Inne przypadki proktologiczne: kłykciny, ciała obce i kamienie kałowe

31.03.2014

dr hab. n. med. Piotr Wałęga,¹ lek. Michał Romaniszyn²

Medycyna Praktyczna Chirurgia 2014/01

¹ III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
² Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego Specjalistycznego im. G. Narutowicza w Krakowie

"Medycyna zna różne przypadki..."
dr Niegłowicz
(Nienacki Z.: Raz w roku w Skiroławkach, Olsztyn 1983)

Kamienie kałowe

Tak zwane kamienie kałowe określa się niekiedy mianem fekalitów. O ile problematyka zaparć jest materiałem na opasłą książkę, o tyle występująca u niektórych pacjentów „twarda konsekwencja” zaburzeń oddawania stolca (fecal impaction) jest tematem tyleż prostym co niewdzięcznym. Kamienie kałowe występują często u ludzi starszych, pacjentów szpitali psychiatrycznych, chorych z para- i tetraplegią, dotkniętych chorobą Parkinsona czy po rozległych udarach,¹ aczkolwiek w krajach Bliskiego Wschodu opisywane są również tak zwane fitobezoary kałowe związane ze specyfiką tamtejszej diety bogatej w niełuskane ziarna.² Fekality są składową swoistego błędnego koła, ponieważ powstają wskutek zalegania mas kałowych w odbytnicy (a czasem i w esicy), a zakorkowując jelito, same w jeszcze większym stopniu utrudniają defekację. Niestety, jeśli u chorego doszło do wytworzenia kamieni kałowych, to często stosowane jako leczenie pierwszego rzutu próby zmiękczania stolca wlewami³ okazują się bezskuteczne i wówczas wzywa się na pomoc chirurga do tak zwanej ręcznej ewakuacji stolca. Zabieg najlepiej jest wykonać w krótkim znieczuleniu dożylnym, a u chorych, u których do takowego istnieją przeciwwskazania, można wykonać znieczulenie miejscowe lub blok nerwów sromowych. Kamienie najlepiej skruszyć w odbytnicy palcami lub kleszczykami okienkowymi Foerstera, a następnie usunąć palcami, używając dużych ilości płynnej parafiny.¹ Sugeruje się użycie podwójnych rękawiczek.

Po zabiegu wskazane jest wprowadzenie rektoskopu i ocena błony śluzowej odbytnicy, nierzadko bowiem zalegające fekality prowadzą do rozwoju odleżyn w obrębie błony śluzowej. Równie ważna jest profilaktyka zaparć, a tym samym powstawania kolejnych kamieni u chorego.⁴

Kłykciny kończyste

Kłykciny kończyste (condylomata acuminata) to brodawkowaty rozrost nabłonka płaskiego, wywołany infekcją HPV, głównie typu 6 i 11 (90% przypadków), ^5,6 ale łącznie opisano ponad 40 typów HPV mogących odpowiadać za wystąpienie zmian o charakterze kłykcin (ryc. 1 i 2).⁷ W 10% przypadków stwierdza się obecność kilku typów HPV u jednego pacjenta.⁸ Zmiany najczęściej rozwijają się w okolicach narządów płciowych (napletek u mężczyzn, wargi sromowe u kobiet), ale mogą się również pojawić w okolicach krocza i odbytu. Z reguły mają postać różowych lub cielistych brodawkowatych wykwitów o wąskiej podstawie, zlewających się w skupiska wielkości od kilku milimetrów do kalafiorowatych guzów o średnicy kilkunastu centymetrów (kłykciny olbrzymie Buschkego i Loewensteina). Ponieważ infekcja HPV rozprzestrzenia się głównie przez stosunek seksualny – jest to jedna z tych delikatnych sytuacji, gdy wywiad w kierunku praktyk seksualnych pacjenta ma znaczenie ze względów epidemiologicznych. Należy również pamiętać, że niektóre przypadki infekcji HPV okolicy odbytu u małoletnich mogą być następstwem molestowania seksualnego, więc ostrożny, acz gruntowny wywiad ma zasadnicze znaczenie z uwagi na ewentualne dalsze czynności prokuratorskie.⁹

Ryc. 1. Kłykciny kończyste okolicy odbytu (fot. ze zbiorów III Kliniki Chirurgii Ogólnej UJ CM)

Ryc. 2. Widoczne w anoskopii kłykciny kończyste obejmujące anodermę i błonę śluzową kanału odbytu (fot. ze zbiorów III Kliniki Chirurgii Ogólnej UJ CM)

Pomimo dość charakterystycznego wyglądu sugerującego jednoznaczną diagnozę kłykciny kończyste okolicy odbytu wymagają szczegółowej diagnostyki różnicowej. Podobny obraz kliniczny obserwuje się bowiem w przypadku innych jednostek chorobowych, wśród których są również nowotwory. Jedną z chorób, która może prowadzić do powstania brodawek okolicy odbytu, jest rzadko w obecnych czasach występująca kiła. Kłykciny kiłowe (condylomata lata) różnią się od kłykcin kończystych bardziej wygładzoną powierzchnią, mniejszą hiperkeratozą, szerszą podstawą. Ponadto u pacjenta zarażonego tą chorobą weneryczną odczyny kiłowe są dodatnie, a w preparatach mikroskopowych można stwierdzić obecność krętków.¹⁰ Kłykciny kończyste należy różnicować także z rakiem kolczystokomórkowym skóry tej okolicy (carcinoma spinocellulare), stąd nawet w przypadkach, które wydają się oczywiste, pobranie wycinka do badania histopatologicznego jest obowiązkowe, tym bardziej że przewlekła infekcja HPV typu 6 i 11 jest jednym z czynników ryzyka rozwoju raka kolczystokomórkowego, zwłaszcza u osób starszych.11 Innym rzadkim nowotworem okolicy odbytu jest tak zwana grudkowatość bowenoidalna (Bowenoid papulosis) o obrazie histologicznym raka śródnaskórkowego typu Bowena.¹² Wywołana przez HPV 16 na szczęście dość rzadko obejmuje okolicę odbytu.

Z uwagi na etiologię kłykcin kończystych diagnostyka tego rodzaju zmian u kobiet musi być poszerzona o badanie kolposkopowe. Wirusy HPV typu 6 i 11 wywołują bowiem kłykciny płaskie szyjki macicy współwystępujące z kłykcinami zewnętrznymi w 8–30% przypadków.¹³ W toku diagnostyki takich pacjentek stwierdza się rozmaitego stopnia zmiany atypowe, od CIN I–III aż do carcinoma in situ włącznie. Trzeba mieć na uwadze również to, że wprowadzone niedawno szczepienia przeciwko HPV mogą w najbliższych latach zmienić znacząco epidemiologię anogenitalnych infekcji HPV.¹⁴

Leczenie kłykcin kończystych okolicy odbytu zależy od stopnia zaawansowania i rozmiaru zmian i aktualnie nie ma „złotego standardu” postępowania.¹⁵ Stosuje się farmakoterapię (preparaty aplikowane miejscowo lub przyjmowane doustnie) oraz leczenie zabiegowe.

Leki do stosowania miejscowego:

 cydofowir (lek przeciwwirusowy stosowany głównie przeciwko cytomegalowirusowi – przyp. red.)

 imikwimod

 kwas trójchlorooctowy

 podofilotoksyna (Condyline)

Stosowany dawniej 5-fluorouracyl nie jest już zalecany, podobnie jak podofilina, charakteryzująca się dużą toksycznością.

Z leków doustnych zastosowanie ma lek immunomodulujący (Cymetydyna) blokujący receptory H₂-limfocytów supresorowych, co wyzwala własną odpowiedź ustroju. W leczeniu zabiegowym zastosowanie mają:

 krioterapia

 laseroterapia (głównie CO₂)

 elektrokoagulacja.

W przypadku dużych zmian (zwłaszcza kłykcin olbrzymich Buschkego i Loewensteina) nierzadko konieczna jest chirurgiczna resekcja. Należy mieć świadomość, że rozległe resekcje w tej okolicy są zabiegami dużego ryzyka.

Ciało obce w odbycie

Wielu praktykujących chirurgów ma imponujące kolekcje przeróżnego rodzaju przedmiotów wyciągniętych z naturalnych otworów ciała swoich pacjentów (ryc. 3). Jakkolwiek humorystyczne mogłoby się to wydawać, ciało obce w odbycie lub odbytnicy stanowi nieraz nie lada zgryz dla chirurga na ostrym dyżurze czy też w poradni proktologicznej. Praktyka kliniczna wykazuje, że odruchowo cisnące się na usta pytanie „A skąd to się tam wzięło?” mija się z celem, gdyż większość pacjentów i tak nie powie prawdy. Najczęściej udzielanymi odpowiedziami są nieszczęśliwe upadki w łazience, amatorskie zabiegi dywulsji odbytu wykonywane z powodu zaparć. Niektórzy pacjenci mogą się przyznać do użycia rzeczonego przedmiotu w ramach czynności seksualnych. Należy mieć świadomość, że pewien niewielki odsetek przypadków jest związany z aktem przemocy (forma gwałtu lub kiepskiego dowcipu kolegów od kieliszka).¹⁶

Ryc. 3. Egzemplarze z kolekcji Poradni Koloproktologii III Kliniki Chirurgii Ogólnej UJ CM: bakelitowy pion murarski i świeca

Dużo ważniejsze jest natomiast pytanie o rodzaj przedmiotu, ponieważ szklane lub o ostrych krawędziach stanowią zagrożenie nie tylko dla pacjenta, ale również dla lekarza próbującego je wyciągać.¹⁷ W razie wątpliwości pomocne może być badanie rentgenowskie bądź ostrożne użycie anoskopu, z pominięciem badania palcem. Przedmioty takie są wskazaniem do hospitalizacji i podjęcia próby usunięcia ciała obcego w znieczuleniu ogólnym.

Większość znajdowanych przedmiotów ma formę cylindryczną lub kulistą; mogą to być: opakowania po kosmetykach i artykułach żywnościowych, baterie, wibratory, świece, większość znanych owoców czy warzyw i wiele innych.¹⁸ W literaturze opisywane są również przypadki, które trudno by było sobie wyobrazić, gdyby nie to, że miały miejsce naprawdę, jak na przykład mrożony ogon świński,¹⁸ żywy węgorz¹⁹ czy też imponująca kolekcja jednego z pacjentów składająca się z okularów, klucza, tabakiery i poczytnego magazynu.¹⁹

Po ustaleniu rodzaju przedmiotu należy określić jego położenie. Przyjmuje się, że ciało obce zlokalizowane do około 10 cm od brzegu odbytu można usunąć w warunkach ambulatoryjnych. W przypadku przedmiotu położonego głębiej konieczne może się okazać usunięcie go w znieczuleniu ogólnym w trakcie hospitalizacji.²⁰ Przeciwwskazaniem do podjęcia ambulatoryjnej próby usunięcia ciała obcego z odbytnicy oprócz wyżej wymienionych ostrych, kruchych i głęboko położonych przedmiotów są również: brak współpracy chorego, brak doświadczenia chirurga, współistniejące bóle brzucha lub objawy otrzewnowe, jak również długi czas, jaki upłynął od umieszczenia ciała obcego w odbycie i wielokrotne nieskuteczne próby jego samodzielnego usunięcia przez pacjenta.

Podejmując próbę ambulatoryjnego usunięcia ciała obcego z odbytnicy, najlepiej uczynić to, gdy pacjent pozostaje w ułożeniu litotomijnym. Pomóc może miejscowe znieczulenie zwieraczy lub blok nerwów sromowych. Pacjent powinien być przytomny, aby na polecenie chirurga wspomóc ewakuację ciała obcego, wykonując próbę Valsalvy (parcie na stolec). Dodatkowo w tej pozycji asystent może próbować wywierać wyważony ucisk na powłoki pacjenta, zwiększając ciśnienie w jamie brzusznej. W razie braku możliwości wyciągnięcia przedmiotu palcami można posłużyć się instrumentarium uzależnionym od kształtu i materiału, z którego wykonany jest przedmiot. Można na przykład użyć kleszczyków Foerstera lub tak zwanego kulociągu Schroedera, który przydaje się zwłaszcza w przypadku przedmiotów wykonanych z drewna, wosku lub miękkiego tworzywa sztucznego. Bardzo ważne jest przy tym, by nie uchwycić błony śluzowej, zwłaszcza używając narzędzi z ostrym końcem. Nierzadko przy ewakuacji większych ciał obcych pomaga również wprowadzenie cewnika Foleya powyżej przedmiotu i delikatne podciąganie po napompowaniu balonu, przede wszystkim jeśli w wydobyciu przedmiotu przeszkadza fałdująca się błona śluzowa. Do wyciągania ciała obcego, zwłaszcza niewielkiego i znajdującego się poza zasięgiem palców i narzędzi z dostępu przezodbytowego, można użyć także kolonoskopu.²¹ W piśmiennictwie można się też natknąć na opis nietypowego użycia portu wykorzystywanego w technice laparoskopowej z jednego cięcia skórnego określanej akronimem SILS (single incision laparoscopic surgery) – port taki wsunięty do kanału odbytu, objęty zwieraczami umożliwia wytworzenie miejscowej odmy w odbytnicy i użycie narzędzia laparoskopowego do ewakuacji ewakuacji ciała obcego.²² Inny opis przypadku przedstawia użycie próżnociągu położniczego.^23,24 W polskich warunkach doniesienia takie rozpatrywane są jednak raczej jako ciekawostki. Opisano również metody polegające na wierceniu otworów (pod kontrolą wzroku) w wydrążonych przedmiotach uwięzionych wewnątrz odbytnicy (np. piłeczka pingpongowa), a następnie wyciągania ich haczykiem wprowadzonym przez wywiercony otworek. Z oczywistych powodów metoda ta nie ma zastosowania przy usuwaniu pojemników pod ciśnieniem (puszki po aerozolach).

Po usunięciu ciała obcego należy wykonać rektoskopię w celu oceny błony śluzowej pod kątem uszkodzeń, a chorego poddać obserwacji, czy nie doszło do przedziurawienia odbytnicy.²⁵ Należy też zwrócić uwagę, czy usunięte zostały wszystkie ciała obce (zwłaszcza że wspomniane puszki po aerozolach z reguły wkładane są nasadką naprzód i ta mogła zostać w odbytnicy). Jeśli próby usunięcia ciała obcego przez odbyt okażą się nieskuteczne lub a priori były niemożliwe, rozwiązaniem ostatecznym jest laparotomia z cięcia Pfannenstiela i wypchnięcie przedmiotu przez odbyt od strony brzucha lub w ostateczności usunięcie go drogą sigmoideotomii.¹⁷

Piśmiennictwo:

1. Ness W.: Digital removal of faeces. Nurs. Times, 2013; 109: 18, 20
2. Eitan A., Bickel A., Katz I.M.. Fecal impaction in adults: report of 30 cases of seed bezoars in the rectum. Dis. Colon Rectum, 2006; 49: 1768–1771
3. Candy D.C.A., Edwards D., Geraint M.: Treatment of faecal impaction with polyethelene glycol plus electrolytes (PGE + E) followed by a double-blind comparison of PEG + E versus lactulose as maintenance therapy. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2006; 43: 65–70
4. Obokhare I.: Fecal impaction: a cause for concern? Clin. Colon Rectal. Surg., 2012; 25: 53–58
5. Lacey C.J.N.: Therapy for genital human papillomavirus-related disease. J. Clin. Virol., 2005; 32 (supl.): 1S82–90
6. Hawkins M.G., Winder D.M., Ball S.L.R. i wsp.: Detection of specific HPV subtypes responsible for the pathogenesis of condylomata acuminata. Virol. J., 2013; 10: 137. doi: 10.1186/1743- 422X-10-137
7. Cardoso J.C., Calonje E.: Cutaneous manifestations of human papillomaviruses: a review. Acta Dermatovenerol. Alp. Panonica Adriat. 2011; 20: 145–154
8. Hernandez B.Y., Vu Nguyen T.: Cervical human papillomavirus infection among female sex workers in southern Vietnam. Infect. Agent. Cancer, 2008; 23: 37
9. Serwin A.B., Dziuzycka M., Myśliwiec H., Chodynicka B. [Sexually transmitted infections in sexually abused children]. Med. Wieku Rozwoj., 2003; 7 (3 supl. 1): 359–368
10. Li J., Wang L., Zheng H. i wsp.: [Analysis of 1125 syphilis cases]. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao, 2010; 32: 185–189
11. Domaniewski J., Gustowski A.: [Planoepithelial spinocellular cancer of the vulva, originating from condylomata acuminata]. Ginekol. Pol., 1968; 39: 239–242
12. Henquet C.J.: Anogenital malignancies and pre-malignancies. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., 2011; 25: 885–895
13. Daneshpouy M., Socie G., Clavel C. i wsp.: Human papillomavirus infection and anogenital condyloma in bone marrow transplant recipients. Transplantation, 2001; 71: 167–169
14. Scheinfeld N.: Update on the treatment of genital warts. Dermatol. Online J., 2013; 19: 18559
15. Vender R., Bourcier M., Bhatia N., Lynde C.: Therapeutic options for external genital warts. J. Cutan. Med. Surg., 2013; 17 (supl.): 2S61–67
16. Goldberg J.E., Steele S.R.: Rectal foreign bodies. Surg. Clin. North Am., 2010; 90: 173– 184, Table of Contents
17. Anderson K.L., Dean A.J.: Foreign bodies in the gastrointestinal tract and anorectal emergencies. Emerg. Med. Clin. North Am., 2011; 29: 369–400, ix
18. Busch D.B., Starling J.R.: Rectal foreign bodies: case reports and a comprehensive review of the world’s literature. Surgery, 1986; 100: 512–519
19. Lo S.F., Wong S.H., Leung L.S. i wsp.: Traumatic rectal perforation by an eel. Surgery, 2004; 135: 110–111
20. Lake J.P., Essani R., Petrone P. i wsp.: Management of retained colorectal foreign bodies: predictors of operative intervention. Dis. Colon Rectum, 2004; 47: 1694–1698
21. Rocklin M.S., Apelgren K.N.: Colonoscopic extraction of foreign bodies from above the rectum. Am. Surg., 1989; 55: 119–123
22. Bak Y., Merriam M., Neff M., Berg D.A.: Novel approach to rectal foreign body extraction. JSLS J. Soc. Laparoendosc. Surg. Soc. Laparoendosc. Surg., 2013; 17: 342–345
23. Feigelson S., Maun D., Silverberg D., Menes T.: Removal of a large spherical foreign object from the rectum using an obstetric vacuum device: a case report. Am. Surg., 2007; 73: 304–306
24. Johnson S.O., Hartranft T.H.: Nonsurgical removal of a rectal foreign body using a vacuum extractor. Report of a case. Dis. Colon Rectum, 1996 Aug; 39: 935–937
25. Ayantunde A.A.: Approach to the diagnosis and management of retained rectal foreign bodies: clinical update. Tech. Coloproctology, 2013; 17: 13–20