Wstrząs anafilaktyczny, alergia pokarmowa, alergia na leki

Anafilaksja-jest to nagła, potencjalnie zagrażająca życiu reakcja nadwrażliwości, związana z uwalnianiem bardzo aktywnych mediatorów z komórek tucznych i bazofilów. Rozwija się gwałtownie, zwykle osiąga szczyt nasilenia w czasie 5-30 minut od pierwszych objawów. Jest zespołem objawów o różnym stopniu ciężkości. Anafilaksję należy traktować jako stan zagrożenia życia.

Patogeneza

Reakcje anafilaktyczne- IgE-zależne

Reakcje anafilaktoidalne- niealergiczny, o identycznym przebiegu klinicznym ale bez udziału mechanizmów immunologicznych

-anafilatoksyny (dopełniacz)

-bezpośrednia stymulacja uwalniania mediatorów

Nieznane (wysiłek)

Dopełniacz

Układ 30 białek- proenzymów aktywowanych kaskadowo (C1-C9) syntetyzowany w wątrobie. Działanie biologiczne:

-rozszerzenie naczyń i zwiększenie przepuszczalności C2a (kinina)

-anafilatoksyna- uwolnienie mediatorów z komórek tucznych i bazofilów C5a C4a C3a

-chemotaksja- przyciąganie granulocytów i makrofagów w kierunku bodźca C3a C5a

-chemikineza –zwiększenie ruchliwości fagocytów C5a

-opsonizacja-ułatwienie fagocytozy C3b i C3a C4b

-uszkodzenie błony –C5b-9

-receptory dla dopełniacza- dla różnych składników na licznych komórkach

Reakcja anafilaktyczna- stopnie ciężkości

Stadium 0- reakcja miejscowa: zmiany ograniczone w miejscu kontaktu z alergenem- rumień, obrzęk

Stadium 1- lekka reakcja ogólna: zmiany skórne rozsiane- świąd, pokrzywka, rumień; wyciek z nosa, łzawienie, dysfonia; niepokój, bóle głowy

Stadium 2- nasilona reakcja ogólna: reakcje skórne jak w stadium 1; hipotonia, tachykardia, arytmia, duszność, objawy dyspepsji (wymioty, biegunka), odczuwanie lęku

Stadium 3- groźna reakcja ogólna: objawy wstrząsu anafilaktycznego- ciężka hipotonia, bronchospazm prowadzący do asfikcji, zaburzenia świadomości, ostra dyspepsja

Stadium 4- niewydolność narządowa- niewydolność krążeniowa prowadząca do zatrzymania oddechu

Najczęstsze objawy

Skóra:

-pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy 90%

-nagłe zaczerwienienie skóry twarzy z uczuciem gorąca 28%

-uogólniony świąd 4%

Układ oddechowy:

-duszność i świszczący oddech 60%

-obrzęk krtani i języka, dławienie się, dysfonia i zaburzenia połykania 24%

-obniżenie ciśnienia tętniczego, omdlenie 49%

Przewód pokarmowy:

-biegunka, kurczowy ból brzucha, nudności, wymioty 46%

Inne:

-nieżyt nosa, ból głowy

Przyczyny- reakcje anafilaktyczne

-pokarmy

-leki (antybiotyki)

-leki zwiotczające mięśnie

-lateks

-użądlenia owadów

-immunoterapia

Przyczyny- reakcje anafilaktoidalne

-Zaburzenia metabolizmu kwasu arachidonowego

-kwas acetylosalicylowy

-niesteroidowe leki przeciwzapalne

-kompleksy immunologiczne

-gammaglobulina

-dekstran i albumina

-bezpośrednie uwolnienie mediatorów z mastocytów i bazofilów

-leki

-wysiłek fizyczny

-czynniki fizyczne

Niepożądane działanie leków

25% działań niepożądanych leków to

-idiosynkrazja lub nietolerancja

-reakcje pseudo alergiczne nie mają podłoża immunologicznego

-reakcje nadwrażliwości- alergiczne

Reakcje nadwrażliwości są swoistymi reakcjami immunologicznymi występującymi u osób uczulonych na lek. Do najczęstszych typowych objawów alergii na leki należą: osutki skórne, obrzęk naczynioruchowy, świsty oddechowe oraz anafilaksja

Idiosynkrazja

Idiosynkrazja-nadmierna reakcja organizmu na określony lek. Nie jest związana z procesami immunologicznymi. U podłoża jej należą głównie genetycznie uwarunkowane różnice w biotransformacji leków.

Anafilaksja- leki

Najczęściej penicylina i jej pochodne. Częstość zgonów w wyniku anafilaksji na penicylinę wynosi 0,002% w ogólnej populacji lub 1/7,5 miliona wstrzyknięć. Pozostałe reakcje anafilaktyczne (poza zgonami) 0,7-10%. U 30% pacjentów z alergią na penicylinę występuje również reakcja krzyżowa na cefalosporyny.

Anafilaksja- pokarmy

30-50% przypadków anafilaksji wywoływane jest przez pokarmy. Ilość reakcji na pokarmy systematycznie narasta. Najczęściej: orzeszki ziemne, ryby, skorupiaki, mleko krowie, jaja kurze, „ukryte” dodatki do wielu produktów spożywczych (orzeszki ziemne)

Alergia pokarmowa- występowanie

-10% dzieci

-2% dorosłych

-30-40% zaostrzeń AZS u dzieci oraz 20% u dorosłych jest spowodowane alergią pokarmową

-8% chorych z astmą podaje pogorszenie objawów po kontakcie z alergenem pokarmowym

-6% powtarzającej się idiopatycznej anafilaksji jest manifestacją alergii pokarmowej.

Alergia pokarmowa- objawy

Układ oddechowy:

-alergiczny nieżyt nosa

- astma oskrzelowa

Oczy- zapalenie spojówek

Przewód pokarmowy

-zespół alergii jamy ustnej (OAS)

-język geograficzny

-zapalenie błony śluzowej przełyku

-zapalenie błony śluzowej żołądka

-enteropatie

Skóra:

Pokrzywka, AZS

Inne:

-migrena

-nadpobudliwość

-uczucie rozbicia

Alergia pokarmowa- rozpoznanie

-określenie podejrzanego pokarmu

-opis objawów, stopień nasilenia

-czas pomiędzy spożyciem pokarmu a wystąpieniem objawów

-ilość podejrzanego pokarmu wywołująca objawy

-liczba i powtarzalność epizodów

-aktualna dieta

-próby prowokacji-eliminacji (zależne od nasilenia objawów)

-test wargowy z pokarmem

-próba otwarta

-wpływ czynników psychogennych (próba ślepa kontrolowana placebo-pokarm i placebo- ‘’złoty standard”

-ujemny wynik nie wyklucza reakcji ( na wielokrotne spożycie pokarmu, pokarm+ wysiłek fizyczny)

20% pacjentów zgłasza objawy alergii pokarmowej, a potwierdzenie uzyskuje się u 2% chorych. Zazwyczaj nie więcej niż 2-3 pokarmy wyzwalają objawy u danego pacjenta. 90% chorych dzieci reaguje na mleko, jaja, orzechy ziemne, czekoladę, soję, pszenice, ryby, skorupiaki. Dorosli- reagują na owoce i warzywa

Alergia pokarmowa- różnicowanie

Reakcje pseudoalergiczne:

-Bezpośrednie uwalnianie histaminy (truskawki, pomidory)

-histamina i tyra mina w pokarmach (sery fermentowane i orzechy)

-SO2 w pokarmach (wina, suszone owoce, soki, marynowane warzywa)

-hamowanie aktywności amino oksydaz (alkohol, azotyny, leki)

Anafilaksja- pokarmy

Niebezpieczeństwo

W USA ok. 150 zgonów rocznie

Najczęściej reakcja na znany alergen

Zagrożeni pacjenci:

-uczuleni na orzechy, orzeszki ziemne

-chorujący na astmę

-po epizodzie anafilaksji

W wielu przypadkach reakcja dwufazowa

Anafilaksja- pokarmy- objawy

Objawy: świąd jamy ustnej, obrzęk warg i języka, podrażnienie gardła, ból brzucha, nudności, wymioty, biegunka, pokrzywka

Anafilaksja- pokarmy- profilaktyka

Sprawdzanie oznaczeń produktów spożywczych (szczególnie nowych) alternatywne nazwy składników. Unikanie „ niebezpiecznych” produktów (gotowe ciasta, produkty wieloskładnikowe, dodatki spożywcze). Automatyczna strzykawka z adrenaliną (umiejętność zastosowania) 0,97x na rok

Anafilaksja- jady owadów

0,5-5% populacji jest uczulona

40-100 zgonów rocznie w USA 0,1-0,4/mln

Objawy:

Normalne-miejscowy ból, zaczerwienienie, łagodny świąd

Nasilone miejscowo- rozległe zaczerwienienie, świąd

Anafilaksja ( w ciągu 15-20 min), pokrzywka, duszność, spadek ciśnienia, dreszcze

Kolejna reakcja może być groźniejsza lub łagodniejsza

Postępowanie:

Niebezpieczeństwo- przebywanie w okolicach siedlisk owadów, jaskrawe ubrania, mocne perfumy, słodkie produkty i napoje. W przypadku reakcji ogólnej 3 i 4 stopnia zaleca się immunoterapię oraz zabezpieczenie auto strzykawką z adrenaliną.

Immunoterapia:

Jedyny pewny sposób zabezpieczenia w razie kolejnego użądlenia. Kwalifikacja- ocena stanu pacjenta po użądleniu, rodzaj owada, sIgE, testy skórne. Ponad 90% skuteczności, czas leczenia 3-5 lat, ok. 10% reakcji ogólnych w trakcie immunoterapii.

Anafilaksja – lateks

Alergeny-białka naturalnego lateksu. Wzrost alergii na lateks- częstsze używanie rękawic ochronnych (pudrowane)- pracownicy służby zdrowia (ok. 10%)

Grupy ryzyka: dzieci z rozszczepem kręgosłupa i wadami układu moczowego- materiały medyczne nisko lub bezlateksowe. Inne produkty gumowe-lateksowe.

Objawy:

Miejscowe

-kontaktowe zapalenie skóry

Ogólne (wziewny kontakt z alergenem, dożylny przy podawaniu leku)

Pokrzywka, nieżyt nosa, duszność, spadek ciśnienia

Krzyżowa reakcja na pokarmy: banany, kiwi, awokado, kasztany

Anafilaksja

Ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej

10% dzieci z astmą ma alergie pokarmową

30% dzieci z atopowym zapaleniem skóry ma alergię pokarmową

Występowanie reakcji anafilaktycznej

-u 75% więcej niż raz

-u 57% 3 i więcej razy

Alergia na leki

Reakcje typu I IgE zależne- pokrzywka, obrzęk krtani, duszność, wstrząs- penicylina

Reakcje typu II cytotoksyczne- zmieniona przez lek struktura błony komórkowej powoduje powstawanie przeciw ciał cytotoksycznych

-nabyta niedokrwistość hemolityczna wywołana przez alfa- metylodopę lub penicylinę

-małopłytkowość wywołana przez chinidynę

Reakcja typu III są powodowane przez kompleksy immunologiczne powstające w sytuacji niewielkiego nadmiaru antygenu. Objawy: gorączka, osutka skórna, pokrzywka, powiększenie węzłów chłonnych, ból stawów pojawiają się typowo po upływie 1-3 tygodni od rozpoczęcia leczenia danym lekiem, a ustępują , gdy lek i / lub jego metabolity zostają całkowicie wydalone z ustroju

-penicylina, sulfonamidy, tiouracyl, fenytoina

Reakcje typu IV są wywołane przez komórkowe mechanizmy immunologiczne, z udziałem limfocytów T- kontaktowe zapalenie skóry

-leki stosowane miejscowo- hydrocortison

-podłoża maści- lanolina

Inne o nieustalonej patogenezie:

Osutki plamisto- grudkowe, erytrodemia, wyprysk, złuszczające zapalenie skóry, gorączka polekowa

Leki- ryzyko uczulenia

Pozajelitowe lub zewnętrzne stosowanie leku

Długoterminowe podawanie dużych dawek

Często powtarzane cykle lecznicze

Atopia

-zwiększa ryzyko cięższego przebiegu reakcji nadwrażliwości natychmiastowej na lek

-zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia IgE- zależnej reakcji na lek o dużej masie cząsteczkowej (antybiotyk)

Alergia na leki:

Reakcje polekowe- czy objawy chorobowe są wynikiem niepożądanego działania leku, samej choroby, czy kilku czynników równocześnie

-zagrożenie poważnych reakcji niepożądanych

-niemożność

Alergia na leki-potwierdzenie

-objawy odpowiadają manifestacji immunologicznej reakcji polekowej

-istnieje niewątpliwy związek czasowy między przyjęciem leku a wystąpieniem objawów

-lek z danej grupy o określonej strukturze chemicznej wywołuje reakcje immunologiczne

-pacjent wcześniej przynajmniej raz otrzymał dany lek

-nie stwierdza się innej przyczyny objawów

-wyniki badań potwierdzają reakcję nadwrażliwość na lek

Postępowanie:

Zakaz stosowania określonego leku

Dobór leków zastępczych, bezpiecznych

Odczulanie- penicylina, antybiotyki beta- laktamowe , insulina

Tolerancja- radiologiczne środki cieniujące (szybkość podania, glikokortykosteroidy, leki antyhistaminowe)