FARMAKOLOGIA – WYKŁAD 6

Leki znieczulające ogólnie. Leki nasenno-uspokajające. Leki zwiotczające mięśnie gładkie

Leki ogólnie znieczulające

! Znieczulenie ogólne:

• aby doszło do prawidłowego znieczulenia ogólnego konieczna jest odpowiednia kolejność oddziaływania na struktury w układzie nerwowym: kora, ośrodki podkorowe, rdzeń kręgowy i rdzeń przedłużony

• alkohol nie nadaje się jako środek znieczulający ogólnie, gdyż po jego spożyciu zanim dojdzie do znieczulenia ogólne mięśni dochodzi do zaburzenia ośrodka oddechowego i naczynioworuchowego

• człowiek w głębokim znieczuleniu ma bardzo wąską źrenicę i posiada odruchu rogówkowego

• znieczulenie ogólne – stan odwracalnej utraty przytomności, w którym po osiągnięciu odpowiedniej głębokości możliwe jest wykonanie zabiegu chirurgicznego bez odruchów obronnych

• stopień głębokości znieczulenia:

  • analgezja, anamnezja (działanie eteru na korę mózgową) – utrata świadomości i nie odczuwanie bólu

  • podniecenie (ekscytacja) – całkowite zahamowanie kory

  • tolerancja chirurgiczna – stężenie anestetyków narasta, działa na ośrodki podkorowe i pacjent zapada w sen

  • zatrucia – objawy to:

    • niedotlenienie

    • gwałtowne rozszerzenie źrenicy

    • porażenie ośrodka okoruchowego (w związku z tym, iż zlokalizowany jest w pobliżu ośrodka oddechowego jego porażenie może świadczyć o szybko nadchodzącym niedotlenieniu → przerwanie podania anestetyku, wyprowadzenie gazu na zewnątrz)

! Rodzaje znieczuleń:

historia	stan obecny
znieczulenie ogólne uzyskuje się przy pomocy jednego środka, a głębokość znieczulenia regulowana jest przez manipulację jego stężeniem	znieczulenie ogólne złożone uzyskuje się przy użyciu kombinacji kilku leków pojawia się również całościowa premedykacja

• warianty znieczulenia ogólnego złożonego:

  • anestezja zrównoważona

    • klasyczne połączenie anestetyków dożylnych, wziewnych i innych środków zwiotczających oraz p/bólowych

    • zastosowanie: duże zabiegi operacyjne

  • neuroleptanalgezja

    • podanie neuroleptyków z opioidem np. droperidol + fentanyl

    • uzyskuje się uspokojenie, obojętność i zniesienie bólu

    • zastosowanie: małe zabiegi chirurgiczne

  • całkowita anestezja dożylna

    • rezygnuje się ze środka wziewnego

    • najczęstsze połączenia to renifentanyl + propofol

• etapy znieczulenia ogólnego – leki i preparaty

  • wprowadzenie do znieczulenia

    • podanie anestetyków dożylnie

    • inhalacja mieszaniny gazów

  • podtrzymywanie znieczulenia

    • anestetyk wziewny w mniejszym stężeniu

    • opioidy

    • środki zwiotczające mięśnie

  • wyprowadzenie ze znieczulenia

! Premedykacja:

• podanie przed operacją leków, dzięki którym pacjent powinien być odprężony, wolny od lęku, uspokojony, ale nawiązujący kontakt, współpracujący

• zapewnia też zmniejszenie zapotrzebowania na środki znieczulające

• „głupi Jaś” = morfina (wprowadza w błogostan, znosi lęk i strach) + atropina (przeciwdziała depresyjnemu efektowi na ośrodek oddechowy)

• leki stosowane w premedykacji:

  • barbiturany

  • benzodiazepiny

  • opioidy

  • neuroleptyki

  • leki antycholinergiczne

  • leki p/histaminowe

! Mechanizm działania środków wziewnych:

• środki wziewne działają na błony komórek nerwowych

• wzmagają czynności hamujące, hamują impulsy w synapsach

! Cechy idealnego anestetyku:

• szybki początek działania i wybudzenie ze znieczulenia

• dobra sterowność (szybka zmiana głębokości znieczulenia)

• występuje silne działanie p/bólowe, hamowanie odruchó0w i znoszenie napięcia mięśni szkieletowych

• szeroki margines bezpieczeństwa

• brak działania toksycznego w dawkach klinicznych

• ważniejsze właściwości farmakologiczne – ciśnienie cząstkowe anestetyku wziewnego w mózgu i w tkankach dąży do równowagi z ciśnieniem cząstkowym we krwi

! Anestetyki wziewne:

	nowa generacja	stara generacja
ciecze	halotan, enfluran, izofluran, sewofluran	eter, chloroform, chlorek etylu, trichloroetylen
gazy	podtlenek azotu, etylen	cyklopropan

• eliminacja anestetyku:

  • wziewne ulegają eliminacji przede wszystkim przez płuca

  • szybkość eliminacji: podtlenek azotu > halotan

• preparat:

  • sewofluran (Sevorane)

  • entofluran (Ethrone)

! Znieczulenie dożylne:

• stosowane w celu wprowadzenia do znieczulenia ogólnego

• zawsze wymaga uzupełnienia przy operacjach przez: analgetyk, anestetyki wziewne, środki zwiotczające

• stosowane głównie do znieczulenia ogólnego, nie nadają się do podtrzymywania znieczuleń, ponieważ większość nie ma działania p/bólowego

• zalety i wady:

  • szybko uzyskiwany stan anestezji bez okresu pobudzenia

  • zasypianie przyjemne dla pacjenta

  • słaba sterowalność znieczulenia – początkowo podaje się małe dawki, następnie ulegają one zwiększeniu

  • brak działania p/bólowego, dodatkowo na skutek odhamowania korowego mogą wzmagać odpowiedź na bodźce bólowe

• leki stosowane w znieczuleniu dożylnym:

  • etiomidat

  • propofol

  • ketamina

! Leki wspomagające:

• barbiturany: tiopental, metoheksytal

• opioidy: fenantyl, alfenantyl

• benzodiazepiny: midazolam, diazepam, flunitrazepam

• działanie farmakologiczne:

  • OUN:

    • spadek ciśnienia śródczaszkowego

    • działanie hamujące na układ siatkowaty

    • spadek przepływu krwi przez mózg

  • układ oddechowy:

    • depresja oddychania aż do jego zatrzymania

• działania niepożadane:

  • może uczynnić ogniska padaczkowe

  • hamuje czynność nadnerczy – w sposób odwracalny blokuje wydzielanie aldosteronu i kortyzonu

  • nudności, wymioty – stosunkowo często

• przeciwwskazania bezwzględne:

  • choroba wieńcowa

  • nadciśnienie tętnicze

  • niewydolność serca

  • stenoza aortalna lub mitralna

  • guz chromochłonny nadnerczy

  • nieregularna nadczynność tarczycy

  • pękniecie macicy lub wypadanie pępowiny

  • perforacyjne uszkodzenie oka

• przeciwwskazania względne:

  • padaczka

  • schorzenia

  • zabiegi na gardle, krtani, oskrzelach

• preparaty:

  • etiomidat (Etiomidate, Hypnomidate)

  • propofol (Diprivan, Propofol, Fresenius)

  • ketamina (Calypsal, Ketanest)

  • tiopental (Thiopental)

Leki nasenno-uspokajające

(wykład 4 – leki psychotropowe)

• leki nasenne i uspokajające tworzą wspólną grupę leków – leki uspokajające stosuje się w celu zahamowania nadmiernego pobudzenia, napięcia, niepokoju, ułatwienia snu, natomiast leki nasenne – w celu wywołania lub ułatwienia snu

• hamują aktywność tworu siatkowatego i kory mózgowej

! Pojęcie i fazy snu:

• sen jest to zjawisko fizjologiczne, rytmiczne, charakteryzujące się:

  • zniesieniem świadomości

  • spadkiem napięcia mięśniowego,

  • osłabieniem większości czynności autonomicznych

• wśród faz snu wyróżnia się:

  • FAZA NREM (non rapid eye move movements) lub FAZA SEM (slow eye move movements)

    • sen o wolnych ruchach gałek ocznych,

    • w zapisie EEG wystepują wolne fale o dużej amplitudzie

  • FAZA REM

    • sen o szybkich ruchach gałek ocznych

    • w zapisie EEG desynchronizacja czyli występowanie fal szybkich o małej amplitudzie

! Podział leków nasenno-uspokajających:

• benzodiazepiny

• barbiturany

• inne leki nasenne

• inne leki uspokajające

! Benzodiazepiny:

• należą do leków ataraktycznych (p/lękowych, anksjolityków)

• w zależności od budowy chemicznej działają dodatkowo:

  • uspokajająco – coraz rzadziej stosowane ze względu na wywoływanie uzależnienia i stosunkowo duże objawy niepożądane

  • p/lękowo

  • miorelaksacyjnie – powodują zwiotczenie mięśni szkieletowych

  • p/drgawkowo – dawniej p/drgawkowo stosowany był luminal, obecnie stosowane są benzodiazepiny – hamują drgawki, dodatkowo działanie wzmacniane jest przez zwiotczenie mięsni szkieletowych

  • nasennie

• ich dużą wadą jest możliwość uzależnienia

• działania uzależnione jest w znacznym stopniu do zastosowanej dawki: im większa dawka tym szybciej pojawia się efekt, dłuższy jest czas działania i większa siła działania

! Działanie benzodiazepin:

• działanie na OUN:

  • p/lękowe, uspokajające, nasennie,

  • osłabiają wzmożone napięcie mięsni

  • działanie p/drgawkowe, szczególnie flunitrazepam (hamują podkomorowe rozprzestrzenianie się aktywności drgawkowej)

  • mogą wywołać niepamięć wsteczną (ok.30min.)

  • powodują zmianę stanu psychicznego- wzrost agresji

• układ krążenia:

  • słabe działanie,

  • częstość skurczów serca nie zmienia się lub nieznacznie maleje,

  • kurczliwość m.sercowego nieznacznie maleje

  • kombinacja z opioidem nasila depresyjne działanie na układ sercowo- naczyniowy

• układ oddechowy:

  • przejściowa depresja oddychania

• inne:

  • nie wpływa na czynność wątroby i nerek

! Mechanizm działania benzodiazepin:

• działania agonistyczne na receptory benzodiazepinowe – pośrednie przez nasilenie powinowactwa GABA do receptorów GABA-A, zwiększając częstotliwość otwarć kanału chlorkowego

• zdolność hamowania neuronów jest ograniczona, ponieważ zależy to od łatwo wysycającej się aktywacji receptora GABA-A przez GABA – niższy potencjał toksyczności niż barbiturany

• spadek aktywności neuronów NA miejsca sinawego i hamowanie uwalniania NA, co prowadzi do zahamowania aktywności psychoruchowej (spadek agresji – uspokajająco, p/lękowo)

• hamowanie obrotu Ach oraz 5HT (działanie p/lękowe, zwiotczające i p/drgawkowe),

• nasilają działanie GABA- nasennie,

• działa hamująco głównie na struktury limbiczne (hamowanie wyładowań następczych w hipokampie i jądrach migdałowatych)

receptor benzodiazepinowy

receptor dla

barbituronów kanał chlorkowy

GABA-receptor

! Farmakokinetyka podstawowych leków benzodizepinowych:

Preparat	Czas działania	T1/2	Metabolizm
Diazepam (Relanium)	po 1-2min. trw.10-20min.	24-57h	w wątrobie, aktywne metabolity: dimetylodiazepam, hydroksydiazepam, powoduja senność, wydalane przez nerki
Flunitrazepam (Rohypnol)	3min. 20-30min.	14-29h	w wątrobie, wydalane przez nerki, silniejsze działanie
Midazolam (Midanium)	2min. 15min.	1,5-2,5h	w wątrobie; powstają aktywne metabolity, hydroksymidazolam, wydalane przez nerki w postaci glukuronianu, dwa razy silniejszy

! Preparaty z grupy benzodiazepin:

• Diazepam (Relanium, Relsed)

• Flunitrazepam (Rohypnol)

• Midazolam (Dormicum, Midanum, Sopodorm, Fulsed)

! Barbiturany – podział, mechanizm działania i farmakokinetyka:

• barbiturany stanowią pochodne kwasu barbiturowego powstałego z połączenia kwasu malonowego z mocznikiem – sam nie jest aktywny farmakologiczne, ale po przyłączeniu do niego podstawników zaczyna działać silnie i długo

• ze względu na budowę chemiczną wyróżnia się barbiturany:

  • alifatyczne nasycone (barbital)

  • alifatyczne nienasycone (allobarbital)

  • hydroaromatyczne (heksobarbital)

  • aromatyczne (fenobarbital)

• ze względu na czas działania wśród barbituranów wyróżnia się:

  • leki o krótkim lub ultrakrótkim czasie działania: metoheksytal, tiopental, heksobarbital

  • leki o średniodługim czasie działania: allobarbital, cyklobarbital, pentobarbital

  • leki o długim czasie działania: fenobarbital, barbital

Mechanizm działania barbituranów:

• zwiększenie hamowania postsynaptycznego lub presynaptycznego czyli działają w ścisłym związku z kompleksem receptorowym GABA

• aktywują kanał chlorkowy co prowadzi do hiperpolaryzacji neuronu i stłumienia jego czynności

• małe dawki nie wpływają na zużycie tlenu przez mózg

• duże dawki zbliżone są do toksycznych, wywołują znaczne zużycie tlenu

• wywołują stabilizujący wpływ na błony komórkowe

• kwas γ-aminomasłowy działa pobudzająco na związany z receptorem GABA-A kanał chlorkowy nasilając przechodzenie jonów chlorkowych do wnętrza komórki – dochodzi do wzrostu wewnątrzkomórkowej puli anionów i hyperpolaryzacji komórki – hamowanie aktywności neuronów

  • w płacie skroniowym – działanie amnestyczne, p/lękowe, p/drgawkowe

  • w rdzeniu kręgowym i móżdżku – zwiotczenie mięśni

  • w tworze siatkowatym pnia mózgu – działanie nasenne

• receptor GABA-A w OUN ssaków jest pentametrem zbudowanym z allosterycznym miejsc wiązania pochodnych benzodiazepin, barbituranów, anestetyków, środków p/drgawkowych, neurosteroidów i GABA

• zbudowany jest z podjednostek α, β, γ, δ, ρ zgrupowanych wokół kanału jonowego przepuszczalnego dla jonów chlorkowych

! Pozaośrodkowe działania farmakologiczne benzodiazepin:

• układ krążenia:

  • przejściowy spadek ciśnienia krwi, rozszerzenie żył,

  • tachykardia, wzrost obwodowego oporu naczyniowego,

  • działanie inotropowo ujemne → spadek objętości wyrzutowej,

  • o 50% wzrasta zużycie tlenu przez mięsień sercowy

  • spada przepływ przez naczynia wieńcowe,

  • kardiodepresyjnie, arytmogennie (mogą pojawić się skurcze dodatkowe pochodzenia komorowego)

• układ oddechowy:

  • spadek objętości oddechowej,

  • spadek objętości minutowej oddechowej,

  • wzrost częstości oddechów,

  • depresja oddechu

  • może wystąpić kaszel, skurcz krtani, oskrzeli,

• nerki:

  • maleje ukrwienie nerek,

  • odwracalne upośledzenie funkcji nerek

• przewód pokarmowy:

  • spadek kurczliwości jelit, napięcia

  • nie opóźniają opróżniania żołądka

• wątroba:

  • nie wpływają na czynności wątroby,

  • indukują enzymy mikrosomalne,

• układ moczowo- płciowy:

  • spadek kurczliwości macicy w czasie porodu

  • osłabiają skurcze pęcherza

! Działania niepożądane i p/wskazania do stosowania benzodiazepin:

• depresja oddechowa

• drżenie mięśniowe (po szybkim wstrzyknięciu)

• wzrost stężenia może powodować powstawania zakrzepów

• omyłkowe podanie dotętnicze prowadzi do skurczu naczyń i gwałtownego bólu

• alergiczne reakcje mogą powstawać u osób z astmą i pokrzywką

• benzodiazepiny mają długi okres półtrwania (24-96h), przez co długo pozostają w organizmie, co jest przyczyną objawów ponarkotycznych (bóle głowy, senność, złe samopoczucie)

• zespół abstynencyjny przejawiający się objawami:

  • neurologicznymi (drżenia, napady drgawkowe)

  • psychicznymi (niepokój, lęk, splątanie, omamy)

  • wegetatywno-somatycznymi (zaburzenia krążenia, bóle brzucha, silne pocenie się)

Ostre i przewlekłe zatrucia benzodiazepinami:

• ostre zatrucie:

  • utrata przytomności, zapaść krążeniowa, porażenie ośrodka oddechowego

  • komplikacje: niewydolność nerek, zapalenie płuc

  • leczenie: objawowe + leki alkalizujące mocz + wymuszona diureza

• zatrucie przewlekłe:

  • zaburzenia koordynacji (ataksja), zaburzenia mowy, nadmierna drażliwość, agresja

• bezwzględnie przeciwwskazane w porfirii - w wyniku wzmożonej syntezy kwasu δ-aminolewulinowego następuje zwiększenie syntezy porfiryn, co stwarza ryzyko ostrego napadu porfirii u osób z wykrytą chorobą lub u chorych

! Interakcje:

• w przypadku wielokrotnego stosowania rozwija się tolerancja polegająca na osłabieniu działania głównie nasennego (funkcjonalna – farmakodynamiczna + metaboliczna – indukcja enzymów mikrosomalnych, osłabienie metabolizmu wielu leków m.in. hipoglikemizujących, p/krzepliwych, antykoncepcyjnych)

• osłabiają wchłanianie wapnia z p/pokarmowego, skracają biologiczny czas półtrwania aktywnych metabolitów witaminy D₃ pogarszając uwapnienie kości

! Preparaty barbituranów:

• Tiopental (Thiopental)

• Metoheksytal (Brietal Sodium)

• Fenobarbital (Luminal)

! Inne leki nasenne:

• Zolpidem:

  • pochodna imidazolopirydyny

  • selektywny agonista rec. benzodiazepinowego - stymuluje selektywnie strukturę Ω1, związaną z podjednostką GABA_A

  • działanie nasenne w dawkach terapeutycznych, nie uzależnia

  • powoduje spadek napięcia mięśni i działa p/drgawkowo

  • u człowieka: skraca czas zasypiania, spadek ilości budzeń nocnych, wydłuża czas trwania snu, poprawia jego jakość

  • wskazania: leczenie bezsenności okazjonalnej i przejściowej

• Zopiklon:

  • pochodna cyklopironów

  • nasila transmisję kwasu γ-aminomasłowego (GABA) przez co zwiększa jego wpływ hamujący na struktury nerwowe

  • związany z receptorem benzodiazepinowym

  • preparat: Imovane

• Hydroksyzyna (Atarax)

  • lek uspokajający o silnym działaniu p/lękowym, działa także p/drgawkowo, miolitycznie, gorączkowo, miejscowo znieczulająco, p/histaminowo

  • zastosowanie:

    • psychiatria (nadpobudliwość, stany lękowe)

    • interna (zaburzenia immunologiczne, astma)

    • dermatologia (świąd)

    • chirurgia (do premedykacji)

  • p/wskazania:

    • ciąża i laktacja

    • przerost prostaty

    • jaskra

  • działania niepożądane:

    • halucynacje

    • zaburzenia koncentracji

    • osłabienie mięśniowe

    • niezborność ruchów

! Inne leki uspokajające:

• Buspiron:

  • lek uspokajający o działaniu p/lękowym

  • wykorzystuje powinowactwo do receptora 5-HT w OUN

  • nie działa nasennie, p/drgawkowo i miorelaksująco

  • stosowany w leczeniu stanów lękowych, niepokoju i wzmożonego napięcia psychicznego

  • preparat: Malbuson

• Związki bromu:

  • ich słabe działanie neurotropowe uzależnione jest zawartości wolnego bromu

  • mechanizm działania polega na zastępowaniu jonów chlorkowych przez jony bromkowe

  • długotrwałe podawanie związków bromu powoduje tzw. bromicę: zaburzenia ze strony OUN, p/pokarmowego, gruczołów skóry i błon śluzowych – odtrutką jest chlorek sodu zastosowany w większych ilościach

  • sole bromu wchodzą w skład Salis Erlenmeyera oraz Mixtura nervina

• Leki pochodzenia naturalnego:

  • są to preparaty proste lub złożone oparte na surowcach roślinnych

  • ich siła działania zależy od dawki (w małych uspokajająco, w dużych nasennie)

  • nie wywołują uzależnień i nie mają poważnych działań niepożądanych dlatego można je stosować u dzieci, kobiet w ciąży, z zaburzeniami wątroby

  • najważniejsze surowce roślinne, z których pozyskuje się środki o takim działaniu to:

    • Valerianae radix

    • Melissae folium

    • Lupulinum

    • Passiflorae herba

główne preparaty: Kalms, Valdispert, Passispasminum, Nervosol

Leki zwiotczające mięśnie szkieletowe

• są to substancje, które wywołują odwracalne, krótkie, wiotkie porażenie mięśni poprzecznie prążkowanych

• polega na hamowaniu przewodzenia bodźców w płytce nerwowo-mięśniowej

! Wpływanie na przekaźnictwo nerwowe. Rodzaje bloków. Zastosowanie leków:

• na przekaźnictwo nerwowe można wpływać:

  • presynaptycznie przez:

    • zahamowanie zwrotnego wychwytu choliny z przestrzeni synaptycznej przez hemicholinum

    • zmniejszenie uwalniania acetylocholiny przez toksynę botulinową, środki znieczulające w większych stężeniach lub przez jony magnezowe (antagonizm kom petycyjny z jonami wapniowymi)

  • postsynaptycznie przez:

    • blokadę receptorów acetylocholiny przez środki kompetytywne do acetylocholiny

    • długotrwałą depolaryzację płytki końcowej

    • zahamowanie sprzężenia elektromechanicznego (dantrolen)

• rodzaje bloków:

  • niedepolaryzacyjny (relaksacja I rzędu)

  • depolaryzacyjny (relaksacja II rzędu)

  • podwójny (relaksacja III rzędu)

• zastosowanie:

  • podczas znieczulenia złożonego

  • w celu ułatwienia intubacji dotchawiczej

  • poprawienie warunków operacji przez zupełne porażenie mięśni

  • inne:

    • w chorobach zakaźnych – tężec, wścieklizna

    • w psychiatrii – elektrowstrząsy

    • stany spastyczne mięśni, p/pokarmowego

    • czasem drgawki

! Blok niedepolaryzacyjny (blok konkurencyjny, kompetytywny):

• związki powodujące ten blok wiążąc się z receptorem płytki ruchowej uniemożliwiają dostęp do niej acetylocholiny – powoduje to zwiotczenie mięśni prążkowanych

• substancje te nie wykazują wewnętrznej aktywności agonistycznej (odkuraryzowanie)

! Leki powodujące blok niedepolaryzacyjny – podział:

• wyróżnia się leki:

  • długodziałające: D-tubokuraryna, galantamina, alkuronium, vankuronium, piperukonium, pankuronium

  • średniodługodziałające: atrakurium, wekuronium

  • krótkodziałające: niwakurium, rokuronium

! Właściwości leków niedepolaryzujących, działania niepożądane:

• mogą być podawane wyłącznie, gdy istnieje możliwość natychmiastowego podjęcia sztucznego oddychania

• porażenie rozpoczyna się od małych, szybko reagujących mięśni palców u rąk, nóg, mięśni oczu i uszy, następnie kończyn szyi i tułowia, w końcu mięśnie międzyżebrowe i przepony

• powrót sprawności następuje w kolejności odwrotnej

• najprawdopodobniej nie przenikają przez barierę krew-mózg

• nie posiadają działania p/bólowego

• działania niepożądane:

  • w wysokich dawkach uwalniają histaminę, co powoduje:

    • tachykardię

    • spadek ciśnienia krwi

    • skurcz oskrzeli

    • rumień (twarz i górna część tułowia)

    • wzrost stężenia potasu, amin katecholowych w osoczu

    • spadek krzepliwości krwi

  • werukonium w połączeniu z fentanylem może powodować znacznego stopnia bradykardię

  • mogą powodować niemiarowość serca

! Farmakokinetyka i czynniki wpływające na działanie leków niedepolaryzujących:

• nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego

• łatwo wchłaniają się po podaniu domięśniowym, podaje się jednak tylko dożylnie ze względu na możliwość kontroli ich działania w przebiegu znieczulenia

• po podaniu i.v. stężenie we krwi początkowo szybko spada w wyniku przechodzenia do tkanek

• półokres rozmieszczenia leku w okolicy płytki nerwowo-mięśniowej 4-8minut

• czas trwania porażenia mięśniowego zależy od dawki

• mała objętość dystrybucji → jako substancja silnie zjonizowana nie przenika przez wszystkie błony

• schorzenia wątroby i nerek mogą upośledzać wydalanie i w ten sposób przedłużać działanie leków zwiotczających

• czynniki wpływające na działanie leków:

  • niewydolność wątroby (wekuronium, tubokuraryna)

  • schorzenia wątroby, dróg żółciowych (atrakuronium)

  • wpływ anestetyków wziewnych

  • hipotermia

  • wiek

! Preparaty:

• pankuronium – Pavulon inj., Pancuronium inj.

• wekuronium – Norcuron inj.

• alkuronium – Alloferin

• atrakurium – Atracurium Besylate, Tracrium inj,

! Blok depolaryzacyjny:

• powstaje w wyniku reakcji leku z receptorem cholinergicznym błony postsynaptycznej

• najpierw dochodzi do agonistycznej depolaryzacji błony komórki mięśniowej, wskutek czego rozprzestrzenia się pobudzenie zbliżone do efektu działania acetylocholiny – objawia się to drżeniami włókienkowymi, które później mają prowadzić do bloków mięśni; następnie dochodzi do przedłużania depolaryzacji, ponieważ lek jest rozkładany wolniej od acetylocholiny

• do leków powodujących blok depolaryzacyjny należą:

  • sukcynylocholina

  • dekametonium

! Sukcynylocholina (chlorek suksametonium) – właściwości i zastosowanie kliniczne:

• czas działania szybko się pojawia i jest bardzo krótki, jest rozkładana przez Ach-esterazę

• silnie zjonizowana (dobrze rozp.w wodzie, słabo w tłuszczach)

• wystąpienie działania po ok. 30s

• działanie pojedynczej dawki utrzymuje się ok. 5minut

• w niewielkim stopniu uwalnia histaminę i praktycznie nie przechodzi do płodu

• zastosowanie kliniczne:

  • intubacja dotchawicza oraz intubacja pacjentów z pełnym żołądkiem

  • nastawienie złamania kości

  • krótkie zaburzenia endoskopowe

  • skurcz krtani → małe dawki ok.20 mg

  • wstrząs elektryczny

! Przeciwwskazania, działania niepożądane i interakcje sukcynylocholiny

• przeciwwskazania:

• nietypowa esteraza cholinowa

• hiperkalemia

• mnogie obrażenia ciała

• długotrwałe unieruchomienie

• złośliwa hipertermia(↑K – zatrzymanie serca)

• miotonie oraz dystrofia mięśniowa

• uszkodzenie gałki ocznej z perferacją

• ciężkie zakażenia brzuszne

• choroba oparzeniowa

Ryzyko stosowania rośnie przy: otyłości, ciąży, niedrożności jelit, przepuklinie przeponowej

• działania niepożądane:

przy jednokrotnym podaniu: tachykardia

przy wielokrotnym podaniu:

• po jednorazowym podaniu tachykardia,

• po wielokrotnym bradykardia, spadek RR,

• ↑ wydzielania śliny, ↑ śluzu w oskrzelach,

• ↑ napięcia przewodu pokarmowego,

• ↑ ciśnienia śródgałkowego, śródczaszkowego,

• bóle mięśniowe,

• mioglobinuria

• interakcje:

  • działanie nasilają: prokainamid, lignokaina, prokaina, neostygmina, chinidyna, sole Mg, aminoglikozydy, amfoterycyna B na skutek hamowania repolaryzacji

  • przedłużają działanie: zatrucia insektycydami, hipotermia, nowotwory, niewydolność wątroby i nerek, podeszły wiek, ciąża