Bra;p

Propedeutyka chorób wewnętrznych

SEMESTR V

Opracowane na podstawie:

„Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych”

Wydanie VI, Warszawa 1974

Prof. dr med. Edward Szczeklik,

„Choroby wewnętrzne”

Wydanie VI, Warszawa 1996

Prof. dr hab. med. Edward Szczeklik,

oraz sieć WWW

Robię to dla siebie, więc staram się błędów nie popełniać. Mimo wszystko nie biorę odpowiedzialności za poniższe treści. Wersja dostępna tylko w formacie PDF.

Wiedza ogólna

I Wygląd ogólny

1. Wstęp.

• Choroby niepodlegające tajemnicy lekarskiej: weneryczne i zakaźne. Musza zostać zgłoszone odpowiednim władzom.

• Węch w badaniu lekarskim: aceton w cukrzycy, cuchnąca plwocina w zgorzeli płuc, azotemiczny zapach u chorego z mocznicą.

• Pytamy o: imię i nazwisko, wiek, adres, zawód, stan cywilny, data przyjęcia do szpitala/badania. Jakie chory odczuwa dolegliwości, kiedy choroba się rozpoczęła i jakie dolegliwości pojawiły się na początku oraz jakie były tego okoliczności. Czy objawy początkowe trwały przez cały czas choroby, czy były jakieś zabiegi lecznicze oraz jaki był ich skutek.

• Informacje uzyskane od chorego: jeżeli podaje on, że jest chory na daną chorobę np. cukrzycę, to musimy zapytać o wyniki cukru we krwi, kiedy i jakie dawki przyjmuje insuliny itd.

1. Stan przytomności.

• Śpiączka (coma): może wystąpić z powodu zaburzenia przemiany materii. Najczęstsza przyczyna to udar mózgu, pozostałe uszkodzenia mózgu mogą również powodować śpiączkę. Pojawia się ona również w epilepsji, zapaleniu opon mózgowych.

• Śpiączka cukrzycowa: (coma diabeticum) po zakwaszeniu ciałami ketonowymi, ale może być też bez kwasicy (spiączka hiperosmolarna). Spiączka hipoglikemiczna (coma hipoglycaemicum) po przedawkowaniu insuliny, przy gruczolaku trzustki.

• Śpiączka mocznicowa: (coma uraemicum) to objaw mocznicy prawdziwej, wzrost poziomu azotu pozabiałkowego we krwi.

• Śpiączka wątrobowa: (coma hepaticum) przy uszkodzeniu miąższu wątroby, które przebiegają najczęściej z żółtaczką.

• Śpiączki w chorobach gruczołów dokrewnych: przełom nerczycowy (choroba Addisona), przełom tarczycowy (choroba Gravesa-Basedowa).

• Stan przedśpiączkowy: to niepełna utrata przytomności. Senność długotrwała (somnolentia) to ograniczona przytomność, ale nie zniesiona całkowicie, senność napadowa (narcolepsia). W stanie głębokiego zamroczenia (sopor) chory reaguje tylko na silne bodźce, jest też stan pomroczny (obnubilatio).

• Osłupienie (stupor), brak aktów woli, w chorobach psychicznych, guzach mózgu, zatrucie alkoholem i środkami odurzającymi.

• Omdlenie (syncope) to krótka utrata przytomności, np. z powodu zaburzenia w układzie sercowo-naczyniowym lub zakłócenia czynności substancji mózgowej (np. padaczka).

• Stan majaczenia (delirium) występuje w zapaleniach mózgu, opon mózgowych, zatruciach i ciężkich gorączkach.

1. Mowa chorego.

• Chrypka: występuje w zapaleniu krtani, n. krtaniowego wstecznego, guza śródpiersia i innych uszkodzeń tej okolicy.

• Zaburzenia mowy:

• Dyzartia: mowa jest zamazana i niewyraźna, z powodu uszkodzenia nerwów dla mięśni mowy. Bardziej zmieniona jest wymowa spółgłosek, występuje w porażeniu opuszkowym (występuje w przypadku uszkodzenia jąder nerwów czaszkowych znajdujących się w rdzeniu przedłużonym, dotyczy to: IX, X, XI i XII) i rzekomoopuszkowym (powstaje w wyniku obustronnego uszkodzenia dróg korowo-jądrowych biegnących do jąder IX, X, XII. Do uszkodzenia dochodzi na różnej wysokości drogi korowo-opuszkowej.)

• Anartria: całkowity brak artykulacji.

• Afazja: ruchowa (niemożność wyrażenia myśli) i czuciowa (nierozumienie słów).

• Alexia: niemożność czytania.

• Agrafia: niemożności pisania.

• Mowa skandowana: wybuchowa, w chorobach móżdżku, stwardnieniu rozsianym mózgu i rdzenia przedłużonego.

• Mowa niewyraźna: w chorobach jamy nosowo-gardłowej (mówienie przez nos), może dojść do afonii.

1. Chód chorego.

• Chód połowiczo niedowładny: występuje w niedowładzie połowiczym, powłóczenie kończyny dolnej niedowładnej z szurganiem.

• Chód koszący: występuje w porażeniu połowiczym kurczowym, niedowładna kończyna jest wyprostowana w kolanie i zatacza w bok półkola bez odrywania się od ziemi.

• Chód niedowładny: wiotki, powolne przesuwanie nogi za nogą + opieranie się o laskę, w chorobach rdzenia kręgowego.

• Chód niedowładno-kurczowy: posuwanie się na przód przy usztywnionych kończynach dolnych niedowładnych, w chorobach rdzenia kręgowego z niedowładem kurczowym.

• Chód móżdżkowy: szeroko rozstawione kończyny dolne. Przymusowy pęd w jedną ze stron – zespół Parkinsona.

• Chód tabetyczny: nadmierne zginanie kolan, stawanie na pięty (jako pierwsze), nogi szeroko, oczy w ziemię.

• Chód histeryczny: naśladowanie nieprawidłowego chodu, trudności z chodzeniem (abasia) lub staniem (astasia).

• Chód kaczkowaty: kołysanie się w biodrach, niedowład mięśni pośladkowych średnich.

1. Powłoki skórne.

• Bladość skóry: występuje w: niedokrwistości, chorobach nerek, obrzęku śluzowatym, bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, niewydolności lewokomorowej.

• Zaczerwienienie skóry: wzrost Hb i RBC, np. w czerwienicy, zatruciu atropiną, zatruciu CO.

• Pigmentacja skóry: (melanodermia) występuje w chorobie Addisona, w później marskości wątroby, hemochromatozie

Układ oddechowy

I Choroby oskrzeli

1. Ostre zapalenie oskrzeli (bronchitis acuta).

• Powód: bakterie, wirusy, czynniki zewnętrzne (gazy).

• Towarzyszy: rozedmie płuc, rozstrzeniom oskrzeli, zakażeniom ogólnym (grypa, odra)

• Rozpoczyna się od: bólu gardła i głowy, nieżytu nosa. Później kaszel z odpluwaną plwociną i gorączka (czasem duszność).

• Badanie fizyczne ujawnia nad płucami: odgłos opukowy jawny, rozsiane świsty, furczenia, gwizdy.

• Rzężenie szczytowe/podszczytowe = podejrzenie gruźlicy płuc.

• Gorączka i objawy osłuchowe miejscowe = podejrzenie ogniska zapalnego płuc.

• Brak leukocytozy, RTG płuc bez zmian.

1. Przewlekłe zapalenie oskrzeli (bronchitis chronica).

• Powód: czynniki drażniące, zakaźne, klimatyczne i wrażliwość osobnicza

• Towarzyszy: dychawicy oskrzelowej, rozstrzeniom oskrzeli, rozedmie płuc (często, równocześnie lub poprzedza).

• Objawy: kaszel (później całodzienny/nocny), plwocina (śluzowa, śluzoworopna, ropna – przy zaostrzeniach), duszność (początkowo wysiłkowa, spoczynkowa – przy zaostrzeniach).

• Badanie fizyczne wykazuje: zaostrzone/osłabione szmery pęcherzykowe, świsty, furczenia, rzężenia (w IP częściach płuc).

• Po dłuższym czasie wzmożony rysunek w RTG w dolnych częściach płuc: przez zmiany około skrzelowe i wydzielinę w oskrzelach.

• W przypadku z rozedmą płuc: nadmierna jasność pól płucnych ze zwiększeniem cienia wnęk i naczyń.

• Zaostrzenia w zimnych porach roku.

1. Rozstrzenie oskrzeli (bronchiectases).

• Cechuje się: rozszerzeniem i zniszczeniem ścian naczyń.

• Wrodzone lub nabyte po: gruźlicy, przewlekłe zmiany zapalne lub włókniste płuc, rak, ropień płuc.

• Rolę w patogenezie odgrywają: zakażenia i obturacje większego oskrzela.

• Podział rozszerzeń oskrzeli: cylindryczne, workowate, torbielowate.

• Objawy: kaszel, odpluwanie ropnej plwociny (do 500 ml, 3 warstwowa, głównie rano), krwioplucie (50% przypadków, może dojść do krwotoku płucnego), nawracające odoskrzelowe zapalenie płuc, duszność i sinica (w ciężkich przypadkach).

• Badanie fizyczne wykazuje: nad odcinkiem z rozstrzeniem – rzężenie, można wykazać ograniczoną jamę i stłumienie, zwłóknienie w płucach z przesunięciem śródpiersia, tchawicy i stłumienie serca, objawy przewlekłego zapalenia oskrzeli, palce pałeczkowate.

• Obraz w RTG: przejaśnienia przypominające plastry miodu, jeżeli rozstrzenia wypełnia wydzielina to powstają zacienienia plamiste.

• Bronchografia: wykazuje rozszerzenia cylindryczne i workowate oskrzeli. Przeciwwskazania: uczulenie na jod/czynna gruźlica.

• Powikłania: ropniak opłucnej, ropień mózgu, skrobiawica (rzadko).

1. Dychawica oskrzelowa (astma bronchiale).

• Cechuje się: dusznością (przeważnie wydechową, wywołaną kurczem mięśniówki i obrzękiem błony śluzowej oskrzeli i oskrzelików oraz zaleganiem gęstej wydzieliny w oskrzelach).

• Powód: alergie (~50%, alergeny mogą być wprowadzane drogą oddechową/pokarmową/przez wtarcie), zakażenia dróg oddechowych/migdałków/zatok (bakteryjne).

• Objawy: napady duszności z przerwami (nagle, często w nocy), uczucie ucisku w klatce piersiowej przechodzące w duszność, czasem świsty i lęk, chory w pozycji siedzącej/stojącej, kaszel z odpluwaniem plwociny (śluzowej, lepkiej).

• Napad duszności (astmy): godzina/kilka godzin/kilka dni, odgłos opukowy bębenkowy (~rozedmie płuc), szmery pęcherzykowe słabo słyszalne (nad płucami), wydech przedłużony, liczne: świsty, furczenia, gwizdy, rzężenia. Po napadzie wszystko ustępuje.

• W okresach między napadowych w lekkich przypadkach/w początkach choroby: brak zmian lub objawy rozedmy płuc i przewlekłego nieżytu oskrzeli. W plwocinie są wężownice Curschmanna (spiralnie skręcone pasma nabłonka), kryształy Charcot-Leydena (bezbarwne, podługowate, związane z eozynofilami). We krwi lekka eozynofilia.

• Obraz w RTG: wzmożony rysunek naczyniowo-oskrzelowy, później pojawiają się objawy rozedmy płuc.

• Powikłania: rozedma płuc, zespół płucno-sercowy, segmentowa niedodma płuc, zmiany zapalne płuc.

II Choroby płuc

1. Zapalenie płuc podział etiologiczny:

• Bakterie Gram (+): pneumokokowe, gronkowcowe, paciorkowcowe.

• Bakterie Gram (-): zapalenie płuc Friedlaendera (pałeczki Friedlaendera powodują zapalenie płatowe z niszczeniem przegród pęcherzykowych).

• Wirusowe, inne drobnoustroje.

• Przewlekłe: włókniejące, pierwotne śródmiąższowe.

1. Zapalenie płuc płatowe (krupowe/pneumokokowi).

• Następstwo ostrego zakażenia płuc wywołanego głównie pneumokokami, bez antybiotyków choroba jest „charakterystyczna”.

• Początek choroby: nagły, dreszcze, kłucie w boku (z powodu równoczesnego zajęcia opłucnej), wysoka gorączka (do 40⁰C, ciągła), przyspieszone tętno i liczba oddechów, duszność, zaczerwienienie twarzy, sinica (uszy, nos wargi), początkowo brak kaszlu (pojawia się drugiego dnia z krwawą, odpluwaną plwociną – 75% przypadków, przechodzi w śluzowropną i lepką), częsta opryszczka wargowa, wygląd ciężko chorego z powodu intoksykacji (zatrucia), skóra wilgotna i gorąca.

• Gorączka: ważny objaw, spada krytycznie między 5-9 dniem (rzadziej 11-13) z równoczesnym zwolnieniem tętna. Nagły spadek następuje w ciągu 24h, lityczne obniżenie gorączki trwa kilka dni. Przełom pozorny (pseudocrisis) może poprzedzić przełom właściwy o 1-2 dni, po czym gorączka zwyżkuje (bez zwolnienia tętna). Sulfonamidy/antybiotyki mogą sprowadzić temperaturę do normy w 24h.

• Badanie fizyczne klatki piersiowej: zmniejszona ruchomość, powłóczenie zajętej strony (zniesione ruchy oddechowe po stronie chorej). Umiejscowiona bolesność może być wczesnym objawem. Odgłos opukowy przechodzi z bębenkowego w stłumiony. Drżenie głosowe jest wzmożone nad zajętym płucem (może być osłabione jeżeli oskrzele dochodzące do płata jest zajęte przez wysięk lub jeśli dochodzi wysięk opłucnowy).

• Osłuchowo w okresie nawału (przekrwienie płuc i wysięk surowiczy w pęcherzykach): słychać trzeszczenie w dolnych częściach płuc (crepitatio indux), słabe/zniesione szmery oddechowe, czasem tarcie opłucne. W okresie zwątrobienia (płuco przypomina konsystencją wątrobę, różne rodzaje) jest oskrzelowy szmer oddechowy, czasem trzeszczenie (crepitatio redux), oddech oskrzelowy powoli zanika. Duże oskrzela wypełnione wydzielina powodują niesłyszalność oddechu oskrzelowego pojawiającego się po kaszlu.

• Tkliwość i napięcie górnej części jamy brzusznej może wskazywać na zajęcie opłucnej przeponowej/zmianę podprzeponową.

• W czasie choroby mogą wystąpić: obrzęk płuc, zapalenie żył, ropień mózgu.

• Badania dodatkowe: leukocytoza (15-40 tys.), obraz krwi przesunięty w lewo, w plwocinie częste pneumokoki. Ostre zapalenie płuc = mniej NaCl z moczem, mniej NaCl w surowicy, może być dodatkowo azotemia.

• Obraz w RTG: jednolite zacienienie całego/części płata płucnego, może być trójkąt pneumoniczny(?).

• Powikłania: ropniak opłucnej, zapalenie opon mózgowych/wsierdzia i osierdzia, niewydolność krążenia, żółtaczka (po hemolizie).

1. Zapalenie płuc ogniskowe odoskrzelowe.

• Wywołane przez Klebsiella pneumoniae (pałeczki).

• Opis: bardzo ostra choroba zakaźna, zmiany zapalne z wysiękiem śluzowogalaretowatym, obejmuje płat/zrazik w jednym/obu płucach, skłonność do martwicy i ropni. Pojawia się między 40-60 r. ż. u osób źle odżywiających się i alkoholików. Może zabić po 2 dniach, często trwa do 5 dni z ciągłą/nieregularną gorączką.

• Początek choroby: nagły, dreszcze, szybko dochodzi do prostracji (krańcowe wyczerpanie), duszności, sinicy, często są majaczenia. Kaszel z wykrztuszaniem galaretowatej, różowej plwocinie. Często jest krwioplucie, wymioty, biegunki.

• Przebieg przewlekły: odpluwanie ropnej, niecuchnącej plwociny (czasem krwawej), może to doprowadzić do ropni, rozstrzeni płuc, zwłóknienia płuc.

• Badanie fizyczne: przytłumiony odgłos opukowy, osłabienie szmerów oddechowych (głównie w dolnych partiach, nad większymi naciekami), pojedyncze rzężenia. Często zajęte płaty górne.

• Obraz w RTG: w bardzo wczesnym okresie widać rozlane zaciemnienia (przed badaniem fizycznym).

• Powikłania: ropień płuc, zwłóknienie płuc, zapalenie opłucnej.

• Leczenie: streptomycyna, chloramfenikol, tetracykliny. Pałeczki są niewrażliwe na penicylinę i sulfonamidy.

1. Zapalenie płuc wirusowe.

• Wywoływane przez wirusa grypy, ospy prawdziwej/wietrznej, wirusa odry i adenowirusy.

• Opis: początkowo niska gorączka, złe samopoczucie, bóle kończyn. Po kilku dniach opada, po kilkunastu dniach poprawy skacze do 39-41⁰C (trwa 8-15 dni) – gorączka dwufalowa(!). Suchy kaszel, bóle głowy, kończyn, nieżyt górnych dróg oddechowych.

• Badanie fizyczne: brak objawów przez pierwsze 3-4 dni, późnie rzężenia miejscowe.

• Badania dodatkowe: leukopenia z limfocytozą i eozynopenią, dodatni odczyn wiązania dopełniacza z antygenem.

• Obraz w RTG: wzmożony rysunek płucny, gorsza powietrzność pól płucnych, cienie drobnoplamiste przy wnękach i u podstawy. Później następuje rozsianie cieni i może dojść do rozległego zaćmienia obejmującego cały płat.

• Leczenie: oporne na penicylinę i tetraykliny.

1. Przewlekłe zapalenie płuc włókniejące (pneumonia chronica fibrosa).

• Opis: długotrwały stan zapalny (6-8 tyg.), nieznaczny odczyn wysiękowy i przejście w zwłóknienie płuc. Skłonność do zakażeń.

• Czynniki etiologiczne: Klebsiella pneumoniae, wirus ptasi, dwoinka zapalenia płuc typu III, grzyby.

• Objawy: mało charakterystyczne, kaszel, ogólnie osłabienie, spadek masy ciała.

• Badanie fizyczne: świsty, furczenia, rzężenia przy odgłosie wypukowym przytłumionym(?).

• Badania dodatkowe: OB przyspieszony, nieduża leukocytoza.

• Obraz w RTG: rozległe zacienienie obejmujące cały płat środkowy/górny (czasem segmenty), ograniczone cienie w okolicach wnęk.

1. Pierwotne śródmiąższowe zapalenie płuc (pneumonia interstinalis chronica)/Przewlekłe śródmiąższowe zwłóknienie płuc (fibrosis pulmonum interstitialis chronica).

• Opis: występuje w różnych chorobach układu oddechowego, doprowadza do zwłóknienia płuc i bloku pęcherzykowo-włośniczkowego. Ściany pęcherzyków płucnych są zgrubiałe z powodu zapalenia, zmiany w małych naczyniach oskrzelików i w tkance łącznej śródmiąższowej, w której włókna elastyczne ulegają zniszczeniu i rozwija się tkanka łączna włóknista.

• Początek choroby: skryty, powolny. U mężczyzn między 30-60 r. ż., najpierw duszność wysiłkowa, później spoczynkowa, przyspieszone i powierzchowne oddychanie, utrudniony wdech, suchy kaszel. Później pojawia się sinica.

• Badanie fizyczne: szmery pęcherzykowe osłabione/zaostrzone, trzeszczenia/rzężenia w dolnych częściach płuc.

• Zwłóknienie płuc prowadzi do: zmniejszenia sprężystości = zwiększenia pracy mięśni oddechowych = zwiększenia zużycia tlenu = hiperwentylacji. Powstaje niewydolność wentylacyjna typu restrykcyjnego (ograniczenie rozprężenia płuc)

• Powstaje: nadciśnienie płucne powodujące zespół płucno-sercowy (zmiany w układzie sercowo-naczyniowym, powstałe wtórnie wskutek przewlekłego nadciśnienia w tętnicy płucnej – zniszczenia włośniczek krążenia małego).

• Obraz w RTG: od nieznacznych do pasmowatych i drobnoguzkowych zacienień symetrycznych wokół wnęk i przy podstawach.

1. Niedodma płuc (atelectasis pulmonum).

• Opis: całkowita bezpowietrzność niektórych okolic z powodu sklejania się pęcherzyków. Może objąć całe płuco, częściej płat lub segment. W przypadku rozległych zmian stwierdza się zapadnięcie klatki piersiowej po stronie zajętej, wciągnięcie i zwężenie przestrzeni międzyżebrowych. Odgłos opukowy jest przytłumiony, drżenie głosowe wzmożone, szmery oddechowe osłabione.

• Postanie z ucisku: gdy ciśnienie zewnątrz płuca przewyższa ciśnienie wewnątrz płuca, guzy, wysięk opłucnowy, usunięcie żeber. Drenaż oskrzelowy jest zachowany, po usunięciu przyczyny płuco rozpręża się.

• Powstanie z wchłaniania: częstsze, oskrzele doprowadzające jest zamknięte i powietrze poniżej przeszkody ulega wchłonięciu.

• Badanie fizyczne: w przypadku niedodmy segmentowej nic nie daje.

• Obraz w RTG: jednolite zacienienie – obraz „mlecznej szyby”.

1. Rak płuc (carcinoma pulmonum).

• Rak płuc pierwotny oskrzelowy (carcinoma bronchogenes pulmonum): u mężczyzn po 40 r. ż., z powodu substancji radioaktywnych, chemicznych, gazów i palenia papierosów. Powstaje głównie z nabłonka oskrzeli – rak oskrzelopochodny.

• Objawy: kaszel (początkowo chory nie zwraca na niego uwagi, uważa, że jest od papierosów!), plwocina śluzowa/śluzoworopna z żyłkami krwi (malinowa), krwioplucie, duszność (objaw późny), bóle w klatce piersiowej (przy rozprzestrzenianiu się). U 1/3 występują stany podgorączkowo-gorączkowe (początkowo rozpoznawane jako grypa/nieżyt oskrzeli).Chrypka = porażenie nerwu krtaniowego dolnego, utrudnienie połykania przy ucisku guza na przełyk. Zespół Hornera = ucisk guza (Guz Pancoasta) na nerw współczulny w osklepku płuca. Powłóczenie klatki piersiowej po stronie zajętej przez nowotwór. Rozszerzenie skóry klatki piersiowej przez ucisk guza na pnie żylne. Początkowy okres: powiększone węzły chłonne nadobojczykowe po stronie zajętej i objaw Olivera-Cardarellego (przy rozpoznaniu tętniaka tętnicy głównej, objaw patologiczny, lekkie naciskanie dwoma palcami krtani i podnoszenie jej ku górze = (+) obniżenie się chrząstek krtaniowych jest znaczne).

• Objawy dodatkowe: częsta wysoka gorączka, granulocytoza obojętnochłonna, później charłactwo (kacheksja, poważne wyniszczenie organizmu, prawie całkowity zanik mięśni i tłuszczu).

• Badanie fizyczne: we wczesnym okresie brak zmian, gdy nowotwór dochodzi do powierzchni płuca: przytłumienie w opukiwaniu, wzmożone drżenie głosowe, oddech oskrzelowy (wydech trwa dłużej i jest silniej zaznaczony niż wdech)/oddech pęcherzykowy zaostrzony (objaw nacieku). Zamknięcie oskrzela przez rak = niedodma. Przy współistniejącym śródmiąższowym zapaleniu płuc są rzężenia i zmienione szmery. Objaw wysięku opłucnej (często wysięk krwotoczny) = nowotwór rozprzestrzenia się nad opłucną.

• Obraz w RTG: nieostre zacienienia w obrębie wnęki (carcinoma hyli)/obwodowo w miąższu płucnym.

• Zgon w ciągu roku.

III Choroby opłucnej

1. Zapalenie opłucnej (pleuritisI).

• Podział: miejscowe/rozlane, ostre/przewlekłe, wysiękowe/suche, płyn: wolny/otorbiony, surowiczy/ropny.

• Suche zapalenie opłucnej: towarzyszy innym chorobom płuc, poprzedza wysiękowe zapalnie płuc, po urazie. Kilka dni/tygodni.

• Objawy: ból w klatce piersiowej narastający przy oddechach (chory kładzie się na stronie zajętej), gorączka/stany podgorączkowe.

• Badanie fizyczne: powłóczenie strony zajętej, zmniejszenie dolnej ruchomości płuca zajętego, tarcie opłucne (może być po cofaniu się wysięku i powstaje z nagromadzenia się włóknika na opłucnej), osłabienie szmerów oddechowych (zależne od powierzchownego oddychania).

• Obraz w RTG: po stronie zajętej słabsza ruchomość przepony.

• Wysiękowe zapalenie opłucnej: pochodzenia gruźliczego (często), nowotworowego, wirusowego, gorączki reumatycznej. Może być częścią procesu wysiękowego błon surowiczych (polyserositis) lub objawowe przy zapaleniu płuc, zawale płuc, alergiach.

• Objawy: nagły początek, ból w klatce piersiowej nasilający się przy wdechu, duszność, bóle z zajętej dolnej części mogą promieniować do jamy brzusznej/ze środkowej części przepony do barku. Bolesna jest tylko opłucna ścienna, gorączka, dreszcze, kaszel, wymioty. W przypadku gruźliczym początek jest podostry, niewielkie stany podgorączkowe, ból w bocznej części klatki piersiowej.

• Badanie fizyczne: powłóczenie klatki piersiowej po stronie zajętej (czasem wysklepianie), nad wysiękiem odgłos opukowy stłumiony, słabsze/zniesione drżenie głosowe (szmery tak samo, szmer oskrzelowy przy powiększaniu się wysięku), powyżej wysięku odgłos bębenkowy. Występuje oddech oskrzelowy, bronchophonia (wrażenie wzmocnienia głosu, podczas osłuchiwania) i aegophonia (egofonia, tzw. kozi bek, wydłużenie głoski „i”). W pozycji stojącej łukowata linia wysięku – wysięk najwyżej w bocznej części klatki piersiowej (linia Damoiseau - Górna linia stłumienia odgłosu opukowego, od kręgosłupa w kierunki łopatki, najwyższy poziom w linii łopatkowej/pachowej, następnie obniża się ku przodowi). W większych wysiękach narządy śródpiersia przesuwają się w stronę przeciwną, w wysiękach lewostronnych zanika przestrzeń półksiężycowata Traubego (zawarta między: lewym płatem wątroby, dolną granicą płuca lewego, śledzioną łukiem żebrowym)

• Nakłucie opłucnej i obraz kliniczny: rozstrzygają charakter wysięku (surowiczy/ropny). Ropny = cięższe objawy, leukocytoza przesunięta w lewo, wysokie OB.

• Obraz w RTG: małe ilości płynu = zacienienie kąta przeponowo-żebrowego, większa = jednolite zacienienie pola płucnego z charakterystyczną górną granicą płynu, przesunięcie narządów śródpiersia na stronę przeciwną.

1. Odma opłucna samoistna (pneumothorax spontaneus).

• Etiologia: powietrze z oskrzeli dostaje się do opłucnej, po urazie/przerwaniu opłucnej trzewnej. Pojawia się w: rozedmie płuc, gruźlicy płuc, zwłóknieniu płuc.

• Odma zamknięta: jednorazowe przejście powietrza, bez następującego zwiększania się jego objętości, ciśnienie +/-.

• Odma otwarta: istnieje przetoka oskrzelowo-opłucna, powietrze dostaje się przy wdechu, a wydostaje przy wydechu, duszność, ciśnienie równie atmosferycznemu. Leczenie = stałe odsysanie powietrza cewnikiem wprowadzonym do jamy opłucnej.

• Odma zastawkowa z nadciśnieniem: w miejscu przedarcia płuca powstaje zastawka wentylowa (z resztek tkanki), otwiera się w czasie wdechu, zamyka w czasie wydechu – zwiększa się ilość powietrza w jamie opłucnej przy każdym wdechu = zapada płuca, przemieszczenie śródpiersia = silna duszność (zapaść, wymaga nakłucia/nacięcia klatki piersiowej).

• Nagy początek: ból/kłucie w klatce piersiowej, częste przyspieszenie tętna, sinica, omdlenie.

• Badanie fizyczne: wypuklenie i powłóczenie klatki piersiowej po stronie zajętej, Odgłos opukowy może być jawny/bębenkowy/ przytłumiony. Drżenie głosowe osłabione/zniesione (szmery tak samo), narządy przesunięte w stronę przeciwną. Przy współistnieniu płynu (hydropneumothorax) jest objaw pluskania.

• Obraz w RTG: jasna przestrzeń bez rysunku płucnego, otacza zapadnięte płuco.

IV Niewydolność oddechowa

1. Ogólnie, podział według Deloffa.

• Wywołana jest: uszkodzeniem układu oddechowego, które powoduje we krwi tętniczej obniżenie ciśnienia O₂ i podwyższenie ciśnienie CO₂. Niemożność utrzymania ciśnienia parcjalnego O_2­ i CO₂ we krwi tętniczej, w granicach fizjologicznych.

• CO₂: powyżej 45 mm Hg – hipowentylacja pęcherzykowa/kwasica oddechowa, poniżej 35 mm Hg – hiperwentylacji/ alkalozie oddechowej.

• O₂: utlenienie krwi w płucach można określić wyznaczając wysycenie Hb przez O₂ (SaO₂). Ciśnienie parcjalne poniżej 80 mm Hg lub SaO₂ poniżej 95% = hipoksemia.

1. Ostra niewydolność oddechowa.

• Opis: zmniejszona wentylacja pęcherzykowa, niedotlenienie krwi i tkanek, kwasica oddechowa, nieleczona prowadzi do śmierci.

• Przyczyny:

• Zmniejszenie pobudliwości/porażenie ośrodka oddechowego: narkoza, morfina, barbiturany, uszkodzenie pnia mózgu. Leki działają silnie przy skłonności do hipowentylacji (to stan, gdzie z powodu spadku wentylacji minutowej spada wymiana w pęcherzykach = wzrost ciśnienia CO₂ we krwi.

• Upośledzenie/porażenie mięśni oddechowych: w zapaleniu przednich rogów rdzenia.

• Nagłe zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej = spadek rozszerzalność płuc: odma samoistnej, płyn w jamie opłucnej.

• Nagła niedrożność dróg oddechowych przez ciało obce/ostre zapalenie/alergie.

1. Przewlekła niewydolność oddechowa

• Opis: następstwo przewlekłego uszkodzenia czynności układu oddechowego. Zaburzenia wentylacji między powietrzem pęcherzykowym a atmosferą/ zaburzenia pęcherzykowo-oddechowe = wymiana między pęcherzykami a krwią kapilarów płucnych.

• Niewydolność wentylacyjna:

• Zaporowa: zmniejszona drożność oskrzeli, występuje w: zapaleniu oskrzeli, dychawicy oskrzelowej, zwężeniu oskrzeli.

• Zmiany w spirogramie: spadek pojemności wydechowej (FEV₁), spadek wentylacji maksymalnej dowolnej pośredniej i bezpośredniej (MBC). Jeżeli wynik próby rozkurczowej jest (+) = odwracalny skurcz oskrzeli za sprawą zapalno-skurczową, ale ≠ rozedmie. Częsty objaw: „pułapki dla powietrza” = po głębokich wdechach szczyty spokojnych wydechów nie wracają do poprzedniego poziomu.

• Restrykcyjna: wywołana przez zmniejszenie powierzchni oddechowej/utrudnienie ruchów oddechowych. Występuje w zapaleniu płuc, rozlanym zwłóknieniu płuc, guzach płuc, rozedmie płuc, odmie opłucnej. Przyczyny poza płucne: kyphoscoliosis (tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa), spondylitis ankylopoetica (Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa), ograniczenia ruchów przepony, płyn w jamie opłucnej, zmiany w układzie nerwowo-mięśniowym klatki piersiowej.

• Zmiany w spirogramie: zmniejszenie: VC (pojemność życiowa płuc), FEV₁, MBC.

• Mieszana: występują np. w: rozedmie płuc, przewlekłej włóknisto-jamistej gruźlicy płuc.

• Zmiany w spirogramie: zmiany w: VC, FEV₁, FEV%, MBC.

• Niewydolność pęcherzykowo-oddechowa: zaburzeniom ulega wymiana O₂, występuje w sarkoidozie, rozedmie płuc, przewlekłych zmianach śródmiąższowych, zastoju płuc.

• Jawna niewydolność oddechowa: występuje, gdy krew tętnicza w spoczynku wykazuje obniżone wysycenie O₂ (częściowa) lub zmniejszone ciśnienie O₂ – jeżeli równocześnie ciśnienie CO₂ podniesione jest do 45 mm Hg = niewydolność oddechowa całkowita.

• Utajona niewydolność oddechowa: zaburzony stan gazów oddechowych we krwi przy zwiększonej wymianie gazowej (wysiłek).

1. Zaburzenia dyfuzji.

• Opis: dotyczy przechodzenia O₂ z pęcherzyków do krwi.

• Przyczyny:

• Blok włośniczkowo-pęcherzykowy: przy zwiększeniu grubości błony pęcherzykowo-włośniczkowej, np. w: gruźlicy prosówkowej (rozsiana, która rozprzestrzenia się drogą krwi), sarkoidozie, śródmiąższowych zwłóknieniach płuc.

• Zmniejszenie powierzchni dyfuzji: zmiany chorobowe wywołujące spadek liczby pęcherzyków płucnych.

• Zaburzenia stosunku wentylacji do przepływu krwi: w rozedmie płuc.

• Zmniejszenie objętości krwi i Hb: w niedokrwistości.

• Znaczne przyspieszenie tętna: krótszy czas kontaktu krwi z gazem pęcherzykowym we włośniczkach.

V Zatorowość płucna

1. Ogólnie (embolia arteriae pulmonalis)

• Opis: choroba wywołana przez zator/-y (skrzeplina (częściej, z żył głębokich kończyn dolnych), zator tłuszczowy, ciało obce) zamykające naczynia w krążeniu płucnym. Rzadki zawał płuc, bo jest podwójne ukrwienie. Zawał płuc = zator + niewydolność krążenia. Zator = brak dopływu krwi = brak wydzielania surfaktantu = niedodma (później, może powstać zapalenie płuc)/zator zakażony może później dać ropień płuca.

• Zakrzepica żylna: Triada Virchowa, to 3 czynniki ją powodujące: zastój, nadmierna krzepliwość, uraz naczynia.

• Objawy: duszność, ból w klatce piersiowej (opłucnowy – kłujący, nasila się przy ruchach klatki piersiowej i przy oddychaniu), może być: ból zamostkowy, krwioplucie, kaszel, sinica, gorączka, omdlenie.

• Obraz w RTG: powiększone serce, płyn w opłucnej, uniesiona przepona, niedodma (rzadziej: pomniejszony rysunek płuc, zawał płuc, obrzęk płuc).

• Metody obrazowania: scyntygrafia (obserwowanie środków chemicznych znakowanych radioizotopami), arteriografia płucna, spieralna TK.

• EKG i inne: blok przedsionkowo-komorowy 2-stopnia, echokardiografia (przeciążona prawa komora).

• Badanie laboratoryjne: oznaczanie D-dimerów, prawidłowe stężenie wyklucza świeży proces zapalny.

• Leczenie:

• Zachowawcze: leki trombolityczne/przeciwzakrzepowe.

• Inwazyjne: embolektomia – otwarcie tętnicy w celu usunięcia zatoru (zabieg finalny).

VI Duszność

1. Ogólnie.

• Opis: utrudnione oddychanie, podmiotowo – brak tchu, przedmiotowo – tachyponoë (szybsze oddychanie) z pogłębieniem lub spłyceniem oddechu lub nieregularnym rytmem oddechowym. Hiperwentylacja – z powodu hipoksemii, wzrostu CO₂. Utrudnienia mechaniczne – np. zwężenie górnych dróg oddechowych, rozedma płuc (powiększenie prawego serca, wzrost liczby RBC), niewydolność serca, uszkodzenie klatki piersiowej/mięśni.

• Podział duszności (zwykły):

• Wysiłkowa: wysiłek fizyczny, wykorzystywana jest skala NYHA (niewydolność krążenia).

• Spoczynkowa: brak aktywności fizycznej.

• Napadowa: w dychawicy oskrzelowej/sercowej, mocznicy, chorobach wątroby i OUN, histerii.

• Wdechowa: czynne są wtedy mięśnie wdechowe pomocnicze, głównie: MOS, piersiowy większy. Występuje przy zapaleniu/nowotworach oskrzeli.

• Wydechowa: czynne są wtedy mięśnie wydechowe pomocnicze, głównie przepona. Występuje przy rozedmie płuc i dychawicy oskrzelowej.

• Ortopnoë: pacjent musi utrzymywać pozycję wyprostowaną (siedzącą) i opierać się o jakiś przedmiot (ustalenie punktów przyczepu mięśni oddechowych pomocniczych).

• Podział duszności (kliniczny):

• Pochodzenia oddechowego: upośledzenia czynności oddechowej, we krwi tętniczej: ↓O_2, ↑CO₂.

• Sercowa: objaw niewydolności krążenia, hiperwentylacyjna (↓CO, ↓prądu krwi). Rolę w patogenezie ogrywa: zastój w płucach, przepełnienie naczyń płucnych, zmniejszenie prężności płuc. Może być wysiłkowa/spoczynkowa/napadowa.

• Mózgowa: przy zapaleniu/guzie mózgu, chorobach naczyń mózgowych, w stanach wpływających na ośrodek oddechowy.

• Wynikająca z zaburzeń przemiany materii: wywołana przez kwasicę, charakterystyczny oddech Kussmaula. Występuje w śpiączce cukrzycowej, mocznicy, zatruciu metanolem.

• Emocjonalna: oznacza zaburzenia sercowo-naczyniowe.

VII Kaszel

1. Ogólnie.

• Opis: następstwo odruchu wywołanego przez podrażnienie błony śluzowej do oskrzelików włącznie (bez pęcherzyków płucnych!). Może powstać też po drażnieniu opłucnej (np. przez bodźce z żołądka, wątroby, po podrażnieniu kory mózgowej).

• Rodzaje kaszlu:

• Suchy: bez odkrztuszania plwociny.

• Wilgotny: z odkrztuszaniem plwociny, u dzieci i części dorosłych – połykanie.

• Bolesny: ból z klatki piersiowej (zapalenie opłucnej), ból w krtani (zapalenie krtani).

• Bezdźwięczny: u ciężko chorych, z osłabionymi mięśniami oddechowymi.

• Nerwowy.

VIII Plwocina

1. Ogólnie.

• Dużą ilość plwociny odkrztuszają chorzy z: jamą płuc, ropniem płuc, rozstrzeniami oskrzeli.

• Rodzaje plwociny:

• Śluzowa: nieżyt oskrzeli.

• Ropna: ropnie płuc, rozstrzenia oskrzeli, ropniak opłucnej (który przebił się do oskrzeli).

• Śluzoworopna: przewlekły nieżyt oskrzeli (ropne), gruźlica płuc, rozstrzenia oskrzelowe.

• Trójwarstwowa: górna – śluzoworopna, środkowa – płyn surowiczy, dolna – zawiesina ropna, miazga. Występuje w ropniach płucnych, rozstrzeniach oskrzeli, zgorzelach płuc.

• Surowicza: przesięk z naczyń pęcherzyków płucnych, dużo białka. W zastoju płucnym i obrzęku płuc.

• Cuchnąca: w zgorzeli płuc, rozstrzenia oskrzeli, jamy, gruźliczym zapaleniu oskrzeli.

• Krwawa: gruźlica/nowotwór płuc, rozstrzenia oskrzeli, choroby układu krążenia, w których = przekrwienie bierne płuc (), w nadciśnieniu tętniczym, zawał płuc, krwotok płucny (rzadko powoduje śmierć).

• Rdzawa: zapalenie płatowe płuc, zawał płuc.

• Różowa i pienista: obrzęk płuc.

• Malinowa: nowotwór płuc.

• Brunatnoczerwona (podbarwiona ślina): u histeryków, z powodu mechanicznego drażnienia dziąseł.

• Zielona: barwnik żółciowy zamienia się na biliwerdynę, w zapaleniu płuc z żółtaczką.

• Zółta/zółtozielona: wystawiona na działanie bakterii.

• Szara/ciemna: górnicy/palacze (czasem).

• Spoistość: duża zawartość śluzu = duża lepkość, w zapaleniu płuc, dychawicy oskrzelowej.

• Składniki oskrzeli widoczne makroskopowo:

• Czopy Dittricha: w plwocinie, odpluwane osobno w: ropniu płuc, zgorzeli płuc, rozstrzeniach oskrzeli, gruźlicy. Szarobiałe, serowate grudki – cuchnące, składają się z: kulek tłuszczu i bakterii.

• Skrzepy włóknika: odlewy oskrzeli, rozgałęzione, białe/szare, 1-15 cm, występują w: płatowym zapaleniu płuc, włóknistym zapaleniu oskrzeli, błonicy oskrzelowej.

• Wężownice Curschmanna: spiralnie skręcone pasma nabłonka.

IX Krwioplucie

1. Ogólnie.

• Opis: objaw chorobowy, odksztuszanie plwociny z krwią lub samej krwi.

• Przyczyny:

• Stany zapalne: ze skłonnością do perforacji naczyń (gruźlica, rozstrzenie oskrzeli).

• Naciekania naczyń i ich uszkodzenia: przy nowotworach.

• Wzrost ciśnienia w lewym sercu: powoduje nadciśnienie płucne.

• Choroby płuc, w których najczęściej występuje krwioplucie: zapalenie/rozstrzenie oskrzeli, rak płuc, mukowiscydoza, gruźlica.

X Sinica

1. Ogólnie.

• Opis: sinawe zabarwienie skóry i błon śluzowych. Szukamy na: wargach, nosie, uszach, powiekach, paznokciach.

• Podział:

• Prawdziwa (cyanosis vera): ↑utlenowane Hb we krwi, zmiana konformacji Hb (rzadko).

• Powstaje gdy: ilość odtlenowanej Hb wynosi co najmniej 5g% (prawidłowo 3g%, w naczyniach włosowatych).

• Rzekoma: (pseudocyanosis): odkładanie się barwników egzo-/endogennych.

• Przyczyna: odkładanie się soli srebra i złota w komórkach tkanki łącznej skóry u pracowników mających z nimi styczność.

• Centralna: hipoksemia.

• Centralna prawdziwa powstaje po: zaburzeniach wentylacyjnych i dyfuzyjnych płuc, przeciekach tętniczo-żylnych.

• Obwodowa: nadmierne odtlenowanie krwi żylnej na poziomie tkanek. Może powstać z powodu zaburzeń czynnościowych naczyń. W zespole Raynauda (napadowy, symetryczny skurcz tętnic w obrębie rąk, rzadziej stóp).

• Obwodowa prawdziwa powstaje po: zastój krwi (zwolnienie odpływu krwi żylnej), zmniejszone ukrwienie tkanek. Zarostowa miażdżyca tętnic obwodowych i choroba Buergera (zakrzepowo-zarostowe zapalenie tętnic) wywołują niedokrwienie i sinicę danej kończyny.

• Centralno-obwodowa: dwa powyższe mechanizmy równocześnie.

• Sinica może być wywołana: methemoglobiną lub sulfhemoglobiną.