sercowego, sześć było wzgórza krwotok, cztery miały
boczna syndrome rdzeniowy, a dwóch sercowego ciemieniowej
udokumentowane przez CT mózgu. Pacjenci
skarżył się na spontanicznej, uczucie wyjątkowo bolesne
z wielką intensywnością, że opisany jako pieczenie, łzawienie, lub
deep-nudne, głównie w twarzy i górnych kończyn i tułowia

Powierzchnia (spontaniczna bolesne zaburzenia czucia). Badanie neurologiczne
wykazały zwiększoną próg ukłucie i
Feels w bolesnej okolicy u wszystkich pacjentów i
spadek dotykowych i / lub wibracje doznań różnej
stopni u niektórych pacjentów. Wszyscy pacjenci mieli niewielki silnik
deficyt.
Wykluczono pacjentów z urządzeniami lub metalowych wewnątrzczaszkowych
z rozrusznikiem serca lub innym urządzeniem. Mamy również wykluczyć tych,
z dużym niedokrwienia mięśnia sercowego i te znane
padaczkę. Wszyscy pacjenci uczestniczyli w badaniu po
dając pisemną zgodę i lokalne etyczne
komisja Assiut University Hospital zatwierdzone
eksperymentalna procedura.
Ocena sytuacji składał się z pełną historią i
badanie neurologiczne, a następnie instrukcji w użytku
wizualnej skali analogowej (VAS). Każdy pacjent, a następnie pod warunkiem
dwa VAS ocen i średnie została podjęta. Następnie
pacjentów zostały ocenione przez egzaminatora za pomocą Leeds
ocena objawów neuropatii (LANSS)
Skala bólu, które jest oparte na analizie sensorycznej opisu
i badanie nocne Środków czuciowych dysfunction.11
SAS i LANSS zostały zrobione w każdej obserwacji punktu.
Pacjentów losowo przydzielono do jednej z dwóch grup,
w zależności od dnia tygodnia, w którym są one
zatrudnionych. Jedna grupa (składająca się z pacjentów rekrutowanych
Od soboty do poniedziałku) otrzymał REAL-RTM i druga grupa
(Zatrudnieni na wtorku do czwartku) otrzymał rzekomo-RTM.
Przygotowanie
Pacjent siedział w wygodnym fotelu i został poproszony na relaks
w jak największym stopniu. Elektromiografii (EMG) nagrania
z przeciwnej odwodziciela Minimi digiti (ADM) mięśni
zostały nabyte srebrnych-srebrny z elektrod powierzchniowych chlorkowych,
za pomocą mięśni brzucha-ścięgna set-up, o średnicy 3 cm
okrągła elektroda uziemienia umieszczone na nadgarstku. Dantec
Keypoint electromyograph był używany do zbierania sygnału
(Dantec, Skovlunde, Dania). Parametry EMG włączone
bandpass od 20-1000 Hz i okna czasu nagrywania
200 ms. TMS przeprowadzono z dostępnego w handlu
90 mm ósemkę cewki podłączone do Mag-Lite R25
Stymulator (Dantec medyczne, Skovelund, Dania).
Określenie progu spoczynkowego silnika
Najpierw ustala optymalną lokalizację głowy, z którego
TMS potencjały wywołane silnikowe największej amplitudzie w
ADM. Użyliśmy stałą intensywność bodźca suprathreshold
i przeniósł postać ośmiu cewki systematycznie w 1 cm
kroki, aby określić pozycję głowy, z którego TMS wywołane
potencjały silnikowych maksymalnej amplitudy szczyt do szczytu w
mięsień docelowy. Cewka został umieszczony stycznie do
głowy i zorientowane tak, że indukowane prądy elektryczne
płynąć w przybliżeniu prostopadła do środkowej
bruzdą, pod kątem 45 ˚ od połowy strzałkowej line.12 jednoosobowy
TMS impulsowe następnie dostarczane do optymalnej lokalizacji początkowej
w intensywności suprathreshold i malejącą w krokach co 2%
Wyjście stymulatorem. Relaks i EMG sygnały były
monitorowano przez 20 ms przed stymulacją. Silnik spoczynku
progowa (RMT) zdefiniowano jako minimalne natężenie
wymagane do wywołania motoryczne potencjały wywołane z 50 mV do szczytu
amplituda szczytowa w pięciu z 10 kolejnych trials.13 The
Optymalne położenie głowy i orientacji cewka została oznaczona za pomocą
czerwony marker do ponownego użycia do codziennych rTMS.
Powtarzające przezczaszkowa stymulacja magnetyczna
Kilka badań badali najlepsze parametry do wykorzystania dla
rTMS pośredniczy ulgę w bólu. Stymulacja zwykle zewnątrzoponowe
wykorzystuje impulsy progowe submotor w, 40 Hz. Wszystkie poprzednie
Badania intensywności skorzystało RTM podprogowe, zwykle ustawione
na 80% RMT. Jednak różne grupy wykorzystali różne
częstotliwości. Lefaucheur et AL4 znaleziono 10 Hz się być bardziej
skuteczne niż 0,5 Hz. Natomiast Rollnik et wsp.7 używane 20 Hz.
We wstępnym badaniu zbadano, czy 20 Hz
rTMS mogą być bardziej skuteczne niż 10 Hz (80% zarówno w RMT)
ponad dwa non-oślepiony sesji leczenia dzień. Od 20 Hz
Wydawało nieznacznie bardziej skuteczne, ale postanowiła wykorzystać 20 Hz,
Stymulacja RMT 80% w badaniu głównym.
REAL-rTMS zaangażowany stosując tok rTMS raz na
minutę przez 10 minut. Każdy pociąg składał się z 200 impulsów na
20 Hz i 80% RMT (łączny czas trwania 10 s) stosowane przez
ósemkę cewki na zidentyfikowane silnika obszarze kory
odpowiadająca strony bolesnej stronie. Leczenie
powtarzano codziennie przez pięć kolejnych dni. Sham-rTMS
zastosowano przy takich samych parametrach, ale z cewką
podwyższone i odchylona od głowy do odtworzenia niektórych
subiektywnego odczucia rTMS i jeszcze uniknąć indukcji
prądu w brain.14 Ponieważ jednak żaden z pacjentów
doświadczyła rTMS wcześniej nie były świadome
których stymulacja było prawdziwe, a które było fikcją. Podczas
rTMS wszyscy pacjenci sobie zatyczki do uszu, aby chronić uszy przed
acoustic artefakt związany z absolutorium
cewka stymulacji.
Kontynuacja
Pacjentów obserwowano po pierwszym, czwartym i piątym
rTMS sesji, a 15 dni po ostatniej sesji, przy użyciu
VAS i LANSS skale. Drugi autor ocenia te
Środki na ślepo, to znaczy, nie znając typ
rTMS.
Analiza danych
Poziom bólu oceniano na początku badania, po tym pierwszym, czwartym, oraz
rTMS piątej sesji, a 15 dni po ostatniej sesji przy użyciu
SAS i LANSS skale. Wartości dla obu grup pacjentów
(TGN i PSP) i każdy Skala (VAS i LANSS) były
analizowane rozdzielić dwa analizy czynnika wariancji (ANOVA)
z czasem'' po rozpoczęciu leczenia'' i'' ¡rTMS'' jako główny
czynniki. Greenhouse-Geisser korekta stopni
Wolność została wykorzystana w razie potrzeby skorygować niepodlegania kulistość
danych. Modyfikacja procent poziomu bólu było
obliczono z wyników mierzono przed i po
Sesje RTM, zarówno rzeczywiste i pozorne, brzmienie
równanie:
(Po rTMS2pre-rTMS ból wyniki) ból 6100/pre-rTMS
wynik
dla VAS i LANSS. Poszczególne efekty rTMS były również
podzielić na trzy kategorie:
N good-redukcja skali bólu o> 70%
N zadowalające-redukcja skali bólu o> 40-69%
N poor-redukcja skali bólu o 40% .15
WYNIKI
Nie było znaczącej różnicy pomiędzy DSO i
LANSS ocenę z rzeczywistych i pozorowane grupami na początku badania.
Jednakże, Fig. 1 pokazuje, że wyniki z pacjentów, którzy
otrzymane rzeczywistych rTMS spadły więcej w ciągu
leczenie, niż tych, którzy otrzymali pozorowaną TMS. To był
potwierdzone w dwóch czynników powtarzanych pomiarów ANOVA
oddzielnie w każdej grupie z czasem'' oceny''
i'' ¡rTMS'' jako głównych czynników. W obu TGN i
Grupy PSP, nie było istotnej interakcji między
Czasu'''' i'' ¡RTMS'' dla obu SAS i LANSS wyniki
(VAS TGN F1.5, 32,1 = 4,7, p = 0,025; TGN LANSS F1.8, 39 = 11,3,
p, 0,001; VAS PSP F1.6, 34,4 = 26,6, P, 0,001; PSP LANSS
F1.3, 28,8 = 25,5, p, 0,001). Post hoc badania wykazały, że istnieją był znaczny spadek ocenie bólu we wszystkich punktach czasowych
po prawdziwe rTMS w porównaniu ze stanem wyjściowym (sparowany test t;
t, 0,05) w obu grupach. Nie było żadnych zmian w
LANSS oceny po pozornie rTMS w grupie PSP, chociaż
nastąpił niewielki spadek VAS przez pacjenta wyników po
czwarty i piąty sesje i na dwa tygodnie obserwacji.
Oba LANSS i VAS zmniejszył w grupie TGN
po sesji czwartej i piątej oraz na dwa tygodnie
obserwacji.
Ponieważ nie było wyraźnych różnic w wynikach
pacjentów z PSP i TGN, my pogrupowane dane i wziął
średnia z obu skal ocen w celu obliczenia procentowej
obniżenie oceny bólu produkowanych przez rTMS. W rzeczywistych rTMS
ból grupa zmniejszyła się o 45% w porównaniu ze stanem wyjściowym
Środki na koniec piątego zabiegu i był
Nadal zmniejsza się o 40% w dwa tygodnie później. W przeciwieństwie, ból ocenie
w grupie sham spadły jedynie o 5% i 2%, odpowiednio
(P, 0,001 porównując procent redukcji po prawdziwe i
zabiegi pozorne).
Rysunki 2 i 3 pokazują, jak zmieniły leczenie
Rozkład punktów ratingowych w pacjentów z TGN i
PSP, odpowiednio. Dane są na początku badania w porównaniu z tym co
czas maksymalnego działania natychmiast po ostatnim
zabieg. Prawdziwe rTMS obniża ratingi ból, ale
jest to również oczywiste, że efekt ten jest większy u niektórych osób
niż inni, z niewielkiej liczby pacjentów w każdej grupie
pozostając w zakresie podstawowym, nawet po prawdziwych rTMS.
W tabelach 1 i 2 podsumowano wyniki po piątym zabiegu
sesji i dwa tygodnie później.
DYSKUSJA
Zewnątrzoponowe elektryczne MCS został zgłoszony do złagodzenia
objawy u niektórych pacjentów z oporną na leczenie przewlekłego bólu
ośrodkowego i obwodowego origin.16 Jednakże, 30% mechanicznie
pacjenci nie reagują tak, że istnieje potrzeba opracowania
narzędzi, aby wybrać prognozowania pacjentów dla treatment.17 18 TMS jest
stosunkowo nowa technologia, która oferuje możliwość testowania
czy pacjent będzie reagował na bezpośrednie korowej stymulacji
pomiar ich reakcji na okres korowej inwazyjną
stymulacja. Powtarzające TMS silnik wydaje się pobudzać
Korę w sposób podobny do tego, że wytwarzany przez zewnątrzoponowym
stymulacja, 19 i może przejściowo zmniejszyć ból w niektórych grupach
pacjentów z neuropatią pain.4 Obecne dane wskazują,
że rTMS przy 20 Hz podawane codziennie przez pięć dni może obniżyć
oceny bólu u chorych z TGN i PSP dla co najmniej dwóch
tygodni po zakończeniu leczenia. Możemy stwierdzić, że powtórzone Sesje rTMS ponad kory ruchowej mogą być, co najmniej w
niektóre grupy pacjentów, skutecznym sposobem zapewnienia
względnie trwałe zwolnienie z bolesnych objawów, a badania przesiewowe
postępowanie w innych, którzy mogą korzystać z implantacją
przewlekłe stymulujące urządzenie.
Istnieje wiele dowodów, że sesje rTMS może
prowadzić do After Effects na pobudliwości mózgu człowieka
cortex14 i że powtarzające aplikacje mogą przedłużyć
Efekt działania nawet w zdrowe subjects.20 Wobec
te wyniki, rTMS ponad kory przedczołowej grzbietowo-bocznej ma
zastosowano terapeutycznie z różnym powodzeniem
w leczeniu depresji i psychotycznych patients.21-23 Ponadto,
rTMS z kory ruchowej zostały wykorzystane do złagodzenia
dystonii symptoms24 i spowolnienie ruchowe w Parkinsona
disease.25
Względnie niewiele badań zbadano wpływ TMS
w łagodzeniu bólu przewlekłego. Wstępne badania wykazały, że pojedyncze
sesja rTMS na korze ruchowej może prowadzić do krótkich
Termin ulga pain4-6 w większości przypadków. W niniejszym badaniu
testowany, czy powtarzające się sesje rTMS może przedłużyć
kontrola bólu. Według naszej wiedzy, jest to jedynie dwa
wcześniejsze badania na ten temat. Topper et AL9 zgłoszone nie
stałe zmniejszenie bólu w dwóch pacjentów z fantomem
jak ból kończyn, zespół po codziennych sesjach 10 rTMS Hz
na korze ciemieniowej przez trzy kolejne tygodnie. Jednakże,
patofizjologiczne podstawy kończyny fantomowe, jak ból
Zespół może być różny od innych typów bólu neuropatycznego
ból. Ponadto, inne udane badania rTMS w bólu
ulga używali kory ruchowej w miejscu docelowym, a nie
kory ciemieniowej. Drugie badanie powtarzających rTMS w pain8
poinformował, że ból neuropatyczny u jednego pacjenta było również
kontrolowane przez comiesięcznych sesji rTMS nad kory ruchowej
przy 10 Hz. Niniejsze badanie stosowane MCS w codziennej diety i
znalezione wyraźne skutki na ocenie bólu, że pokonał leczenie
przez okres do dwóch tygodni.
Mały efekt placebo stwierdzono po czwartym zabiegu
sesji w obu grupach, zwłaszcza w skali VAS
wyniki. Lefaucheur et AL5 znaleźć podobny efekt pozornej oraz
rzeczywiście byłoby to niczym niezwykłym nie jest brak efektu placebo w
wszystko w nauce, takich jak ten. Jednak ważne jest to,
że efekt rzeczywistym rTMS był znacznie większy niż w przypadku
Warunkiem fikcją w obu grupach pacjentów i dla obu
Skale.
W niniejszym badaniu, wpływ buduje się dość wolno,
jest tylko łagodne natychmiast po początkowej sesji
Pierwszy dzień, ale całkiem jasne, gdy testowane natychmiast po
Czwarty sesji, a znacznie większe niż efekt placebo
stymulacja fikcją. Jest to zgodne z Lefaucheur et al's4
przy obserwacji, że ulga w bólu po jednej sesji była
optymalnych 03:58 dni po rTMS. Pleger et wsp.6 rejestrowana
niektóre bólu 30 sekund po rTMS, ale wzmożony
po 45 minutach. Ponieważ ból bezpośrednio po ocenie
Pierwsza sesja, może brakowało nam czasu optymalnego
odpowiedź. Jednak, by dzień 4, skutki były jasne. Inny
wyjaśnieniem braku znaczącego bólu po
Pierwsza sesja może być związany na czas trwania sesji
Niniejsze badanie, które było 10 minut w porównaniu z
20 minut stosowane w niektórych z poprzedniego studies.4 5 7 8
Średni stopień redukcji bólu (45% zarówno w rankingu
wagi), które obserwowaliśmy był zarówno większe i trwalsze
nie opisywano w innych badaniach. Chociaż nie możemy
pewność z powodów, wydaje się prawdopodobne, że ze względu na
Kombinacja większej liczby RTM impulsów na sesji
(2000 w porównaniu z 1000 Lefaucheur et AL4 lub 400 z
Topper et AL9) oraz powtarzające się sesje w dziennych odstępach czasu.
Innym wytłumaczeniem może być związane z miejscem bólu. Najbardziej
naszych pacjentów zarówno ból twarzy (TGN) lub twarzy plusa
kończyna górna zaburzenia czucia (PSP). Zastosowano RTMS nad
Obszar strony, która znajduje się pomiędzy reprezentacją
twarzy i ramion. To może być, że stymulacja tutaj
mógł rozprzestrzeniać łatwo do obu stron, zgodnie z propozycją
Lefaucheur et al, 5 i dał dobre ogólne zmniejszenie
oceny bólu. Co ciekawe, nie było zasięgu w odpowiedzi
poszczególnych pacjentów: z doskonałą praktycznie nic.
Właśnie, dlaczego do tego doszło jest nieznany, ale ponieważ
Podobny zakres reakcji jest widoczne po przewlekłej
korowej stymulacji nie było zupełnie nieoczekiwane. Jeden
Możliwe jest, że mechanizm bólu zależy
Aktywacja projections9 corticothalamic, że może być
uszkodzenie niektórych pacjentów. Mimo, że
rTMS może badać zakres osobniczej efektów czyni
to dobre narzędzie do pacjentów ekranu dla potencjalnych przewlekłe
implantacji.
Mechanizmy odpowiedzialne za efekt MCS na ból
są nadal nieznane. Niektórzy autorzy zaobserwowali wzrost
mózgowego przepływu krwi w tej samej stronie wzgórza, okołooczodołowej
i gyri zakrętu, a w górnej części pnia mózgu podczas
MCS16. Jak zauważono powyżej, może okazać się, że aktywność
projekcje do jądra wzgórza i od silnika
Kory przedruchowe jest modulowany przez rTMS powodujące kaskadę
Wydarzenia w synaptycznych struktur powiązanych odbieranie bólu
Nerwy doprowadzające z tych jąder, w tym przyśrodkowej wzgórza,
przedniej zakrętu obręczy, a górna pnia mózgu.
Nasze wyniki są zgodne z poprzedniej pracy pokazano
że bezpośrednia stymulacja elektryczna z kory ruchowej z
wszczepione elektrody jest skuteczna w leczeniu niektórych
pacjentów do kontroli przewlekłego deafferentation lub neuropatyczny
pain.26 27 Tutaj pokażemy, że powtarzające się sesje dziennie
rTMS są w stanie naśladować te efekty u pacjentów z TGN
i PSP.


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Korzystne efekty dodania kwasów tłuszczowych omega 3 do leczenia przeciwdepresyjnego w depresji leko
Produkty przeciwwskazane w chorobach jelit II
88 Leki przeciwreumatyczne część 2
EFEKTY GLOWNE I INTERAKCJE PREZENTACJA
ochrona przeciwpozarowa
Opioidowe leki przeciwbólowe 2
Leki przeciwdepresyjne
Przeciwutleniacze czyli E
Placebo w codziennej praktyce lekarskiej3
profilaktyka przeciwurazowa
9 Kryteria efektywności
(65) Leki przeciwreumatyczne (Część 1)
OPIEKA DLUGOTERMINOWA W KRAJACH UNII EUROPEJSKIEJ
Profilaktyka przeciwzakrzepowa w chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii
Temat 1 Organizacja ochrony przeciwpożarowej
przeciwgruĽlicze
Choroby przeciazeniowe

więcej podobnych podstron