Dane osobowe:

1. Jak się nazywasz ?

2. Kiedy się urodziłeś ?

3. Do jakiej szkoły uczęszczasz ?

Środowisko rodzinne:

1. Jaka jest struktura twojej rodziny ? Ile rodzeństwa posiadasz ? W jakim są wieku ?

2. Czy mieszkacie wspólnie ?

3. Jak wyglądają wasze i/lub twoje warunki mieszkaniowe oraz bytowe ?

4. Jakie wykształcenie posiadają twoi rodzice ?

5. Jaka była i jest ich aktywność zawodowa ?

6. Jaka atmosfera wychowawcza panuje w waszej rodzinie:

• charakter pożycia rodziców? Czy twoi rodzice żyją w związku małżeńskim ?

• stopień wpływu rodziców na ciebie?

• twój stosunek uczuciowy względem rodziców?

• stosunek uczuciowy rodziców względem ciebie?

1. Powiedz jaki system wartości jest ci wpajany przez rodziców.

2. Kto w domu przejawia większą władzę ?

3. Czy rodzice często się kłócą ?

4. Wymień zalety i wady swoich rodziców .

5. Czy poza domem były dla ciebie jakieś ważne osoby dorosłe spoza rodziny ?

6. Czy występują w waszej rodzinie jakieś wzory zachowań antyspołecznych:

• problem alkoholizmu?

• problem narkomanii?

• problem prostytucji?

• problem przemocy w rodzinie?

• niepełna rodzina- rozwód ?

• karalność członków rodziny?

• inne..

Środowisko szkolne:

1. Ile czasu spędzasz w szkole ?

2. Czy po powrocie ze szkoły masz dla siebie wolny czas ? Jeśli tak, to co wtedy robisz ?

3. Czy wykonujesz wszystkie polecenia nauczyciela ?

4. Czy zawsze odrabiasz prace domowe ?

5. Czy lubisz się uczyć ?

6. Lubisz lekcje wychowania fizycznego ? Co najbardziej lubisz na nich robić ?

7. Czy masz jakieś problemy w nauce:

• dysleksja ?

• dysgrafia ?

• dysortografia ?

• dyskalkulia ?

• wada wymowy ?

• niedosłyszenie ?

• niemożność koncentracji ?

• inne

1. Czy wykonujesz jakieś zadania, aby temu zapobiec ? Kto ci w tym pomaga ?

2. Czy masz jakieś problemy w szkole:

• zaczepki ze strony kolegów ?

• wyśmiewanie ?

• wyzwiska ?

• drażnienie ?

• poniżanie ?

• kradzieże ?

• agresję ?

• nękanie ?

• inne..

1. Czy dokuczasz nauczycielom, jak odnosisz się do nich na co dzień ?

2. Czy często dostajesz uwagi lub upomnienia ?

3. Czy dokuczasz kolegom ?

4. Czy wdajesz się z nimi w bójki ?

5. Czy wagarujesz ?

6. Jak często ?

7. Czy uważasz, że postępujesz w ten sposób źle ? Dlaczego ?

Środowisko koleżeńskie:

1. Do grup o jakim charakterze należałeś ?

2. Jaka była liczebność tych/tej grup/-y ?

3. Czy jej/ich członkowie byli karani ?

4. Jakie było miejsce spotkań tych/tej grup/-y ?

5. Jaki był stosunek twoich rodziców do tych/tej grup/-y ?

6. Czy jesteś agresywny w ich towarzystwie ?

7. Czy zdarzyło ci się zniszczyć cudze mienie ?

8. Czy zdarzyło Ci się coś ukraść ?

9. Czy wracasz na noc do domu ?

10. Jak często do tego dochodzi ?

11. Jaki system/-y wartości przejawia/-ją ta/te grupy ?

Stan zdrowia:

1. Jakie wypadki oraz choroby wystąpiły w twojej rodzinie ?

2. Czy cierpisz na jakąś chorobę przewlekłą ?

3. Czy uległeś kiedyś jakiemuś cięższemu wypadkowi ?

4. Jaki wpływ miało/ma to na twoje obecne życie ?

5. Czy posiadasz grupę inwalidzką, albo pobierasz rentę ?

6. Jak oceniasz swoją kondycję psychiczną ?

Inne:

1. Jakie są twoje marzenia ?

2. Jakie masz plany na przyszłość ?

3. Co i kto jest dla ciebie najważniejszy ?

4. Do czego nie przywiązujesz większej wagi ?

5. Czy uważasz się za osobę odpowiedzialną ?

6. Jakie posiadasz wady ? Jakie posiadasz zalety ?

7. Czy potrafisz mówić „nie” ?

8. Czego najbardziej się boisz ?

9. Czy kiedykolwiek próbowałeś popełnić samobójstwo ?

10. Jakiej/-ich decyzji najbardziej żałujesz w swoim życiu ? Jakie wpływ wywarła/-y ona-/-e na nie ?