Imię Nazwisko

___________________

__________________

adres zamieszkania

Sąd Okręgowy

w Krakowie

Wydział V Penitencjarny

Lub

Dyrektor Zakładu Karnego

WNIOSEK

O zezwolenie na czasowe opuszczenie zakładu art.141a§2 kkw

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Uzasadnienie

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………….

Własnoręczny podpis

Załączniki:

- potwierdzające okoliczności podnoszone w tym wniosku

Wniosek może składać

- -skazany

- wniosek można składać do Sadu lub Dyrektora ZK - decyduje o tym podgrupa kwalifikacyjne - tzn typ ZK w jakim skazany aktualnie przebywa

Wniosek bez opłat

---