Dane osobowe:

1. Imię i nazwisko dziecka ?

2. Imię i nazwisko matki ?

3. Data urodzenia syna ?

4. Miejsce zamieszkania ?

5. W jakiej szkole dziecko obecnie odbywa naukę ? W której jest klasie ?

Środowisko rodzinne:

1. Jaka jest struktura waszej rodziny ? Ile występuje w niej dzieci ? W jakim są wieku ?

2. Czy wszyscy mieszkacie wspólnie ?

3. Jak wyglądają wasze warunki mieszkaniowe oraz bytowe ?

4. Jakie wykształcenie posiada pani wraz z mężem ?

5. Jaka była i jest wasza aktywność zawodowa ?

6. Jaka atmosfera wychowawcza panuje w waszej rodzinie:

• charakter pożycia małżonków ? Czy żyjecie państwo w związku małżeńskim ?

• stopień waszego wpływu na dzieci ?

• jak dzieci odnoszą się do państwa, głównie syn ?

• jak odnosicie się państwo w stosunku do syna ?

• jak syn odnosi się do reszty rodzeństwa ?

1. Kto w domu przejawia większą władzę ?

2. Czy często kłócicie się państwo ? Jeśli tak, to czy dzieje się to w obecności dzieci ? Jak na to reagują ?

3. Czy występują w waszej rodzinie jakieś wzory zachowań antyspołecznych:

• problem alkoholizmu?

• problem narkomanii?

• problem prostytucji?

• problem przemocy w rodzinie?

• niepełna rodzina- rozwód ?

• karalność członków rodziny?

• inne..

1. Czy poza domem są dla syna jakieś ważne osoby dorosłe spoza rodziny ?

2. Czy może pani wskazać osobę będącą autorytetem dla waszego syna ? Dlaczego akurat ona ?

3. Jak określa pani charakter dziecka ?

4. Czy może pani wskazać zainteresowania syna ?

Stan zdrowia:

1. Czy ciąża przebiegała bez komplikacji ?

2. Jakie wymiary ciała posiadał państwa syn po urodzeniu ?

3. Jak określony został stan zdrowia noworodka ?

4. Czy karmiła pani dziecko piersią ? Jeśli tak do przez jaki okres czasu ?

5. Czy syn był spokojnym dzieckiem ?

6. Czy jako niemowlę często chorował ? Jeśli tak, proszę podać na jakie choroby.

7. Czy często płakał i miał kłopoty z zasypianiem ?

8. Kiedy wyrznął mu się pierwszy ząb ?

9. Kiedy syn zaczął siadać, raczkować, chodzić i mówić ?

10. Czy przebył wszelkie obowiązkowe szczepienia ?

11. Czy syn cierpi na jakąś chorobę przewlekłą ?

12. Czy uległ kiedyś jakiemuś cięższemu wypadkowi ?

13. Jeśli 2i3 tak, to jaki wpływ miało/ma to na jego obecne życie ?

14. Jakie wypadki oraz choroby wystąpiły w waszej rodzinie ?

15. Czy ktoś z państwa najbliższej rodziny posiada grupę inwalidzką, albo pobiera rentę ?

16. Jak ocenia pani kondycję psychiczną syna ?

Środowisko szkolne:

1. Czy państwa syn uczęszczał do przedszkola ? Jeśli tak to w jakim wieku ?

2. Czy miał kłopoty z aklimatyzacją w placówce ?

3. Czy miał problemy z nawiązywaniem kontaktów z innymi dziećmi i przedszkolankami ?

4. Czy syn chętnie brał udział w pracach, zabawach, ćwiczeniach i nauce przedszkolnej ?

5. Jak wyglądała aklimatyzacja syna w szkole podstawowej i gimnazjum ?

6. Ile czasu syn obecnie, średnio spędza w szkole ?

7. Czy po powrocie ze szkoły ma dla siebie wolny czas ? Jeśli tak, to co i z kim wtedy robi ?

8. Lubi lekcje wychowania fizycznego ?

9. Czy wykonuje wszystkie polecenia nauczyciela ?

10. Czy odrabia zawsze prace domowe ?

11. Czy lubi się uczyć ?

12. Czy ma jakieś problemy w nauce:

• dysleksja ?

• dysgrafia ?

• dysortografia ?

• dyskalkulia ?

• wada wymowy ?

• niedosłyszenie ?

• niemożność koncentracji ?

• inne

1. Czy wykonuje jakieś zadania, aby temu zapobiec ? Kto mu w tym pomaga ?

2. Czy wracając do domu syn skarży się na problemy w szkole:

• zaczepki ze strony kolegów ?

• wyśmiewanie ?

• wyzwiska ?

• drażnienie ?

• poniżanie ?

• kradzieże ?

• agresję ?

• nękanie ?

• inne..

1. Czy syn dokucza nauczycielom, jak odnosi się do nich na co dzień ?

2. Czy często dostaje uwagi lub upomnienia ?

3. Czy dokucza kolegom ?

4. Czy wdaje się z nimi w bójki ?

5. Czy wagaruje ?

6. Jak często ?

7. Jak pani myśli, czy syn uważa, że postępuje w ten sposób źle ?

Środowisko koleżeńskie:

1. Do grup o jakim charakterze należał syn ?

2. Jaka była liczebność tych/tej grup/-y ?

3. Czy jej/ich członkowie byli karani ?

4. Jakie było miejsce spotkań tych/tej grup/-y ?

5. Jaki był/jest państwa stosunek do tych/tej grup/-y ?

6. Jaki wg państwa system/-y wartości przejawia/-ją ta/te grupa/-y ?

7. W czym imponują synowi ?

8. Jak często syn spotyka się z tymi ludźmi ?

9. Czy syn jest agresywny w ich towarzystwie ?

10. Czy zdarzyło mu się zniszczyć cudze mienie ?

11. Czy zdarzyło mu się coś ukraść ?

12. Czy spożywa w ich towarzystwie alkohol lub inne używki ?

13. Czy wraca na noc do domu ?

14. Jak często do tego dochodzi ?

Inne:

1. Jakie są jego marzenia ?

2. Jakie ma plany na przyszłość ?

3. Czy planuje założyć rodzinę ?

4. Jak odnosi się do pieniędzy ?

5. Co i kto jest dla niego najważniejszy ?

6. Do czego syn nie przywiązuje większej wagi ?

7. Czy uważają go państwo za osobę odpowiedzialną i zrównoważoną emocjonalnie ?

8. Jakie posiada wady, a jakie zalety ?

9. Czy potrafi być asertywny ?

10. Czego najbardziej się boi ?

11. Czy kiedykolwiek próbował popełnić samobójstwo ?

12. Jakiej/-ich decyzji najbardziej żałuje wg państwa w swoim życiu ? Jaki wpływ wywarła/-y ona-/-e na nie ?