UPADKI OSÓB STARSZYCH
Lek. Bartłomiej sołtysik
W Roczniku demograficznym z 2009 roku, Główny Urząd Statystyczny prognozował, że w 2010 roku struktura wiekowa ludności polskiej powinna mieć następujący rozkład: 0 - 17 lat - 19% ludności, 18 - 44 lat - 40%, 45 - 59 lat - 21%, 60 - 64 lat - 6%, 65 lat i więcej - 13% ludności kraju.
W prognozie na 2035 rok przewiduje się, że rozkład wiekowy społeczeństwa polskiego będzie wyglądał następująco: 0 - 17 lat - 16%, 18 - 44 lat - 30%, 45 - 59 lat - 24%, 60 - 64 lat - 7%, 65 lat i więcej - 23% ogółu ludności kraju.
Natomiast według specjalistów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) populacja uważana jest za „młodą” wówczas, gdy tylko do 4% osób przekracza 65 lat, za populację „dojrzałą”, gdy od 4 do 7% osób przekracza wiek 65 lat oraz za „starą”, gdy ponad 7% populacji ma więcej niż 65 lat.
Można łatwo zaobserwować, że zmiany zachodzące w strukturze ludności Polski przekraczają w znacznej mierze progi ustalone przez WHO, gdyż zamiast 7% obecnie posiadamy 13% ludności wieku powyżej 65 lat, a w 2035 roku spodziewa się, że ludzi posiadających 65 lat i więcej będzie aż 23% z ogółu ludności kraju.
Upadki są jednym z najpoważniejszych problemów geriatrycznych, gdyż posiadają bardzo niebezpieczne dla osób starszych następstwa. Stanowią obecnie główną przyczynę śmierci wśród zgonów spowodowanych nieszczęśliwymi wypadkami u osób powyżej 65 roku życia.
Jak podają liczne doniesienia naukowe ryzyko upadków zwiększa się wraz z wiekiem. Może zobrazować to fakt, że na każde 100 osób w wieku 70 - 74 lata upada 47 osób rocznie, wśród 80 - latków jest to aż 121. Najbardziej narażone na upadki są osoby niesprawne i nieaktywne. Przyjmuje się, że upadki są powodem około 40% przyjęć do domów opieki. Szacuje się również, że 35 - 45% osób po 65 roku życia doświadcza przynajmniej jednego upadku w ciągu roku.
Natomiast po 85 roku życia wzrasta procentowa ilość osób, które ulegają upadkom do 50%, co oznacza, że po 80 roku życia upada co druga osoba.
Kobiety upadają trzy razy częściej niż mężczyźni [9,13,14].
Upadki osób starszych
Wielokrotnie w ciągu dnia naruszamy pionową postawę ciała, ponieważ wysoko położony środek ciężkości przesuwa się poza brzeg małej podstawy podparcia.
Możliwości korekcji postawy zmniejszają się z wiekiem.
W starości upośledzeniu ulega:
spostrzeganie i widzenie,
aparat błędnikowo-przedsionkowy traci precyzję działania,
mózgowa zdolność koordynacji ulega spowolnieniu,
sprawność kontroli odruchów rdzeniowych maleje,
mięśnie zanikają,
- aparat ścięgnisto-więzadłowy traci elastyczność.
Definicja upadku:
Upadek - określa się jako wydarzenie polegające na nagłej, niezamierzonej zmianie pozycji ciała w wyniku utraty równowagi, podczas chodzenia lub innych czynności, wskutek
którego poszkodowany znajduje się na ziemi lub podłodze (bez udziału sił zewnętrznych).
Kiedy dochodzi do upadku:
w trakcie czynności, którym towarzyszy przenoszenie środka ciężkości,
w trakcie chodzenia,
przy wykonywaniu obrotów, sięgania po coś.
Gdzie najczęściej dochodzi do upadków
- łazienka
- sypialnia
- kuchnia
- krawężniki lub stopnie
Upadki
Upadki – występujące u osób starszych są zaliczane do tzw. wielkich problemów geriatrycznych (obok zaburzeń mobilności, nietrzymania moczu, stolca, zaburzeń otępiennych, upośledzeń słuchu i objawów depresji). Są to stany wieloprzyczynowe, przewlekłe, trudne do leczenia, powodujące, iż osoba starsza stopniowo traci swoją niezależność.
UPADKI SĄ GŁÓWNĄ PRZYCZYNĄ ŚMIERCI LUB POWODEM HOSPITALIZACJI
WEWNĘTRZNE PRZYCZYNY UPADKÓW …
Schorzenia sercowo-naczyniowe
zaburzenia rytmu serca (bradykardia, tachykardia)
choroba naczyń wieńcowych (zawał)
hipotonia ortostatyczna
Miażdżyca tętnic dogłowowych i kończyn dolnych
zmiany w obrazie krwi (anemia, hipoglikemia)
schorzenia neurologiczne
napady padania (drop attacks)
stany po udarze mózgu
zaburzenia w naczyniach mózgowych
choroba Parkinsona
epilepsja, demencja
zespół tętnicy kręgowo-podstawnej
neuropatie obwodowe
spondyloza szyjna
choroby móżdżku
Choroby narządu ruchu
zapalenia stawów
zniekształcenia stóp
choroba zwyrodnieniowa stawów
miopatia
Zaburzenia metaboliczne
niedoczynność tarczycy
hipoglikemia
anemia
zaburzenia wodno-elektrolitowe (odwodnienia)
Choroby narządów zmysłów
Jaskra
Zaćma
Retinopatia cukrzycowa
Zwyrodnienie plamki
Niedowidzenie jednoimienne
Stosowane leki
psychotropowe
diuretyki
nasenne
obniżające ciśnienie krwi
- zażywanie dużej ilości leków
- niewłaściwe zażywanie leków
- samoleczenie
ZEWNĘTRZNE PRZYCZYNY UPADKÓW
Podłogi
Wypastowane
Śliskie
Mokre
Wysokie progi
Zawinięte brzegi dywanów
Przesuwające się chodniki
Urządzenia przestrzenne, meble, oświetlenie
- przejścia utrudnione przez meble
- wysoko położone szafki, półki
- zbyt wysokie łóżka, krzesła
- sznury elektryczne na podłodze
- brak oświetlenia lub oświetlenie oślepiające, niedostępne wyłączniki
- schody (zła ocena głębokości schodów, pominięcie ostatnich stopni schodowych, brak poręczy, pokrycie schodów niewłaściwą wykładziną.
Łazienka
Wanna brodziki- śliskie dno
Śliska posadzka
Sedes – zbyt niski, brak uchwytów i poręczy
Otoczenie poza domem
Nierówne chodniki
Śliskie nawierzchnie
Wysokie krawężniki
Niedostosowane środki transportu
POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE ZAPOBIEGAJĄCE UPADKOM
Ocena
Zakresu ruchu, siły mięśniowej, chodu, stanu pacjenta w trakcie zmiany pozycji, ryzyka upadków (testy funkcjonalne: Tinetti, Berg, tor przeszkód, systemy komputerowe – platforma balansowa).
Test stania na jednej nodze
Test stania na jednej nodze z oczami otwartymi a następnie zamkniętymi. Test ten ma ograniczone zastosowanie u starszych osób.
Test równowagi Berga
Ocenia wykonywanie czternastu czynności typowych dla codziennego życia, wskazując na zdolność utrzymania pozycji siedzącej lub stojącej w coraz trudniejszych warunkach.
Utrzymywanie pozycji stojącej jest oceniane poprzez stopniowe zmniejszane powierzchni podparcia.
Test Tinetti
- przejście z siedzenia do stania
- unieruchomienie 5 sek
- przejście 3 metrów (czas)
- obrót o 180 stopni
- przejście z stania do siedzenia
Oceniamy w skali od: 0 – 1 – 2
Gdzie
0 – duże ryzyko upadków, pomoc osoby drugiej
1 – małe ryzyko upadków, pomoce techniczne
2 – nie ma ryzyka upadków, nie trzeba pomocy technicznych
Usprawnianie
Praca nad postawą (ćw. równowagi)
Praca nad poprawą siły mięśni obręczy biodrowej
i kończyn dolnych
Pobudzenie do pracy psychomotorycznej
Regularna ocena stanu pacjenta
Obserwacja rezultatów rehabilitacji
Udzielenie rad rodzinie i prowadzącym rehabilitację domową
Oprotezowanie starszego człowieka zwiększając jego bezpieczeństwo (laska, balkonik, ochraniacze na biodra, protezowanie wzroku, słuchu).
Następstwa upadków
Uszkodzenia narządu ruchu głównie złamania:
Szyjki kości udowej
Złamania przezkrętarzowe
Złamania kompresyjne trzonów kręgów
Złamania dalszej nasady kości promieniowej
Następstwa unieruchomienia
Pojawienie się ryzyka: zakażeń układu moczowego, układu oddechowego, zakrzepicy żył głębokich, powstawania odleżyn.
Zespół poupadkowy
Prowadzi do ograniczenia aktywności fizycznej i uzależnienia osoby starszej od łóżka lub w fotela
Strach przed następnym upadkiem, ograniczając w ten sposób swoją samodzielność.
Subiektywna negatywna ocena możliwości poruszania się i utrzymania równowagi
Następstwa zespołu poupadkowego
- zaburzenia somatyczne,
- depresja,
- zmniejszenie niezależności,
- obniżenie jakości życia,
- zaburzenia psychiczne,
- problemy z lokomocją i równowagą,
- zwiększenie kosztów.
Podnoszenie się po upadku
Metoda konwencjonalna
obrót na bok
przejście do pozycji podpartej jednym ramieniem
oparcie drugiej ręki około 30 cm.
przejście do klęku podpartego
wyprostowanie bioder i uniesienie się z oparciem o krzesło
postawienie jednej stopy, klęk na jednym kolanie
przejście do pozycji stojącej
Metoda wstecznego uczenia się
pacjent ćwiczy ruchy począwszy od ostatniego ruchu w metodzie konwencjonalnej.
Objawy przewlekłej niewydolności krążenia kręgowopodstawnego
Zaburzenia równowagi
Niedowłady atoniczne
Nagłe utraty świadomości
Zaburzenia widzenia (mroczki, omamy)
Zaburzenia słuchu (szum)
Przyczyny niedociśnienia ortostatycznego
Leki przeciw/nadciśnieniowe
Zwyrodnienie struktur układu autonomicznego regulującego ciśnienie krwi
Zakażenia wirusowe i bakteryjne
Zmniejszona minutowa pojemność serca w chorobie niedokrwiennej
Zmniejszona objętość krwi w krwotokach.
Zapobieganie hipotonii ortostatycznej
Powolna stopniowa pionizacja po długim unieruchomieniu
Ćwiczenia dystalnych części kończyn przed zmianą pozycji
Zakładanie specjalnych pończoch na kkd lub/i opasek na podbrzusze, krzyżowanie nóg w pozycji stojącej.
CAŁOŚCIOWA (Kompleksowa,Pełna)
OCENA GERIATRYCZNA
COG to
wielodyscyplinarny, zintegrowany proces diagnostyczny, zmierzający do określenia możliwości i ograniczeń ludzi starych w sferze medycznej, psychospołecznej i funkcjonalnej
COG
obejmuje cztery główne
dziedziny :
1/ ocenę stanu czynnościowego,
2/ ocenę stanu zdrowia fizycznego,
3/ ocenę stanu psychicznego,
4/ ocenę socjalno - środowiskową
Celem COG jest określenie deficytów i możliwości w tych obszarach, w celu stworzenia kompleksowego planu terapii i opieki długoterminowej. Każda dziedzina oceny niesie ze sobą istotne i różne informacje i nie może zastąpić pozostałych.
Metaanaliza różnych
programów badawczych
przeprowadzona w 1993 r.
z zastosowaniem COG wykazała efektywność Kompleksowej Oceny
Geriatrycznej w zakresie:
- zwiększenia przeżywalności,
- poprawy wskaźników sprawności fizycznej i psychicznej,
- zmniejszenia częstości hospitalizacji i konieczności umieszczenia osoby starej w instytucjach opiekuńczych;
- zwiększenia dokładności diagnostycznej.
1. OCENA CZYNNOŚCIOWA
- ma na celu ocenę stopnia zdolności osoby starszej do samodzielnego funkcjonowania.
W pierwszym etapie posługujemy się skalą oceny podstawowych czynności życiowych - skala Katza.
Niska punktacja świadczy o niezdolności do samodzielnego funkcjonowania.
SKALA OCENY PODSTAWOWYCH CZYNNOŚCI ŻYCIA CODZIENNEGO (ADL, od ang. Activities of Daily Living) adaptowane wg Katza [Źródło: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej: Podręcznik dla lekarzy i studentów. Red.: T. Grodzicki, J. Kocemba, A. Skalska, Via Medica Kraków 2006]
L.P. Czynność Wykonuje samodzielnie Wymaga pomocy innej osoby
1. Kąpiel całego ciała (natrysk lub wanna)
Tak=1 Nie=0
2. Ubieraniu lub rozbieranie się Tak=1 Nie=0
3. Korzystanie z WC Tak=1 Nie=0
4. Przemieszczanie się z łóżka na fotel Tak=1 Nie=0
5. Spożywanie posiłków Tak=1 Nie=0
6. Kontrolowanie zwieraczy (moczu lub stolca) Tak=1 Nie=0
WYNIK końcowy: .........../6 punktów
Interpretacja: 5-6 punktów – osoba sprawna; 3-4 punkty – osoba umiarkowanie niesprawna;
<= 2 punkty – osoba poważnie niesprawna
Dalszy etap to ocena złożonych czynności życia codziennego przy pomocy skali Lawtona.
Ocenia ona zdolność podstawowego funkcjonowania we współczesnym otoczeniu.
Skala ta pozwala na przybliżone zobiektywizowanie potrzeb chorego w zakresie pomocy/opieki.
1. SKALA OCENY INSTRUMENTALNYCH CZYNNOŚCI ŻYCIA CODZIENNEGO (IADL,od ang. Instrumental Activities of Daily Living) wg Lawtona [Źródło: Lekarz Rodzinny, Dodatek,Marzec 2007]
L.p Czynność TAK, samodzielny NIE, niesamodzielny
1. Użycie telefonu 1=Przynajmniej odbiera 0=NIE korzysta
2. Zakupy codzienne 1=TAK 0=Nie lub z pomocą
3. Przygotowywanie posiłków 1=TAK, samodzielnie 0=Nie, lub tylko podgrzewa
4. Codzienne porządki 1=TAK, bez pomocy 0=Nie lub z pomoc
5. Pranie 1=Jeśli cokolwiek pierze 0=Nie jest w stanie
6. Środki transportu 1=Samodzielnie korzysta 0=Wymaga pomocy
7. Własne leki 1=Zażywa w sposób właściwy 0=Wymaga jakiejkolwiek pomocy
8. Rozporządzanie swoimi pieniędzmi
1=Samodzielnie, 0=Nie posługuje się podczas codziennych zakupów
Wynik: ………../8pkt.
Interpretacja: Im więcej punktów tym lepsza sprawność instrumentalna
Ocena chodu, równowagi i ryzyka upadków przy pomocy testu Tinetti
(POMA) (Tinetti M.E. 1986 Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc, 34: 119-126); Abrams W.B., Beers M.H., Berkow R. (1995) The Merck Manual of Geriatrics second edition. Whitehouse Station, Merck Research Laboratories, New York).
W teście Tinetti (POMA) Performance Oriented Mobility Assessment ocenia się wykonanie 16 zadań, w tym 9 pozwalających na ocenę utrzymania równowagi przy wykonywaniu różnych czynności i 7 oceniających chód.
Instrukcja: Zgodnie z zaleceniami ocenia się punktowo poszczególne zadania, za których wykonanie badany otrzymuje 0, 1 lub 2 punkty w zależności od stopnia stwierdzonej nieprawidłowości.
Test „Wstań i Idź” - Timed Up and Go (TUG) (Podsiadlo D., Richardson S.: The Timed Up & Go: A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39:142-148; BohannonRW.: Reference values for the timed up and go test: a descriptive meta-analysis. J Geriatr Phys Ther 2006;29:64-68)
Test służy między innymi do oceny chodu i sprawności funkcjonalnej.
Przeprowadzenie testu: Badany siedzi na krześle z plecami opartymi o oparcie (odległośćsiedziska od podłoża 46 cm). Na komendę "START" badany ma za zadanie:
wstać z krzesła;
pokonać po płaskim terenie w normalnym tempie dystans 3 metrów;
przekroczyć linię kończącą wyznaczony dystans;
wykonać obrót o 180 stopni;
wrócić do krzesła i ponowne przyjąć pozycję siedzącą.
Wynikiem testu jest czas potrzebny do wykonania zadania.
Interpretacja:
< 10 sekund – norma, sprawność funkcjonalna prawidłowa;
10-19 sekund – badany może samodzielnie wychodzić na zewnątrz, nie potrzebuje sprzętu pomocniczego do chodzenia, samodzielny w większości czynności dnia codziennego, wskazana pogłębiona ocena ryzyka upadków (np. wykonanie testu Tinetti POMA);
20-29 sekund – częściowo ograniczona sprawność funkcjonalna, wskazana bardziej szczegółowa ocena;
≥ 30 sekund – znacznie ograniczona sprawność funkcjonalna, nie może wychodzić sam nazewnątrz, zalecany sprzęt pomocniczy do chodzenia, wymaga pomocy przy prawie każdej aktywności dnia codziennego.
Czas wykonania testu wynoszący ≥ 14 sekund wskazuje na duże ryzyko upadków.
Ocena hipotonii ortostatycznej
Pomiar ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej (najlepiej po przynajmniej 15-minutowym
leżeniu), a następnie powtórzony w ciągu (1) i 3 minucie po pionizacji.
Interpretacja: Za dodatni wynik testu przyjmuje się spadek wartości skurczowego ciśnienia
tętniczego przynajmniej o 20 mm Hg LUB rozkurczowego, przynajmniej o 10 mm Hg.
3.OCENA STANU PSYCHICZNEGO
Psychika i ciało są tak silnie ze sobą związane i uzależnione od siebie, że wszystkie przejawy i stany życia psychicznego znajdują swoje odzwierciedlenie w procesach fizjologicznych.
Celem oceny funkcji umysłowych stosuje się test MMSE (Mini-Mental State Ex-amination) Folsteinów lub w wersji skróconej skrócony test sprawności umysłowej wg Hodgkinsona.
TEST RYSOWANIA ZEGARA (Watson YI, Arfken CL, Birge SL. Clock completion: an objectivescreening test for dementia. J Am Geriatr Soc 1993; 41: 1235-1240)
Instrukcja: Poleć pacjentowi wpisanie w tarczę zegara liczb oznaczających wszystkie godziny.
Po ich poprawnym naniesieniu, poproś o narysowanie wskazówek zegara wskazującychgodzinę 11.10
Istnieje kilka wariantów przeprowadzania i kryteriów oceny testu rysowania zegara. Nie jest
błędem posługiwanie się tą lub inną interpretacją, ważna jest natomiast powtarzalność
wykonywania testu i ocena wg tych samych kryteriów oceny.
Kryteria oceny Testu Rysowania Zegara 7/7 (Watson YI, Arfken CL, Birge SL. Clock completion: an objective screening test for dementia. J Am Geriatr Soc 1993; 41:1235-1240).
Oceniając test zwracamy uwagę na poprawne rozmieszczenie godzin we wszystkich 4 kwadrantach tarczy. Przyznajemy po punkcie, za każdy niżej wymieniony element:
1=są naniesione wszystkie godziny
1=godziny są właściwych miejscach
1=godziny są we właściwej kolejności
1=są obecne 2 wskazówki
1=wskazówki różnią się długością
1=wskazówka godzinowa poprawnie wpisana
1=wskazówka minutowa poprawnie wpisana
Interpretacja: Im więcej punktów tym lepiej. Pacjent ma 80% prawdopodobieństwo choroby
Alzheimera, gdy w kwadrantach wpisał więcej lub mniej godzin niż 3.
4. OCENA SOCJALNA
Celem oceny socjalno-środowiskowej prowadzonej z udziałem pracownika socjalnego, pielęgniarki środowiskowej a w szczególności z udziałem rodziny, jest określenie potrzeb w zakresie opieki i pomocy, zarówno aktualnej jak i długoterminowej.
Zaleca się ocenę 6 aspektów
funkcjonowania społecznego :
- sieć stosunków i kontaktów społecznych,
- obiektywny poziom pomocy społecznej,
jaki ta sieć kontaktów zapewnia oraz
subiektywny osąd,
- satysfakcja życiowa,
- stopień obciążenia opiekunów rodzinnych koniecznością sprawowania opieki,
- system wartości i priorytetów,
- zabezpieczenie społeczne.