ZMIANY ZWYRODNIENIOWE STAWU KOLANOWEGO GONARTROZA
STAW KOLANOWY
Największy staw u człowieka
Staw zawiasowo – obrotowy
Wewnątrz niego trzy przedziały: przedni, przyśrodkowy, boczny
W stawie kolanowym występują więzadła poboczne z obu stron kolana (poboczne strzałkowe i poboczne piszczelowe)
W centrum kolana więzadła krzyżowe (umożliwiają ruch zgięcia i wyprostu) oraz przesuwanie się nasad względem siebie
Po stronie przyśrodkowej i bocznej znajdują się łękotki
Składa się z trzech stawów:
Staw rzepkowo - udowy
Staw piszczelowo – udowy przyśrodkowy
Staw piszczelowo – udowy boczny
STABILIZTORY STAWU KOLANOWEGO
Stabilizatory bierne – układ więzadłowy stawu
Stabilizatory czynne – mięśnie dzielące staw
Najważniejszym stabilizatorem czynnym jest mięsień czworogłowy, który wspomaga działanie więzadeł pobocznych i krzyżowych
Ważną rolę funkcji stawu odgrywa propriocepcja
Proprioreceptory rozmieszczone w torebce stawowej, więzadłach oraz łąkotkach warunkują występowanie łuków odruchowych koniecznych do koordynacji działania mięśni i stawów
GONARTROZA (gonartrosis)
Zmiany zwyrodnieniowo – zniekształcające stawów kolanowych – gonartrosis wraz z całą grupą chorób zwyrodnieniowych została uznana przez WHO za chorobę cywilizacyjną
EPIDEMIOLOGIA
Częstotliwość występowania zmian zwyrodnieniowych kolan to:
7%-14% u osób po 50 r.ż.
Kobiety po 50 r.ż.
Na zachorowalność u kobiet wpływają zaburzania hormonalne w okresie pomenopauzalnym
ROZPOZNANIE
Dolegliwości bólowe dysfunkcja stawu
Potwierdzenie zmian w obrazie RTG (co najmniej jednego osteofilu na krawędzi kłykcia uda lub piszczeli)
CHRZĄSTKA STAWOWA
Forma tkanki łącznej
Grubość w stawie kolanowym 1-4 mm (rzepka 5mm)
Cechy charakterystyczne: brak ochrzęstnej, brak unerwienia i unaczynienia
Charakterystyczny układ substancji międzykomórkowej: kolagen, białko niekolagenowe, protoeglikany
70-80% substancji stanowi woda
MAŹ STAWOWA
Lepka ciecz przypominająca składem osocze – brak czynników krzepnięcia, występują polimery kwasu hialuronowego
Funkcja – smarowanie powierzchni trących.
PATOGENEZA GONARTROZY
Czynniki predysponujące:
Genetyczne (wady kolagenu)
Przeciążenia i nadwaga
Starzenie
Zniekształcenia stawów na podłożu innych chorób
Niszczenie macierzy chrząstki stawowej – uszkodzenie chondrocytów
Zmian w kości podchrzęstnej (sklerotyzacja, torbiele)
Zapalenie maziówki – osteofity
Włóknienie torebki stawowej
Zaburzenia mechaniczne w stawie, ograniczenie ruchomości, przykurcze w stawie, osłabienie siły mięśni
PODZIAŁ GONARTROZY
Pierwotna (idiopatyczna). Zaburzenia metabolizmu chrząstki stawowej.
Wtórna – ściśle określone wrodzone lub nabyte zaburzenia budowy lub funkcji stawu.
PRZYCZYNY POWSTAWANIA GONARTROZY (wtórne)
Bezpośredni uraz, złamania, obrzęki, wgniecenia
Zaburzenia hormonalne (okres pomenopauzalny)
Przewlekłe przeciążenia w stawie
Procesy zapalne (RZS, gruźlica)
Drażnienie przez ciała wolne
Niestabilności
Statyczne odchylenie osi kończyn (np. koślawość, szpotawość)
Nieprawidłowe mechaniczne obciążenie w stanach pourazowych
Nadwaga (65% kobiet ma nadwagę)
Wrodzone anomalie – nieprawidłowe obciążenia
Zaburzenia w ukrwieniu podchrzęstnej warstwy kostnej
Ograniczenie ruchu w stawie biodrowym i skokowym
OBJAWY GONARTROZY
Osłabienie siły i wytrzymałości mięśni w stawie
Ograniczenie ruchomości stawu kolanowego (trzeszczenia w stawie, przykurcz)
Dolegliwości bólowe początkowo po odciążeniu następnie spoczynkowe
Początkujący zanik mięśni (zwłaszcza głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda)
W okresie zaostrzeń objawy zapalenia stawu oraz płyn w jamie stawowej
Ból w przedniej lub przyśrodkowej części kolana
Gdy zajęty jest staw rzepkowo – udowy, nasilający się ból w czasie ruchu, szczególnie przy chodzeniu po schodach
Ograniczenia zakresu zginania stawu
Przykurcz zgięciowy
Pogrubienie obrysów stawu kolanowego, obrzęk, płyn w stawie
Rzepka pogrubiała, ograniczona jej przesuwalność
Pogrubienie i stwardnienie torebki stawowej, bolesność w okolicy kaletek maziowych, gęsiej stopki
Podczas ruchów rzepki i kolana wyczuwa się trzeszczenie
Chód niewydolny, utykający na chorą kończynę
Wyszczuplenie okolicy nadkolanowej – zanik m. czworogłowego uda
Niestabilność stawu – zmiany zaawansowane
Wysięk stawowy
Torbiele podkolanowe (torbiel Bakera)
Tzw. Sztywność stawowa
POSTACIE GONARTROZY
Na podstawie badania RTG i obrazu klinicznego wyróżniamy 4 postacie gonartrozy
Postać przyśrodkowa - zwężenie przyśrodkowej części szpary stawowej tworzonej przez kłykcie kości udowej i nasadę bliższą (kłykcia) piszczeli – zmiany prowadzą do zaburzeń osi kolana w kierunku szpotawości (konflikt udowo – piszczelowy)
Postać boczna – zwężenie szpary stawowej na wysokości kłykci bocznych kości udowej i kłykcia bocznego piszczeli – zmiany prowadzą do koślawości kolan
Postać rzepkowo – udowa – zwężenie szpary stawu rzepkowo – udowego i nierzadko występującymi osteofitami na krawędziach rzepki
Postać z zajętą całą powierzchnią stawu piszczelowo – udowego – zarówno powierzchni kłykci bocznych i przyśrodkowych, jak i znacznymi zmianami dotyczącymi wyniosłości piszczeli.
RZEPKOWO UDOWY ZESPÓŁ BÓLOWY
OBJAWY
Ból w okolicy rzepki
Ból nasilający przy chodzeniu i bieganiu
Ból nasila się przy chodzeniu po schodach
Ból nasila się przy dłuższym siedzeniu ze zgiętymi kolanami (tzw. kolano kinomana)
Osłabienie sił przytrzymujących rzepkę prowadzi do niestabilności i nieprawidłowego bocznego przemieszczenia rzepki w wyproście.
CZYNNIKI OSŁABIAJĄCE PRZYTRZYMYWANIE RZEPKI
Uogólniona wiotkość więzadeł
Wysokie ustawienie rzepki
Płytki kąt czy głębokość bruzdy kości udowej
Zwiększony kąt Q (kąt utworzony przez osiową pozycję mięśnia czworogłowego i ścięgno rzepkowe)
Niewłaściwy nacisk na rzepkę jest wynikiem jej niskiego ustawienia.
Skutkiem jest ból w przodzie kolana, który może przejść w:
Nawykowe podwichnięcie lub zwichnięcie rzepki
Zapalenia stawu rzepkowo-udowego
USZKODZENIE CHRZĄSTKI STAWOWEJ WEDŁUG OUTBRIEDEA
I st. – wyraźnie miękka powierzchnia lecz z zachowaną ciągłością chrząstki
II st. – przerwanie ciągłości powierzchni z pęknięciem na głębokości do połowy grubości chrząstki (chrząstka traci gładkość)
III st. – uszkodzenie głębsze lecz nie dochodzące do warstwy podchrzęstnej
IV st. –odsłonięcie warstwy podchrzęstnej
CHONDROMALACJA RZEPKI
Główny powód dolegliwości bólowych stawu kolanowego
Chrząstka stawowa jest nieunerwiona
Rozmiękanie chrząstki rozpoczyna się od jej obrzęku, potem rozwłuknienie – tworza się podłużne szczeliny
Postępująca erozja chrząstki doprowadza do rozfragmentowania i odsłonięcia warstwy podchrzęstnej
Chrząstka traci połysk i gładkość, upodabniając się do pluszu, stąd nazwa „pluszowacenie chrząstki”
DIAGNOSTYKA
RTG
Metoda z wyboru
Zdjęcie w pozycji stojącej z pełnym obciążeniem stawu
MRJ, TK
Artroskopia diagnostyczna
Scyntygrafia
Punkcja stawu
Badanie USG
Ocena morfologiczna i cytologiczna płynu
GONARTROZA W OBRAZIE RTG
Zagęszczenia warstwy podchrzęstnej
Osteofity na brzegach powierzchni stawowych
Torbielowate ubytki w warstwie podchrzęstnej
Zwężenie szpary stawowej
Odczny okostnowe w miejscu przyczepów ścięgien
BADANIE GONARTROZY DLA POTRZEB KINEZYTERAPII
Ocena zakresu ruchu w stawie kolanowym
Subiektywna ocena dolegliwości bólowych za pomocą skali VAS
Sztywność startowa
POSTĘPOWANIE – CELE
Edukacja pacjenta dotycząca gonartrozy oraz planowanego postepowania leczniczego
Zmniejszenie dolegliwości bólowych
Poprawa funkcji stawu
Ograniczenie postępu choroby
Wyrównanie powstałych defektów
Przywrócenie jak najlepszych warunków metabolicznych
Zwiększenie aktywności chorych
Poprawa jakości życia
LECZENIE
Leczenie zachowawcze – uzyskuje się lepsze efekty niż w przypadku stawu biodrowego.
Zmniejszenie dolegliwości bólowych, utrzymanie zakresu ruchu i siły mięśniowej
Farmakoterapia – leki przeciwbólowe i NLPZ
Leczenie miejscowo – pochodne kwasu hialuronowego, iniekcje dostawowe steroidów – w początkowym stadium choroby może zwolnić proces zwyrodnieniowy, działa przeciwbólowo.
Fizjoterapia (fizykoterapia, ćwiczenia, prewencyjna aktywność ruchowa)
CELE REHABILITACJI POOPERACYJNEJ
Przywrócenie ruchomości operowanego stawu w jak największym zakresie ora siły i kontroli mięśniowej
Odtworzenie funkcji statycznych i dynamicznych stawu
Umożliwienie pacjentowi samodzielnego funkcjonowania (eliminacja bólu, poprawa komfortu psychicznego i fizycznego, czynności życia codziennego)
FIZYKOTERAPIA
Prądy DD
Prądy intenferencyjne
Ultradźwięki
Laseroterapia
Krioterapia
Magnetoterapia
KINEZYTERAPIA
Odciążenie chorego stawu (laska, kula, stabilizatory)
Ćwiczenia czynne wolne, w odciążeniu stawu kolanowego
Ćwiczenia m.czworogłowego uda –izometryczne, czynne, z oporem
Wyciągi redresyjne (przykurcz w stawie)
Ćwiczenia w wodzie – poprawiające zakres ruchomości kkd
Wzmocnienie siły mięśni
Poprawa ruchomości stawów
Nauka chodu
Rower (mały opór)
Ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych
PROFILAKTYKA
Edukacja chorych łącznie z nauką ćwiczeń
Dbałość o właściwą masę ciała
Modyfikacja aktywności fizycznej
Zaopatrzenie ortopedyczne (kule, laski, stabilizatory)
Ograniczenie dźwigania ciężarów
Unikanie ciężkiej pracy fizycznej
REHABILITACJA POOPERACYJNA
Cele
Poprawa siły mm. kkd i kkg
Zwiększenie zakresu ruchu
Poprawa stabilności stawów operowanego i sąsiednich
Nauka chodu o kulach
Ew. poprawa parametrów krążeniowo – oddechowych
LECZENIE OPERACYJNE
Wskazania do operacji:
Trwały ból (nieskuteczne leczenie zachowawcze)
Postępująca deformacja
Niestabilność stawu
Synowetomia – usunięcie błony maziowej
Wysoka osteotomia podkolanowa – z korekcją osi – celemj tego zabiegu jest zmiana miejsca największego obciążenia stawu, redukcja nadciśnienia wewnątrzkostnego i poprawa ukrwienia nasady kostnej.
Endoprotezoplastyka – stosowana u chorych ze znaczną destrukcją stawu. W przypadku zmian ograniczających się do jednego przedziału – endoprotezy jenoprzedziałowej.
Artrodeza –operacyjne usztywnienie stawu – w sposób znaczący upośledza funkcję kończyny, rzadko stosowana.
ALLOPLASTYKA STAWU KOLANOWEGO
Alloplastyka częściowa stawu kolanowego – polega na wymianie zużytego przedziału kolana
Alloplastyka całkowita stawu kolanowego – polega na wymianie zranionych lub uszkodzonych elementów stawu przez sztuczne elementy.
CEL ALLOPLASTYKI
Uwolnienie chorego od bólu
Zachowanie lub przywrócenie ruchu w stawie
W czasie operacji należy usunąć wszystkie deformacje w stawie, przywrócić prawidłową oś stawu
Przykurcz zgięciowy powyżej 30 stopni powinien być usunięty przed wszczepieniem endoprotezy
Resekcja powierzchni stawowych oszczędna
WSKAZANIA DO ZABIEGU ENDOPROTEZOPLASTYKI
Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe w stawie o różnej etiologii
Ból, ograniczenie ruchomości i przykurcze w stawie
Zaburzenia osi nie dające się leczyć zachowawczo
PRZECIWSKAZANIA
Zakażenia stawu lub okolicy zabiegu
Znaczna osteoporoza
Otyłość
Młody wiek
Żylaki
DOBÓR ENDOPROTEZY
Wiek chorego
Stan stabilizatorów stawu
Rozległość zaawansowania zmian zwyrodnieniowych w stawie kolanowym
Powikłania:
Ograniczenie zakresu ruchu
Ból
Infekcje
Obluzowanie – prowadzi do reoperacji stawu
OBSZAR WYMIANY STAWU
Jednoprzedziałowa
Dwuprzedziałowa
Trójprzedziałowa (całkowita)
SPOSÓB ZAMOCOWANIA
Cementowe
Bezcementowe
Hybrydowe
ENDOPROTEZOPLASTYKA STAWU KOLANOWEGO
Endoprotezy jednoprzedziałowe – zabieg polegający na zastąpieniu przyśrodkowego lub bocznego przedziału stawu, wiek po 60 r.ż. w parze z siedzącym trybem, brak szpotawości, koślawości i niestabilności
TYPY ENDOPROTEZ STAWU KOLANOWEGO
Wyróżniamy 3 typy endoprotez:
Endoprotezy kondylarne – stosuje się przy zachowanych więzadłach krzyżowych i pobocznych stawu kolanowego. Protezy te zastępują powierzchnie stawowe, odtwarzają ruch anatomiczny stawu.
Endoprotezy półzwiązane – oprócz ruchu zgięcia i wyprostu zachowuje ruchy rotacyjne w kolanie. Stosowane przy znacznycm zniszczeniu stawu kolanowego, zaburzeniach osi kończyny, zniszczeniu aparatu więzadłowego
Endoprotezy związane (zawiasowe) – umożliwiają tylko ruch zgięcia i wyprostu; rzadko stosowane
Endoprotezy zawiasowe nowej generacji (rotating hinge, GSB) – pozwalają na niewielkie ruchy rotacyjne lub mają zmienną oś obrotu
Część udowa i piszczelowa nie tworzą sztywnego zawiasu (ruchy rotacyjne oprócz zgięcia i wyprostu)
Posiadają zmienną oś obrotu – co zmniejsza możliwość mechanicznego obluzowania
Endoproteza zawiasowa „rotating hinge”
Endoproteza GBS (Geschwend – Scheier – Bahler)
USPRAWNIANIE PO ENDOPROTEZOPLASTYCE STAWU KOLANOWEGO
I etap – W pierwszych dniach po zabiegu stosujemy:
Chłodzenie co 2-3h
Pozycje ułożeniowe
Zapobieganie przykurczom
Ćwiczenia oddechowe
Ćwiczenia przeciwzakrzepowe
Ćwiczenia izoetryczne mm. czworogłowych
Czynna pionizacja w granicach tolerancji – 4-5 doba
Ćwiczenia na szynie CMP – ciągły ruch bierny, do 40 stopni zgięcia w stawie
Ćwiczenia odwodzenia i przywodzenia u operowanej kończyny
II etap ( 2-6 tygodni od zabiegu)
Aktywne zgięcie i wyprost operowanego stawu
Samodzielne poruszanie się za pomocą kul łokciowych
Przez okres pierwszych miesięcy należy unikać chodzenia po schodach
PRZECIWSKAZANIA PO ENDOPROTEZIE STAWU KOLANOWEGO
Wstrząsy uderzeniowe
Przyjmowanie szpotawej lub koślawej pozycji, rotacji w stawie
Kucanie i klekanie
Obciążenie uciskowe
Podnoszenie i przenoszenie ciężarów
Nadmierny wysiłek
Przybieranie na wadze
Ciężka praca fizyczna
Sporty powodujące wstrząsy uderzeniowe (walka, skoki, gry w piłkę)
Sporty wymagające gwałtownego przyspieszania i hamowania (tenis, wspinaczka, narciarstwo zjazdowe)
Endoproteza całkowita – endoprotez Smith&Nephew